پيشگيري از بارداري

[سونای]

پزشکان مراقبت‌هاي اوليه غالبا اقدام به تجويز روش‌هاي پيشگيري از بارداري براي زنان داراي بيماري‌هاي زمينه‌اي در سنين باروري مي‌نمايند. روش‌هاي جديد پيشگيري از بارداري (به عنوان مثال چسب پوستي يا حلقه‌هاي پيشگيري از بارداري و ايمپلنت‌هاي تک‌ميله‌اي [single-rod]) مي‌توانند الگوهاي سنتي سود و زيان را در زنان داراي بيماري‌هاي همراه تغيير دهند...

ارايه يک مشاوره موثر پيشگيري از بارداري نيازمند دانستن سوابق پزشکي و ترجيحات فرد و نيز خطرات، منافع، عوارض جانبي و کنتراانديکاسيون‌هاي هر روش است. روش‌هاي هورموني ترکيبي منافعي علاوه بر پيشگيري از بارداري نيز دارند که عبارتند از: تنظيم دوره‌‌هاي قاعدگي، کاهش ديس‌منوره و کاهش اختلال ملال (dysphoric disorder) پيش از قاعدگي. از قرص‌هاي ضد بارداري مي‌توان به صورتي بي‌خطر در زنان مبتلا به طيف وسيعي از اختلالات طبي از جمله پرفشاري خون داراي کنترل مناسب، ديابت بدون عارضه، افسردگي و بيماري قلبي دريچه‌اي بدون عارضه استفاده کرد. با اين حال، در زنان بالاي 35 سال و سيگاري بايد از تجويز قرص‌هاي ضد بارداري اجتناب کرد. روش‌هاي پيشگيري از بارداري حاوي استروژن که مي‌توانند خطر ترومبوز را افزايش دهند، نبايد در زنان داراي سابقه ترومبوآمبولي وريدي، سکته مغزي، بيماري قلبي- عروقي يا بيماري عروقي محيطي مصرف شوند. روش‌هاي پيشگيري از بارداري حاوي فقط پروژستين براي زنان داراي کنتراانديکاسيون مصرف استروژن توصيه مي‌گردند. دپو مدروکسي پروژسترون استات يک روش‌پيشگيري از بارداري تزريقي طولاني‌اثر است که ممکن است در زنان مبتلا به بيماري سلول داسي ترجيح داده شود زيرا فراواني حملات دردناک بيماري را کاهش مي‌دهد. به دليل تداخل بين داروهاي ضد صرع و قرص‌هاي ضد بارداري، استفاده از دپو مدروکسي پروژسترون استات را در زنان مبتلا به صرع نيز مي‌توان مد نظر قرار داد. ايمپلنت تک‌ميله‌اي يک روش پيشگيري از بارداري است که ممکن است علايم ديس‌منوره را کاهش دهد. IUD حاوي لوونورژسترل يک گزينه موجود براي زنان دچار منوراژي، آندومتريوز يا درد مزمن لگن است.


نزديک به نيمي از کل بارداري‌ها در ايالات متحده، ناخواسته هستند. بارداري ناخواسته مي‌تواند عوارضي جدي را براي سلامت زنان مبتلا به بيماري‌هاي طبي مزمن داشته باشد. بعضي از بيماري‌ها ممکن است بر اثر بارداري بدتر شوند يا با پيامدهاي سوء بارداري همراه باشند. به علاوه، داروهاي مورد استفاده براي درمان بسياري از بيماري‌هاي مزمن به صورت بالقوه تراتوژن هستند.

علي‌رغم تمامي اين مسائل، زنان مبتلا به بيماري‌هاي همراه ممکن است مشاوره مناسب را در مورد روش‌هاي پيشگيري از بارداري دريافت نکنند. به عنوان مثال، در مطالعه‌اي در يک مرکز شهري درمان صرع، 50 زنان بارداري‌هاي ناخواسته داشتند. تقريبا 17 از اين زنان داروهاي ضد صرعي مصرف مي‌کردند که اثربخشي روش‌هاي هورموني پيشگيري از بارداري را کاهش مي‌دادند. به علاوه، زنان مبتلا به ديابت در ويزيت‌هاي سرپايي ندرتا مشاوره پيشگيري از بارداري دريافت مي‌کنند؛ اين در حالي است که کنترل نامناسب قند پيش از لقاح مي‌تواند با پيامدهاي سوء همراه باشد.


در سال 2006 کالج متخصصان زنان و مامايي آمريکا⁽¹⁾ (ACOG) راهکارهايي را براي استفاده از روش‌هاي پيشگيري از بارداري در زنان داراي بيماري‌هاي همراه منتشر کرد. با اين حال از آن زمان تا کنون اداره نظارت بر غذا و داروي ايالات متحده (FDA) محصولات پيشگيري از بارداري جديدي را مورد تاييد قرار داده و داده‌هاي جديدي نيز در مورد خطرات چسب پوستي پيشگيري از بارداري و پروژستين تزريقي طولاني‌اثر (دپو مدروکسي پروژسترون استات) انتشار يافته است. پزشکان مراقبت‌هاي اوليه غالبا اقدام به تجويز روش‌هاي پيشگيري از بارداري براي زنان داراي بيماري‌هاي همراه در سنين باروري مي‌نمايند. دانستن انديکاسيون‌ها، منافع و خطرات اين فراورده‌ها و نيز آگاهي از ترجيحات بيمار، به پزشکان کمک مي‌کند تا مناسب‌ترين روش پيشگيري از بارداري را براي هر فرد تجويز کنند. در جدول 1 خلاصه‌اي از گزينه‌هاي هورموني موجود براي پيشگيري از بارداري ذکر شده است. جدول 2 به بيان روش‌هاي پيشگيري از بارداري مناسب يا ممنوع در زنان داراي بيماري‌هاي همراه مي‌پردازد.


روش‌هاي هورموني ترکيبي براي پيشگيري از بارداري

قرص‌هاي ضد بارداري (OCPها) چندين دهه است که در ايالات متحده به خاطر اثرات پيشگيري از بارداري و ساير اثراتشان به صورتي گسترده مورد استفاده قرار مي‌گيرند. بسياري از زنان از روش‌هاي هورموني ترکيبي به خاطر منافعي غير از پيشگيري از بارداري استفاده مي‌کنند، مثلا تنظيم سيکل‌هاي قاعدگي، کاهش ديس‌منوره و کاهش اختلال ملال پيش از قاعدگي. با اين حال، اين روش‌ها براي همه بيماران مناسب نيستند. پزشکان پيش از تجويز OCP بايد يک شرح حال طبي کامل بگيرند تا مشخص شود که آيا اين داروها براي بيمار مفيد هستند يا وي را در معرض خطر افزايش‌يافته عوارض جانبي از قبيل سکته مغزي و ترومبوآمبولي وريدي قرار مي‌دهند. اکثر کنتراانديکاسيون‌هاي مصرف OCP را با اخذ شرح حال مي‌توان رد کرد. اگرچه معاينه لگن پيش از تجويز روش‌هاي هورموني ترکيبي براي پيشگيري از بارداري ضروري نيست، انجام يک معاينه فيزيکي متمرکز از جمله اندازه‌گيري فشار خون و ارزيابي از نظر علايم هيپرآندروژنيسم از قبيل هيرسوتيسم يا آکنه مي‌تواند به تصميم‌گيري در مورد نوع روش پيشگيري کمک کند.


منافع OCPها غير از پيشگيري از بارداري، خطرات قلبي- عروقي ثابت‌شده و عوارض جانبي شايع اين داروها در اين مقاله مورد بحث قرار نمي‌گيرند. در زنان داراي بيماري‌هاي همراه ممکن است بعضي از اين خطرات تشديد و بعضي از اين منافع معکوس شوند. به عنوان مثال OCPهاي حاوي 35 ميکروگرم استروژن يا کمتر در اکثر زنان براي کاهش خطرات و عوارض جانبي استروژن، بهينه هستند. با اين حال، زنان مبتلا به اختلالات تشنجي يک استثنا محسوب مي‌شوند. سازمان جهاني بهداشت (WHO) توصيه کرده که به زنان مصرف‌کننده داروهاي ضد صرع نبايد OCPهاي حاوي کمتر از 30 ميکروگرم استروژن تجويز شود زيرا بعضي از داروهاي ضد صرع مي‌توانند اثربخشي روش‌هاي هورموني ترکيبي را کاهش دهند.


بسياري از کنتراانديکاسيون‌هاي روش‌هاي هورموني ترکيبي پيشگيري از بارداري به خاطر جزء استروژن آنها است. با اين که ممکن است وضعيت استروژن هر يک از اين روش‌ها بسته به نحوه ارايه دارو (خوراکي، از راه پوست يا داخل واژينال) فرق داشته باشد، در معيارهاي تناسب باليني طبي روزآمدشده WHO در سال 2009 براي استفاده از روش‌هاي پيشگيري از بارداري، خطرات و منافع کل اين روش‌ها به صورت يک گروه ذکر شده است. در سال‌هاي اخير OCPهاي فزون‌دوره (extended cycle) متعددي توليد شده‌اند که دوره عاري از هورمون را کوتاه يا حذف مي‌کنند؛ هدف از توليد اين داروها کنترل بهتر علايم شايع قاعدگي (به عنوان مثال سردرد، خستگي، نفخ، خونريزي بيش از حد و درد قاعدگي) و نيز بهبود پذيرش OCP از طريق درمان علامتي بهتر بوده است. با اين حال، مروري نظام‌مند بر مطالعات مقايسه‌کننده OCPهاي فزون‌دوره با OCPهاي دوره 28 روزه سنتي نشان داده که اثربخشي و بي‌خطري آنها مشابه است و تفاوتي در ميزان پايبندي به آنها وجود ندارد. به همين دليل در اين مقاله خطرات و منافع OCPهاي سنتي به OCPهاي فزون‌دوره، چسب پوستي پيشگيري از بارداري و حلقه پيشگيري از بارداري قابل تعميم دانسته شده، مگر آن که خلاف آن ذکر شده باشد.


از روش‌هاي هورموني ترکيبي پيشگيري از بارداري مي‌توان به صورتي بي‌خطر در زنان مبتلا به طيف وسيعي از مشکلات طبي از جمله پرفشاري خون داراي کنترل مناسب، ديابت بدون عارضه، افسردگي، بيماري قلبي دريچه‌اي بدون عارضه، سردردهاي ميگرني بدون اورا، لوپوس اريتماتوي سيستميک بدون آنتي‌بادي‌هاي ضدفسفوليپيد، عفونت ويروس نقص ايمني انساني (HIV)، بيماري‌هاي تيروييد، کم‌خوني و بيماري کبدي بدون عارضه استفاده کرد. در جدول 3 بعضي از کنتراانديکاسيون‌هاي روش‌هاي هورموني ترکيبي ذکر شده است. کنتراانديکاسيون‌هاي مصرف OCP بر اساس معيارهاي تناسب طبي WHO با موارد ذکر شده در مرجع روميزي پزشکان (PDR) متفاوت هستند: بر اساس نظر WHO زنان مبتلا به لوپوس اريتماتوي سيستميک داراي آنتي‌بادي‌هاي ضد فسفوليپيد يا داراي وضعيت نامشخص اين آنتي‌بادي‌ها نبايد از روش‌هاي هورموني ترکيبي استفاده کنند. ACOG به جاي فهرست کردن اين کنتراانديکاسيون‌ها، بيماراني را مشخص کرده که روش‌هاي فقط پروژستيني در آنها مي‌تواند مناسب باشد، از قبيل افراد سيگاري بالاي 35 سال يا افراد چاق.



سن

روش‌هاي هورموني ترکيبي پيشگيري از بارداري عموما در زنان سالم بالاي 35 سال که سيگار نکشند و کنتراانديکاسيون ديگري نيز نداشته باشند، بي‌خطر هستند. داده‌هاي حاصل از کارآزمايي‌ها در آمريکا نشان مي‌دهند که خطر سکته مغزي و انفارکتوس ميوکارد براي مصرف‌کنندگان OCP در مقايسه با ساير افراد به شرط سن پايين يا غير سيگاري بودن در سنين بالا، مشابه است.



پرفشاري خون

بسياري از خطرات روش‌هاي هورموني ترکيبي پيشگيري از بارداري از قبيل ترومبوآمبولي وريدي و با شيوع کمتر از آن انفارکتوس ميوکارد و سکته مغزي به اثرات استروژن بر دستگاه قلبي- عروقي مربوط مي‌شوند. اين خطرات در زنان بالاي 35 سال و سيگاري افزايش مي‌يابند. ثابت شده که OCPها فشار خون سيستولي و دياستولي را به ترتيب تقريبا به ميزان 8 و 6 ميلي‌متر جيوه افزايش مي‌دهند. لذا در زنان داراي فشار خون بالا خصوصا در بالاي 35 سال بايد در اين مورد احتياط شود. راهکارهاي WHO و ACOG حاکي از آن هستند که در مبتلايان به پرفشاري خون با کنترل نامناسب خطرات OCPها بر منافع آنها مي‌چربند.


خطرات انفارکتوس ميوکارد و سکته مغزي در آن دسته از زنان داراي پرفشاري خون کنترل‌شده به وسيله دارو که OCP مصرف مي‌کنند، ناشناخته است. با اين حال راهکارهاي WHO و ACOG امتحان کردن OCPها را در زنان داراي پرفشاري خون با کنترل مناسب که از ساير لحاظ سالم باشند و کنتراانديکاسيون ديگري براي روش‌هاي هورموني ترکيبي پيشگيري از بارداري نداشته باشند، توصيه مي‌کنند. نشان داده شده که ترکيبات هورموني حاوي دروسپيرنون (drospirenone) مي‌توانند فشار خون سيستولي و دياستولي را در زنان يائسه اندکي کاهش دهند اما اين اثرات در زنان سنين باروري وجود نداشته‌اند. استفاده از يک OCP نسل سوم يا يک روش پيشگيري از بارداري فقط پروژستيني مي‌تواند خطرات قلبي- عروقي را در زنان مبتلا به پرفشاري خون کاهش دهد. با اين حال همچنان خطر نسبي انفارکتوس ميوکارد و سکته مغزي در آن دسته از زنان مبتلا به پرفشاري خون که OCP مصرف مي‌کنند و سيگار مي‌کشند يا ديابت کنترل‌نشده يا هيپرکلسترولمي دارند، بالا است. ممکن است روش‌هاي فقط پروژستيني در اين زنان مناسب‌تر باشند.



ديابت

ACOG توصيه مي‌کند که استفاده از OCPها در زنان مبتلا به ديابت فقط به زنان زير 35 سالي که سيگار نمي‌کشند، از ساير جهات سالم هستند و هيچ گونه شواهدي از پرفشاري خون، نفروپاتي، رتينوپاتي يا ساير بيماري‌هاي عروقي ندارند، محدود شود.



سردردهاي ميگرني

به نظر نمي‌رسد که در زنان سالم غير سيگاري که OCPهاي حاوي 35 ميکروگرم استروژن يا کمتر مصرف مي‌کنند، خطر سکته مغزي افزايش يابد. با اين حال سردردهاي ميگرني همراه با اورا در زنان مصرف‌کننده OCP و از ساير جهات سالم، با افزايش خطر سکته مغزي تا 2 برابر همراهي داشته است. سيگار کشيدن اين خطر را باز هم بيشتر مي‌کند. به همين دليل، سردردهاي ميگرني همراه با اورا يک کنتراانديکاسيون مصرف روش هاي هورموني ترکيبي محسوب مي‌شوند. خطر سکته مغزي در مبتلايان به ميگرن بدون اورا افزايش نمي‌يابد؛ به همين دليل مصرف روش هاي هورموني ترکيبي در اين موارد کنتراانديکه نيست مگر آن که بيمار عامل خطر عمده ديگري براي سکته مغزي داشته باشد (مثل سيگار، پرفشاري خون يا ديابت) يا سردردهاي وي با شروع OCP بدتر شود. به طور کلي در زنان مبتلا به سردردهاي ميگرني به شرط نبود علايم عصبي کانوني (از قبيل اورا)، سيگاري نبودن، سن زير 35 سال و سالم بودن از ساير جهات، مي‌توان مصرف OCPها را با احتياط مد نظر قرار داد.



چاقي

چاقي مي‌تواند به چند دليل انتخاب روش پيشگيري از بارداري را دشوار سازد. به عنوان مثال داده‌هاي موجود نشان مي‌دهند که بعضي از OCPها و نيز چسب پوستي پيشگيري از بارداري در زنان چاق اثربخشي محدودي دارند. به علاوه، چاقي يک عامل خطر مستقل براي بيماري قلبي- عروقي و ترومبوآمبولي وريدي به شمار مي‌آيد و مواجهه بيش از حد با استروژن در اين زنان مي‌تواند اين خطر را باز هم بيشتر کند. WHO منافع OCPها را در اين افراد بيشتر از زيان‌هاي آن قلمداد کرده اما ACOG پيشنهاد مي‌دهد که روش‌هاي فقط پروژستيني در اين بيماران ممکن است ايمن‌تر باشند. نشان داده نشده که وزن بتواند اثربخشي حلقه پيشگيري از بارداري يا OCPهاي فزون‌دوره را تغيير بدهد. در صورتي که تصميم به تجويز OCPها به يک بيمار چاق گرفته شد، پزشک بايد ابتدا وجود بيماري‌هاي همزمان کنتراانديکه براي مصرف OCP از قبيل پرفشاري خون شديد يا ديابت کنترل‌نشده را بررسي کند.



ترومبوآمبولي وريدي

اگرچه OCPها مي‌توانند خطر ترومبوآمبولي وريدي را در تمام افراد مصرف‌کننده افزايش دهند، اين خطر به خصوص در اين موارد بالا خواهد بود: سابقه قبلي ترومبوآمبولي وريدي، وجود آنتي‌بادي‌هاي ضد فسفوليپيد، و لزوم انجام يک جراحي عمده که پيش‌بيني مي‌شود نيازمند يک دوره طولاني بي‌حرکتي باشد. خطر ترومبوآمبولي وريدي همچنين در زناني بيشتر است که از OCPهاي حاوي بعضي انواع پروژستين‌هاي نسل سوم از قبيل دزوژسترل (desogestrel) و ژستودين (gestodene) استفاده مي‌کنند. داده‌هاي متناقضي در مورد افزايش خطر ترومبوآمبولي وريدي در زنان مصرف‌کننده چسب پوستي پيشگيري از بارداري وجود دارد؛ اين خطر ممکن است معادل يا حتي کمي بيشتر از خطر ايجاد ترومبوآمبولي وريدي در زنان مصرف‌کننده OCPها باشد. با اين حال فعلا هيچ توصيه‌اي براي تغيير در انديکاسيون‌هاي تجويز وجود ندارد و اين خطرات بايد در مقابل خطرات بارداري و عوارض مرتبط با آن سنجيده شوند.



لوپوس اريتماتوي سيستميک

به نظر نمي‌رسد که استفاده از OCPها در زنان مبتلا به لوپوس اريتماتوي سيستميک پايدار يا غير فعال خطر شعله‌ور شدن خفيف يا شديد بيماري را افزايش دهد. در صورت وجود بيماري عروقي، نفريت يا آنتي‌بادي‌هاي ضد فسفوليپيد، روش‌هاي فقط پروژستيني مناسب‌تر خواهند بود.



روش‌هاي فقط پروژستيني

روش تزريقي طولاني‌اثر

دپو مدروکسي پروژسترون استات يک روش تزريقي فقط پروژستيني و بسيار موثر براي پيشگيري از بارداري است که براي زنان داراي کنتراانديکاسيون مصرف استروژن (براي مثال سابقه بيماري قلبي- عروقي، سکته مغزي، ترومبوآمبولي وريدي و بيماري عروق محيطي) بي‌خطر محسوب مي‌شود. در زنان مبتلا به بيماري سلول داسي ممکن است با استفاده از اين روش، داسي شدن يا حملات دردناک کاهش يابد. بعضي از داروهاي ضد صرع (مثل کاربامازپين، اکس‌کاربازپين، فنوباربيتال، فني‌توئين، پريميدون و توپيرامات) متابوليسم کبدي استروژن و پروژستين را القا مي‌کنند و به صورت بالقوه باعث شکست روش پيشگيري از بارداري در زنان مصرف‌کننده OCPها مي‌شوند. در مقابل، سطح لاموتريژين در بيماران مصرف‌کننده OCPها کاهش مي‌يابد که مي‌تواند به افزايش موارد تشنج منجر شود. دپو مدروکسي پروژسترون استات در زنان مصرف‌کننده داروهاي ضد صرع القا کننده آنزيم، موثر است هرچند توصيه‌هايي وجود دارد مبني بر اين که در اين صورت تواتر تزريق آن به هر 10 هفته افزايش يابد. علاوه بر اين، خود پروژستين‌ها ممکن است باعث کاهش فراواني حملات تشنجي شوند.


داده‌هاي موجود در مورد اثرات دپو مدروکسي پروژسترون استات بر افسردگي متناقض هستند ولي نتيجه‌گيري نهايي ACOG اين بوده که اين روش علايم افسردگي را بدتر نمي‌کند.


دپو مدروکسي پروژسترون استات سطح استراديول سرم را کاهش مي‌دهد که مي‌تواند بر سلامت استخوان تاثير سوء بگذارد. اداره غذا و داروي ⁽¹⁾ايالات متحده (FDA) در سال 2004 هشداري را منتشر کرد مبني بر اين که مصرف دپو مدروکسي پروژسترون استات با از دست رفتن تراکم معدني استخوان همراه است و توصيه کرد که استفاده از آن به کمتر از 2 سال محدود شود. در سال 2006 يک مطالعه همگروهي آينده‌نگر جورشده 7 ساله در زنان جوان نشان داد که استفاده از اين روش باعث کاهش قابل ملاحظه تراکم استخوان مي‌شود اما اين کاهش با قطع دارو قابل برگشت است. مرورهاي نظام‌مند در سال‌هاي 2006 و 2008 به نتيجه‌گيري‌هاي مشابهي در مورد برگشت‌پذيري کاهش تراکم استخوان دست يافته‌اند.


توصيه WHO اين است که هيچ محدوديتي در مورد استفاده از دپو مدروکسي پروژسترون استات در زنان 45-18 ساله وجود ندارد و در زنان خارج از اين گروه سني هم احتمالا منافع آن بر زيان‌هايش خواهد چربيد. پزشکان بايد بيماران خود را از خطر کاهش تراکم معدني استخوان بر اثر اين روش آگاه کنند اما به آنها اطمينان بدهند که اين عارضه با قطع دارو قابل برگشت است. در حال حاضر شواهدي در حمايت از بررسي تراکم استخوان به صورت روتين در زنان مصرف‌کننده دپو مدروکسي پروژسترون استات وجود ندارد.




ايمپلنت ‌تک‌ميله‌اي

ايمپلنت‌تک‌ميله‌اي حاوي اتونوژسترل (etonogestrel) براي پيشگيري از بارداري در زير پوست قسمت فوقاني بازو قرار مي‌گيرد و تا 3 سال فعال باقي مي‌ماند. اين روش بيش از 10 سال است که در بازار وجود دارد اما فروش گسترده آن در ايالات متحده از سال 2007 شروع شده است. گذاشتن و برداشتن اين ايمپلنت نياز به آموزش خاص توسط شرکت توليدکننده دارد.


نشان داده شده که ايمپلنت‌ تک‌ميله‌اي در زنان مبتلا به ديس‌منوره مفيد است. يک مطالعه حاکي از آن است که اين روش با کاهش علايم در 80 زنان همراهي دارد. توصيه ACOG نيز اين است که از ايمپلنت ‌تک‌ميله‌اي مي‌توان براي ديس‌منوره استفاده کرد.


راهکارهاي WHO ايمپلنت ‌تک‌ميله‌اي را به عنوان يک گزينه براي پيشگيري از بارداري در زنان داراي سابقه پرفشاري خون، ديابت، ترومبوآمبولي وريدي، بيماري قلبي- عروقي يا سکته مغزي، سردردهاي ميگرني (با يا بدون اورا)، اختلالات تشنجي، بيماري سلول داسي و عفونت HIV مد نظر قرار مي‌دهند.



IUD حاوي لوونورژسترل

IUD حاوي لوونورژسترل در مقالات ديگر مورد مرور کامل قرار گرفته و گزينه‌اي ديگر براي زناني است که تمايل به پيشگيري طولاني‌مدت از بارداري دارند و در عين حال استروژن‌ها در آنها کنتراانديکه هستند. اين روش را مي‌توان خصوصا در زناني مد نظر قرار داد که مبتلا به منوراژي، آندومتريوز يا درد مزمن لگن باشند.

منبع:
Bonnema RA, et al. Contraceptive choices in women with underlying medical conditions. American Family Physician September 15, 2010; 82: 621-8.

روش پيشگيري از بارداري	مدت	برگشت‌پذيري	ميزان شکست ()	عوارض جانبي	افراد مناسب براي تجويز
ترکيب استروژن و پروژستين
OCPهاي سنتي	قرص روزانه	فوري	8-3	لکه‌بيني، تهوع، سردرد، تندرنس پستان، خونريزي زير درمان (breakthrough bleeding)، ترومبوآمبولي وريدي، سکته مغزي، انفارکتوس ميوکارد	زنان مبتلا به ديس‌منوره، منوراژي، سيکل‌هاي قاعدگي نامنظم، آکنه، هيرسوتيسم يا سندرم تخمدان پلي‌کيستيک
OCPهاي فزون‌دوره (extended-cycle)	قرص روزانه	فوري	8-3	لکه‌بيني، افزايش خونريزي نامنظم، تهوع، ترومبوآمبولي وريدي، سکته مغزي، انفارکتوس ميوکارد	OCPهاي حاوي دروسپيرنون (drospirenone) ممکن است منافع بيشتري براي زنان مبتلا به آکنه، هيرسوتيسم يا شواهد ابتلا به سندرم تخمدان پلي‌کيستيک داشته باشند
چسب پوستي پيشگيري از بارداري (Ortho Evra)	استفاده هفتگي	فوري	8-3×	واکنش در محل تماس، ترومبوآمبولي وريدي، سکته مغزي، انفارکتوس ميوکارد	زناني که نمي‌خواهند قاعدگي ماهانه داشته باشند
حلقه پيشگيري از بارداري (Nuvaring)	جايگذاري ماهانه	فوري	8-3	ترشح واژينال، ناراحتي واژينال، ترومبوآمبولي وريدي، سکته مغزي، انفارکتوس ميوکارد	خونريزي‌هاي کمتر ناشي از محروميت هورموني در سال و فواصل کوتاه‌تر بدون هورمون مي‌توانند براي زنان داراي علايم محروميت از استروژن، ديسمنوره يا آندومتريوز مفيد باشند
فقط پروژستين
آمپول طولاني‌اثر (دپو مدروکسي پروژسترون استات [Depo-Provera])	14 هفته	ممکن است تاخيري باشد	3	خونريزي نامنظم، کاهش تراکم استخوان	زناني که نمي‌توانند OCP مصرف کنند
ايمپلنت ‌تک‌ميله‌اي (Implanon)	تا 3 سال	فوري	05/0	خونريزي نامنظم	زناني که نمي‌توانند OCP مصرف کنند؛ زناني که چاق هستند
IUD حاوي لوونورژسترل (Mirena)	تا 5 سال	فوري	8/0	خونريزي نامنظم	زنان داراي کنتراانديکاسيون براي مصرف استروژن، اختلالات تشنجي، وضعيت‌هاي بيش‌انعقادي، ديس‌منوره يا سردردهاي ميگرني همراه با اورا؛ زناني که مي‌خواهند پيشگيري از بارداري طولاني‌مدت داشته باشند

جدول 2. راهکارهايي براي تجويز روش‌هاي پيشگيري از بارداري در زنان داراي بيماري‌هاي همراه.
بيماري همراه يا عامل خطر	روش‌هايي که مي‌توانند مد نظر قرار گيرند	روش‌هايي که بايد از آنها اجتناب شود
افسردگي	OCPهاي ترکيبي، آمپول طولاني‌اثر (دپو مدروکسي پروژسترون استات)، ايمپلنت ‌تک‌ميله‌اي، IUD حاوي لوونورژسترل، حلقه پيشگيري از بارداري، چسب پوستي پيشگيري از بارداري، OCPهاي فقط پروژستيني	ـــــــــ
ديابت همراه با عوارض	آمپول طولاني‌اثر (دپو مدروکسي پروژسترون استات)، ايمپلنت‌ تک‌ميله‌اي، IUD حاوي لوونورژسترل، OCPهاي فقط پروژستيني	OCPهاي ترکيبي، حلقه پيشگيري از بارداري، چسب پوستي پيشگيري از بارداري
صرع تحت درمان با داروهايي که آنزيم‌هاي کبدي را القا مي‌کنند: کاربامازپين، لاموتريژين#، اکس‌کاربازپين، فنوباربيتال، فني‌توئين، پريميدون و توپيرامات (بيش از 200 ميلي‌گرم در روز)	آمپول طولاني‌اثر (دپو مدروکسي پروژسترون استات)، IUD حاوي لوونورژسترل	OCPهاي ترکيبي، حلقه پيشگيري از بارداري، چسب پوستي پيشگيري از بارداري، OCPهاي فقط پروژستيني
صرع تحت درمان با داروهايي که آنزيم‌هاي کبدي را القا نمي‌کنند: استازولاميد، بنزوديازپين‌ها، اتوسوکسيمايد، گاباپنتين، لوتيراستام، پره‌گابالين، تياگابين، والپروييک اسيد##، ويگاباترين و زونيساميد	OCPهاي ترکيبي، آمپول طولاني‌اثر (دپو مدروکسي پروژسترون استات)، ايمپلنت ‌تک‌ميله‌اي، IUD حاوي لوونورژسترل، حلقه پيشگيري از بارداري، چسب پوستي پيشگيري از بارداري، OCPهاي فقط پروژستيني	ـــــــــ
سابقه جراحي ضد چاقي (جراحي‌هايي که باعث سوءجذب مي‌شوند)	آمپول طولاني‌اثر (دپو مدروکسي پروژسترون استات)، ايمپلنت ‌تک‌ميله‌اي، IUD حاوي لوونورژسترل، حلقه پيشگيري از بارداري، چسب پوستي پيشگيري از بارداري	OCPهاي ترکيبي، OCPهاي فقط پروژستيني
سابقه جراحي ضد چاقي (جراحي‌هاي محدودکننده)	OCPهاي ترکيبي، آمپول طولاني‌اثر (دپو مدروکسي پروژسترون استات)، ايمپلنت‌تک‌ميله‌اي، IUD حاوي لوونورژسترل، حلقه پيشگيري از بارداري، چسب پوستي پيشگيري از بارداري، OCPهاي فقط پروژستيني	ـــــــــ
سابقه ترومبوآمبولي وريدي/ آمبولي ريه	آمپول طولاني‌اثر (دپو مدروکسي پروژسترون استات)، ايمپلنت‌ تک‌ميله‌اي، IUD حاوي لوونورژسترل، OCPهاي فقط پروژستيني	OCPهاي ترکيبي، حلقه پيشگيري از بارداري، چسب پوستي پيشگيري از بارداري
بيماري التهابي روده (خفيف)×	OCPهاي ترکيبي، آمپول طولاني‌اثر (دپو مدروکسي پروژسترون استات)، ايمپلنت‌ تک‌ميله‌اي، IUD حاوي لوونورژسترل، حلقه پيشگيري از بارداري، چسب پوستي پيشگيري از بارداري، OCPهاي فقط پروژستيني	ـــــــــ
سردردهاي ميگرني همراه با اورا	آمپول طولاني‌اثر (دپو مدروکسي پروژسترون استات)، ايمپلنت‌ تک‌ميله‌اي، IUD حاوي لوونورژسترل، OCPهاي فقط پروژستيني	OCPهاي ترکيبي، حلقه پيشگيري از بارداري، چسب پوستي پيشگيري از بارداري
پرفشاري خون با کنترل نامناسب	آمپول طولاني‌اثر (دپو مدروکسي پروژسترون استات)، ايمپلنت‌ تک‌ميله‌اي، IUD حاوي لوونورژسترل، OCPهاي فقط پروژستيني	OCPهاي ترکيبي، حلقه پيشگيري از بارداري، چسب پوستي پيشگيري از بارداري
آرتريت روماتوييد (در بيماراني که داروهاي سرکوبگر ايمني مصرف مي‌کنند)	OCPهاي ترکيبي، ايمپلنت ‌تک‌ميله‌اي، IUD حاوي لوونورژسترل، حلقه پيشگيري از بارداري، چسب پوستي پيشگيري از بارداري، OCPهاي فقط پروژستيني	آمپول طولاني‌اثر (دپو مدروکسي پروژسترون استات)××
مصرف سيگار و سن بالاي 35 سال	آمپول طولاني‌اثر (دپو مدروکسي پروژسترون استات)، ايمپلنت ‌تک‌ميله‌اي، IUD حاوي لوونورژسترل، OCPهاي فقط پروژستيني	OCPهاي ترکيبي، حلقه پيشگيري از بارداري، چسب پوستي پيشگيري از بارداري
سکته مغزي	آمپول طولاني‌اثر (دپو مدروکسي پروژسترون استات)، ايمپلنت ‌تک‌ميله‌اي، IUD حاوي لوونورژسترل، OCPهاي فقط پروژستيني	OCPهاي ترکيبي، حلقه پيشگيري از بارداري، چسب پوستي پيشگيري از بارداري
لوپوس اريتماتوي سيستميک همراه با آنتي‌بادي‌هاي ضد فسفوليپيد	آمپول طولاني‌اثر (دپو مدروکسي پروژسترون استات)، ايمپلنت‌ تک‌ميله‌اي، IUD حاوي لوونورژسترل، OCPهاي فقط پروژستيني	OCPهاي ترکيبي، حلقه پيشگيري از بارداري، چسب پوستي پيشگيري از بارداري
OCP: قرص ضد بارداري # لاموتريژين يک داروي ضد صرع تيپيک القاکننده آنزيم نيست اما مي‌تواند سطح پروژسترون را کاهش دهد. ## OCPهاي ترکيبي ممکن است سطح والپروييک اسيد را کاهش دهند و در نتيجه تشنج زير درمان (breakthrough seizure) ممکن است ايجاد شود. × در زنان مبتلا به بيماري التهابي روده که در معرض خطر افزايش‌يافته ترومبوآمبولي وريدي هستند، ممکن است خطرات مصرف OCPهاي ترکيبي، حلقه پيشگيري از بارداري و چسب پوستي پيشگيري از بارداري بر منافعشان بچربد. ×× در زناني که براي مدت طولاني کورتيکواستروييد مصرف کرده‌اند و سابقه شکستگي‌هاي بدون تروما يا عوامل خطر آن را دارا هستند، ممکن است خطرات مصرف آمپول طولاني‌اثر (دپو مدروکسي پروژسترون استات) بر منافعش بچربد.

جدول 3. بعضي از کنتراانديکاسيون‌هاي روش‌هاي هورموني ترکيبي پيشگيري از بارداري.

- کارسينوم پستان (شناخته‌شده يا مشکوک) يا سابقه قبلي سرطان پستان - کارسينوم آندومتر يا ساير نئوپلازي‌هاي وابسته به استروژن شناخته‌شده يا مشکوک - بيماري عروقي مغز يا بيماري عروق کرونر (در حال حاضر يا در گذشته) - يرقان کلستاتيک بارداري يا يرقان همراه با سابقه قبلي مصرف قرص‌هاي ضد بارداري - مصرف سيگار به اضافه سن بالاي 35 سال - ديابت همراه با عوارض - سردرد همراه با علايم عصبي کانوني - آدنوم يا کارسينوم کبدي - بيماري سلول‌هاي کبدي (حاد يا مزمن) همراه با کارکرد غيرطبيعي کبد - بيش‌حساسيتي به هر يک از اجزاي قرص‌هاي ضد بارداري - جراحي عمده همراه با بي‌حرکتي طولاني - بارداري (شناخته‌شده يا مشکوک) - پرفشاري خون شديد - سکته مغزي - لوپوس اريتماتوي سيستميک همراه با آنتي‌بادي‌هاي ضد فسفوليپيد - خونريزي تناسلي غيرطبيعي بدون تشخيص علت - بيماري دريچه‌هاي قلب همراه با عوارض - ترومبوآمبولي وريدي، ترومبوفلبيت يا اختلالات ترومبوآمبوليک (حاد يا در گذشته)

جدول 4. توصيه‌هاي کليدي براي طبابت
توصيه باليني	درجه‌‌بندي شواهد
در زنان سالم غير سيگاري بالاي 35 سال به شرط نبود کنتراانديکاسيون‌هاي ديگر براي روش‌هاي هورموني ترکيبي پيشگيري از بارداري، مي‌توان مصرف OCPها را مد نظر قرار داد.	C
در زنان مبتلا به سردردهاي ميگرني بدون اورا به شرط نبود علايم عصبي کانوني، سيگاري نبودن، سن زير 35 سال و سالم بودن از ساير جهات، مي‌توان مصرف OCPها را مد نظر قرار داد.	C
در زنان مبتلا به لوپوس اريتماتوي سيستميک پايدار يا غير فعال به شرط نداشتن آنتي‌بادي‌هاي ضد فسفوليپيد، مصرف OCPها بي خطر به نظر مي‌رسد.	C
آمپول پروژستيني طولاني‌اثر (دپو مدروکسي پروژسترون استات) گزينه مناسبي براي پيشگيري از بارداري در زنان مبتلا به بيماري سلول داسي است و ثابت شده که باعث کاهش حملات دردناک بيماري‌شان مي‌شود.	C
آمپول پروژستيني طولاني‌اثر (دپو مدروکسي پروژسترون استات) با کاهش تراکم معدني استخوان همراه است؛ با اين حال طول مدت استفاده از آن نيازي به محدود کردن ندارد زيرا اين کاهش تراکم با قطع دارو قابل برگشت است.	C
از ايمپلنت تک‌ميله‌اي مي‌توان به منظور کاهش علايم ديسمنوره استفاده کرد.	C
A= شواهد بيمارمحور قطعي با کيفيت خوب؛ B= شواهد بيمارمحور غيرقطعي يا با کيفيت محدود؛ C= اجماع، شواهد بيماري‌محور، طبابت رايج، عقيده صاحب‌نظران يا مجموعه موارد.

منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۴۸۹