آرتروسنتز زانو

[سونای]

انديکاسيون‌ها
آرتروسنتز به منظور شناسايي علت يک مونوآرتريت يا پلي‌آرتريت حاد مورد استفاده قرار مي‌گيرد. آرتريت باکتريايي غيرگنوکوکي، تشخيصي است که نبايد مورد غفلت قرار گيرد، چراکه تاخير در شناسايي و درمان آن ممکن است به تخريب مفصلي مهم از لحاظ باليني و حتي مرگ منجر شود. ساير علل عفوني شامل عفونت‌هاي قارچي و بيماري لايم هستند. آرتروپاتي‌هاي کريستالي (نقرس و نقرس کاذب)، اختلالات روماتيسمي، استئوآرتريت، تروما و همارتروز ممکن است به افيوژن حاد مفصل منجر شوند. آرتروسنتز همچنين به عنوان يک اقدام درماني، به منظور تخليه افيوژن‌هاي فراوان يا همارتروزها و نيز جهت تزريق کورتيکواستروييدها يا داروهاي بي‌حس کننده موضعي مورد استفاده قرار مي‌گيرد....

کنترانديکاسيون‌ها

در بيماراني که در روي محل ورود سوزن دچار سلوليت هستند، بايد از انجام آرتروسنتز اجتناب کرد. باکتريمي مشکوک، يک کنترانديکاسيون نسبي براي آرتروسنتز است، با اين حال در صورتي که آرتريت سپتيک مورد شک است، اين اقدام بايد صورت گيرد. بي‌خطر بودن آرتروسنتز براي بيماران مبتلا به اختلال انعقادي يا بيماراني که داروهاي ضدانعقاد دريافت مي‌کنند، به اثبات نرسيده است و استفاده از داروها و فرآورده‌هاي تامين کننده نياز مثل پلاسماي تازه منجمد شده يا پلاکت تغليظ شده، بايد براساس شرايط هر مورد و به صورت جداگانه مدنظر قرار گيرد.



آمادگي

مفصل زانو محتوي بزرگ‌ترين حفره سينوويال در بدن است و در صورت وجود افيوژن قابل توجه از لحاظ باليني، هدفي آسان براي آسپيراسيون به حساب مي‌آيد. زانو ممکن است از سمت مديال يا از سمت لترال تحت آسپيراسيون قرار گيرد. زانوي بيمار بايد راست شود يا با يک زاويه 20-15 درجه خم شود. سوزن يک سانتي‌متر مديال (يا لترال) به يک سوم فوقاني کشکک وارد و به سمت بريدگي بين کنديلي هدايت مي‌شود.



آسپيراسيون مفصل

نحوه عمل را براي بيمار شرح دهيد، يک رضايت‌نامه آگاهانه از وي اخذ نماييد و سپس تجهيزاتي را که احتياج دارند جمع آوري کنيد. براي حفاظت فرد انجام دهنده آرتروسنتز، وسايل و ابزارهاي ايمن شده بايد به تناسب مورد استفاده قرار گيرند. بيمار را در وضعيت خوابيده به پشت بر روي يک تخت قرار دهيد به طوري که زانوي وي در حالت مستقيم يا مختصر خميده قرار گيرد. شاخص‌هاي آناتوميک را شناسايي کنيد و محل ورود سوزن را با يک قلم مخصوص‌ نشان‌گذاري پوست يا يک وسيله مناسب ديگر علامت‌گذاري نماييد.

پوست را با مواد ضدعفوني‌‌کننده مناسب نظير بتادين يا کلرهگزيدين آماده کنيد. مي‌توانيد يک شان استريل را در اطراف محل عمل قرار دهيد. بي‌حس کردن موضع عمل را با تزريق قطره‌اي از ليدوکايين در اپيدرم با استفاده از يک سوزن کوچک (شماره 25) آغاز کنيد و سپس بافت‌هاي عمقي‌تر را در مسير احتمالي سوزن آرتروسنتز بي‌حس نماييد. به طور متناوب، حين تزريق ماده بي‌حس کننده پيستون سرنگ را به عقب بکشيد تا از قرار نگرفتن سوزن در داخل عروق مطمئن شويد.

از يک سوزن شماره 18 و سرنگ بزرگ استفاده کنيد، سوزن را به پشت کشکک و به سمت بريدگي بين‌کنديلي هدايت کنيد. از راندن سوزن در امتداد سطح زيرين کشکک اجتناب کنيد، چرا که اين اقدام ممکن است سبب آسيب غضروف مفصلي ظريف شود. در حين به پيش راندن سوزن، پيوسته پيستون سرنگ را به عقب بکشيد؛ در اين صورت شما هنگامي که سوزن وارد حفره سينوويال مي‌شود، متوجه مي‌شويد چرا که مايع بلافاصله وارد سرنگ مي‌شود. شما بايد به هر ميزان که مقدور است مايع مفصلي را خارج نماييد. دوشيدن مايع افيوژن به وسيله فشار دادن ملايم ناحيه بالاي کشکک با استفاده از دست مخالف ممکن است به اين امر کمک نمايد. در موارد افيوژن فراوان، شما ممکن است براي تکميل آسپيراسيون به يک سرنگ ديگر نياز داشته باشيد.

هنگامي که آسپيراسيون کامل شد، سوزن را خارج کنيد، پوست را ضدعفوني نماييد و روي محل را با يک پانسمان بپوشانيد. مي‌توانيد به منظور کاهش تورم و ناراحتي پس از عمل از يک بانداژکشي بافته شده يا بي‌حرکت کننده زانو استفاده کنيد.



موارد مشکل

شکست در آسپيره کردن مايع سينوويال، به آسپيراسيون خشک (tap dry) منجر مي‌شود. تشخيص اشتباه افيوژن زانو، چاقي، انسداد مجراي سوزن با ذرات و پليسه يا هيپرتروفي سينوويوم (ناشي از التهاب مزمن) همگي ممکن است به آسپيراسيون خشک بينجامند. درصورتي که در ابتدا رويکرد مديال صورت گرفته باشد، بايد اقدام به رويکرد لترال نمود، چرا که اين روش ممکن است بر مشکلات ناشي از يک چين مديال يا بالشتک چربي مديال ضخيم غلبه کند.



آزمايش مايع سينوويال

مايع جمع‌آوري شده بايد بلافاصله داخل ظروف مناسب ريخته شود و به صورت مناسب تحت آزمايش و بررسي قرار گيرد. ملاحظات خاص آزمايشگاه طرف قرارداد خود را در زمينه شيوه تهيه و پذيرش نمونه (به عنوان مثال، انتخاب لوله‌هاي صحيح و حجم مورد نياز براي هر آزمايش) مدنظر قرار دهيد. در صورتي که مقادير ناچيزي از مايع سينوويال به دست آمده است، صحبت با کارکنان آزمايشگاه به منظور اولويت‌بندي آزمايش‌ها توصيه مي‌شود. حجمي به اندازه يک قطره مايع مي‌تواند براي آزمايش کريستال کافي باشد و يک ميلي‌ليتر ممکن است براي شمارش سلولي و شمارش افتراقي کفايت کند.



رنگ‌آميزي گرم و کشت

رنگ‌آميزي گرم و کشت مايع سينوويال قطعي‌ترين شواهد آرتريت سپتيک را به دست مي‌دهد. حساسيت اين روش‌ها براي عفونت‌هاي غيرگنوکوکي بسيار بالاتر (75-50 براي رنگ‌آميزي گرم و 95-‌75 براي کشت) از بيماري گنوکوکي منتشر (به ترتيب، کمتر از‌10 و‌50-‌10) است. در صورتي که گنوکوک مورد شک است، کشت‌هاي خون، پيشابراه، رکتوم يا سواب‌هاي دهاني ـ حلقي بايد مدنظر قرار گيرند.

براي به حداقل رساندن خطر آلودگي، مايع سينوويال اغلب در همان سرنگ‌هاي مورد استفاده براي آرتروسنتز ارسال مي‌شود.



شمارش سلول و شمارش افتراقي

شمار سلولي و شمارش افتراقي به منظور افتراق ميان افيوژن‌هاي غيرالتهابي (به عنوان مثال، استتئوآرتريت و تروما) و وضعيت‌هاي التهابي (به عنوان مثال، آرتريت‌هاي سپتيک و آرتريت‌هاي ناشي از کريستال) مورد استفاده قرار مي‌گيرند. عموما حد آستانه 2000 گويچه سفيد در هر ميلي‌ليتر و 75 سلول‌هاي چند هسته‌اي در نظر گرفته مي‌شود. لازم است تاکيد شود که شمارش‌ سلولي و شمارش افتراقي نمي‌توانند به شکل قابل اعتمادي ميان وضعيت‌هاي التهابي مختلف افتراق ايجاد کنند. به‌طور مثال، تا 33 از بيماران مبتلا به آرتريت سپتيک ممکن است تعداد گويچه‌هاي سفيدشان کمتر از mm³/50,000 باشد و در بيماران دچار آرتريت نقرس‌ حاد ممکن است تعداد گويچه‌هاي سفيد فراتر از mm³ /100,000 باشد. مايع سنيوويال به‌‌طور ‌معمول در لوله‌هاي نمونه محتوي EDTA براي شمارش‌هاي سلولي و افتراقي ارسال مي‌شود.

آزمايش کريستال

ارزيابي مايع سينوويال زير ميکروسکوپ داراي نور پلارپزه ممکن است وجود کريستال‌هاي مونوسديم اورات (که در نقرس ديده مي‌شوند) يا کريستال‌هاي کلسيم پيروفسفات دي‌هيدرات (که در نقرس کاذب ديده مي‌شوند) را آشکار سازد. حساسيت آزمايش کريستال نسبتا بالاست (95-80 براي نقرس و 80-65 براي نقرس کاذب).

بايد خاطر نشان کرد که وجود کريستال‌ها احتمال آرتريت سپتيک را رد نمي‌کند، چرا که هر دو وضعيت ممکن است به صورت همزمان رخ دهند. مايع سينوويال به‌‌طور‌معمول در يک لوله نمونه حاوي هپارين ليتيوم براي آزمايش کريستال ارسال مي‌شود.



ساير آزمايش‌ها

سنجش‌هاي بيوشيميايي مانند اندازه‌گيري گلوکز، پروتئين و لاکتات دهيدروژناز از ارزش افتراقي کمي برخوردارند و نبايد در آزمايش روتين مايع مفصل بررسي شوند، هر چند که غالبا درخواست مي‌شوند. ساير آزمايش‌ها، مانند رنگ‌آميزي‌ها و کشت‌هاي اختصاصي براي عوامل عفوني غير‌معمول و ارزيابي سيتولوژي براي افيوژن‌هاي مشکوک به بدخيمي ممکن است در برخي موارد انديکاسيون داشته باشد.

عوارض

آرتروسنتز اقدامي نسبتا خوش‌خيم است و در صورتي که صحيح انجام گيرد، عوارض آن نادر هستند. عوارض بالقوه شامل عفونت ياتروژنيک، تروماي موضعي، درد و تجمع مجدد افيوژن هستند.

منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۴۳۱
رونوشت: پزشکی بالینی