تئوری کنترل دریچه درد(gate control theory of pain)

[yas-90]

تئوری کنترل دریچه درد(gate control theory of pain)

منظور از کنترل دریچه درد، تعدیل درد است که ممکن است باعث بلوکه شدن یا کاهش شدت درد گردد.

به طورکلی دو نوع کنترل دریچه درد وجود دارد:

*کنترل دریچه نخاعی (Spinal gate control)

*کنترل دریچه فوق نخاعی (Supraspinal gate control)

کنترل دریچه نخاعی (Spinal gate control)

اولین بار ملزاک (Melzack) و وال (Wall) در سال 1965 تعدیل انتقال درد را مطرح کردند که به کنترل دریچه یا دروازه (Gate control) معروف شد. این تئوری عنوان می کند که می توان ازطریق تحریک فیبرهای قطور که سرعت بیشتری نسبت به فیبرهای درد دارند، شدت درد را کاهش داد. فیبرهای قطور همانند A-بتا (A-beta fibers) و A-آلفا (A-alpha fibers) باعث تحریک سلول های مهاری ماده ژلاتینی (Substantia gelatinosa, or SG) می گردند و این سلول های ماده ژلاتینی با مهار پیش سیناپسی هر دو گروه فیبرهای آوران اولیه (فیبرهای کوچک و بزرگ) و همچنین مهار پس سیناپسی سلول های انتقالی اسپاینوتالامیک (T cells, or Spinothalamic transmission cells) از انتقال درد به مراکز بالاتر جلوگیری می کنند که نتیجه آن تعدیل درد است. بدین ترتیب از اثر فیبرهای درد A-دلتا و C بر سلول های انتقالی اسپاینوتالامیک کاسته می شود. این نوع از تعدیل درد در سطح نخاعی صورت می گیرد که به آن کنترل دریچه نخاعی (Spinal gate control) می گویند.

تصویر زیر:

برطبق تئوری فوق، سلول های مهاری ماده ژلاتینی به عنوان فیلتر یا دریچه عمل می کنند به نحوی که عدم فعالیت آنها باعث باز شدن دریچه و فعال شدن این سلول ها منجربه بسته شدن دریچه می گردد. این تئوری از این جهت حایز اهمیت است که می توان با اعمال تکنیک های درمانی ماساژ و کشش یا تحریکات الکتریکی از راه پوست (TENS) از شدت درد بیماران کاست.

کنترل دریچه فوق نخاعی (Supraspinal gate control)

به غیراز بسته شدن دریچه درد در سطح نخاعی ازطریق تحریک فیبرهای قطور، عوامل دیگری نیز باعث آنالژزی (Analgesia) و کاهش درد می گردند.

برخی از عوامل فوق نخاعی که در سیستم ضد درد نقش دارند عبارتنداز:

*ماده خاکستری دور قناتی (Periaqueductal gray matter, or PAG)

*هسته رافه بزرگ (هسته سجافی بزرگ) (Nucleus raphe magnus, or NRM)

*هسته سرولئوس (Nucleus locus seruleus, or NLS, or NS)

*ماده خاکستری دور بطنی (Periventricular gray matter, or PVG) بطن سوم

*سیستم لیمبیک (Limbic system) به هنگام استرس (Stress) و هیجان

*رشته های راه هرمی یا راه کورتیکواسپاینال (Corticospinal tract)

تصویر زیر:

پیام های ورودی مختلف از قسمت های فوق نخاعی به شاخ خلفی (Posterior horn) نخاع می توانند باعث بسته شدن دریچه درد گردند. بنابراین اطلاعات ارسالی از سیستم عصبی مرکزی بالاتر از طناب نخاعی با اثر بر روی سلول های شاخ خلفی نخاع منجربه تعدیل درد می شوند و بدین ترتیب اطلاعات ورودی به نخاع قبل از اینکه توسط سطوح بالاتر درک یا حس گردند، مهار می شوند. این نوع از کنترل درد به عنوان یک سیستم کنترل مرکزی شناخته می شود که ازنظر اثرات درمانی بسیار مهم است. این سیستم ضد درد، هم درد حاد سوزنی را مهار می کند و هم در بلوکه کردن درد سوزشی آهسته موثر است.

مهار در شاخ خلفی نخاع در کنترل دریچه فوق نخاعی ممکن است درارتباط با اثرات زیر بر این سلول ها باشد:

*تحریک سلول های مهاری ماده ژلاتینی

*مهار مستقیم سلول های انتقالی اسپاینوتالامیک

مهمترین بخش هایی که درارتباط با کنترل دریچه فوق نخاعی شناسایی شده اند:

*ماده خاکستری دور قناتی (Periaqueductal gray matter, or PAG)

*هسته رافه یا سجافی بزرگ (Nucleus raphe magnus, or NRM)

*هسته لوکوس سرولئوس یا هسته سرولئوس (Nucleus locus seruleus, or NLS, or NS)

هسته رافه بزرگ یا سجافی بزرگ (Nucleus raphe magnus, or NRM) در قسمت تحتانی پل مغز و ناحیه فوقانی بصل النخاع قرار دارد. هسته رافه خود تحت تاثیر پیام های ورودی از ماده خاکستری دور قناتی (Periaqueductal gray matter, or PAG) و ماده خاکستری دور بطنی (PVG) بطن سوم است. ماده خاکستری دور قناتی همانند هسته رافه بزرگ نقش مهمی در کنترل درد دارد. این ماده (ماده خاکستری دور قناتی) در مغز میانی (مزانسفالون) در اطراف قنات سیلویوس (مجرای مغزی) واقع شده است. قنات سیلویوس که حاوی مایع مغزی-نخاعی است، بطن سوم را به بطن چهارم متصل می کند.

ماده میانجی ماده خاکستری دور قناتی به هسته رافه بزرگ، انکفالین است ولی نورون های هسته رافه بزرگ که به نخاع می روند حاوی سروتونین هستند.

هسته لوکوس سرولئوس یا هسته سرولئوس (Nucleus locus seruleus, or NLS, or NS) که در پل مغز قرار دارد یک مسیر نورآدرنرژیک است که به اندازه سیستم هسته رافه بزرگ به نخاع نیرومند است. احتمالا این مسیر ازطریق سیناپس مهاری مستقیم روی سلول های انتقالی اسپاینوتالامیک عمل می کند.

اثرات استرس و هیجان بر کاهش درد

سیستم لیمبیک یک عامل مهم در کاهش درد محسوب می شود. استرس و هیجان عامل تحریک دستگاه لیمبیک است. به هنگام استرس و هیجان، هسته قوسی (Arcuate nucleus) هیپوتالاموس که رشته های این هسته به ماده خاکستری دور قناتی (PAG) می روند، باعث آزاد کردن بتا-اندورفین می گردند.

بنابراین در شرایط خاص ممکن است با وجود آسیب شدید، دردی در آن وضعیت حس نگردد. سرباز مجروحی که در یک حالت خاص جنگی قرار گرفته به دلیل شرایط ویژه جنگ با وجود آسیب و ضایعه زیاد، درد چندانی حس نمی کند و دردش پس از رسیدن به موقعیت بهتر و ایمن حس می گردد. عدم احساس درد یا کاهش شدت درد در هنگام مسابقات و تمرینات ورزشی با وجود آسیب ورزشکار توسط بسیاری از آنها پس از بازی گزارش شده است.

نقش رشته های راه هرمی یا راه قشری-نخاعی (Corticospinal tract) در تعدیل درد

راه هرمی که از قشر مغز منشاء می گیرد با اثر بر نورون های حرکتی شاخ قدامی (آلفا و گاما موتور نورون ها) یا نورون های واسطه ای نخاع در کنترل حرکات اندام ها و تنه نقش دارند. ولی مطالعات انجام شده همچنین یک اثر ضد درد را به راه هرمی نسبت می دهند که ازطریق رشته هایی از راه هرمی صورت می گیرند. اهداف این رشته های راه هرمی به نواحی زیر است:

*هسته رافه بزرگ (ازطریق کولترال ها)

*هسته سرولئوس (ازطریق کولترال ها)

*نورون های واسطه ای مهاری شاخ خلفی نخاع جهت ایجاد مهار پیش سیناپسی روی نورون های آوران اولیه. بنابراین در هنگام فعالیت های فیزیکی، بسیاری از احساسات پیکری توسط رشته های راه هرمی مهار می گردند.

دستگاه شبه مرفینی مغز (Brain's opiate system)

بعضی از مهمترین مواد شبه مورفینی مغز عبارتنداز:

*انکفالین

*بتا اندورفین

*دینورفین

دینورفین به مقدار بسیار کم در دستگاه عصبی وجود دارد. اگر این ماده به درون دستگاه ضد درد تزریق شود، به میزان 200 برابر مرفین در تسکین درد موثر است. ماده خاکستری دور قناتی و ماده خاکستری دور بطنی دارای گیرنده های شبه مرفینی (اپیات) هستند. تزریق مقادیر کمی از مرفین به داخل ماده خاکستری دور قناتی و دور بطنی، یک عامل ضد درد بسیار قوی است. همچنین مرفین می تواند در نواحی دیگری چون هسته رافه بزرگ و شاخ های خلفی نخاع باعث آنالژزی (فقدان درد یا کاهش درد) گردد.

تهیه و تنظیم: فیزیوتراپیست ابراهیم برزکار

منابع (References)

*میناگر،علیرضا و وثوق آزاد، ژاک. ترجمه نوروآناتومی پایه و کاربردی پروفسور فیتزجرالد.انتشارات دانش پژوه

*شادان، فرخ. ترجمه فيزيولوژى پزشكى پروفسور آرتور گايتون. انتشارات شركت سهامى چهر

*برزکار، ابراهیم. ساختار و عملکرد سیستم عصبی-عضلانی. چاپ اول. بهار 1385. شابک 8-7688-06-964
*هاشمی کهن‌زاد، شهریار. ترجمه تفسیر پاتوفیزیولوژیک درد "سیریل مک براید" و "رابرت بلک لا". چاپ دوم. نشر دانش امروز

http://barzkar2.blogfa.com/post/365