ساناز فرهیدوش
7th July 2010, 08:00 PM
سينوزيت حاد سينوزيت حاد
دکتر محسن نراقی
سینوزیت حاد عفونت سینوس است که کمتر از چهار هفته طول بکشد. 1% از عفونت های ویروسی حاد تبدیل به سینوزیت می شوند. مشخصه سينوزيت حاد درد و احساس فشار در صورت، سردرد، انسداد بيني، ترشح ازبيني، تب و احساس بي‌حالي است. شايع‌ترين‌سينوس‌هاي درگير، در بچه‌ها و بزرگسالان، سينوس‌هاي‌ماگزيلاري است كه درگيري آن‌ها معمولا همراه سينوزيت‌اتموئيد يا همه سينوس‌هاست (پان سينوزيت).
اتيولوژي: سه دسته‌از علل مي‌توانند موجب سينوزيت شوند:
الف) انسداد منفذ سينوس يا گذرگاه‌هاي سينوسي:انسداد راه خروجي سينوس به دنبال عفونت‌هاي ويروسي‌يا سرماخوردگي، شايع‌ترين علت ايجاد سينوزيت است.آلرژي نيز يكي از شايع‌ترين علل مستعد كننده سينوزيت‌است.انحراف تيغه بيني، اجسام خارجي، بزرگي شاخك‌هاي بيني، بزرگي آدنوئيد، پانسمان داخل بيني وتومورهاي داخل بيني از علل انسدادي ديگر هستند.
ب) اختلال در انتقال‌موكوسيلياري: در بيماري فيبروز كيستيك تغييرات پاتولوژيك در موكوس رخ مي‌دهد. درديسكينزي سيلياري اوليه‌كه نوعي از آن سندرم كارتاژنز است، حركت مژك‌ها مختل است و ترشحات راكدباقي مي‌مانند.
پ) گسترش مستقيم عفونت: عفونت ريشه‌دندان‌هاي فك بالا ممكن است به داخل سينوس‌گسترش يابد. همچنين شنا در آب‌هاي آلوده ممكن است‌موجب ورود پاتوژن‌ها به داخل سينوس شود.
شايع‌ترين باكتري‌هاي مسبب سينوزيت حاد عبارتنداز: استرپتوكوك پنومونيه، هموفيلوس آنفلوانزا، وبرانهاملاكاتاراليس.
علائم باليني: معمولا اولين شكايت بيمار احساس‌گرفتگي بيني است. به دنبال آن احساس فشار روي‌سينوس درگير وجود دارد كه كم كم به درد شديد موضعي وحساسيت روي سينوس درگير تبديل مي‌شود. شايع‌ترين‌شكايت بيمار درد است كه معمولا مبهم و به همراه‌احساس سنگيني و فشار است. درد با زورزدن مانند مانوروالسالوا يا با خم‌شدن بدتر مي‌شود. درد سينوس ماگزيلاري معمولا روي گونه يادندان‌هاي بالايي متمركز مي‌شود. گاهي بيمار دردش را به‌دندان يا چشم نسبت مي‌دهد. در سينوزيت اتموئيد، دردمعمولا در سمت داخل و عمق چشم متمركز است و ممكن‌است حركت دادن چشم موجب ناراحتي شود. در سينوزيت‌پيشاني درد در بالاي ابرو و در ناحيه پيشاني متمركزمي‌شود. در سينوزيت اسفنوئيد درد در پشت و قسمت عمق‌چشم، روي استخوان اكسيپيتال و گاهي بر روي خط وسطجمجمه وجود دارد. در سينوزيت حاد فرونتال، درد معمولادر صبح شديدتر است و در بعدازظهر كاهش مي‌يابد.معمولا درد در ساعات بيداري وجود دارد. درد در هنگام‌شب سينوزيت اسفنوئيد يا استئيت را مطرح مي‌سازد.ترشحات بيني در روزهاي اول ممكن است داراي رگه‌هاي‌خوني باشد. اين ترشحات به سرعت چركي مي‌شود وانسداد بيني افزايش مي‌يابد. در كودكان بلع ترشحات‌ممكن است منجر به تهوع، استفراغ، كاهش اشتها واحساس مزه بد در گلو به همراه تنفس بدبو شود. بسته‌شدن شيپور استاش به علت ترشحات غليظ پشت حلق‌موجب انسداد شيپور استاش و احساس پري گوش به‌همراه صداهاي تق تق در گوش مي‌شود.
در معاينه بيني مخاط بيني پرخون و متورم و شاخك‌هاي بيني بزرگ شده‌اند. ترشحات چركي درمئاتوس مياني يا در كف بيني ديده مي‌شود. مي‌توان بااستفاده از قطره فنيل افرين، پس از انقباض عروقي، وجودچرك را در قسمت‌هاي عمقي‌تر بيني مانند قسمت خلفي‌مئاتوس مياني مشاهده كرد. معمولا لمس روي سينوس‌گرفتار موجب درد و حساسيت در لمس مي‌شود.
تشخیص: در اکثر موارد نیازی به راديوگرافي براي اثبات‌تشخيص نيست. درواقع علائم بیماری و معاینه فیزیکی کلید اصلی تشخیص سینوزیت حاد است. تنها استثنا در اين مورد بسته شدن كامل‌مجراي سينوس فرونتال است كه در اين حالت احساس‌درد شديد و غير قابل تحمل در غياب مشاهده ترشح چركي‌بيني وجود دارد. به طور كلي راديوگرافي ساده استاندارد درسينوزيت، نماي واترز بوده است، اما مواردمثبت و منفي كاذب قابل توجهي دارد.
درمان: اكثر بيماران مبتلا به‌سينوزيت حاد بدون آنتي‌بيوتيك بهبود مي‌يابند. با وجوداين، درمان انتخابي سينوزيت حاد تجويز آنتي‌بيوتكي‌مناسب بر اساس باكتري‌هاي شايع است. گرچه‌آموكسي‌سيلين در درمان عفونت‌هاي ساده سينوس مؤثراست، در موارد عدم پاسخ به درمان يا وجود سوش‌هاي‌حاوي بتالاكتاماز هموفيلوس آنفلوانزاوبرانهاملاكاتارا ليس، تجويز كوتريموكسازول، آموكسي‌سيلين ـ كلاولانيك اسيد يا سفوروكسيم مؤثر واقع مي‌شود. استفاده ازداروهاي ضد احتقان خوراكي مثل پسودوافدرين در بازكردن منافذ سينوس‌ها مؤثر است. در سه روز اول، مي‌توان‌از قطره‌هاي ضد احتقان مانند فنيل‌افرين يا نفازولين‌استفاده كرد. استفاده از بخور آب جوش ساده در كاهش‌علايم و رقيق كردن ترشحات مؤثر است. استفاده ازآنتي‌هيستامين‌هادر سينوزيت حاد نه تنها ضرورتي نداردبلكه با خشك كردن ترشحات ممكن است برای انتقال موکوسیلیاری مضر باشد.
امروزه با پيدايش آنتي‌بيوتيك‌هاي مؤثرتر و كم‌عارضه‌تر، در درمان سينوزيت، فارنژيت و اتيت حاد به‌استفاده از آمينوگليكوزيدهايي مانند جنتامايسين نيازي‌نيست. در سينوزيت حاد انجام كشت ضرورتي ندارد ودرمان بر اساس باكتري‌هاي شايع شروع مي‌شود.بعنوان مثال با توجه به اين كه استافيلوكوك جزء سه باكتري‌شايع اول سينوزيت حاد نيست، داروهايي مثل‌سفالكسين يا كلوگزاسيلين بعنوان انتخاب اول در شروع درمان سينوزيت حادمناسب نيستند.
دست‌كم به مدت ده روز، درمان آنتی بیوتیکی لازم است. عدم تاثیر درمان آنتی بیوتیکی با پیشرفت علائم بعد از دو روز و یا عدم بهبودی پس از یک هفته مشخص می شود. در صورتی که دوره دوم درمان آنتی بیوتیکی نیز غیر موثر واقع شود، بررسی های تکمیلی جهت تعیین علت شکست درمان بر اساس وضعیت هر بیمار انتخاب می شود. معاینه بینی به کمک اندوسکوپ ممکن است در مشخص نمودن مشکلات احتمالی غفلت شده کمک کننده باشد.
دکتر محسن نراقی
سینوزیت حاد عفونت سینوس است که کمتر از چهار هفته طول بکشد. 1% از عفونت های ویروسی حاد تبدیل به سینوزیت می شوند. مشخصه سينوزيت حاد درد و احساس فشار در صورت، سردرد، انسداد بيني، ترشح ازبيني، تب و احساس بي‌حالي است. شايع‌ترين‌سينوس‌هاي درگير، در بچه‌ها و بزرگسالان، سينوس‌هاي‌ماگزيلاري است كه درگيري آن‌ها معمولا همراه سينوزيت‌اتموئيد يا همه سينوس‌هاست (پان سينوزيت).
اتيولوژي: سه دسته‌از علل مي‌توانند موجب سينوزيت شوند:
الف) انسداد منفذ سينوس يا گذرگاه‌هاي سينوسي:انسداد راه خروجي سينوس به دنبال عفونت‌هاي ويروسي‌يا سرماخوردگي، شايع‌ترين علت ايجاد سينوزيت است.آلرژي نيز يكي از شايع‌ترين علل مستعد كننده سينوزيت‌است.انحراف تيغه بيني، اجسام خارجي، بزرگي شاخك‌هاي بيني، بزرگي آدنوئيد، پانسمان داخل بيني وتومورهاي داخل بيني از علل انسدادي ديگر هستند.
ب) اختلال در انتقال‌موكوسيلياري: در بيماري فيبروز كيستيك تغييرات پاتولوژيك در موكوس رخ مي‌دهد. درديسكينزي سيلياري اوليه‌كه نوعي از آن سندرم كارتاژنز است، حركت مژك‌ها مختل است و ترشحات راكدباقي مي‌مانند.
پ) گسترش مستقيم عفونت: عفونت ريشه‌دندان‌هاي فك بالا ممكن است به داخل سينوس‌گسترش يابد. همچنين شنا در آب‌هاي آلوده ممكن است‌موجب ورود پاتوژن‌ها به داخل سينوس شود.
شايع‌ترين باكتري‌هاي مسبب سينوزيت حاد عبارتنداز: استرپتوكوك پنومونيه، هموفيلوس آنفلوانزا، وبرانهاملاكاتاراليس.
علائم باليني: معمولا اولين شكايت بيمار احساس‌گرفتگي بيني است. به دنبال آن احساس فشار روي‌سينوس درگير وجود دارد كه كم كم به درد شديد موضعي وحساسيت روي سينوس درگير تبديل مي‌شود. شايع‌ترين‌شكايت بيمار درد است كه معمولا مبهم و به همراه‌احساس سنگيني و فشار است. درد با زورزدن مانند مانوروالسالوا يا با خم‌شدن بدتر مي‌شود. درد سينوس ماگزيلاري معمولا روي گونه يادندان‌هاي بالايي متمركز مي‌شود. گاهي بيمار دردش را به‌دندان يا چشم نسبت مي‌دهد. در سينوزيت اتموئيد، دردمعمولا در سمت داخل و عمق چشم متمركز است و ممكن‌است حركت دادن چشم موجب ناراحتي شود. در سينوزيت‌پيشاني درد در بالاي ابرو و در ناحيه پيشاني متمركزمي‌شود. در سينوزيت اسفنوئيد درد در پشت و قسمت عمق‌چشم، روي استخوان اكسيپيتال و گاهي بر روي خط وسطجمجمه وجود دارد. در سينوزيت حاد فرونتال، درد معمولادر صبح شديدتر است و در بعدازظهر كاهش مي‌يابد.معمولا درد در ساعات بيداري وجود دارد. درد در هنگام‌شب سينوزيت اسفنوئيد يا استئيت را مطرح مي‌سازد.ترشحات بيني در روزهاي اول ممكن است داراي رگه‌هاي‌خوني باشد. اين ترشحات به سرعت چركي مي‌شود وانسداد بيني افزايش مي‌يابد. در كودكان بلع ترشحات‌ممكن است منجر به تهوع، استفراغ، كاهش اشتها واحساس مزه بد در گلو به همراه تنفس بدبو شود. بسته‌شدن شيپور استاش به علت ترشحات غليظ پشت حلق‌موجب انسداد شيپور استاش و احساس پري گوش به‌همراه صداهاي تق تق در گوش مي‌شود.
در معاينه بيني مخاط بيني پرخون و متورم و شاخك‌هاي بيني بزرگ شده‌اند. ترشحات چركي درمئاتوس مياني يا در كف بيني ديده مي‌شود. مي‌توان بااستفاده از قطره فنيل افرين، پس از انقباض عروقي، وجودچرك را در قسمت‌هاي عمقي‌تر بيني مانند قسمت خلفي‌مئاتوس مياني مشاهده كرد. معمولا لمس روي سينوس‌گرفتار موجب درد و حساسيت در لمس مي‌شود.
تشخیص: در اکثر موارد نیازی به راديوگرافي براي اثبات‌تشخيص نيست. درواقع علائم بیماری و معاینه فیزیکی کلید اصلی تشخیص سینوزیت حاد است. تنها استثنا در اين مورد بسته شدن كامل‌مجراي سينوس فرونتال است كه در اين حالت احساس‌درد شديد و غير قابل تحمل در غياب مشاهده ترشح چركي‌بيني وجود دارد. به طور كلي راديوگرافي ساده استاندارد درسينوزيت، نماي واترز بوده است، اما مواردمثبت و منفي كاذب قابل توجهي دارد.
درمان: اكثر بيماران مبتلا به‌سينوزيت حاد بدون آنتي‌بيوتيك بهبود مي‌يابند. با وجوداين، درمان انتخابي سينوزيت حاد تجويز آنتي‌بيوتكي‌مناسب بر اساس باكتري‌هاي شايع است. گرچه‌آموكسي‌سيلين در درمان عفونت‌هاي ساده سينوس مؤثراست، در موارد عدم پاسخ به درمان يا وجود سوش‌هاي‌حاوي بتالاكتاماز هموفيلوس آنفلوانزاوبرانهاملاكاتارا ليس، تجويز كوتريموكسازول، آموكسي‌سيلين ـ كلاولانيك اسيد يا سفوروكسيم مؤثر واقع مي‌شود. استفاده ازداروهاي ضد احتقان خوراكي مثل پسودوافدرين در بازكردن منافذ سينوس‌ها مؤثر است. در سه روز اول، مي‌توان‌از قطره‌هاي ضد احتقان مانند فنيل‌افرين يا نفازولين‌استفاده كرد. استفاده از بخور آب جوش ساده در كاهش‌علايم و رقيق كردن ترشحات مؤثر است. استفاده ازآنتي‌هيستامين‌هادر سينوزيت حاد نه تنها ضرورتي نداردبلكه با خشك كردن ترشحات ممكن است برای انتقال موکوسیلیاری مضر باشد.
امروزه با پيدايش آنتي‌بيوتيك‌هاي مؤثرتر و كم‌عارضه‌تر، در درمان سينوزيت، فارنژيت و اتيت حاد به‌استفاده از آمينوگليكوزيدهايي مانند جنتامايسين نيازي‌نيست. در سينوزيت حاد انجام كشت ضرورتي ندارد ودرمان بر اساس باكتري‌هاي شايع شروع مي‌شود.بعنوان مثال با توجه به اين كه استافيلوكوك جزء سه باكتري‌شايع اول سينوزيت حاد نيست، داروهايي مثل‌سفالكسين يا كلوگزاسيلين بعنوان انتخاب اول در شروع درمان سينوزيت حادمناسب نيستند.
دست‌كم به مدت ده روز، درمان آنتی بیوتیکی لازم است. عدم تاثیر درمان آنتی بیوتیکی با پیشرفت علائم بعد از دو روز و یا عدم بهبودی پس از یک هفته مشخص می شود. در صورتی که دوره دوم درمان آنتی بیوتیکی نیز غیر موثر واقع شود، بررسی های تکمیلی جهت تعیین علت شکست درمان بر اساس وضعیت هر بیمار انتخاب می شود. معاینه بینی به کمک اندوسکوپ ممکن است در مشخص نمودن مشکلات احتمالی غفلت شده کمک کننده باشد.