واکسن چهارگانه ويروس پاپيلوماي انساني (hpv)
ويروس پاپيلوماي انساني (HPV) يكي از شايع‌ترين ويروسهاي منتقل شده از طريق ارتباط جنسي است. عفونت مزمن با انواع معيني از آن علت اوليه سرطان سرويكس و زخم‌هاي پيش سرطاني است. حداقل 50 درصد بزرگسالان در طول زندگي خود با اين ويروس آلوده مي‌شوند. به‌رغم برنامه‌هاي غربالگري هنوز سرطان سرويكس دومين سرطان شايع زنان در كل دنيا به شمار مي‌رود.
HPV گروهي از ويروس‌ها هستند که باعث آلودگي پوست و مخاط نواحي تناسلي به ويژه در خانم‌ها مي‌شوند. اکثر زنان در طول زندگي خود حداقل به يکي از اين ويروس‌ها آلوده مي‌شوند، به طوري که در يک مطالعه مشخص شد حدود 8 زن از هر 10 نفر در طول زندگي خود دست کم به يک نوع از HPV مبتلا مي‌شوند. بيش از 100 نوع HPV متفاوت وجود دارد که اکثر آنها بي‌خطرند، اما بيش از 40 نوع آنها مي‌توانند نواحي تناسلي مردان و زنان را آلوده كنند که در اکثر موارد عفونت ويروسي به خودي خود رفع ميشود اما در برخي زنان انواع خاصي ازHPV در طي زمان مي‌توانند باعث تغييرات سلولي و نهايتا سرطان دهانه رحم شوند که از عوامل عمده مرگ در اثر سرطان در بين زنان در دنيا به شمار مي‌آيد. اين ويروس ميتواند باعث سرطان‌هاي کمتر شايع ناحيه وولو، واژن، آلت تناسلي مرد و مقعد نيز شود. علاوه بر اين ويروس فوق ميتواند باعث زگيل‌هاي ناحيه تناسلي و حلق شود. انتقال اين ويروس عمدتا از طريق تماس جنسي است. عفونت HPV درمان قطعي ندارد اما برخي از مشکلات ناشي از آن را مي‌توان معالجه کرد، بنابراين پيشگيري از آلوده شدن به اين ويروس بسيار مهم است. نقش كاندوم در جلوگيري از عفونت محدود است زيرا از تماس‌هاي پوستي هنگام مقاربت جلوگيري نمي‌كند، بنابراين رعايت مسايل اخلاقي و عدم تماس با شرکاي جنسي متعدد نقش مهمي در پيشگيري دارد.
واکسن چهارگانه ويروس پاپيلوماي انساني
در سال 2006 واکسن چهارظرفيتي براي پيشگيري از اين بيماري ساخته و توسط اداره غذا و داروي آمريکا (FDA) مورد تاييد قرار گرفت. واکسن چهارگانه ويروس پاپيلوماي انساني عليه سوش‌هاي شماره 6، 11، 16 و 18 (مهم‌ترين سوش‌هاي عامل زگيل تناسلي و سرطان دهانه رحم) ويروس HPV ساخته شده است. اين واکسن با استفاده از تكنولوژي نوترکيبي DNA توليد شده و در ويال و سرنگ‌هاي تك‌دوزي عرضه ميشود. ايمني‌زايي واکسن در مطالعات انجام شده 100 درصد بوده است. واکسن چهار ظرفيتيHPV براي استفاده در زنان 9 تا 26 سال از FDA مجوز گرفته است. سن توصيه شده براي واکسيناسيون روتين در آمريکا طبق برنامه همگاني واکسيناسيون 11 يا 12 سالگي است. اين واکسن ميتواند در سن 9 سالگي و در صورت صلاحديد پزشک تجويز شود. به طور ايده‌آل واکسن بايد قبل از مواجهه بالقوه با HPV تزريق شود، به همين علت تزريق آن پيش از ازدواج ارجح است، با اين حال زناني که احتمالا قبلا با HPV مواجهه داشته‌اند هم مي‌توانند واکسينه شوند.
زنان فعال جنسي که با هيچ نوعي از ويروسهاي واکسن آلوده نشده‌اند بهره کاملي از واکسيناسيون خواهند برد. اگر زنان قبلا با يک يا چند نوع از چهار نوع ويروس واکسن آلوده شده باشند فايده کمتري از واکسيناسيون خواهند برد. با اين حال براي يک پزشک امکان‌پذير نيست تا ميزان بهره‌مندي زنان فعال جنسي را از واکسيناسيون تعيين کند و خطر عفونت HPV ميتواند در اشخاصي که از نظر جنسي فعال هستند به مدت طولاني ادامه يابد. آزمايش غربالگري HPV-DNA يا آنتي‌باديHPV قبل از واکسيناسيون در هيچ سني توصيه نمي‌شود.
واکسن HPV در يک دوره سه دوزي و با تزريق عضلاني در ناحيه بازو تجويز ميشود. دوز دوم و سوم بايد 2 ماه و 6 ماه بعد از اولين دوز تجويز شوند. دوز سوم بايد حداقل 24 هفته پس از اولين دوز تزريق شود. اگر برنامه واکسن HPV دچار وقفه شود حداکثر فاصله زماني بين دوزها وجود ندارد و از سرگيري نوبت‌هاي واکسيناسيون احتياج نيست. اگر دوره واکسيناسيون بعد از اولين دوز قطع شود، دوز دوم بايد در اولين فرصت ممکن داده شود و دوز سوم بايد حداقل 12 هفته از دوز دوم فاصله داشته باشند. اگر فقط دوز سوم به تعويق افتاده، بايد دراسرع وقت تزريق شود. به علت جديد بودن اين واکسن، دوره محافظت با واکسن چهارگانه HPV در دست مطالعه است، هرچند بنابر مقاله چاپ شده در نشريه واکسن در سال 2009 دوره مصونيت دريافت‌کنندگان اين واکسن تا 5/8 سال مورد تاييد قرار گرفته است، به همين دليل تاكنون FDA تزريق دوز بوستر آن را ضروري ندانسته است. واکسن HPV به طور معمول براي استفاده در پسران يا دختران کمتر از 9 سال تاييد نشده اما مطالعات در اين مورد در حال انجام است. اداره غذا و دارو استراليا (TGA) تزريق اين واکسن را در زنان تا سن 45 سالگي تاييد کرده است.
زناني که آزمايش پاپ‌اسمير آنها غيرطبيعي يا مبهم است، مي‌توانند با هر يک از بيش از 40 نوع HPV ژنتيال با خطر پايين يا بالا آلوده شده باشند. غيرمحتمل است که چنين زناني با همه چهار نوع HPV مربوط به واکسن، آلوده باشند و حتي ممکن است با هيچکدام از آنها آلوده نشده باشند. زنان کمتر از 27 سال با تست قبلي پاپ غيرطبيعي نيز مي‌توانند واکسينه شوند. بايد به زنان گفته شود که اطلاعات موجود تاثير درماني واکسن را روي عفونت HPV موجود يا ضايعات دهانه رحم نشان نمي‌دهد. به عبارتي مطالعات موجود بيشتر بر نقش پيشگيري کننده اين واکسن تاکيد دارد و واکسن بر روي عفونت فعلي HPV و ضايعات دهانه رحم آنها اثر درماني ندارد. زناني که آزمايش DNA پاپيلوماويروس انساني مثبت همراه با انجام تست پاپ‌اسمير داشته باشند مي‌توانند با هر يک از 13 نوعHPVهاي خطرناک آلوده شده باشند. زنان کمتر از 27 سال با يک تست HPV-DNA مثبت نيز مي‌توانند واکسينه شوند، هر چند آزمايش HPV–DNA پيش نياز انجام واکسيناسيون نيست.
سابقه زگيل‌هاي تناسلي نشان داده که عفونت HPV اغلب از نوع 6 يا 11 است. چون اين زنان ممکن است با انواع ديگر HPV به غير از نوع واکسن آلوده شوند، بنابراين اگر آنها در گروه سني توصيه شده باشند مي‌توانند واکسن HPV را دريافت کنند. بايد به زنان مبتلا به زگيل تناسلي گفته شود که اطلاعات موجود بيانگر اين نيست که واکسن بر روي آلودگي فعلي HPV يا زگيل تناسلي تاثير درماني دارد. در بزرگسالاني كه از لحاظ جنسي فعال هستند راه كاملا مطمئني براي جلوگيري از ابتلا به زگيل‌هاي تناسلي وجود ندارد و درمان‌هاي موجود براي زگيل‌هاي تناسلي نيز اغلب دردناك، طولاني بوده و امکان عود عفونت وجود دارد. به همين جهت واكسن چهارگانه ويروس پاپيلوماي انساني با توجه به نقش پيشگيري كننده خود ميتواند در اين مورد بسيار موثر باشد.
ويژگي‌هاي اختصاصي واکسن چهارگانه ويروس پاپيلوماي انساني
واكسن چهارگانه HPV يك واكسن چهارظرفيتي از ساب‌تايپ‌هاي 6، 11، 16 و 18 اين ويروس است. به طور متوسط 70 درصد از سرطان‌هاي سرويكس به علت آلودگي با تايپ‌هاي 16 و 18 و 90 درصد زگيل‌هاي تناسلي توسط گونه‌هاي 6 و 11 ويروس پاپيلوماي انساني ايجاد مي‌شوند. واكسن چهارگانه HPV، يک واكسن چهار ظرفيتي نوتركيب است که از اجزاي خالص پروتئين L1 كپسيد شبه?ويروس تهيه شده است. اين واکسن به شکل سرنگ از پيش پرشده آماده مصرف (Prefilled syringe) است که در سه نوبت تزريق ميشود. سه تزريق مجزا هر بار به حجم 5/0 ميلي‌ليتر به طوري که دوز اول آن هنگام اولين مراجعه، دوز دوم آن 2 ماه پس از دوز اول و دوز سوم 6 ماه بعد از اولين دوز به صورت عضلاني در ناحيه عضله دلتوئيد فرد تزريق ميشود. اين واکسن حاوي 20 ميکروگرم پروتئين L1 از HPV-6، 40 ميکروگرم پروتئين L1 از HPV-11، 40 ميکروگرم پروتئين L1 از HPV-16 و 20 ميکروگرم پروتئين L1 از HPV-18 است. واکسن چهارگانه HPV از طريق تحريك سيستم ايمني هومورال اثرات خود را اعمال مي?كند و موجب ايجاد آنتي?بادي?هاي موثر عليه سوش?هاي ذکر شده ميشود. با تزريق مجدد، سطح آنتي‌بادي در بدن فرد افزايش مي‌يابد. واکسن چهارظرفيتي HPV ميتواند براي زناني که ضعف ايمني به دليل بيماري يا دارو دارند نيز تجويز شود. با اين حال پاسخ ايمني و اثربخشي واکسن در اين گروه ممکن است کمتر از کساني باشد که ايمني کامل دارند.
موارد مصرف واکسن چهارگانه HPV (مورد تاييد FDA)
در دختران و خانم‌هاي 9 تا 26 سال جهت پيشگيري از بيماري‌هاي ناشي از HPV، تايپ 6، 11، 16 و 18، شامل:
سرطان سرويكس،
زگيل‌هاي تناسلي (کونديلوما آکوميناتا)،
و زخم‌هاي پيش‌سرطاني يا ديسپلاستيك زير:
• Cervical Adenocarcinoma In Situ (AIS),
• Cervical Intraepithelial Neoplasia (CIN) with grade 1, 2 or 3,
• Vulvar Intraepithelial Neoplasia (VIN) with grade 2 or 3,
• Vaginal Intraepithelial Neoplasia (VaIN) with grade 2 or 3,
• Anal Intraepithelial Neoplasia (AIN) with grade 1, 2 or 3.
در پسران و مردان 9 تا 26 سال جهت پيشگيري از بيماري‌هايي كه توسط HPV تايپ 6، 11، 16 و 18 ايجاد مي‌شوند، شامل:
سرطان آنال ايجاد شده با HPV تايپ‌هاي 16 و 18،
زگيل‌هاي تناسلي (کونديلوما آکوميناتا) ناشي از تايپ‌هاي 6 و 11 HPV،
و زخم‌هاي پيش‌سرطاني يا ديسپلاستيك با تايپ‌هاي HPV 6، 11، 16 و 18،
• Anal Intraepithelial Neoplasia (AIN) with grade 1, 2 or 3.
موارد منع مصرف واکسن شامل: بيش‌حساسيتي نسبت به ماده موثره يا هر يك از مواد جانبي واكسن و نيز افرادي كه علايم بيش‌حساسيتي را پس از دريافت يك دوز واکسن چهارگانه HPV نشان مي‌دهند. اين واکسن از لحاظ طبقه‌بندي بارداري در گروه B قرار مي‌گيرد. مصرف واکسن چهارگانه HPV در خانم‌هاي باردار توصيه نمي‌شود.
ترشح آنتي‌ژن ها و آنتي‌بادي‌هاي القا شده توسط واكسن در شير مادر مشخص نيست ولي از آنجايي كه بسياري از داروها در شير انسان ترشح مي‌شوند به هنگام تجويز واکسن چهارگانه HPV در مادران شيرده بايد با احتياط عمل كرد و زنان شيرده مي‌توانند فقط در صورت تجويز پزشک واکسن را دريافت کنند.
خانم‌هايي كه واکسن چهارگانه HPV را دريافت كرده‌اند بايد آزمايشات غربالگري سرطان سرويكس را مطابق با استانداردهاي درماني ادامه دهند. افراد گروه پزشكي بايد اطلاعات لازم مربوط به واكسن را كه پس از هر واكسيناسيون مورد نياز است در اختيار بيمار، والدين يا سرپرست او قرار دهند. افراد گروه پزشكي بايد به بيمار، والدين و سرپرست او درباره مزايا و معايب مربوط به واكسيناسيون و نيز اهميت كامل كردن دوره?هاي ايمني‌زايي اطلاعات دهند.
واكسن چهارگانه ويروس پاپيلوماي انساني تاکنون در 124 کشور دنيا به ثبت رسيده و مورد استفاده قرار مي‌گيرد. همچنين اين واکسن در بيش از 20 کشور دنيا جزو برنامه واکسيناسيون همگاني کشوري قرار دارد که بر طبق آن تمامي دختران در سنين 11 تا 12 سال در اين کشورها واکسينه مي‌شوند. هم‌اکنون اين واكسن جزو برنامه واكسيناسيون همگاني وزارت بهداشت و درمان کشورهاي آمريكا، كانادا، انگليس، استراليا، اتريش، آلمان، ايتاليا، سوئيس، اسپانيا، فرانسه، يونان، پرتغال، دانمارک، لوکزامبورگ، ترکيه و.... قرار دارد.
منبع: نشریه سپید شماره های ۲۹۲ و ۲۹۳، دکتر فرشاد روشن ضمیر
