اختلال هویت تجزیه‌ای (dissociative identity disorder)

[نارون1]

میرا زن مجرد جوانی است که در یک کتابفروشی بزرگ کار می کند. او تنها زندگی می کند، به جز برای دیدن خویشاوندانش هرگز با کسی بیرون نمی رود، و به شیوه محافظه کارانه ای لباس می پوشد به طوری که همکارانش او را به عنوان یک آدم خشکه مقدس مسخره می کنند. او در اوایل 20 تا 30 سالگی، با مرد میانسالی که کاملا از وی سوء استفاده می کرد، رابطه برقرار نمود. گرچه دیگران این رابطه پردردسر را به یاد میرا می اندازند، اما او مدعی است که اصلا چنین شخصی را به یاد ندارد و حتی گاهی فکر می کند که دیگران این داستان را برای آزار دادن او ساخته اند. میرا در 25 سالگی می گوید خود را از لحاظ جنسی برای ازدواج مصون نگهداشته است، با این حال به نظر می رسد که اصلا علاقه ای به دنبال کردن روابط صمیمانه با مردان ندارد. تا اینجا، این توصیف همکاران و اعضای خانواده از میراست. با این حال، دگر هویت هایی در بدن میرا ساکن هستند و اسامی دیگری دارند و به شیوه ای رفتار می کنند که کاملا با شخصیت میرا مغایر هستند. ریتا شخصیت خودنما، معاشرتی و بی قید و بندی در تمایلات جنسی اوست. او با شخصیت های ناشایست گوناگونی که آنها را از کلوبهای شبانه و دیسکوتک ها بلند کرده است، روابط نامشروع داشته است. ریتا از میرا آگاه است و او را با تحقیر زیاد در نظر می گیرد. شخصیت سومی به نام جو، گاهی از آپارتمان میرا سر در می آورد. جو در حالی که لباس رسمی مردانه سه تیکه ای پوشیده است برای خرید به مرکز شهر می رود. به عقیده جو، ریتا چیزی جز یک زن هرجایی نیست که یک روز افتضاح بزرگی به بار می آورد. دگر هویت های میرا از جزییات زندگی او بی خبرند. ویژگی های تشخیصی √ این تشخیص برای افرادی مقرر می شود که دو یا چند هویت یا حالت های شخصیتی دارند که هریک از الگوی بادوام درک کردن، ارتباط برقرار کردن و فکر کردن به محیط و خود، برخوردار است. √ حداقل دو تا از این هویت ها یا حالت های شخصیتی، مکررا کنترل رفتار را در اختیار می گیرند. √ شخص نمی تواند اطلاعات شخصی مهم را به یاد آورد و این حالت فراتر از آن است که بتوان آن را با فراموشی عادی توجیه کرد. √ این اختلال به علت مصرف مواد یا بیماری جسمانی نیست. اختلال هویت تجزیه‌ای (dissociative identity disorder)

وجود شخصیت یا هویت‌های مجزا درون یک شخص، که هر کدام از آنها در زمان حضورشان می‌توانند بر نگرش‌ها، رفتار و بینش فرد از خود غلبه داشته باشند، گوئی که شخصیت دیگری وجود ندارد.

تشخیص، علایم و نشانه‌ها

به جدول معیارهای تشخیصی اختلال هویت تجزیه‌ای در DSM-IV-TR نگاه کنید. شخصیت اصلی معمولاً نسبت به بقیه شخصیت‌ها فراموشی داشته و از وجود آنها آگاهی ندارد. تبدیل از یک شخصیت به شخصیت دیگر معمولاً ناگهانی اتفاق می‌افتد. بعضی از شخصیت‌ها ممکن است از جنبه‌هائی از شخصیت‌های دیگر آگاهی داشته باشند. هر شخصیت می‌تواند خاطرات و ارتباطات خود را داشته باشد، و هرکدام معمولاً نام و توصیفات مربوط به خود را دارند. شخصیت‌های مختلف ممکن است ویژگی‌های فیزیولوژیک متفاوت داشته باشند (مثلاً شماره عینک‌های مختلف) و پاسخ‌های متفاوتی به آزمون روان‌شناختی بدهند (مثلاً شماره عینک‌هی مختلف) و پاسخ‌های متفاوتی به آزمون روان‌شناختی بدهند. (مثلاً نمونه‌های مختلف IQ) ممکن است شخصیت‌ها، جنس، سن یا نژادهای متفاوت داشته باشند. یک یا چند از شخصیت‌ها ممکن است نشانه‌هائی از یک اختلال روان‌پزشکی همزمان داشته باشند (مثل اختلال خلقی، اختلال شخصیت). نشانه‌های اختلال هویت تجزیه‌ای در جدول نشانه‌های اختلال هویت تجزیه‌ای نوشته شده است.

- معیارهای تشخیصی اختلال هویت تجزیه‌ای در DSM-IV-TR: الف ـ وجود دو یا چند هویت یا شخصیت مجزا (که هرکدام الگوی نسبتاً ثابت و مختص به خود نسبت به دریافت ارتباط و تفکر در مورد محیط و خویشتن دارد). ب ـ حداقل دو مورد از این هویت یا شخصیت‌ها به شکل متناوب کنترل رفتار فرد را به‌دست می‌گیرند. ج ـ ناتوانی در به یاد آوردن اطلاعات مهم شخصی که شدیدتر از آن است که با فراموشی معمولی توجیه گردد. د ـ اختلال به‌دلیل اثر مستقیم یک ماده (مثل فراموشی یا رفتار آشوبناک در حین مسمومیت با الکل) یا یک بیماری طبی عمومی (مثل تشنج کمپلکس پارسیل) نیست. توجه: در کودکان، علایم قابل انتساب به هم‌بازی‌های خیالپردازانه دیگر نباشد.

- نشانه‌های اختلال هویت تجزیه‌ای: ۱. گزارش‌هائی از اعوجاج زمانی، فراموشی‌های لحظه‌ای و عدم تداوم زمانی ۲. بازگوئی اپیزودهای رفتاری توسط دیگری که خود فرد آنها را به یاد نمی‌آورد. ۳. افرادی بیمار را بشناسند یا با نام دیگری او را بخوانند، که بیمار آنها را نمی‌شناسد. ۴. توسط یک مشاهده‌گر قابل اعتماد، تغییرات قابل توجهی در رفتار فرد گزارش گردد؛ ممکن است بیمار خود را با نام دیگری معرفی کند یا از خودش یا ضمیر سوم شخص صحبت کند. ۵. شخصیت‌های دیگر با هیپنوتیزم یا مصاحبه با آموباربیتال قابل کشف باشند. ۶. در طول مصاحبه، از کلمه 'ما' استفاده کند. ۷. در بین وسایل شخصی بیمار، نوشته‌ها، نقاشی‌ها، محصولات یا اشیائی (مانند کارت شناسائی و لباس) یافت شود که قابل شناسائی یا توجیه توسط بیمار نیست. ۸. سردرد ۹. شنیدن صداهائی از درون، که به‌عنوان صدائی جداگانه تلقی نمی‌شود. ۱۰. سابقه ترومای شدید هیجانی یا جسمی در کودکی (معمولاً قبل از ۵ سالگی).

آزمون‌های آزمایشگاهی و روانشناختی

مصاحبه به کمک دارو و هیپنوتیزم، به روشن شدن تشخیص کمک می‌کند. برش‌نگاری با گسیل پوزیترون (PET) و مطالعات جریان خون مغزی. در بعضی مطالعات تفاوت‌های متابولیک بین شخصیت‌های مختلف در یک فرد را نشان داده است.

روان‌پویشی

سوءرفتار شدید روان‌شناختی و جسمی (اغلب، جنسی) در کودکی منجر به نیاز عمیق به فاصله گرفتن خود از عذاب و رنج می‌گردد. نیاز به فاصله گرفتن از خود منجر به جدا شدن جنبه‌های مختلف شخصیت اصلی در ناخودآگاه می‌گردد، و هر شخصیت، بعضی از هیجان‌ها یا حالت‌های لازم را (مانند غضب، جنسیت، توجه‌طلبی، کفایت) که شخصیت اصلی جرأت بیانش را ندارد، بیان می‌کند. هنگامی‌که کودک مورد سوءرفتار قرار می‌گیرد، سعی می‌کند که با تجزیه، خود را از اعمال ترسناک، محافظت کند. و تبدیل به شخصیت یا شخصیت‌های دیگری گردد که مورد سوءرفتار قرار نمی‌گیرند و نمی‌توانند مورد آزار واقع شوند. تجزیه به 'خود' ها، تبدیل به روش‌ طولانی‌مدت و ثابت محافظت از خود در مقابل تهدیدهای هیجانی دریافت‌شده می‌گردد.

تشخیص افتراقی

- اسکیزوفرنی:

ممکن است بیماران در اعتقاد نسبت به داشتن چند هویت یا کنترل شدن توس دیگران، هذیانی باشند ولی اختلال فرم فکر و تخریب وضعیت اجتماعی، اسکیزوفرنی را از اختلال هویت تجزیه‌ای مجزا می‌سازد.

- تمارض:

مشکل‌ترین تشخیص افتراقی است. وجود نفع ثانویه، باید سوءظن را برانگیزد. مصاحبه به کمک دارو می‌تواند کمک‌کننده باشد.

- اختلال شخصیت مرزی:

در خیلی از بیمارانی که همراه با اختلال هویت تجزیه‌ای، دارای اختلال شخصیت مرزی هستند، تنها اختلال شخصیت، شناسائی می‌شود؛ زیرا وجود شخصیت‌های مختلف با بی‌ثباتی ویژه رفتاری، خلقی و بین‌فردی بیمار در اختلال شخصیت مرزی اشتباه می‌شود.

- اختلال دوقطبی یا تندچرخی:

علایم شبیه به اختلال هویت تجزیه است، ولی شخصیت‌های مجزا وجود ندارد.

- اختلالات نورولوژیک:

علایم تشنج کمپلکس پارسیل بیشتر از همه احتمال دارد که علایم اختلال هویت تجزیه‌ای را تقلید کند.

درمان

روان‌درمانی بینش مدارگسترده، اغلب همراه با هیپنوتیزم یا مصاحبه به کمک دارو. دارودرمانی چندان مفید نبوده است. اهداف درمانی شامل سازش و توافق جنبه‌های مختلف عاطفه در بیمار، با کمک به او در درک این مسئله است که دلایل ابتدائی برای تجزیه (خشم شدید، ترس، و کنفوزیون ثانویه به سوءرفتار) دیگر وجود ندارد، و اینکه جنبه‌های مختلف عاطفه می‌توانند تنها از طریق یک شخصیت بدون تخریب خویشتن بیان شوند.

اختلال هویت که به‌گونه‌ای دیگر مشخص نشده

علایم تجزیه‌ای، علایم برجسته هستند، ولی تصویر بالینی معیارهای خاص اختلال تجزیه‌ای را به شکل کامل پر نمی‌کند. اختلالاتی که در آن ویژگی برجسته یک علامت تجزیه‌ای است (به این معنا که اختلال یا تغییری در عملکردهای طبیعی هویت، حافظه یا هوشیاری وجود دارد. ولی معیارهای یک اختلال تجزیه‌ای خاص را پر نمی‌کند).

مثال‌ها

۱. سندرم گانسر (Ganser's syndrome) دادن پاسخ‌های تقریبی به سؤالات (مثلاً ۵=۲+۲) یک صبحت کردن در حاشیه موضوع (talking past the point)، به‌طور شایع همراه با علامت‌های دیگر است (مثلاً فراموشی، اختلال جهت‌یابی، اختلالات ادراکی، گریز (fugue)، نشانه‌های تبدیلی).

۲. مواردی مشابه اختلال هویت تجزیه‌ای که در آن بیش از یک شخصیت کنترل اجرائی فرد را به‌عهده می‌گیرد، ولی بیش از یک شخصیت که به اندازه کافی مشخص باشد تا معیارهای کامل اختلال هویت تجزیه‌ای را پر کند، وجود ندارد؛ یا مواردی که شخصیت دوم هرگز کنترل اجرائی کامل را به‌دست نمی‌گیرد. یا مواردی‌که فراموشی در مورد اطلاعات مهم وجود ندارد.

۳. مسخ واقعیت بدون همراه یا مسخ شخصیت

۴. حالت‌های تجزیه‌ای در افرادی که برای مدت طولانی تحت محرک‌های اجباری شدید بودند (مثلاً شستشوی مغزی یا آموزش در هنگام اسارت در دست تروریست‌ها یا آئین‌های مذهبی).

۵. اختلال خلسهٔ تجزیه‌ای (dissociative trance disorder)، اختلال در هوشیاری، هویت یا حافظه که در موقعیت یا فرهنگ‌های خاصی انجام می‌شود (مثل amok [واکنش خشم]. Piboloktoq [رفتار آسیب‌زننده به خود]). حالت‌های خلسه به معنی تغییر در حالت هوشیاری به‌صورت کاهش واضح یا پاسخ‌دهی متمرکز شده به محرک‌های محیط به شکل انتخابی است. در کودکان. این حالت‌ها ممکن است پس از سوء‌رفتار جسمی یا تروماً رخ دهد.

۶. اغما، استرپور، یا از دست دادن هوشیاری که در نتیجه یک بیماری طبی عمومی حادث نشده باشد. مواردی‌که در آن مسافرت‌های ناگهانی و غیرمنتظره و رفتارهای هدفمند و ساختاریافته و ناتوانی در به یاد آوردن گذشته، با اتخاذ هویتی جدید به شکل نسبی یا کامل، همراه نباشد. منبع: آسیب شناسی روانی مولفان: هالجین و ویتبورن خانه روانشناسی ایران ویستا