بیمار سرگیجه

[دستیار]

خانم 58 ساله‌اي با شکايت از اينکه آن روز با احساس «در حال حرکت بودن اتاق» بيدار شده است، به پزشک عمومي‌اش مراجعه کرد. او دو بار استفراغ کرده بود، مضطرب به نظر مي‌رسيد، مختصري ناپايداري در ايستادن داشت و تند نفس مي‌کشيد. بيمار تب‌دار نبود ولي گلودرد، دشواري اندکي در بلع، خشونت مختصر صدا و قرمزي گلو داشت. آزمون هال‌پايک منجر به سرگيجه و نيستاگموس شد؛ نيستاگموس پايدار ماند. پزشک عمومي فکر کرد که تشخيص محتمل مي‌تواند لابيرنتيت ويروسي همراه با فارنژيت يا سرگيجه وضعيتي حمله‌اي خوش‌خيم باشد...

معماي تشخيصي

در سال‌هاي 1970، بر مبناي تحليلي بر 125 بيمار مراجعه‌کننده به يک کلينيک سرگيجه، يک طبقه‌بندي براي احساس گيجي (dizziness) صورت گرفت. سرگيجه به صورت احساس غيرواقعي حرکت يا جهت‌يابي تعريف شد که نشانگر اختلالات لابيرنت يا ساقه مغز است. پيش‌سنکوپ به صورت احساسي نزديک به غش که نوعا به دليل افت گذراي فشار خون است، تعريف شد. عدم تعادل سالمندان اغلب به صورت يک « ناپايداري» مختصر غيراختصاصي به ويژه در هنگام چرخش تعريف مي‌شود و نشان‌دهنده ضعف تعادل و قدرت است. احساس سبکي در سر نيز غالبا مربوط به اختلال کارکردي تنفس يا اضطراب است.

براي افتراق سرگيجه از احساس گيجي غيرچرخشي، مي‌توان اين سوال رواسازي‌شده را پرسيد: « آيا فقط احساس سبکي در سر کرديد يا ديديد که همه چيز مثل اينکه تازه از چرخ و فلک پايين آمده باشيد، در حال چرخش است ؟»

در سناريوي ما، بيمار سرگيجه داشت که بيماري شايعي در جامعه است. در يک مطالعه پرسشنامه‌اي پستي روي بيماران مراجعه‌کننده به پزشکان عمومي در سنين 65-18 سال، 7 از 2064 فرد پاسخ‌دهنده، سرگيجه حقيقي را در سال گذشته گزارش کردند. بنابراين يک پزشک عمومي تمام‌وقت بايد انتظار ديدن 20-10 مورد سرگيجه را در يک سال داشته باشد.

وجود علامت سرگيجه، تشخيص افتراقي را محدود به اختلالات لابيرنت يا ارتباطات آن با دستگاه عصبي مرکزي مي‌کند. چالش تشخيصي در موارد جديد سرگيجه براي پزشک عمومي، افتراق ميان علل محيطي ( شايع و به‌سادگي قابل درمان) سرگيجه از علل مرکزي ( بسيار ناشايع و جدي‌تر) مانند سکته ساقه مغزي است. علل اصلي سرگيجه در جدول خلاصه گرديده و ويژگي‌هاي باليني نيازمند توجه، در جدول 1 نشان داده شده‌اند.

در مراقبت‌هاي اوليه، ما معمولا به اين دليل يک بيمار را داراي بيماري باليني مهم تلقي مي‌کنيم که يا بسيار بدحال است يا تشخيص مي‌دهيم که با تجربه زندگي حرفه‌اي ما، اين بيمار در قالب فرضيه اوليه بيماري خفيف نمي‌گنجد. با وجود اين، اين رويکرد «ادراکي» ممکن است در زمينه سرگيجه با شکست مواجه شود. اين علامت معمولا براي بيمار و براي پزشک ارزيابي‌کننده، هشداردهنده است هر چند که اغلب از يک بيماري خودمحدودشونده نشات مي‌گيرد. به همين نحو، ويژگي‌هايي که منجر به تمايز ميان بيماري عمده و خفيف مي‌شوند، مي‌توانند کمرنگ باشند مگر اينکه صحت آنها با استدلال تحليلي مورد بازبيني قرار گيرد.

جدول‌1. حداقل ويژگي‌هاي باليني نيازمند توجه در سرگيجه حاد.

شرح حال

• نداشتن کاهش شنوايي يا وزوز گوش؛ فقدان سردرد

• آغاز و تداوم سرگيجه؛ اينکه سرگيجه وضعيتي يا پايدار است

معاينه

چشم‌ها

• نيستاگموس طي آزمون هال‌پايک

• حرکت طبيعي چشم‌ها (جز نيستاگموس افقي)

• عدم وجود نشانگان هورنر (ميوز همراه با پتوز نسبي)

• استفاده از آزمون چرخش سريع سر را مدنظر داشته باشيد

گوش‌ها و صورت

• پرده‌هاي صماخ طبيعي

• فقدان ناشنوايي جديد (انگشتان را در مقابل هر گوش به هم بساييد)

• عدم وجود ضعف صورت، دشواري بلع يا ديسفوني

بدن و اندام‌ها

• بايد قادر به راه رفتن باشد ( اگر چه با احساس دروني ناپايداري)

• عدم وجود پارزي اندام، آتاکسي قابل مشاهده يا فقدان حس

جدول2. علل سرگيجه حاد يا راجعه.
علل سرگيجه	بروز سالانه در مطالعات جمعيتي	درصد از تمام سرگيجه‌ها در مراقبت‌هاي اوليه	درصد از تمام سرگيجه‌ها در کلينيک‌هاي تخصصي
ضايعات محيطي:
سرگيجه وضعيتي حمله‌اي خوش‌خيم (BPPV)	6/1 (5/0 در محدوده سني 18 تا 39، افزايش به 4/3 در سنين بالاي 60 سال)	40	10 تا 27
نوريت وستيبولار حاد (لابيرنتيت)	مطالعات آشکاري وجود ندارد ولي احتمالا بروزي مشابه BPPV دارد	40	10 تا 44
بيماري منير ( ناشايع)	2/0 شيوع نقطه‌اي تخميني	(10)*	3 تا 11؛ 8/21
بيماري چرکي گوش يا فيستول وستيبولار پري‌لنف ( هر دو بسيار نادر)	در دسترس نيست	در دسترس نيست	در دسترس نيست
ضايعات مرکزي:
ميگرن (احتمالا شايع)	9/0	14 از بيماران دچار سرگيجه در مطالعه غربالگري، سرگيجه ميگرني داشتند ( داده‌هاي مبتني بر مطالعه غربالگري جمعيتي)	7 تا 10
انفارکتوس مخچه‌اي يا مدولاري جانبي يا هر دو يا خونريزي	در دسترس نيست	در دسترس نيست	در دسترس نيست
تومورهاي مخچه- پل مغزي (نادر)	در دسترس نيست	در دسترس نيست	کمتر از يک
دميلينيزاسيون ساقه مغز (نادر)	در دسترس نيست	در دسترس نيست	در دسترس نيست
* هنلي (Hanley)، هفت مورد منير را در 70 مورد سرگيجه واقعي گزارش کرده است. با وجود اين، 60 (شامل تمام مواردي که به عنوان منير تشخيص داده شدند) حملات قبلي سرگيجه داشتند. منير علتي ناشايع براي سرگيجه حاد جديد است.

راه حل تشخيصي: تشخيص بر مبناي الگوهاي قبلي

فهرست تشخيص‌هاي بالقوه در بيماران مبتلا به سرگيجه مانند بسياري ديگر از حيطه‌هاي پزشکي، جامع (و خسته‌کننده) است. فرآيند تشخيص تمرين‌شده (بر مبناي الگوهاي قبلي) شامل فرموله‌کردن تعدادي فرضيه محتمل در آغاز ارزيابي (سرگيجه وضعيتي خوش‌خيم يا نوريت وستيبولار حاد) و سپس آزمودن مکرر فرضيه‌ها براي اطمينان از تشخيص فرضي است.

جدول3. علايم هشداردهنده ارجاع فوري در بيمار مبتلا به سرگيجه حاد.

• هر گونه علامت يا نشانه نورولوژيک مرکزي • نوع جديدي از سردرد ( به ويژه اکسي‌پيتال) • ناشنوايي حاد • نيستاگموس عمودي

اين فرآيند تحليلي شامل آزمون‌هايي مختصر براي شواهدي که ردکننده تشخيص فرضي هستند ( علايم هشداردهنده به ويژه براي سکته ساقه مغز؛ جدول3) يا جستجو براي شواهد تاييدکننده است. مانور هال-پايک و آزمون چرخش سريع سر (head thrust)، آزمون‌هايي تاييدي هستند که مي‌توانند به پزشکان عمومي در تشخيص مطمئن بيماري وستيبولار يا ساقه مغز کمک کنند. درباره آزمون هال‌پايک زياد گفته شده و به صورت گسترده‌اي مورد استفاده قرار مي‌گيرد ولي آزمون چرخش سريع سر ( که گاهي آزمون تکان سر [head impulse] نيز ناميده مي‌شود؛ شکل 3) براي اغلب غيرمتخصصين، جديد است و آشنايي با آن براي پزشکان عمومي، به صورت بالقوه مفيد خواهد بود.

استفاده با دقت از روش تشخيص بر مبناي الگوهاي قبلي در بيمار مبتلا به سرگيجه (رد کردن سرگيجه مرکزي و تاييد سرگيجه وضعيتي خوش‌خيم يا نوريت وستيبولار حاد)، مي‌تواند سريع و بي‌خطر باشد و ارجاع و بررسي‌هاي غيرضروري را کاهش دهد. بررسي‌هاي تخصصي نظير تصويربرداري با تشديد مغناطيسي، اغلب کاربرد اندکي در تعيين علت سرگيجه منفرد دارند.

يک راهبرد تشخيصي که از راهکار تصويربرداري بيماران دچار سرگيجه حاد در مراقبت‌هاي ثانويه (منتج از تجربيات نويسندگان و مجموعه موارد باليني) اقتباس شده، در شکل 1 نشان داده شده است.



سرگيجه: هشدارها

ساير علايم يا نشانه‌هاي نورولوژيک

به دليل اينکه ساختارهاي موجود در ساقه مغز بسيار نزديک به يکديگر قرار گرفته‌اند، غير محتمل است که سرگيجه در غياب هر گونه ويژگي مرتبط با اعصاب مغزي (از قبيل دوبيني، ضعف صورت، بي‌حسي صورت، دشواري بلع، ديس‌فوني) يا علامت مسير بلند (long tract) (از قبيل ضعف يا بي‌حسي اندام‌ها)، علت مرکزي داشته باشد. اين استدلال تا حدي با مطالعه‌اي بزرگ روي بيماران مبتلا به بيماري عروقي ساقه مغز، مورد تاييد قرار گرفته است. کمتر از 1 از 407 بيمار دچار سکته‌هاي مغزي سيستم گردش خون خلفي در مرکز ثبت گردش خون خلفي مرکز پزشکي نيوانگلند ، با يک علامت منفرد مراجعه کرده بودند. مطالعه ديگري بر 1666 بيمار بالاي 44 سال که با شکايت گيجي به يک بخش اورژانس در ايالات متحده مراجعه کرده بودند، دريافت که 53 مورد (6/3) از اين شکايات به علت سکته مغزي يا حملات گذراي ايسکميک بوده است و در ميان بيماران دچار گيجي بدون ساير علايم يا نشانه‌ها، تنها 7/0 سکته کرده بودند يا حملات گذراي ايسکميک داشتند. با وجود اينکه مجموعه موارد باليني نشان مي‌دهند 5 از موارد جديد مولتيپل اسکلروز، سرگيجه دارند، بعيد است که اولين تظاهر دميلينيزاسيون، فقط سرگيجه باشد. نوروم آکوستيک نيز علتي بسيار نادر براي سرگيجه حاد منفرد است.

با وجود اين، سرگيجه همراه با هر گونه ويژگي نورولوژيک ديگر از قبيل تاري ديد، دوبيني، ضعف يا بي‌حسي صورت، دشواري بلع، ديس‌فوني، ضعف اندام يا آتاکسي مي‌تواند به دليل بيماري ساقه مغز مانند سکته مدولاري جانبي يا مخچه‌اي باشد. اين بيماران را بايد فورا ارجاع داد.



سردرد

سرگيجه همراه با سردرد مي‌تواند ناشي از ميگرن باشد. ميگرن وستيبولار ( علايم ميگرني که همراهي مکرر با عدم تعادل يا سرگيجه دارند) شايع‌تر از آن چيزي هستند که پيش‌تر در بيماران دچار علايم راجعه، شناسايي مي‌شد. در دو مطالعه بزرگ در شرايط مراقبت‌هاي ثانويه از نوع مجموعه موارد باليني، مشخص شد که 7 از مجموع 544 بيمار دچار احساس گيجي که به کلينيک‌هاي گيجي مراجعه مي‌کردند، دچار ميگرن وستيبولار بودند. يک مطالعه پرسشنامه‌اي مبتني بر جمعيت با 8318 شرکت‌کننده، نشان داد که 5/29 افراد، حمله‌اي از سرگيجه يا گيجي شديد را گزارش کرده‌اند. از 243 شرکت‌کننده دچار سرگيجه که مورد بررسي بيشتر قرار گرفتند، 27 زن و 6 مرد (14) دچار ميگرن وستيبولار بودند. مطالعات موردي نشان مي‌دهند که سرگيجه لزوما پيرو سير زماني طبيعي ساير « اورا» هاي ميگرني نيست. سرگيجه مي‌تواند قبل، حين و پس از سردرد ويژه و استفراغ روي دهد. علايم ممکن است به جاي 60-5 دقيقه معمول اوراي ميگرني تيپيک، روزهاي بسياري به طول بينجامند.

تشخيص ميگرن وستيبولار به ويژه در شرايط حاد بايد با احتياط گذاشته شود زيرا وقايع عروقي ساقه مغز نيز ممکن است به صورتي کاملا مشابه، تظاهر نمايند. مطالعات آينده‌نگر نشان مي‌دهند که بين 34-10 از تمام بيماران دچار سکته مغزي، پيرامون زمان سکته، سردرد را تجربه مي‌کنند. سردردها در بيماران دچار سکته‌هاي گردش خون خلفي، شايع‌ترند.

ميگرن وستيبولار، عمدتا تشخيصي است که پس از رد ساير علل گذشته مي‌شود. اغلب بيماران دچار سردرد نوپديد و سرگيجه واضح بايد در بيمارستان بستري شوند مگر اينکه تاريخچه‌اي از حملات راجعه مشابه وجود داشته باشد.



بروز تازه کاهش شنوايي

شروع ناگهاني ناشنوايي کامل يک‌طرفه همراه با سرگيجه، حاکي از ايسکمي حاد لابيرنت يا ساقه مغز است و بيماراني که تظاهري به اين صورت دارند، نيازمند بستري فوري هستند. ساير علل نادر فقدان يک‌طرفه شنوايي همراه با سرگيجه، نوروم اکوستيک يا (پس از فشار و تروما) يک فيستول پري‌لنف هستند. همه اين احتمال‌هاي تشخيصي را بايد به متخصص ارجاع داد. بيماري منير نيز مي‌تواند با فقدان شنوايي و سرگيجه تظاهر يابد.



نيستاگموس عمودي

نيستاگموس عمودي، نشانگر بيماري ساقه مغز يا مخچه است. نيستاگموس سرگيجه وضعيتي خوش‌خيم از نوع چرخشي است و پايدار نيست. نيستاگموس نوريت حاد وستيبولار، يک‌طرفه (فاز سريع به يک طرف) و افقي است.



سرگيجه بدون علايم هشدار: آزمون‌هاي تاييدي

ويژگي‌هاي شاخص سرگيجه وضعيتي خوش‌خيم

شرح حال در سرگيجه وضعيتي خوش‌خيم به صورت شروع ناگهاني سرگيجه ناشي از وضعيت است که پس از 60-10 ثانيه فرو مي‌نشيند و با تغيير وضعيت سر، مجددا قابل ايجاد است. اغلب اوقات، براي اولين بار حين غلتيدن در رختخواب رخ مي‌دهد و 20 از بيماران، آسيب خفيفي به سر نيز داشته‌اند. سرگيجه، شديد و تهوع، شايع است ولي استفراغ شايع نيست. مانور هال‌پايک، علامت و نشانه‌ ديگري را مگر نيستاگموس چرخشي که چند ثانيه دوام دارد و در عرض تقريبا 30 ثانيه ناپديد مي‌شود، آشکار نمي‌سازد (شکل2).

سرگيجه وضعيتي خوش‌خيم ناشي از کريستال‌هاي غوطه‌ور در لومن کانال‌هاي نيم‌دايره (معمولا کانال خلفي) است. اين سرگيجه به سادگي و با موفقيت از طريق دو مانور جااندازي ساده درمان مي‌شود: مانور معروف اپلي (Epley) يا مانور کمتر شناخته‌شده ولي ساده‌تر سمونت (Semont). اين مانورها را مي‌توانيد به صورت ويديوکليپ در سايت www.bmj.com ببينيد.



نوريت وستيبولار حاد

نوريت وستيبولار حاد، تشخيصي شايع است که به صورت سرگيجه پايدار (غيروضعيتي) با نيستاگموس يک‌طرفه عمدتا افقي (بدون کاهش شنوايي يا وزوزگوش و ساير علايم يا نشانه‌هاي نورولوژيک) تعريف مي‌شود. علت نامشخص است؛ تهوع و استفراغ شايع‌اند. بيمار معمولا فردي جوان يا ميان‌سال است که به جاي سرگيجه وضعيتي با سرگيجه پايدار مراجعه مي‌کند. برخي از بيماران، علايم يک عفونت تنفسي فوقاني قبلي را دارند. ممکن است شروع سرگيجه، ناگهاني باشد (73 از موارد) يا طي چند ساعت افزايش يابد (27) يا در بيداري رخ دهد. شدت معمولا در مدت يک روز به اوج مي‌رسد و به تدريج در طي چند روز، رفع مي‌شود.

مشکلي که براي پزشک عمومي وجود دارد اين است که ندرتا، سکته‌هاي مخچه مي‌توانند به صورت سرگيجه منفرد پايدار تظاهر يابند. در يک مطالعه مجموعه موارد باليني شامل 240 بيمار مبتلا به سکته مخچه، تنها ويژگي سکته 25 نفر، سرگيجه پايدار بود. در بيماران مسن پرخطر از نظر بيماري‌هاي عروقي در صورتي که سرگيجه پايدار وجود داشته باشد، اين احتمال مي‌تواند قابل توجه باشد.

در سال‌هاي اخير، آزمون چرخش سريع سر شرح داده شده است (شکل 3). حرکت سريع سر، رفلکس وستيبولي -‌چشمي را (که مبناي آزمون چشم عروسک در بيماران اغمايي است) مورد ارزيابي قرار مي‌دهد. نتايج اين آزمون در بيماران مبتلا به نوريت وستيبولار حاد، همواره غيرطبيعي است ولي در 24 نفر از 25 بيماري که سرگيجه منفرد ناشي از سکته مخچه‌اي داشتند، طبيعي بوده است. رفلکس وستيبولي‌- چشمي با حرکت سر به سمت لابيرنت آسيب‌ديده، وجود ندارد.



عدم وجود علايم هشدار، عدم تاييد سرگيجه وضعيتي خوش‌خيم يا نوريت وستيبولار حاد

در صورتي که سرگيجه، پايدار و نتايج آزمون چرخش سريع سر منفي است، بستري در بيمارستان به منظور تصويربرداري را مدنظر داشته باشيد. در صورتي که سرگيجه، پايدار نباشد و سابقه‌اي از حملات راجعه وجود داشته باشد، احتمال ميگرن وستيبولار را در نظر بگيريد. به صورت ويژه در مورد فتوفوبي و سردرد (حتي سردرد خفيف) و هر گونه سابقه مبني بر ميگرن سوال کنيد. ارجاع غيرفوري يا سعي به درمان، منطقي خواهد بود.

اگر علايم راجعه کوکلئار (احساس پري در گوش، کري ناپايدار يا وزوز) وجود دارد، احتمال بيماري منير را در نظر داشته باشيد. بيماري منير يک علت نادر سرگيجه است ولي در مراحل اوليه مي‌تواند با سرگيجه ناگهاني يا حملات علايم نوسان‌کننده شنوايي بدون سرگيجه مشخص شود. در يک مجموعه موارد باليني با 243 بيمار مبتلا به بيماري منير، تنها تظاهر اوليه بيماري در 22 بيماران، سرگيجه بود.



بحث درباره بيمار معرفي‌شده

سرگيجه براي بيماران علامتي هشداردهنده است و انتظار اضطراب آنان مي‌رود. با مرور وضعيت اين بيمار، اطمينان پزشک عمومي از تشخيص لابيرنتيت حاد (نوريت وستيبولار حاد) يا سرگيجه خوش‌خيم وضعيتي کمتر شد. او بر مبناي يک آزمون تاييدي (مانور هال‌پايک)، تشخيص عجولانه‌اي داده بود و داده‌هايي را که انطباق نداشتند – خشونت صدا، دشواري بلع با حداقل نشانه‌هاي فارنژيت، و اين واقعيت که نيستاگموس ناشي از وضعيت، تداوم يافت- ناديده گرفته بود. پرسش‌هاي دقيق‌تر، بي‌حسي صورت و ضعف خفيف دست چپ را آشکار کرد. هنگام بستري در بيمارستان، بيمار در سمت چپ صورت، نشانگان هورنر و نيستاگموس پايدار با وضعيت‌دهي داشت. تصويربرداري با تشديد مغناطيسي يک انفارکت مدولاري جانبي چپ ( ساقه مغزي) را نشان داد. در اين مورد، مرور باليني امکان تصحيح اشتباه‌هاي تشخيصي پزشک عمومي را فراهم نمود.

منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۴۶۵

شماره ۴۶۵