AvAstiN
26th August 2010, 12:26 AM
زني 40 ساله از تکرر ادرار بدون سوزش شکايت دارد. آزمون نواري (dipstick) نمره + 3 را براي هماچوري نشان مي‌دهد. اين زن داراي تناسب اندام و سالم بوده، در سابقه پزشکي خود نکته قابل توجهي ندارد...
به چه مسايلي بايد پرداخت؟
هماچوري به صورت وجود حداقل 3 گلبول قرمز در هر ميدان با بزرگنمايي بالاي نمونه ادرار تعريف مي‌شود. هماچوري ماکروسکوپي يعني اين که ادرار آشکارا قرمز باشد. البته ممکن است ادرار قرمز، صورتي، به رنگ چاي، قهوه‌اي يا سياه در بررسي ميکروسکوپي حاوي هيچ گلبول قرمزي نباشد. هرچند هماچوري معمولا خوش‌خيم و ناشي از عفونت مجاري ادراري يا سنگ کليه و غالبا خودمحدودشونده و بدون علت قابل شناسايي است، ممکن است بدخيمي يا بيماري کليه علت هماچوري باشند.
شرح حال
آيا بيمار سابقه سنگ کليه دارد؟ آيا سابقه خانوادگي مشکلات مرتبط، مثل بيماري کليه پلي‌کيستيک بزرگسالان، وجود دارد؟ سيگار کشيدن با تومورهاي اوروتليومي همراه است. ورزش شديد، تروما، آميزش جنسي و آلودگي با خون قاعدگي مي‌توانند هماچوري موقت ايجاد نمايند. از بيمار بپرسيد آيا دچار دوره‌هاي هماچوري ماکروسکوپي بوده است. تغيير رنگ ادرار بدون وجود گويچه‌هاي سرخ در آن ممکن است ناشي از بيماري‌هاي مختلف (ميوگلوبينوري، رنگدانه‌هاي صفراوي، اورات‌ها و خوردن بعضي مواد (چه در رژيم غذايي مثل چغندر و شاه‌توت و چه دارويي مثل ريفامپيسين، نيتروفورانتوئين و در موارد نادر ايبوپروفن) باشد. وارفارين فقط در صورت وجود اختلال اورولوژيک زمينه‌‌اي مي‌تواند هماچوري ايجاد کند.
معاينه
بايد شامل لمس کليه‌ها و مشاهده دستگاه تناسلي خارجي باشد. در مردان پروستات را با انگشت از طريق رکتوم معاينه کنيد و در زنان يائسه براي رد علل غيرادراري هماچوري اقدام به معاينه با اسپکولوم نماييد. البته غالبا با معاينه فيزيکي نمي‌توان علت هماچوري را شناسايي کرد.
چه بايد کرد؟
آزمون نواري ادرار نمي‌تواند گلبول‌هاي قرمز را از ميوگلوبين يا هموگلوبين افتراق دهد و لذا بايد مشاهده اوليه را با آزمون ميکروسکوپي سديمان ادراري پيگيري کنيد تا تشخيص تاييد گردد. همچنين پرتئينوري را نيز مورد آزمون قرار دهيد.
هماچوري براي بيشتر افراد ترسناک است. به بيمار اطمينان بدهيد که هماچوري به خصوص در بيماران زير 50 سال، معمولا خوش‌خيم و خودمحدود شونده است.
قدم بعدي در پيگيري به نتايج آزمون سديمان و آزمايش‌هاي ادرار بعدي بستگي دارد. در صورت وجود:
شواهد بيماري گلومرول، مثل کست گلبول قرمز، غلبه گلبول‌هاي قرمز ديس‌مورفيک يا پروتئينوري بيمار را به متخصص نفرولوژي ارجاع دهيد.
هماچوري ماکروسکوپي بدون علايم ديگر: وي را به متخصص اورولوژي ارجاع دهيد.
هماچوري ميکروسکوپي بدون پروتئينوري با کست گلبول قرمز قدم بعدي سونوگرافي کليه‌ها و مثانه است. در صورت غيرطبيعي بودن نتايج، بيمار را به متخصص اورولوژي ارجاع دهيد.
آن دسته از بيماران دچار هماچوري ميکروسکوپي که بيش از 40 سال سن دارند يا در معرض خطر بالاي تومورهاي اوروتليومي هستند (سيگاري‌هاي با سابقه نئوپلاسم اوروتليومي يا مواجهه شغلي با بنزن‌ها يا آمين‌هاي آروماتيک) همواره بايد براي سيستوسکوپي به متخصص اورولوژي ارجاع داده شوند.
ميزان تصفيه گلومرولي (GFR) طبيعي اما با وجود شواهد اختلالات ساختاري يا کارکردي کليه (نتايج غيرطبيعي آزمايش ادرار، بررسي‌هاي تصويربرداري يا بافت شناسي، بيماري مزمن کليه) تعريف مي‌گردد. اين بيماران را با هدف کاهش خطر قلبي ـ عروقي و ارزيابي پيشرفت، به طور مرتب پايش کنيد:
آزمون کراتينين در آزمايشگاه هر 12 ماه به منظور تخمين GFR. در صورت افت GFR تخميني (براي مثال، بيش از 15 کاهش GFR تخميني يا بيش از 20 افزايش کراتينين در يک سال)، بيمار را ارجاع دهيد.
آزمون کلسترول هر 12 ماه
آزمون ادرار براي برآورد پروتئين هر سال
در صورت وجود پروتئينوري به همراه هماچوري، ارجاع را مدنظر قرار دهيد.
حفظ دقيق فشارخون در حد کمتر از mmHg80/130، يا کمتر از mmHg75/125 در بيماران با نسبت پروتئين به کراتينين ادراري بيش از mg/mmol 100 (تقريبا معادل +2 يا بيشتر در آزمون نواري).
منبع:
Bakker M, Boon D. Haematuria. BMJ June 13, 2009; 338: 1444-5
ترجمه: دکتر دامون غضنفري املشي
به چه مسايلي بايد پرداخت؟
هماچوري به صورت وجود حداقل 3 گلبول قرمز در هر ميدان با بزرگنمايي بالاي نمونه ادرار تعريف مي‌شود. هماچوري ماکروسکوپي يعني اين که ادرار آشکارا قرمز باشد. البته ممکن است ادرار قرمز، صورتي، به رنگ چاي، قهوه‌اي يا سياه در بررسي ميکروسکوپي حاوي هيچ گلبول قرمزي نباشد. هرچند هماچوري معمولا خوش‌خيم و ناشي از عفونت مجاري ادراري يا سنگ کليه و غالبا خودمحدودشونده و بدون علت قابل شناسايي است، ممکن است بدخيمي يا بيماري کليه علت هماچوري باشند.
شرح حال
آيا بيمار سابقه سنگ کليه دارد؟ آيا سابقه خانوادگي مشکلات مرتبط، مثل بيماري کليه پلي‌کيستيک بزرگسالان، وجود دارد؟ سيگار کشيدن با تومورهاي اوروتليومي همراه است. ورزش شديد، تروما، آميزش جنسي و آلودگي با خون قاعدگي مي‌توانند هماچوري موقت ايجاد نمايند. از بيمار بپرسيد آيا دچار دوره‌هاي هماچوري ماکروسکوپي بوده است. تغيير رنگ ادرار بدون وجود گويچه‌هاي سرخ در آن ممکن است ناشي از بيماري‌هاي مختلف (ميوگلوبينوري، رنگدانه‌هاي صفراوي، اورات‌ها و خوردن بعضي مواد (چه در رژيم غذايي مثل چغندر و شاه‌توت و چه دارويي مثل ريفامپيسين، نيتروفورانتوئين و در موارد نادر ايبوپروفن) باشد. وارفارين فقط در صورت وجود اختلال اورولوژيک زمينه‌‌اي مي‌تواند هماچوري ايجاد کند.
معاينه
بايد شامل لمس کليه‌ها و مشاهده دستگاه تناسلي خارجي باشد. در مردان پروستات را با انگشت از طريق رکتوم معاينه کنيد و در زنان يائسه براي رد علل غيرادراري هماچوري اقدام به معاينه با اسپکولوم نماييد. البته غالبا با معاينه فيزيکي نمي‌توان علت هماچوري را شناسايي کرد.
چه بايد کرد؟
آزمون نواري ادرار نمي‌تواند گلبول‌هاي قرمز را از ميوگلوبين يا هموگلوبين افتراق دهد و لذا بايد مشاهده اوليه را با آزمون ميکروسکوپي سديمان ادراري پيگيري کنيد تا تشخيص تاييد گردد. همچنين پرتئينوري را نيز مورد آزمون قرار دهيد.
هماچوري براي بيشتر افراد ترسناک است. به بيمار اطمينان بدهيد که هماچوري به خصوص در بيماران زير 50 سال، معمولا خوش‌خيم و خودمحدود شونده است.
قدم بعدي در پيگيري به نتايج آزمون سديمان و آزمايش‌هاي ادرار بعدي بستگي دارد. در صورت وجود:
شواهد بيماري گلومرول، مثل کست گلبول قرمز، غلبه گلبول‌هاي قرمز ديس‌مورفيک يا پروتئينوري بيمار را به متخصص نفرولوژي ارجاع دهيد.
هماچوري ماکروسکوپي بدون علايم ديگر: وي را به متخصص اورولوژي ارجاع دهيد.
هماچوري ميکروسکوپي بدون پروتئينوري با کست گلبول قرمز قدم بعدي سونوگرافي کليه‌ها و مثانه است. در صورت غيرطبيعي بودن نتايج، بيمار را به متخصص اورولوژي ارجاع دهيد.
آن دسته از بيماران دچار هماچوري ميکروسکوپي که بيش از 40 سال سن دارند يا در معرض خطر بالاي تومورهاي اوروتليومي هستند (سيگاري‌هاي با سابقه نئوپلاسم اوروتليومي يا مواجهه شغلي با بنزن‌ها يا آمين‌هاي آروماتيک) همواره بايد براي سيستوسکوپي به متخصص اورولوژي ارجاع داده شوند.
ميزان تصفيه گلومرولي (GFR) طبيعي اما با وجود شواهد اختلالات ساختاري يا کارکردي کليه (نتايج غيرطبيعي آزمايش ادرار، بررسي‌هاي تصويربرداري يا بافت شناسي، بيماري مزمن کليه) تعريف مي‌گردد. اين بيماران را با هدف کاهش خطر قلبي ـ عروقي و ارزيابي پيشرفت، به طور مرتب پايش کنيد:
آزمون کراتينين در آزمايشگاه هر 12 ماه به منظور تخمين GFR. در صورت افت GFR تخميني (براي مثال، بيش از 15 کاهش GFR تخميني يا بيش از 20 افزايش کراتينين در يک سال)، بيمار را ارجاع دهيد.
آزمون کلسترول هر 12 ماه
آزمون ادرار براي برآورد پروتئين هر سال
در صورت وجود پروتئينوري به همراه هماچوري، ارجاع را مدنظر قرار دهيد.
حفظ دقيق فشارخون در حد کمتر از mmHg80/130، يا کمتر از mmHg75/125 در بيماران با نسبت پروتئين به کراتينين ادراري بيش از mg/mmol 100 (تقريبا معادل +2 يا بيشتر در آزمون نواري).
منبع:
Bakker M, Boon D. Haematuria. BMJ June 13, 2009; 338: 1444-5
ترجمه: دکتر دامون غضنفري املشي