آرتروپاتی شارکو ( Charcot Joint )

[سونای]

يکی از بيماري­های ارتوپدی که متخصص ارتز و پروتز با آن زياد سروکار دارد، بيماری آرتروپاتی شارکو ( Charcot Joint ) است. شارکو برای اولين بار در سال 1868 اين بيماری را با مشاهده علائمی چون تخريب غيرعادی مفصل زانو، تورم بدون درد و ناپايداری اين مفصل در بيماران مبتلا به تابس دورساليس گزارش کرد. او علت بيماری را ضربه‌های مکرر وارد شده به مفصل فاقد حس تشخيص داد. امروزه شارکو به بيماري­ای گفته مي­شود که به هر دليلی حس درد و درک فضايی ( Proprioception ) مفصل، ازميان مي­رود و بيمار بدون آگاهی از اين نقص به فعاليت‌های روزانه­ی خود ادامه مي­دهد. بيماری شارکو به صورت درگيری و تخريب پيشرونده­ی مفاصل بروز می‌کند و در برخی از موارد آسيب ناشی از آن تا ضريح استخوان نيز پيش مي­رود.

بيماري­هايی از قبيل فقدان مادرزادی حس درد ( Congenital Insensitivity to Pain )، آسيب­های اعصاب محيطی، نوروپاتی ديابتی، ضايعات نخاعی که اختلالات حسی را سبب مي­شوند، مانند ميلومننگوسل، سيفليس عصبی، سيرنگوميلی، جذام و نوروپاتي­های محيطی اين عارضه را ايجاد مي­کنند. تزريق مکرر کورتن در داخل مفصل نيز مي­تواند علائم مفصل شارکو را موجب شود. از آنجا که علل بروز اين بيماری متعدد است، هر علت، مفصل خاصی را درگير مي­کند؛ مثلاً، در فقدان مادرزادی حس درد و نوروپاتی ديابتی بيشترين تغييرات در مفاصل تارسال و متاتارسال رخ مي­دهد (شکل 1) ولی درگيری مفاصل مچ پا و زانو نادر است. در سيرنگوميلی درگيری در شانه، آرنج و دست­ها شايع­تر است (شکل2) و در تابس دورساليس، مفاصل زانو، هيپ، مچ پا و ستون فقراتِ توراکولومبار بيشتر مبتلا مي­شوند. به رغم آنچه پيش از اين آمد اين عارضه بيشتر در اندام تحتانی ديده مي­شود که توضيحات بيشتر در پی مي­آيد.

شکل 1: تغييرات دژنراتيو در مفاصل تارسال و متاتارسال در اثر آرتروپاتی شارکو



شکل 2: مفاصل دست درگير بيماری آرتروپی شارکو

سبب شناسی

ضربات کوچک چندگانه باعث بروز شکستگی خرد در مفاصل مي­شود اين شکستگی‌ها شل‌شدن رباط­ها و تخريب مفاصل را درپی دارد. به دنبال ضربه و ايجاد پيچ‌خوردگی يا همارتروز در مفصل طبيعی، دردِ ايجاد شده مانع از حرکت مفصل مي­شود در نتيجه امکان آسيب­های بيشتر کاهش مي­يابد. ولی در موارد نبود حس درد و درک فضايی اندام، بيمار به­رغم وارد آمدن صدمه­ به مفصل، به حرکت خود ادامه مي­دهد و آسيب افزايش می‌يابد. تجمع مايع در مفصل و تشديد همارتروز به همراه ضربه­های مکررِ وارده موجب کشيدگی، ضعف، و شل‌شدن ليگامان­ها و کپسول مفصلی مي­شود. افزايش خون در موضع استئوپروز و آتروفی استخوان را در پی دارد. با تشديد بيماری غضروف خورده‌شده و ريزشکستگي­هايی در استخوان ايجاد مي­شود. پاسخ ترميمی بدن به اين شکستگي­ها توليد کالوس و متاپلازی بافت نرم در اطراف مفصل است. با ادامه ضايعه، مفصل با از دست‌دادن ساختمان طبيعی خود ( Disorganized )، دچار نيمه دررفتگی و تغييرات شديد دژنراتيو مي­شود.

نشانه‌های بالينی

معمولاً مفصل مبتلا، به شدت متورم ولی فاقد درد و حساسيت است. اين گونه مفاصل دامنه حرکتی بيش از حد طبيعی و در جهت­های غيرمعمول دارند. همواره مفصل شارکو با علائم سه‌گانه تورم، ناپايداری و نبود درد تشخيص داده مي­شود.

معاينه

در معاينه­ی اين بيماران بايد به نکات زير دقت شود:
1) در صورتی که پوست عضو مبتلا سالم باشد، بايد بدشکلي­های موجود با استفاده از معاينات فيزيکی شناخته و چاره­ای برای آن انديشيد، تا از بروز زخم جلوگيری شود. بايد توجه داشت که يکی از موارد حياتی در بيماری شارکو پيشگيری از ايجاد زخم است.
2) بررسی کالوس­ها، التهاب­ها، بدشکلي­های استخوانی و ترک­های پوست ضروری است.
3) يکی از نشانه­هايی که مي­توان از آن بهره گرفت کاهش ترشح غدد چربی و عرقی و کاهش رشد مو در عضو مبتلاست. کاهش ترشح اين غدد خشکی پوست و افزايش صدمه‌پذيری آن را سبب مي­شود؛ بنابراين در اين وضعيت بايد کفش بيمار را به دقت بررسی کرد و اصلاحات مورد نياز را در آن اعمال کرد.
4) بدشکلی رايجی که در پای اين دسته از بيماران به وجود مي­آيد چنگالی شدن انگشتان پا است (شکل 3).

شکل 3: بروز انگشت چنگالی امکان زخم شدن پوستِ مفاصل بين انگشتی را افزايش می‌دهد.

1- سر استخوان­های کف پايی نقش بيشتری در تحمل وزن دارند.
2- پوست فوقانی مفاصل بين انگشتی در اثر تماس با کفش ضخيم مي­شود.
3- با وارد آمدن وزن بر نوک انگشتان، تغييراتی در شکل ناخن­ها ايجاد می شود.


5) در مرحله­ی Toe Off فشار زيادی بر انگشت شست وارد مي­شود که آسيب­های وارده را گسترش مي­دهد، از اين رو اين انگشت در بررسی وضعيت انگشتان و معاينه آنها اهميت بيشتری دارد.
6) کاهش حس در بيمار تدريجی است، به همين دليل ممکن است بيمار و درمانگر در مراحل اوليه آن را ناديده بگيرند. بدين منظور درمانگر مي­تواند از تک رشته­های luticie rod , semmes – weinstiei استفاده کند. در اين روش درمانگر نوک رشته را روی پوست بيمار فشار مي­دهد و بعد از خم شدن مفتول آن را برمی‌دارد و عکس العمل فرد را يادداشت مي­کند. بيماران بر اساس قطر مفتول، ميزان فشار وارده و واکنش بيمار، به چند دسته تقسيم مي­شوند: بيمارانی با پای نرمال (ضخامت مفتول 17/4 و فشار وارده 1 گرم)، بيمارانی که با کاهش حس حمايتی پا، به استفاده از کفی نياز دارند (ضخامت مفتول 07/5 و فشار10 گرم)، بيماران فاقد حس (قطر1/6 و فشار15 گرم). در مجموع خطر بروز زخم با از دست دادن ميزان حس تناسب دارد؛ ميزان دقت اين روش 95% است.
7) آخرين مولفه­ای که درمانگر بايد بدان توجه داشته باشد دمای عضو مبتلا است. افزايش دما در يک ناحيه ممکن است ناشی از فشار زياد، بيماری عصبی شارکو يا عفونت باشد. در تمام اين موارد بايد به سرعت فشار از روی عضو برداشته شود. کاهش دما نيز بيانگر مشکلات عروقی است، بنابراين درمانگر بايد در هر معاينه دمای نقاط حساس و آسيب­پذير را اندازه­گيری و ثبت کند.


درمان

هدف از درمان در آرتروپاتی نوروپاتيک کاهش فشار از روی مفصل است تا سينويوم، غضروف و ليگامان­های آسيب ديده فرصت ترميم داشته باشند. گچ­گيری به مدت چند هفته و به دنبال آن استفاده از ارتزهای راهبرنده مخصوص آسيب عصبی (شارکو واکر) روش­ متدوال درمان در اين بيماری است. پس از طی اين دوره، پا با استفاده از کفش و کفي­های مناسب محافظت مي­شود. اگر با اين روش­ها علائم برطرف نشود از AFO استفاده می کنند.

گچ­گيری

هدف از گچ­گيری عضو مبتلا، به حداقل رساندن احتمال آسيب و اصلاح بدشکلي­ها است، با اين روش عضو در وضعيت نوترال قرار مي­گيرد و در نتيجه حرکات مفصل به حداقل مي­رسد و احتمال آسيب­ديدگی کاهش مي­يابد. در اين بيماران بدشکلی بسيار رخ­مي­دهد، بنابراين در بسياری از موارد برای اصلاح بدشکلی يا جلوگيری از بدشکلي­های بعدی گچ­گرفتن بهترين پيشنهاد است. در کتاب اطلس ارتز دو روش برای گچ­گيری پيشنهاد شده است الف) گچ گيری با تماس کامل ( TCC ) ب) سيستم ارتز پويا( 0DS ) (شکل‌های 4و5)

شکل 4: روش TCC . در اين روش به منظوره پيشگيری از ايجاد زخم های احتمالی قبل از گچ گيری ميان انگشتان را با مواد نرم پر می کنند.



شکل 5: سيستم ارتز پويا ( ODS )

راهبرنده­های مخصوص آسيب عصبی

واکرهای مورد استفاده در افراد مبتلا به شارکو، نوعی AFO است که در بخش جلو و عقب آن کوپلي­مرها تعبيه شده­اند و سطح درونی آن با فوم ميکروسل آستر شده و در کف آن نيز از راکر استفاده شده است (شکل 6). اگر پس از گچ­گيری نشانه­هايی از بهبودی در بيمار ديده شود، به عنوان مثال دمای عضو مبتلا به حالت طبيعی بازگردد، واکر به مدت 2 تا 3 ماه تجويز مي­شود. استفاده از واکر در افرادی با بي­ثباتی حاصل از شارکو در مفصل مچ و ساب تالار و بيماران مبتلا به زخم­های مزمن به صورت دائمی توصيه مي­شود.

شکل 6: شارکو واکر

کفش

مرحله­ی درمانی بعدی در اين بيماران اصلاح کفش است. کفش خوب برای بيماران شارکو بايد خصوصيات زير را داشته باشد (شکل 7):

شکل 7: قسمت‌های مختلف کفش

1- toe box بايد فضای کافی برای جلوگيری از برخورد انگشتان به ديوارۀ کفش را داشته باشد.
2- کانتر پاشنه و Upper های کفش بايد از استحکام کافی برخوردار باشند تا با کنترل پا در کفش، حرکات اضافی آن کاهش يابد.
3- Outsole پهن و گسترده­ی کفش سطح اتکاء کافی برای پا فراهم مي­کند.
4- کفی کفش، ( Insole ) بايد ضربه­گير باشد، افزون بر اين بهتر است جدا کردن کفی از کفش ممکن باشد زيرا در صورت تجويز ارتز بايد فضای کافی در کفش برای پا فراهم شود.
5- استفاده از کفش بندی نسبت به نوع بدون بند آن مناسب­تر است زيرا ثبات بيشتری دارد.
در برخی موارد تورم پا به حدی است که به بيمار پيشنهاد مي­شود از دو کفش با سايزهای مختلف استفاده کند. راه حل پيشنهادی ديگر برای اين قبيل بيماران استفاده از کفش­هايی است که متخصصان ارتز و پروتز می‌سازند. متخصص ابتدا با قالب­گيری از پای بيمار، کفش مورد نياز او را توليد و تغييرات لازم را در آن پديد می‌آورد.
درمان ارتزی استفاده از انواع بريس­، مخصوصاً AFO است. در ساخت ارتز برای اين بيماران بايد در انتخاب ماده بسيار دقت شود، به عنوان مثال اين ماده بايد خاصيت ضربه­گير داشته باشد، اصطکاک را کاهش دهد و از پوست بيمار در برابر آسيب­های تخريبی محافظت کند. ارتز ساخته شده برای اين بيماران بايد حرکت­های خطرناک و آسيب­زای مچ را مهار کند. مشکل بيماران به هنگام استفاده از ارتز، فرسوده شدن مکرر آن است و بيمار بايد دائماً در صدد تعويض آن بر آيد. AFO مورد نياز بيمار بنابه تشخيص گروه توانبخشی انتخاب و تجويز می‌شود؛ برای مثال يکی از انواع AFO که برای اين دسته از بيماران تجويز مي­شود PTB AFO است (شکل 8). اين AFO به خوبی بار را از روی قسمت­های انتهايی برمي­دارد و آن را به تاندون پاتلا و فلير داخلی تيبيا انتقال می‌دهد. نقص اين ارتز نارسايی آن در مهار نيروهای چرخشی است.

شکل 8: نمونه ای از يک PTB AFO

در صورت ادامه­ی بيماری تنها راه درمان، آرترودزِ مفصل مبتلا است که البته در اين بيماران بسيار مشکل است و عموماً موفقيت آميز نيست.

فهرست منابع
1. اعلمی هرندی، بهادر و همکاران. 1388. درسنامه ارتوپدی و شکستگيها. تهران. انديشه رفيع. چ سوم.
2. جلالی, مريم. 1388. ارتزهای اندام تحتانی, تهران. موسسه آموزش عالی علمی کاربردی هلال ايران.
3. Hsu, John D, Michael John W., Fisk John R.. 2008. AAOS Atlas of Orthoses and Assistive Devices. Mosby. 4^th ed.
4. www.amputee-coalition.org .
تهيه و تنظيم:
سجاد بيات­ ترک
رونوشت