یک ارتباط غیرطبیعی ما بین مثانه و واژن

[ساناز فرهیدوش]

فیستول وزیکو واژینال (Vesicovaginal Fistula) عبارت از وجود یک ارتباط غیرطبیعی ما بین مثانه و واژن از طریق یک مجرا است که در آن ادرار مستقیما وارد واژن شده و دفع می شود (شکل 1). این مشکل، باعث یک نوع بی اختیاری ادراری در خانم ها می شود که در آن ضمن این که خانم مبتلا همیشه خیس می باشد و دارای بی اختیاری ادراری است، خودش هم ادرار می کند، چون مقداری از ادرار مثانه وارد واژن (مهبل) می شود. این بیماری بسیار آزاردهنده و دارای اهمیت زیادی است. این بیماری علاوه از اهمیت پزشکی در زندگی خصوصی بیمار نیز تاثیرگذار بوده و به شدت سبب اضطراب بیمار می شود. این بیماران همیشه بوی ادرار می دهند و دچار بی اختیاری ادراری مداوم هستند.
میزان شیوع این بیماری و علل آن ما بین کشورهای توسعه یافته و عقب نگهداشته شده متفاوت است. در کشورهای در حال توسعه و عقب نگهداشته شده علت 97 درصد موارد فیستول های وزیکو واژینال، زایمان های مشکل است. علت آن این است که در زایمان های مشکل و طولانی، سر جنین سبب فشار بر روی جدار واژن شده و جدار واژن به علت قطع شدن جریان خون می میرد و دچار ریزش می شود و یک سوراخ در جدار واژن ایجاد می شود و چون در زیر واژن مثانه قرار دارد، آن قسمت از جدار واژن که از بین رفته است به مثانه باز می شود. خانم هایی که به دنبال زایمان های سخت و طولانی مدت دچار ترشح مزمن و زیاد از واژن می شوند، نباید آن را طبیعی تلقی کنند چون ممکن است علامت شروع یک فیستول وزیکو واژینال باشد.
در نیجریه در هر 100 هزار زایمان طبیعی 350 مورد فیستول وزیکوواژینال ایجاد می شود و در سال 2001 در این کشور حدود یک میلیون خانم مبتلا به فیستول وزیکوواژینال درمان نشده وجود داشت. سایر فیستول های ادراری در خانم ها عبارتند از:
• فیستول رحم یا گردن رحم به مثانه
• فیستول حالب به مثانه
• فیستول مجرای ادرار به مثانه
در کشورهای پیشرفته علت اکثر فیستول های وزیکو واژینال، اعمال جراحی لگن و رحم می باشد. در یک درصد جراحی های بزرگ زنان و زایمان، فیستول وزیکو واژینال ایجاد می شود که علت 70 درصد آن ها در آوردن رحم است.
علل فیستول های وزیکو واژینال
همان طور که در بالا ذکر شد علل فیستول های وزیکو واژینال در کشورهای پیشرفته متفاوت از کشورهای در حال توسعه و یا عقب نگهداشته شده می باشد. هر یک از آن ها بطور جداگانه بحث می شوند:
علل فیستول های وزیکو واژینال در کشورهای توسعه نیافته
در کشورهای توسعه نیافته چون ازدواج در سنین پائین زیاد است؛ بنابراین لگن خانم ها هنوز به خوبی تکامل نیافته و آماده مادر شدن نیست و علاوه از آن به علت سوتغذیه سلامت عمومی آن ها خوب نمی باشد و مهم تر از همه، زایمان ها اکثرا بدون نظرات سیستم بهداشتی و درمانی صورت می گیرند و باید به این ها ضعف سیستم بهداشتی درمانی در آن کشورها و عدم دسترسی عموم به آن را نیز اضافه کرد. علاوه بر آن ها فیستولی هم که ایجاد می شود اکثرا بزرگ بوده و مجرای ادرار را نیز شامل می شود. هر قدر اندازه فیستول بزرگ تر باشد درمان آن نیز مشکل تر خواهد بود.
علل فیستول های وزیکو واژینال در کشورهای پیشرفته
علت 90 درصد فیستول های وزیکو واژینال در کشورهای توسعه یافته آسیب به مثانه در حین عمل جراحی است. در این موارد معمولا یک فیستول کوچک ایجاد می شود که گاهی نیز بدون نیاز به جراحی با اقدامات محافظه کارانه درمان می شود. قسمت اعظم این جراحی ها، اعمال جراحی زنان و زایمان می باشند (85٪).
یک عده عواملی هستند که یک خانم را مستعد ابتلا به فیستول وزیکو واژینال بدنبال جراحی می کنند، این عوامل عبارتند از:
• جراحی قبلی بر روی لگن یا واژن
• وجود بیماری التهابی لگن
• دیابت
• سلبقه پرتو درمانی
• جراحی برای سرطان
• عفونت به خصوص آبسه لگنی بدنبال زایمان
• تصلب شرائین
علایم بالینی
• شاه علامت فیستول وزیکو واژینال نشت ادراری غیر قابل کنترل از واژن است.
• این خانم ها ممکن است به دنبال جراحی لگن و رحم دچار افزایش ترشح از واژن شوند.
• عفونت مثانه و کلیه مکرر
• ادرار خونی
• درد پهلو و تب و لرز بدنبال جراحی رحم
حدود 90 درصد فیستول های وزیکو واژینال 30-7 روز پس از جراحی و یا زایمان خود را نشان می دهند؛ یعنی ایجاد فیستول وزیکو واژینال فوری نیست.
تشخیص فیستول وزیکو واژینال
تشخیص فیستول وزیکو واژینال گاهی مشکل است و نیاز به بررسی های اختصاصی دارد. برای تشخیص فیستول وزیکو واژینال از اقدامات زیر استفاده می شود:
• یکی از ساده ترین روش ها این است که به بیمار یک ماده رنگی سالم که از کلیه ها ترشح می شود داده شود، مثلا قرص فنازوپریدین که رنگ ادرار را نارنجی می کند، اگر پس از خوردن این قرص رنگ ترشحات واژن نارنجی شود نشان دهنده وجود فیستول ادراری می باشد.
• جمع آوری ترشحات واژن و آزمایش آن
• تزریق ماده رنگی به داخل متانه و مشاهده خروج آن از واژن
• اقدامات فوق فقط نشان دهنده وجود فیستول ادراری هستند؛ بنابراین باید نوع فیستول (فیستول مثانه به واژن، فیستول حالب به واژن و یا فیستول رحم به مثانه) مشخص شود. سیستوسکوپی یک روش دقیق برای تشخیص محل و اندازه فیستول است.
• عکس رنگی از کلیه ها در تشخیص فیستول های ادراری به ویژه فیستول حالب به واژن خیلی کمک کننده است.
درمان فیستول وزیکو واژینال
• اگر فیستول ظرف چند روز بدنبال جراحی تشخیص داده شود، می توان یک سوند ادراری دائمی در مثانه گذاشت و آن را حداقل 4 هفته نگهداشت، این سوند ادرار را از مثانه به خارج هدایت کرده و در تعدادی از موارد سبب بسته شدن فیستول می شود. شانس بسته شدن فیستول های کوچک تر از 1 سانتی متر بیشتر است. اگر در پایان 30 روز فیستول بسته نشد ولی اندازه آن کاهش پیدا کرد، می توان 3 هفته دیگر سوند را نگهداشت. این نوع درمان را درمان محافظه کارانه می گویند. شانس درمان محافظه کارانه در موارد زیر بیشتر است:
o تخلیه مثانه کامل و حداقال 4 هفته باشد.
o فیستول ظرف 7 روز پس از ایجاد تشخیص داده شود.
o اندازه فیستول کوچک تر از 1 سانتی متر باشد.
o بیمار سرطان نداشته باشد.
o بیمار قبلا پرتودرمانی نشده باشد.
• در بسیاری از موارد نیاز به جراحی است. جراحی فیستول وزیکو واژینال یکی از مشکلترین جراحی ها است. اغلب بیماران به علت شکست جراحی قبلی، بارها تحت جراحی های متعدد قرار می گیرند. این جراحی باید توسط افراد و در مراکزی صورت گیرد که تجربه کافی در انجام جراحی فیستول وزیکو واژینال دارند. باید زمان عمل مناسب باشد. مثلا اگر خانمی به دنبال در آوردن رحم دچار فیستول وزیکو واژینال شده است و می خواهیم جراحی کنیم، باید 12 هفته منتظر شد تا بافت های لگن ترمیم پیدا کنند. اگر فیستول به دنبال پرتودرمانی لگن اتفاق افتاده است، توصیه می شود که برای ترمیم جراحی فیستول یک سال منتظر شد. در خانم هایی که دچار یائسگی شده اند، قبل از ترمیم فیستول توصیه می شود یک دوره توسط کرم های واژینال استروژن درمانی شوند، چون آن سبب بهبود جریان خون جدار واژن می شود. در فاصله ای که خانم منتظر ترمیم فیستول توسط جراحی ، بهتر است ادرار اسیدی شود. برای این کار می توان از ویتامین C استفاده کرد.
مراقبت های پس از عمل جراحی
اقدامات مراقبتی مناسب پس از عمل جراحی فیستول وزیکو واژینال به همان اندازه جراحی مهم هستند. این اقدامات عبارتند از:
• مطمئن از خالی شدن کافی مثانه توسط سوند مثانه: در پایان عمل جراحی یک سوند در داخل مثانه گذاشته می شود تا ادرار را به بیرون از مثانه هدایت کند. باید بیمار حداکثر دقت را بکند که این سوند بسته نشود و یا تخلیه مثانه به مخاطره نیفتد.
• برای کاهش خطر عفونت، ادارار باید اسیدی شود. برای این کار 500 میلی گرم ویتامین C سه بار در روز تجویز می شود.
• در خانم های یائسه باید از استروژن مناسب استفاده کرد.
• بیمار باید از کارهایی که فشار داخل شکم را بالا می برند پرهیز کند.
• مدفوع باید شل باشد و بیمار نباید یبوست داشته باشد.
• حداقل 6 هفته پس از عمل جراحی باید از نزدیکی خود داری کرد.