شیوه های نوین درمان کراتوکنژنکتیویت آتوپیک شدید چیست؟

[solinaz]

شیوه های نوین درمان کراتوکنژنکتیویت آتوپیک شدید چیست؟

کراتوکونژنکتیویت آتوپیک (AKC (یک حساسیت چشمی مزمن و غیرشایع است که درحین بیماری درماتیت آتوپیک اتفاق افتاده وسطوح گوناگونی از بافت چشم راگرفتار می سازد.درماتیت آتوپیک یک اختلال مزمن والتهابی بافت پوست ناشی از افزایش حساسیت بافت پوست به عوامل تحریک کننده محیطی است.علایم بالینی درماتیت آتوپیک ناشی ازتقابل بین ژن های مستعدد کننده به بیماری ومحیط پیرامون از یکسووبافت پوستی تخریب گردیده وپاسخ های ایمنی از سوی دیگرمی باشد.
درماتیت آتوپیک باعلائم متعدد بالینی تشخیص داده میشود.هیچ معیارآزمایشگاهی خاص ویا یافته های هیستوپاتولوژی ویژه ای درتشخیص این بیماری کمک کننده نمی باشد.بi منظور کمک به تشخیص این بیماری مواردی از معیار های تشخیصی توسطHanifin پایه گذاری گردیده وسپس یک انجمن بین المللی به منظور کمک پزشکان جهت تشخیص آسانتر درماتیت آتوپیک معیارهای فوق رااصلاح نموده است.

ویژگیهای بالینی

درگیری چشمی در25تا40درصدازبیماران مبتلا به درماتیت آتوپیک مشاهده می گردد.بیماری اغلب درسنین پایان بلوغ ویا ابتدای دهه دوم زندگی ظاهر می شود وبروزآن دردهه های سوم تاپنجم عمر به حداکثر میزان خود میرسد.وقوع بیماری درسنین قبل از بلوغ ناشایع است.

شیوع درماتیت آتوپیک درمردان بیش تراز زنان است ودراکثریت مواردسابقه ای از حساسیت به مواد گوناگون درخانواده فردمبتلا مشاهده می گردد.با وجود سیرمداوم بیماری دراکثرات موارد قریب به30% ازبیماران علائم بیماری رابه شکل فصلی بروز می دهند.
اختلالات پلکی شایعترین شکل درگیری چشمها دراین عارضه است.اگزمای پلک ها دربیش از دوسوم بیماران مبتلا به درماتیت آتوپیک شدید،مشاهده می گردد.مشخصا درماتیت پلک ها به شکل پلاک های پاپولو وزیکولار دوطرفه و قرینه وخارش دارظاهر می گرددکه این ضایعات گاهی همراه با افزایش پیگمانتاسیون های پوستی ،فلس ریزی قرمز رنگ ویا ضخیم وسفت شدن پوست خود را نشان می دهد.ضایعات درمراحل ابتدایی قسمت های داخلی پلک های فوقانی رادرگیرمی سازد.

تغییرات ملتحمه در کراتوکونژنکتیویت آتوپیک شامل پرخونی،کموزیس و اتساع عروق ملتحمه واسکلرامی باشد.علائم اغلب در ملتحمه فورنیکس وپلک تحتانی بارزتر است،که این ویژگی خود افتراق دهنده عارضه از کراتوکونژنکتیویت بهاره است که ملتحمه پلکها ی فوقانی رابه شکل شایعتری گرفتارمی سازد.

بروزفیبروزساب اپی تلیال در60% ازبیماران مبتلا،درحد قابل توجهی است،با ازمان بیماری وپایداری التهاب،این عارضه درنهایت منجر به ازبین رفتن فضای فورنیکس ها وتشکیل سیمبلفارون در ملتحمه پلکی تحتاتی درگروه قابل توجهی ازبیماران خواهدشد. درگیری قرینه در درماتیت آتوپیک تهدیدکننده بینایی است ونیازمند دقت ورسیدگی هرچه سریعترمی باشد. کراتیت اپی تلیال سطحی یک یافته زود رس دردرگیری قرینه است که می تواند با ادامه روندالتهاب به نقایص اپی تلیال دائمی وحتی تشکیل زخم های سپری شکل (Shield ulcer) منجرمی گردد.تشکیل عروق جدید،کدورت های ساب اپی تلیال ،تشکیل پانوس وایجادتریژیوم های کاذب ازجمله مخرب ترین عوارض کراتوکونژنکتیویت آتوپیک است که در60%بیماران دیده می شودومی توانددرنهایت به نابینایی ختم می گردد.همچنین بدلیل تراوش چربی از عروق جدید،رسوب چربی درقرینه ایجاد خواهد شد.

نازک شدن قرینه، آستیگماتیسم وکراتوکونوس به شکل شایع تری دربیماران مبتلا به درماتیت آتوپیک مشاهده می گردد.همچنین بروزکاتاراکت وجداشدگی شبکیه دراین بیماران شایعتراست.عفونت بااستافیلوکوک اورئوس وویروس های هرپس سیمپلکس مشکلات عدیده ای را برای بیماران مبتلا به درماتیت آتوپیک ایجاد می نماید.

تشخیص

تشخیص کراتوکونژنکتیویت آتوپیک برپایه علائم بالینی گذارده می شود.البته انجام نمونه برداری ازبافت ملتحمه درافتراق مواردمشکوک بویژه درحالات همراه باکونژنکتیویت های تخریبی(Cicatrizing) که دلایل متعدد دیگری نیزدارد کمک کننده خواهد بود.

سیربیماری

مواردی ازیافته های بالینی کراتوکونژنکتیویت آتوپیک نظیرفیبروزساب اپی تلیال وتخریب بافتی مشابه ضایعات موجود دربیماری پمفیگوئید پوستی- مخاطی است.درگیری قرینه به شکل تشکیل عروق جدید، کدورت های ساب اپی تلیال ،ایجاد پانوس وتشکیل تریژیوم های کاذب،مخرب ترین عوارض بیماری هستند که درنزدیک به یک سوم بیماران درنهایت نیازمندانجام پیوند قرینه خواهند بود.

درمان

درمان بلفاریت باکمپرس گرم وشستشوی پلک هاواستفاده ازپمادهای آنتی بیوتیکی موضعی آغازمی گردد.استافیکوکوک اورئوس از 67%پلک های بیماران مبتلا به کراتوکونژنکتیویت آتوپیک جداگردیده است.امروزه بدلیل افزایش میزان مقاومت،دیگر ازپماد اریترومایسین بعنوان آنتی بیوتیک موضعی در درمان بلفاریت استفاده نمی گردد. برپایه میزان تاثیر ومقاومت ،اسیدفوزیدیک بعنوان آنتی بیوتیک موضعی ،انتخاب ارجح است.استفاده ازمهارکننده های کالسی نورین موضعی نظیر تاکرولیموس وپی مکرولیموس(Pimecrolimos) و(Tacrolimos)در درماتیت آتوپیک پلک ها موثر می باشد.

ترکیبات آنتی هیستامینی موضعی وسیستمیک به شکل گسترده ای توسط چشم پزشکان درجهت کاهش علائم موارد خفیف بیماری استفاده می گردد.همچنین این گروه ازداروها به شکل همراه با دیگر دستجات دارویی درحالات وخیم بیماری مورد استفاده قرارمی گیرد،امابهرترتیب استفاده طولانی مدت ازداروهای آنتی هیستامینی بدلیل وجود عوارض جانبی بالقوه نظیرسندرم خشکی(Sicca)درموارد مصرف سیستمیک ویاواکنش های افزایش حساسیتی درمواردمصرف موضعی دارو،توصیه نمی گردد.ترکیبات تثبیت کننده ماست سل ها نیزبه شکل گسترده ای درموارد خفیف تا متوسط بیماری مصرف شده اند،امادرحال حاضر شواهد اندکی دررابطه با میزان کارایی وتاثیر این گروه دارویی دردرمان کراتوکونژنکتیویت آتوپیک وجود دارد.

کورتیکواستروئیدها باتوجه به تاثیر چشمگیرشان دربهبود علایم بالینی درموارد حاد بعنوان سنگ بنای درمان شناخته میشوند اما میزان تاثیرآنها درجلوگیری ازعواقب ناتوان کننده بیماری نظیرکونژنکتیویت های تخریبی ویا کراتوپاتی های نابینا کننده شناخته نشده است.

استروئیدهای موضعی ممکن است درموارد درگیری شدید قرینه که با خطر نابینایی همراه است بکاررود،امامصرف طولانی آنها با توجه به عوارض جانبی بسیار،مطلوب نمی باشد.

سیکلوسپورین Aموضعی(CSA)میتواند با بهبود قابل ملاحظه علائم ونشانه های بیماری وبدون ایجاد عوارض جانبی استروئیدها بعنوان یک روش درمانی جایگزین برای استروئیدهای موضعی، درموارد متوسط با شدید بیماری بکاررود.مهارکننده های کالسی نورین نظیر تاکرولیموس وپی مکرولیموس،سرکوب کننده های قوی دستگاه ایمنی بدن هستند که به شکل برگشت پذیر ازتکثیر سلولهایTوتولید سایتوکاین های پیش التهابی جلوگیری می کنند.مطالعات اخیر نمایانگر تاثیرقابل توجه این داروها دردرمان کراتوکونژنکتیویت آتوپیک است.ایجاد کمترین عوارض جانبی وعدم برگشت علائم پس از قطع داروازدیگرویژگیهای بارزاین دسته دارویی است.

هم اکنون مطالعات جدید درجهت بررسی میزان تاثیر وایمنی مصرف مهارکننده های کالسی نورین موضعی در صورت مصرف طولانی مدت آنها درشرف انجام است.

گاهی تغییرات تخریبی ثانویه درسطوح چشم وپلک ها وبویژه کاهش نسبی سلولهای بنیادی نیازمند انجام روشهای گوناگون جراحی نظیرپیوند پرده آمنیوتیک ،پیوند پرده های مخاطی ویا پیوند سلولهای بنیادی خواهدبود.درحالاتی نظیر وجود اسکارها ی شدید درقرینه ،پس ازسرکوب التهاب،بازگشت بینایی با انجام پیوند قرینه میسرخواهد بود.اما دردوران پس از جراحی توجه به بسیاری ازعوارض و نتایج نامطلوب از اهمیت ویژه ای برخورداراست .مصرف سیکلوسپورین سیستمیک درمقادیر اندک درهمراهی با شکل موضعی داروممکن است درافزایش میزان بقاء پیوند قرینه موثرباشد.

چکیده

کراتوکونژنکتیویت آتوپیک با توجه به ازمان آن وتوانائی اش درایجاد تغییرات گسترده تخریبی وعملکردی در سطوح مختلف چشم بااهمیت ترین نوع ازبین تمامی انواع کونژنکتیویت های آلرژیک می باشد.نتیجه نهائی درپایان سیربالینی بیماری،کاهش دائمی بینایی بدلیل ازبین رفتن شفافیت بافت قرینه است که درتعداد قابل توجهی ازافراد مبتلا بوقوع می پیوندد.بررسی دقیق بیماران مبتلا به کراتوکونژنکتیویت آتوپیک درتشخیص زود هنگام عوارض متعدد آن،حیاتی وموثرمی باشد.تلاشها بمنظورتولید یک شکل خاص دارویی که درطولانی مدت توانایی پیشگیری ازعوارض بیماری راداشته باشدکماکان ادامه دارد.



دکتر بابک باب شریف