ایدز وبارداری

[midvife]

انتقال HIV از مادر به كودك
اگر يک زن آلوده به HIV باردار شود، 35 درصد احتمال انتقال ويروس به نوزاد و آلوده شدن کودک وجود دارد. هر ساله بيش از 700,000 کودک از طريق والدين خود آلودگی به HIV را دريافت می کنند. حدود 15 تا 20 درصد در طی مدت بارداری، 50 درصد در زمان زايمان و 33 درصد درطی دوران شيرخوارگی آلودگی را دريافت می کنند. داروهاي ضد رترو ويروسی (Anti-Retro-Viral drugs) يكي از عواملي هستند كه از انتقال HIV از مادر به جنين جلوگيري مي‌كنند. انتقاال مادر به كودك بعنوان انتقال عمودي هم ياد مي‌شود (Vertical transmission) كه ممكن است از طریق راههای زیر رخ دهد:

1- قبل از تولد 2- طي زايمان 3- بعد از تولد از طريق شير مادر زنان مبتلا به HIV مي‌توانند خطر انتقال HIV به فرزندانشان را از طريق راههاي زير بكاهند:
1 - مصرف داروهاي ضد رترو ويروس در زمان حاملگي (بجز 4-3 ماه اول حاملگي) 2 - مصرف داروهاي ضد رترو ويروسي هنگام وضع حمل 3 - انتخاب زايمان سزارين 4 - درمان كوتاه مدت نوزاد متولد شده با داروهاي ضد رترو ويروسي 5 - عدم تغذيه با شير مادر مبتلا به HIV در كشورهاي ثروتمند، زنان با استفاده از مزاياي راه حلهاي در دسترس، شانس انتقال HIV از مادر به جنين را به ميزان زيادي مي كاهند. بدون مداخله، ميزان انتقال در محدوده 45 تا 25% خواهد بود. و با مداخلات اين ميزان 2% خواهد بود. در كشورهايي كه امكانات كمي در دسترس است با استفاده ميزان كمي از داروها در طي وضع محل از ميزان انتقال تا حدودي كاسته مي‌شود. بطور كلي داروهاي ضد رترو ويروسي براي مادران باردار قبل از هفتة 14-12 حاملگي توصيه نمي‌شود مگر اينكه دليل اورژانس پزشكي در بين باشد٬ چرا كه این داروها منجر به عوارض جانبي بر روي جنين در مراحل اوليه تكامل مي شوند. اولين دارويي كه براي پيشگيري از انتقال HIV از مادر به جنين بكار برده شد AZT در سال 1994 بود. (AZT یا Zidovudin ٬ برای اطلاع بیشتر در مورد این دارو و دیگر داروهایی که در این قسمت نام برده شده است٬ اینجا را کلیک کنید) AZT هنوز تنها دارويي است كه براي مطالعات در حاملگي استفاده مي‌شود. در كشورهايي كه AZT بطور گسترده در طي حاملگي استفاده مي‌شود اثرات قابل توجهي در کاهش انتقال HIV از مادر به جنين داشته است داروهاي جايگزين ديگري همچون 3TC , nevirapine و تركيب AZT+3TC هم وجود دارند مسئولان بهداشتي سلامت٬ بايستي اطلاعات كافي در مورد داروها و در دسترس بودن آنها داشته باشند. يك راه حل مورد استفاده در زنان HIV مثبت، استفاده از داروهاي ضد رترو ويروسي طي وضع حمل است. در كشورهاي با تسهيلات كم٬ استفاده از داروهاي ضد رترو ويروس طي وضع حمل٬ تنها راه موجود براي جلوگيري از انتقال HIV از مادر به كودك است و در بسياري از كشورهايي كه فقر پزشكي دارند توسط برخي كارخانه‌ها مقدار كمي از nevirapine بطور رايگان براي استفاده طي وضع حمل٬ در اختيار اين مادران قرار مي‌گيرد. - هيچ توصيه قطعي جهت روش مطمئن وضع محل٬ در زنان مبتلا به HIV وجود ندارد. بطور کلی؛ دو روش براي وضع حمل وجود دارد: روش زايمان طبيعي (واژينال) و روش سزارين كه هر كدام مزايا و خطراتي دارد. در روش سزارين : جنين از طريق عمل جراحي از ديواره شكمي مادر خارج مي‌شود. در سزارين براي جلوگيري از تماس جنين با ترشحات و خون مادر بايد تمهيدات خاصي انجام شود که براي به حداقل رساندن تماس نوزاد با خون مادر، روش سزارين غير خوني (Bloodless caesarean section) انجام مي‌شود. اين روش شامل كنترل عروق خون مادري براي جلوگيري از خونريزي است. (توسط حرارت، سرما يا وسايل خاص (staples) ) براي زناني كه به مراقبتهاي مناسب قبل از زايما(Prenatal) ن وHAART دسترسي داشته‌اند٬ اينكه انجام سزارين براي آنها مزيت بيشتري از استفاده موثر HAART داشته باشد يا نه٬ هنوز شناخته شده نيست. اگرچه مزاياي سزارين بنظر واضح است ولي برخي پزشكان آنرا توصيه نمي‌كنند چرا كه در معرض خطر قرار دادن سلامت مادر در كشورهاي فقير، همراه با عفونت مي‌باشد. در كشورهايي كه داروهاي ضد رترو ويروسي در دسترس است بطور معمول به نوزاداني كه از مادران +HIV متولد شده‌اند براي مدت خاصي داروهاي ضد HIV مي‌دهند.

حامله شدن در زن آلوده به HIV اگر شما يك زن مبتلا به HIV + هستيد و در فكر بچه‌دار شدن مي‌باشيد بهتر است به مسايل حين حاملگي خوب فكر كنيد. مسئولين بهداشتي بايد قادر باشند تا بهترين انتخاب را براي سلامت شما و فرزندتان در نظر بگيرند. ممكن است تصور كنيد كه سلامت فرزندتان مهمترين مساله است اما سلامت شما هم به همان ميزان مهم است. شما بايد همان مراقبتهاي استاندارد موجود كه براي هر زني كه تصميم به حاملگي دارد يا هم اكنون حامله است را دريافت كنيد. سلامت زن HIVمثبتي كه حامله است همانند زن HIV مثبتي كه حامله نيست زن HIV مثبتي كه حامله است٬ پس از ماههاي اول حاملگي مي‌تواند داروهاي ضد HIV را دريافت كند تا هم به سلامت وي كمك كند و هم از انتقال HIV به جنين جلوگيري شود. HIV فرآيند حاملگي را تغيير نمي‌دهد و بر روي رشد و تكامل جنين تأثير گذار نيست. (بعنوان مثال منجر به تولد نوزاد عقب افتاده ذهنی یا دارای نقص عضو نخواهد شد.) در برخي كشورها٬ زنان طي وضع حمل دارو مي‌گيرند و روش زايمان انتخاب مي‌شود و از تغذيه كردن نوزاد منع مي‌شوند و به نوزاد نيز برخي داروهاي ضد HIV مي‌دهند. گاهي اوقات زن مبتلا به HIV كه در حال درمان است متوجه حامله بودن خود مي‌شود كه بايستي فوراً با پزشك در ميان گذاشته شود تا راهنماييهاي لازم در اختيار او قرار گيرد و جهت تغيير داروهاي مصرفي به داروهاي مناسب دوران حاملگي اقدام گردد. بدون مشورت با پزشك نبايد داروها تغيير داده شوند. اگر فردی درمان را خودسرانه قطع كند ميزان ويروس موجود در خون وی ممكن است افزايش يابد که ريسك انتقال HIV به ديگران را بالا مي‌برد. براي هر گونه تغيير يا قطع درمان بايستي با پزشك مشورت شود.

آگاهي از HIV مثبت بودن زن در حين حاملگي گاهي اوقات هنگامي كه فرد حامله است متوجه مي‌شود كه به ويروس HIV آلوده است.
مشخصاً، مساله اصلي سلامت جنين است اما همانگونه كه در بالا شرح داده شده اقداماتي براي جلوگيري از انتقال HIV از مادر به جنين مي‌توان انجام داد. مشورت با پزشك جهت انجام كارهاي لازم براي مادر وجنين ضروري است.

آزمايشها تست HIV- antibody براي کودک قابل انجام است ولي ضرورتاً نشان نمي‌دهد كه كودك آلوده است يا خير. چرا که، تمام كودكاني كه از مادر HIV مثبت متولد مي‌شوند HIV- antibody دارند. نوزادني كه آلوده نشده‌اند به مروز زمان تا 18 ماهگي antibody را از دست مي‌دهند؛ بنابراين وقتي كه نوزاد به 18 ماهگي برسد تست HIV- antibody پاسخ دقيق خواهد داشت در برخي موارد انجام تستهاي تشخيصي ديگر از قبيل PCR (Polymerase chain Reaction) سريعتر وضعيت بچه را تعيين مي‌كند اگرچه PCR بطورگسترده در بسياري از كشورها در دسترس نيست.

مادران، شير دهی و HIV برای مادرانی که HIV مثبت هستند، تصميم گيری درباره شيردهی به نوزاد و يا چشم پوشی از آن٬ يک "دو راهی" بسيار سخت و ترس آوری می تواند باشد. پيش از انتخاب، بايستی ميزان خطر شيردهی طبيعی و يا عدم شيردهی نوزاد بررسی و مقايسه شود. ميزان خطر دريافت آلودگی نوزادن از مادران آلوده به HIV بين 10 تا 20 درصد می باشد. اين در حالی است که نوزادانی که با شير مادر تغذيه نمی شوند، شش برابر نوزادانی که در دوران شيرخوارگی از سينه مادر تغذيه می کنند، در معرض خطر مرگ بر اثر ابتلاء به اسهال و يا آلودگی های تنفسی هستند. علاوه بر آن، شير مادر تامين کننده کامل نياز کودک به مواد غذايی می باشد و همچنين سيستم دفاعی بدن نوزاد را تقويت می کند. HIV در شير مادر هم يافت شده است و در زنان آلوده به HIV اگر دسترسي به شير مطمئن جايگزين داشته باشند توصيه مي‌شود كه به نوزادشان شير خودشان را ندهند. بدون هيچ مداخله درماني، ميزان انتقال HIV از مادر به نوزاد در زنان HIV مثبتي كه فرزندشان را شير نمي دهد 25-15% است و در زنان HIV مثبتي كه فرزندشان را شير مي‌دهند 45-25% مي باشد. برخي مطالعات نشان داده است كه تغذيه با شير مادر آلوده به HIV مي‌تواند مزاياي استفاده از درمان ضد رترو ويروس طي حاملگي و زايمان را بي‌اثر كند. دركشورهايي كه آب آشاميدني سالم در دسترس نيست. ريسك ديگر موارد تهديد كننده زندگي در تغذيه با شير خشك ممكن است خطرناكتر از ريسك HIV در تغذيه با شير مادر آلوده باشد. هر چند كه قيمت بالاي شير خشك استفاده آنرا در چنين كشورهايي محدود مي‌كند. تغذيه كودك با شير مادر و بقيه مايعات شامل شير خشك، آب قند، آب گريت فروت و داروهاي متداول را "تغذيه تركيبي" مي‌گويند(mixed feeding). در برخي مطالعات مشخص شده كه تغذيه تركيبي نسبت به تغذيه انحصاري با شير خشك يا شير مادر٬ ريسك بيشتري دارد. تغذيه تركيبي باعث آسيب آستر معده و روده كودك مي‌شود و HIV موجود در شير مادر آلوده راحتر مي‌تواند كودك را آلوده كند. گاهی اوقات بخاطر بيماري يا شغل خاصی که مادر دارد٬ نمي‌توانند منحصراً تغذيه با شيرمادر انجام دهند در این موارد٬ وقتي كه موارد جايگزين در دسترس است به مادران آلوده به HIV توصيه به تغذيه با شير مادر نمي‌شود ولي تحقيقات بيشتري براي مقايسة‌ ريسك تغذيه انحصاري شير مادر و تغذيه تركيبي لازم است. بنابراين، يک مادر چگونه بايستی در مورد شیر دادن به فرزندش تصميم بگيرد؟ قدم اول اين است که يک آزمایش HIV بر روی مادر انجام شود. در صورتی که جواب آزمايش منفی بود جای هيچ ترديدی وجود ندارد و با خيال آسوده می تواند کودک خود را شير دهد. در صورتی که جواب آزمايش مادری مثبت بود در قدم اول بايستی به جايگزين ها فکر کند. تنها فرمول انتخاب غذای جايگزين برای کودک شيرخوار اين است که مادر به آب آشاميدنی تميز و سالم برای حداقل مدت شش ماه بدون مشکل دسترسی داشته باشد. جايگزين های ديگر شامل دسترسی به شير تعديل شده و پاستوريزه حيوانی و يا شيردهی توسط زن شيرده ديگری که سالم است می باشد. اگر هيچکدام از اين راه ها و جايگزين ها در دسترس، مطمئن و يا دوام دار نبود توصيه شده است که مادران نوزادان شيرخوار خود را فقط برای مدت شش ماه شير بدهند. اگر يک مادر آلوده به HIV زمان طولانی تری به نوزاد خود شير بدهد خطر بيشتری کودک را تهديد خواهد کرد. نوزادانی که به مدت شش ماه از مادر آلوده تغذيه می شوند تنها به ميزان يک سوم اطفالی که به مدت دو سال تغذيه می شوند، درمعرض خطر آلوده شدن به HIV قرار دارند (در طی اين شش ماه نيز توصيه شده است که مادران تنها به سه ماه اول اعتماد کنند).

منبع:iranhiv.com