برش و دناژ آبسه

[سونای]

برش و دناژ آبسه


انديکاسيون‌ها

در ميان بيماراني که براي درمان به مطب‌هاي مراقبت‌هاي اوليه و بخش‌هاي اورژانس مراجعه مي‌کنند، مواجهه با عفونت هاي پوست و بافت‌ نرم، از جمله آبسه‌هاي پوستي، شايع است. آبسه‌هاي پوستي مي‌توانند در هر ناحيه‌اي از بدن رخ دهند ولي به طور شايعي در زير بغل، باسن و اندام‌ها يافت مي‌شوند. درمان اوليه آبسه‌هاي پوستي، برش و درناژ است؛ آنتي‌بيوتيک‌ به تنهايي براي درمان بسياري از تجمعات حجره حجره (Loculated) ماده عفوني ناکافي است. برش و درناژ آبسه غالبا اقداماتي سرپايي به شمار مي‌روند و بيشتر آبسه‌هاي پوستي لوکاليزه بدون سلوليت را مي‌توان بدون آنتي‌بيوتيک‌ درمان نمود. موارد مرتبط با عفونت‌هاي پوستي نيازمند درمان آنتي‌بيوتيکي مي‌توانند پيچيده باشند و فراتر از مجال اين مقاله هستند.

تشخيص آبسه پوستي اولين قدم براي موفقيت‌آميز بودن اقدام درماني به شمار مي‌رود. اکثر آبسه‌هاي پوستي، تندر و داراي تموج يا قرمز و بدون سفتي توصيف مي‌گردند. در صورت وجود تورم، درد، قرمزي و تموج در معاينه فيزيکي ناحيه درگير، تشخيص وجود يک آبسه زمينه‌اي ميسر مي‌شود. تشخيص آبسه‌‌هاي پوستي خود به خود تخليه شونده نيز با معاينه فيزيکي به تنهايي مقدور است. اگر معاينه دوپهلو باشد، آسپيراسيون سوزني آبسه پوستي مشکوک، مي‌تواند تشخيص آبسه لوکاليزه را تسهيل نمايد. سونوگرافي در بستر ابزار تکميلي ارزشمندي براي شناسايي نواحي لوکاليزه مايع زير پوست به شمار مي‌رود که ممکن است معرف ناحيه ايزوله‌اي از عفونت باشد، براي اندازه‌گيري ابعاد آبسه نيز مي‌توان از سونوگرافي استفاده کرد. استفاده از سونوگرافي به اين منظور رو به افزايش است و مي‌تواند به تشخيص کمک کند. قدم بعد از تشخيص آبسه عبارت است از تعيين لزوم يا عدم لزوم برش و درناژ. بيشتر آبسه‌هاي پوستي در صورتي که بيش از 5 ميلي‌متر قطر داشته باشند و در محلي قابل دسترسي واقع باشند، براي برش و درناژ مناسب‌اند.

کنتراانديکاسيون‌ها

آبسه‌‌هاي بسيار بزرگ يا آبسه‌هاي عميق در نواحي دشوار براي بي‌حس کردن را در اتاق عمل، بهتر مي‌توان درمان کرد. برش و درناژ براي سلوليت بدون آبسه زمينه‌اي انديکاسيون ندارد. باکتريمي گذراي ناشي از برش و درناژ ممکن است نيازمند درمان پيش از عمل با آنتي‌بيوتيک‌ها و تجديدنظر در زمان اقدام درماني براي بيماران در معرض خطر بيشتر آندوکاريت باشد(از جمله بيماران داراي دريچه‌هاي قلبي غيرطبيعي يا مصنوعي). توصيه‌هاي يک متخصص صلاحيت‌دار مي‌تواند براي مناطقي از بدن که براي آنها نگراني‌هاي خاصي از لحاظ زيبايي وجود دارد (از جمله صورت يا پستان) مهم باشد. آبسه‌هاي کف دست، کف پا يا چين بيني- لبي مي‌توانند عارضه‌دار شوند و ممکن است نيازمند مشاوره با يک متخصص جراحي صلاحيت‌دار باشند.



تجهيزات

همواره بايد جانب احتياط را براي مواجهه بالقوه با مايعات بدن رعايت کرد. به‌ گان، دستکش و ماسک صورت همراه با محافظ نياز داريد. هر چند روش کاملا استريل براي برش يک ناحيه پوستي عفوني ممکن است هميشه لازم نباشد، اما در عصر مقاومت به آنتي‌بيوتيک‌ها، استفاده از اقدامات استريل براي درناژ آبسه، در حد امکان، منطقي است. موارد مورد نياز براي برش و درناژ آبسه مشابه موارد مورد نياز براي ترميم پارگي هستند. يک بسته پارگي آماده بايد شامل بسياري از موارد ضروري باشد.

براي آمادگي و بي‌حسي، يک ماده پاک‌کننده پوست، گاز استريل، بي‌حس کننده موضعي، يک سرنگ 10-5 ميلي‌‌ليتري و يک سوزن شماره 25 يا 30 حاضر کنيد. ليدوکايين 1 ماده بي‌حس کننده موضعي مناسبي براي اين اقدام به شمار مي‌رود. ترکيب ليدوکايين و اپي‌نفرين مزايايي چون کاهش خونريزي و افزايش طول اثر دارد. استفاده از اپي‌نفرين همراه با بي‌حس‌کننده‌هاي موضعي در نواحي داراي خون‌رساني منفرد ممنوع است و عموما از اين کار پرهيز مي‌گردد. بوپي‌واکايين گزينه ديگري است که طول اثر بيشتري دارد.

موارد لازم براي برش و درناژ عبارتند از تيغ اسکالپل (شماره 11 يا 15) همراه با دسته، يک هموستات خميده کوچک، نرمال سالين همراه با کاسه استريل و يک سرنگ بزرگ داراي محافظ
(splash guard) يا يک کاتتر رگي شماره 18 بدون سوزن براي شستشوي زخم. براي تکميل کار و پانسمان زخم بايد سواب جهت کشت باکتري، ماده فشارنده زخم، قيچي، گاز و نوار در دسترس باشند.



آمادگي

پس از توضيح مراحل کار و خطرات و فوايد‌ آن براي بيمار از او رضايت آگاهانه کسب کنيد. قبل از اخذ رضايت، امکان ايجاد درد، خونريزي و تشکيل اسکار را براي بيمار توضيح دهيد. براي تاييد اين که در حال درمان بيمار صحيح هستيد، براي شناسايي محل صحيح جراحي، کسب موافقت در مورد انجام اين اقدام درماني و اطمينان از در دسترس بودن تمام تجهيزات مورد نياز وقت بگذاريد. قبل از شروع به کار، دست‌هاي خود را با صابون ضدباکتري بشوييد. از آنجا که بسياري از آبسه‌ها تحت فشار هستند اطمينان حاصل کنيد که در تمام مراحل کار دستکش به دست و محافظ صورت داريد تا از مواجهه با مايعات بدن پرهيز گردد.

تمام تجهيزات را روي يک ميز کنار بستر، در دسترس قرار دهيد. به بيمار طوري وضعيت دهيد که ناحيه مورد درناژ کاملا مشخص و به راحتي قابل دسترسي باشد و در عين حال از راحتي بيمار اطمينان حاصل نماييد. نور را طوري تنظيم کنيد که مشاهده آسان آبسه ميسر باشد. يک ماده پاک‌کننده پوست (مثل کلرهگزيدين يا پوويدون آيوداين) را دايره‌وار به کار ببريد (شروع از محل حداکثر آبسه). ناحيه وسيعي در خارج از زخم را بپوشانيد تا از آلودگي تجهيزات جلوگيري گردد.

با وارد کردن يک سوزن شماره 25 يا 30 درست زير و موازي سطح پوست، نوک زخم را بي‌حس کنيد. ماده بي‌حس‌کننده را وارد بافت‌هاي داخل درمي نماييد. به محض قرار گرفتن تمام دهانه باز سوزن در زير پوست، با فشار ملايم ماده بي‌حس کننده را وارد پوست کنيد. با گسترش ماده بي‌حس‌کننده خواهيد ديد که بافت سفيد مي‌شود. وارد کردن ماده بي‌حس‌کننده را آن‌قدر ادامه دهيد تا ناحيه‌اي از روي نوک آبسه که پوشش داده مي‌شود، آنقدر بزرگ باشد که ناحيه برش را بي‌حس کند. در مورد برخي آبسه‌ها ممکن است براي راحتي بيمار چند بار تزريق بي‌حس‌کننده با الگوي مسدود‌کننده محل، داروهاي مسکن وريدي يا آرام‌بخش حين کار لازم باشد.



روش برش و درناژ آبسه

اسکالپل را بين شست و انگشت اشاره بگيريد تا مستقيما وارد آبسه شويد. مستقيما روي مرکز آبسه پوستي را برش دهيد. جهت برش بايد در امتداد محور طولي تجمع مايع باشد. ممکن است در ابتداي برش احساس مقاومت کنيد. فشار محکم و پيوسته امکان ورود کنترل شده به داخل بافت‌هاي زيرجلدي را فراهم مي‌نمايد. پس از ورود موفقيت‌آميز به حفره آبسه، تخليه چرک آغاز مي‌گردد. در هنگام برش زخم، اسکالپل را با دقت کنترل کنيد تا از سوراخ شدن ديواره پشتي ممانعت به عمل آيد چرا که در اين صورت ممکن است خونريزي ايجاد گردد که کنترل آن دشوار است. اگر برش به موازات خطوط کشش پوستي به عمل آيد، حاصل کار از لحاظ زيبايي مي‌تواند مطلوب تر باشد.

برش را گسترش دهيد تا دهانه حاصل آنقدر بزرگ باشد که از درناژ کافي اطمينان حاصل گردد و از تشکيل مجدد آبسه ممانعت به عمل آيد؛ ممکن است لازم باشد که برش از حاشيه‌هاي آبسه فراتر رود. هدف، فراهم کردن دسترسي کافي به منظور وارد کردن هموستات‌ها براي گسستن لوکولاسيون‌ها و جايگذاري ماده فشارنده دروني است. در صورت نياز به کشت باکتري‌هاي هوازي و احيانا بي‌هوازي، از يک سواب يا سرنگ جهت گرفتن نمونه از سطح دروني حفره آبسه استفاده نماييد. هر چند بيشتر بيماران پس از برش و درناژ موفقيت‌آميز به آنتي‌بيوتيک نياز نخواهند داشت، کشت در حين پيگيري مي‌تواند بسيار مفيد باشد به ويژه اگر وضعيت آبسه از نظر باليني بدتر شده باشد و درمان با آنتي‌بيوتيک ضروري گردد.

پس از اجازه دادن به تخليه خود به خود زخم، به ملايمت هر گونه محتويات اضافي را با فشار دادن خارج کنيد. اگر بيمار دچار ناراحتي واضحي باشد، چند بار تزريق بي‌حس‌کننده موضعي مي‌تواند مفيد باشد. براي ديسکسيون غيرنافذ به منظور گسستن لوکولاسيون‌ها و اجازه دادن به باز شدن کامل حفره آبسه از هموستات‌هاي خميده استفاده کنيد. يک هموستات‌ خميده را داخل زخم نماييد تا مقاومت بافت سالم را احساس کنيد و سپس هموستات را باز و اقدام به ديسکسيون غيرنافذ قسمت دروني حفره آبسه نماييد. گسستن لوکولاسيون‌ها را با حرکت دايره‌اي ادامه دهيد تا کل حفره آبسه جستجو گردد. هر گونه مسير عمقي را که به بافت‌هاي اطراف گسترش يافته است، شناسايي کنيد. زخم را به ملايمت با نرمال سالين و با استفاده از يک سرنگ داراي محافظ يا يک کاتتر رگي شماره 18 بدون سوزن شست‌وشو دهيد تا به داخل حفره آبسه برسيد. يک برش مناسب باعث شست‌وشوي بهتر و پيشگيري از افزايش بيش از حد فشار در داخل حفره آبسه خواهد شد. شست‌وشو را تا زماني که مايع خروجي شفاف شود، ادامه دهيد.

با استفاده از ماده فشارنده ز خم (مثلا نوار فشارنده 4/1 يا 2/1 اينچ با يا بدون يدوفرم)، با ملايمت آبسه را فشار دهيد؛ اين کار را از يک ربع شروع کنيد و به تدريج دور کل حفره ادامه دهيد. از ماده فشارنده به مقدار کافي استفاده کنيد تا ديواره‌هاي آبسه جدا شوند و درناژ بيشتر دِبري‌هاي عفوني ميسر گردد. بدين‌ترتيب بهبود ثانويه زخم مقدور مي‌شود و از بسته شدن پيش از موعد زخم (که مي‌‌تواند به تجمع مجدد باکتري‌ها و عود آبسه بينجامد) ممانعت به عمل مي‌آيد. از فشار دادن بيش از حد زخم خودداري نماييد زيرا اين کار ممکن است به ايسکمي بافت‌هاي اطراف بينجامد و مي‌تواند مانع درناژ مطلوب ماده چرکي شود.



مراقبت‌هاي بعدي

پس از بيشتر موارد موفقيت‌آميز برش و درناژ در افراد سالم، درمان با آنتي‌بيوتيک لازم نيست. براي يک آبسه ساده، درناژ باز زخم به مکانيسم‌هاي دفاعي بدن اجازه مي‌دهد عفونت را، بدون نياز به مواجهه بيمار با عوارض جانبي بالقوه درمان ضد ميکروبي، از بين ببرد. بيماران دچار سلوليت گسترده در وراي ناحيه آبسه يا مبتلا به بيماري‌هاي هم‌زمان قابل ملاحظه ممکن است به درمان تکميلي با آنتي‌بيوتيک‌ نياز داشته باشند. توصيه مي‌گردد ارايه‌کنندگان مراقبت از داده‌هاي محلي مربوط به حساسيت در کشت باکتري جهت تعيين نوع درمان تجربي (empiric) استفاده کنند.

با توجه به افزايش آگاهي از نقش استافيلوکوک طلايي مقاوم به متي‌سيلين⁽¹⁾ (MRSA) غيربيمارستاني در ايجاد آبسه پوستي، توجه زيادي به اين نوع باکتري‌ جلب شده است. دانستن و تبعيت از راهکارهاي درماني محلي ضروري است. در برخي جوامع ميزان بروز اين عوامل بيماري‌زا در آبسه‌هاي پوستي تا 74 گزارش شده است، هر چند هيچ شواهدي به نفع اين موضوع وجود ندارد که آبسه‌هاي ناشي از MRSA غيربيمارستاني بيشتر نيازمند درمان آنتي‌بيوتيکي تجربي باشند.

زخم آبسه را با پانسمان استريل و غيرچسبنده بپوشانيد. آنتي‌بيوتيک‌هاي موضعي فايده‌ اندکي دارند و لازم نيستند. از روزآمد بودن ايمني‌سازي بيمار بر ضد کزاز جويا شويد. ظرف چند روز ماده فشارنده را از تمام آبسه‌ها درآوريد؛ ويزيت پيگيري را براي 3-2 روز پس از اين اقدام درماني ترتيب دهيد تا ماده فشارنده را از زخم درآوريد. بيماران بايد تا حدي انتظار تخليه محتويات را از زخم فشرده شده داشته باشند. از بيمار بخواهيد در صورت وجود هر يک از نشانه‌هاي بدتر شدن شامل قرمزي، تورم يا ايجاد علايم سيستميک مثل تب، قبل از ويزيت تعيين شده مراجعه کند.

در ويزيت‌هاي بعدي براي مراقبت از زخم، هرگونه ماده فشارنده را برداريد تا امکان ارزيابي بهبود ثانويه فراهم گردد. در صورت تداوم تخليه چشمگير محتويات از زخم، از ماده فشارنده جديد براي تداوم فرايند بهبود استفاده نماييد و يک ويزيت پيگيري اضافي را براي 3-2 روز بعد ترتيب دهيد. تداوم تخليه محتويات براي آبسه‌هاي نيازمند درناژ ابتدايي وسيع شايع است و در صورت فقدان ديگر نشانه‌هاي تشديد عفونت، به خودي خود انديکاسيون درمان با آنتي‌بيوتيک نيست.



عوارض

محيط اسيدي بافت عفوني مي‌تواند به ايجاد مشکلاتي در فراهم کردن بي‌حسي کافي با داروهاي موضعي بينجامد. استفاده از مقادير مناسب داروهاي بي‌حس کننده، مکث به مدت کافي پس از تزريق يا تجويز توأم داروهاي خوراکي يا تزريقي مي‌تواند باعث افزايش راحتي بيمار گردد. ايجاد سلوليت در اطراف آبسه يا لنفانژيت، تب يا ديگر نشانه‌هاي بدتر شدن وضعيت باليني مي‌تواند به معني در نظر گرفتن برش و درناژ مجدد يا درمان با آنتي‌بيوتيک‌ باشد. اگر آبسه علي‌رغم درناژ کافي عود کند، ممکن است بررسي بيشتر جهت رد عوامل خطرزاي زمينه‌اي يا اختلالاتي چون کلونيزه شدن استافيلوکوک يا اختلالات آناتوميک، ايمني شناختي يا عفوني لازم گردد. بيشتر آبسه‌ها به برش و درناژ ساده به خوبي پاسخ مي‌دهند و به درماني بيش از تغيير ماده فشارنده و مراقبت موضعي از زخم نياز ندارند.

منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۴۲۰

پزشکل بالینی