سکوت شب
30th March 2010, 09:13 PM
سالانه از هر10000 نفر، 21-7 نفر به سنگ کليه مبتلا مي‌شوند. بيشترين ميزان بروز در گروه سني 45-20 سال بوده و در مردان بيشتر از زنان ديده مي‌شود. بروز سنگ‌هاي كليوي در كشورهاي توسعه يافته عمدتاً به علت مصرف زياد پروتئين حيواني و سديم به همراه رژيم غذايي كم فيبر مي‌باشد. چهار نوع مختلف از سنگ‌هاي كليوي براساس تركيب سنگ‌ها شناخته شده‌اند که عبارتند از: سنگ‌هاي كلسيمي شامل سنگ‌هاي اگزالات کلسيم و فسفات کلسيم، سنگ‌هاي استرووايت (منيزيوم، آمونيوم، فسفات)، سنگ‌هاي اسيد اوريك و سنگ‌هاي سيستيني. سنگ‌هاي كلسيمي شايعترين نوع سنگ‌هاي کليوي هستند و حدود 75 درصد كل سنگ‌ها را تشكيل مي‌دهند. اكثر اين سنگ‌ها از نوع سنگ‌هاي اگزالات كلسيم مي‌باشند. سنگ‌هاي فسفات كلسيم براي رسوب، نياز به محيط قليايي دارند و بنابراين به جز در بيماران مبتلا به اسيدوز لوله‌ای کليوی (RTA)، هيپرپاراتيروئيديسم اوليه يا سندرم شيرقليا شيوع كمتري دارند.
ريسك فاكتورهاي سنگ كليه به صورت كلي عبارتند از:
- سن: در ميانسالي بيشتر است.
- جنس: در مردان 3 برابر زنان اتفاق مي افتد.
- دفع بيش از اندازه آب از طريق تعريق
- هواي گرم و کم آبی بدن در ماههاي تابستاني
- كاهش دريافت مايعات (در خواب، سفر، بيماري يا عادات نادرست)
- اختلالات ژنتيكي مانند: نقرس و دفع اگزالات زياد از ادرار به صورت اوليه
- اختلالات متابوليك ناشي از اختلال در روده، غدد درون ريز و يا مشكلات كليوي كه موجب افزايش سطح كلسيم و اگزالات در خون و ادرار مي‌شوند.
- رژيم داراي كلسيم پايين، مايعات كم و اگزالات زياد
- استعمال اشتباه داروها
- عفونت مجاري ادراري و يا انسداد مجاري
دفع خون در ادرار، شروع ناگهاني درد بسيار شديد كوليكي در پهلوها كه به كشاله ران همان طرف انتشار مي‌يابد، پر ادراری، پر نوشي، استفراغ و فلج روده‌ای از علائم سنگ كليه مي‌باشند.
سنگ‌هاي اگزالات کلسيم 80- 70درصد سنگ‌های کلسيمی را تشکيل مي‌دهند. عوامل ايجاد کننده دفع کلسيم زياد از ادرار مانند: هيپرپاراتيروئيدي اوليه، ساركوئيدوز، بدخيمي، عدم تحرك، مسموميت با ويتامين D، RTA، داروهای ادرار آور موثر بر قوس هنله، مصرف زياد پروتئين‌هاي حيواني به علت افزايش بار اسيدي و افزايش ميزان فيلتراسيون کليوی و نيز عوامل ايجاد کننده دفع اگزالات زياد از ادرار مانند: دفع اگزالات زياد از ادرار به صورت اوليه (در اثر نوعي نقص آنزيمي)، اختلال عملكرد روده كوچك (مانند بيماري التهابي روده) که به دليل اختلال جذب چربي و و دفع کلسيم متعاقب آن باعث افزايش جذب گوارشي اگزالات مي‌گردد، مصرف فراوان غذاهاي غني از اگزالات (چاي، كولاها، آب ميوه‌هاي ترش، اسفناج، بادام زميني وشکلات ...) و رژيم غذايي با کلسيم کم که سبب مي‌شود مقادير بيشتري اگزالات براي جذب در دسترس قرار بگيرد، مي‌توانند زمينه ساز بروز اين نوع سنگ‌ها باشند. با اين وجود حدود 50 درصد بيماران بدون هر يك از بيماري‌هاي مذكور و با مقادير طبيعي كلسيم و هورمون پاراتيروئيد سرم دچار دفع کلسيم زياد از ادرار مي‌باشند. در اينجا به بحث در زمينه رژيم غذايي سنگ‌هاي اگزالات کلسيم که از شايعترين سنگ‌هاي کليوي مي‌باشند مي‌پردازيم.
رژيم درماني در سنگ‌هاي کليوی از نوع اگزالات کلسيم
كلسيم:
ميزان توصيه شده به قرار زير مي‌باشد:
در موارد دفع کلسيم زياد از ادرار 800 ميليگرم در روز
در زنان باردار و شيرده 1200 ميليگرم در روز
در زنان يائسه 1200 ميليگرم در روز
در هيپركلسيوري ايديوپاتيك با جذب روده‌اي نرمال كلسيم 1000 ميليگرم در روز
به نظر مي‌رسد دريافت بالاي کلسيم از طريق رژيم غذايي باعث كاهش احتمال بروز سنگ كليه مي‌شود در صورتي كه مصرف مكمل كلسيم خطر آن را بالا مي‌برد.
محدوديت شديد كلسيم موجب افزايش جذب اگزالات و دفع بيشتر آن از طريق ادرار و در نتيجه تشكيل سنگ‌هاي اگزالات كلسيم مي‌گردد. بنابراين محدوديت کلسيم بايد همراه با محدوديت اگزالات باشد. ميزان 800 ميليگرم در روز کلسيم هم از تعادل منفي کلسيم در طولاني مدت جلوگيري مي‌كند و هم مانع از دفع اگزالات زياد از ادرار مي‌گردد. رژيم محدود در كلسيم (كمتر از 800 ميليگرم در روز) در صورت مصرف طولاني مدت براي استخوان خطرناك است.
اگزالات
ميزان اگزالات رژيم 60-50 ميليگرم در روز در نظر گرفته مي‌شود. كنترل اگزالات رژيم مخصوصا براي افرادي كه به تشكيل سنگ‌هاي اگزالات حساس هستند مفيد مي‌باشد. در اين مورد فاكتور اصلي که بايد در نظر گرفته شود دسترسي بيولوژيكي بدن به اگزالات است تا ميزان كل اگزالات رژيم غذايي. بعضي مواد غذايي اگزالات زيادي دارند ولي از نظر بيولوژيكي اگزالات آن‌ها در دسترس نيست مانند چغندر برگي (swiss chard)، جعفري و كلم برگ (Kale) ولي تا زماني كه اطلاعات بيشتري در مورد محتواي اگزالات مواد غذايي و دسترسي بيولوژيكي آن‌ها در دسترس نباشد مواد غذايي با اگزالات متوسط و يا زياد محدود مي‌شود.
امروزه 8 ماده غذايي در اين گونه رژيم‌ها حذف مي‌شوند اين مواد شامل اسفناج، ريواس، چغندر، مغزها، شكلات، چاي، سبوس گندم و توت‌فرنگي مي‌باشند. سايرمواد غذايي حاوي اگزالات عبارتند از: قهوه، كولا، سبزيجات برگ سبز، برگ چغندر، جعفري، بادمجان، پيازچه، محصولات سويا (توفو) و سيب زميني شيرين. البته بايد توجه داشت كه مصرف اين گروه محدود مي‌شود و بطور كامل حذف نمي‌شوند.
ميزان دفع ادراري اگزالات 40-10 ميليگرم در روز مي‌باشدكه 50-40 درصد آن مربوط به رژيم است و بقيه از طريق متابوليسم داخلي بدن به وجود مي‌آيد. در موارد سوء جذب، صابوني شدن کلسيم با اسيدهاي چرب جذب نشده منجر به افزايش اگزالات آزاد و در نتيجه افزايش جذب آن و افزايش دفع از طريق ادرار مي‌گردد. بايد در نظر داشت محدوديت اگزالات بايد همراه با محدوديت كلسيم (1000-800 ميليگرم در روز) باشد.
سديم
در موارد دفع کلسيم زياد از ادرار ميزان سديم رژيم غذايي به ميزان 3450-2300 ميليگرم در روز محدود مي‌شود. دريافت زياد سديم منجر به افزايش حجم مايع سلولي و در نتيجه افزايش ميزان فيلتراسيون کليوی و افزايش دفع كلسيم شده موجب كاهش بازجذب کليوی کلسيم مي‌گردد. قابل ذکر است که 6 گرم نمک حاوی 2400 ميليگرم سديم مي‌باشد.
پتاسيم
رژيم غذايي غني از پتاسيم تجويز مي‌شود. زيرا ميزان كم پتاسيم رژيم غذايي منجر به افزايش دفع کلسيم و افزايش احتمال تشكيل سنگ‌هاي كلسيمي مي‌گردد.
پروتئين
دريافت متوسط پروتئين به ميزان 1- 8/0گرم به ازای کيلوگرم وزن در روز تنظيم مي‌شود. مصرف پروتئين گياهي به پروتئين حيواني (غني از پورين) ارجحيت دارد. پروتئين حيواني زياد به علت افزايش ميزان فيلتراسيون کليوی، افزايش بار اسيدي (1 ميلی اکي والان هيدروژن به ازاي هر 1 گرم پروتئين) و اثر باند كننده سولفات در پروتئين كه موجب كاهش بازجذب کليوی كلسيم مي‌گردد، باعث افزايش خطر به وجود آمدن سنگ‌هاي كليوي مي‌شود.
كربو هيدرات
كربوهيدرات‌هاي ساده محدود مي‌شوند زيرا موجب افزايش دفع كلسيم و اگزالات در ادرار و از طرفي موجب افزايش جذب كلسيم از روده مي‌گردند.
فيبر
فيبر رژيم غذايي در دستگاه گوارش با اگزالات پيوند شده و به ميزان قابل توجهي باعث كاهش سطح كلسيم و اگزالات در ادرار مي‌گردد.
مايعات
مصرف مايعات به ميزان 3 ليتر در روز توصيه مي‌شود. اين ميزان جهت رقيق كردن ادرار و افزايش حجم ادرار دفعي به ميزان حداقل 2 ليتر در روز مي‌باشد. مايعات مصرفي بايد در طي روز تقسيم شده و50 درصد آن را آب تشكيل دهد. جهت رقيق كردن ادرار بيمار بايد هر ساعت يک ليوان مايعات دريافت كند و 2 ليوان بزرگ مايعات نيز قبل از خواب مصرف شود. بعد از دفع ادرار شبانه 1 ليوان آب ديگر مصرف شود.
تاكيد بر مصرف آب فراوان نسبت به محدوديت غذايي موثرتر بوده و بيمار هم همكاري بيشتري دارد ولي آب سيب و گريپ فروت بايد محدود شود. همچنين مصرف الكل به ويژه آب جو موجب افزايش دفع اسيد اوريك و کلسيم از طريق ادرار مي‌گردد كه به هيچوجه مناسب نيست.
استفاده از ليموناد (120 گرم آب ليمو مخلوط شده با يك ليتر آب جهت تامين 9/5 گرم اسيد سيتريك) در موارد سنگ كليه كلسيمي که همراه است با دفع کم سيترات از ادرار، مفيد بوده و هم نسبت به دريافت مكمل‌هاي سيترات مؤثرتر است .
ساير موارد كلي در ارتباط با سنگ‌هاي كليوي
- در مورد بيماران بستري، از رژيم با باقي مانده اسيدي استفاده شود. اين رژيم باعث اسيدی شدن ادرار گشته و از عفونت مجاري ادراري جلوگيري مي‌کند. مصرف مواد غذايي شامل زغال اخته، آلوبخارا، گوشت و نان ادرار را اسيدي مي‌کنند همچنين آب زغال اخته جهت اسيدي كردن ادرار به ميزان 3 ليوان در روز توصيه مي‌شود. قرص‌هاي عصاره زغال اخته براي درمان و پيشگيري از عفونت مجاري ادراري توصيه مي‌شود. ولي ممكن است براي بيماران مبتلا به سنگ‌هاي اگزالاتي مفيد نباشد (در بعضي منابع تا 100 ميليگرم در روز محدود مي‌شود).
- براي بيمار بستري، در طي 6-3 ماه اول، تا زماني كه فرد بتواند فعاليت‌هايي انجام دهد که در آن‌ها بدن وزن خود را تحمل کند (weight – bearing exercises) ميزان کلسيم رژيم تا 800 ميليگرم در روز محدود مي‌شود.
- در صورت اسهال و استفراغ ممكن است جهت جلوگيري از ايجاد سنگ كليه نياز به تزريق داخل وريدي مايعات باشد.
- ويتامينB6 موجب كاهش توليد اگزالات به ميزان 50% مي‌شود و در درمان مفيد مي‌باشد. بنابراين از منابع غني B6 مانند گوشت، غلات کامل و مغزها در رژيم غذايي استفاده شود.
- بايد به بيمار توضيح داده شود که محدوديت کلسيم به معني حذف تمام مواد لبني نيست. ميزان دريافت کلسيم نبايد كمتر از 800 ميليگرم در روز باشد زيرا منجر به تعادل منفي کلسيم و افزايش دفع اگزالات مي‌گردد.
ريسك فاكتورهاي سنگ كليه به صورت كلي عبارتند از:
- سن: در ميانسالي بيشتر است.
- جنس: در مردان 3 برابر زنان اتفاق مي افتد.
- دفع بيش از اندازه آب از طريق تعريق
- هواي گرم و کم آبی بدن در ماههاي تابستاني
- كاهش دريافت مايعات (در خواب، سفر، بيماري يا عادات نادرست)
- اختلالات ژنتيكي مانند: نقرس و دفع اگزالات زياد از ادرار به صورت اوليه
- اختلالات متابوليك ناشي از اختلال در روده، غدد درون ريز و يا مشكلات كليوي كه موجب افزايش سطح كلسيم و اگزالات در خون و ادرار مي‌شوند.
- رژيم داراي كلسيم پايين، مايعات كم و اگزالات زياد
- استعمال اشتباه داروها
- عفونت مجاري ادراري و يا انسداد مجاري
دفع خون در ادرار، شروع ناگهاني درد بسيار شديد كوليكي در پهلوها كه به كشاله ران همان طرف انتشار مي‌يابد، پر ادراری، پر نوشي، استفراغ و فلج روده‌ای از علائم سنگ كليه مي‌باشند.
سنگ‌هاي اگزالات کلسيم 80- 70درصد سنگ‌های کلسيمی را تشکيل مي‌دهند. عوامل ايجاد کننده دفع کلسيم زياد از ادرار مانند: هيپرپاراتيروئيدي اوليه، ساركوئيدوز، بدخيمي، عدم تحرك، مسموميت با ويتامين D، RTA، داروهای ادرار آور موثر بر قوس هنله، مصرف زياد پروتئين‌هاي حيواني به علت افزايش بار اسيدي و افزايش ميزان فيلتراسيون کليوی و نيز عوامل ايجاد کننده دفع اگزالات زياد از ادرار مانند: دفع اگزالات زياد از ادرار به صورت اوليه (در اثر نوعي نقص آنزيمي)، اختلال عملكرد روده كوچك (مانند بيماري التهابي روده) که به دليل اختلال جذب چربي و و دفع کلسيم متعاقب آن باعث افزايش جذب گوارشي اگزالات مي‌گردد، مصرف فراوان غذاهاي غني از اگزالات (چاي، كولاها، آب ميوه‌هاي ترش، اسفناج، بادام زميني وشکلات ...) و رژيم غذايي با کلسيم کم که سبب مي‌شود مقادير بيشتري اگزالات براي جذب در دسترس قرار بگيرد، مي‌توانند زمينه ساز بروز اين نوع سنگ‌ها باشند. با اين وجود حدود 50 درصد بيماران بدون هر يك از بيماري‌هاي مذكور و با مقادير طبيعي كلسيم و هورمون پاراتيروئيد سرم دچار دفع کلسيم زياد از ادرار مي‌باشند. در اينجا به بحث در زمينه رژيم غذايي سنگ‌هاي اگزالات کلسيم که از شايعترين سنگ‌هاي کليوي مي‌باشند مي‌پردازيم.
رژيم درماني در سنگ‌هاي کليوی از نوع اگزالات کلسيم
كلسيم:
ميزان توصيه شده به قرار زير مي‌باشد:
در موارد دفع کلسيم زياد از ادرار 800 ميليگرم در روز
در زنان باردار و شيرده 1200 ميليگرم در روز
در زنان يائسه 1200 ميليگرم در روز
در هيپركلسيوري ايديوپاتيك با جذب روده‌اي نرمال كلسيم 1000 ميليگرم در روز
به نظر مي‌رسد دريافت بالاي کلسيم از طريق رژيم غذايي باعث كاهش احتمال بروز سنگ كليه مي‌شود در صورتي كه مصرف مكمل كلسيم خطر آن را بالا مي‌برد.
محدوديت شديد كلسيم موجب افزايش جذب اگزالات و دفع بيشتر آن از طريق ادرار و در نتيجه تشكيل سنگ‌هاي اگزالات كلسيم مي‌گردد. بنابراين محدوديت کلسيم بايد همراه با محدوديت اگزالات باشد. ميزان 800 ميليگرم در روز کلسيم هم از تعادل منفي کلسيم در طولاني مدت جلوگيري مي‌كند و هم مانع از دفع اگزالات زياد از ادرار مي‌گردد. رژيم محدود در كلسيم (كمتر از 800 ميليگرم در روز) در صورت مصرف طولاني مدت براي استخوان خطرناك است.
اگزالات
ميزان اگزالات رژيم 60-50 ميليگرم در روز در نظر گرفته مي‌شود. كنترل اگزالات رژيم مخصوصا براي افرادي كه به تشكيل سنگ‌هاي اگزالات حساس هستند مفيد مي‌باشد. در اين مورد فاكتور اصلي که بايد در نظر گرفته شود دسترسي بيولوژيكي بدن به اگزالات است تا ميزان كل اگزالات رژيم غذايي. بعضي مواد غذايي اگزالات زيادي دارند ولي از نظر بيولوژيكي اگزالات آن‌ها در دسترس نيست مانند چغندر برگي (swiss chard)، جعفري و كلم برگ (Kale) ولي تا زماني كه اطلاعات بيشتري در مورد محتواي اگزالات مواد غذايي و دسترسي بيولوژيكي آن‌ها در دسترس نباشد مواد غذايي با اگزالات متوسط و يا زياد محدود مي‌شود.
امروزه 8 ماده غذايي در اين گونه رژيم‌ها حذف مي‌شوند اين مواد شامل اسفناج، ريواس، چغندر، مغزها، شكلات، چاي، سبوس گندم و توت‌فرنگي مي‌باشند. سايرمواد غذايي حاوي اگزالات عبارتند از: قهوه، كولا، سبزيجات برگ سبز، برگ چغندر، جعفري، بادمجان، پيازچه، محصولات سويا (توفو) و سيب زميني شيرين. البته بايد توجه داشت كه مصرف اين گروه محدود مي‌شود و بطور كامل حذف نمي‌شوند.
ميزان دفع ادراري اگزالات 40-10 ميليگرم در روز مي‌باشدكه 50-40 درصد آن مربوط به رژيم است و بقيه از طريق متابوليسم داخلي بدن به وجود مي‌آيد. در موارد سوء جذب، صابوني شدن کلسيم با اسيدهاي چرب جذب نشده منجر به افزايش اگزالات آزاد و در نتيجه افزايش جذب آن و افزايش دفع از طريق ادرار مي‌گردد. بايد در نظر داشت محدوديت اگزالات بايد همراه با محدوديت كلسيم (1000-800 ميليگرم در روز) باشد.
سديم
در موارد دفع کلسيم زياد از ادرار ميزان سديم رژيم غذايي به ميزان 3450-2300 ميليگرم در روز محدود مي‌شود. دريافت زياد سديم منجر به افزايش حجم مايع سلولي و در نتيجه افزايش ميزان فيلتراسيون کليوی و افزايش دفع كلسيم شده موجب كاهش بازجذب کليوی کلسيم مي‌گردد. قابل ذکر است که 6 گرم نمک حاوی 2400 ميليگرم سديم مي‌باشد.
پتاسيم
رژيم غذايي غني از پتاسيم تجويز مي‌شود. زيرا ميزان كم پتاسيم رژيم غذايي منجر به افزايش دفع کلسيم و افزايش احتمال تشكيل سنگ‌هاي كلسيمي مي‌گردد.
پروتئين
دريافت متوسط پروتئين به ميزان 1- 8/0گرم به ازای کيلوگرم وزن در روز تنظيم مي‌شود. مصرف پروتئين گياهي به پروتئين حيواني (غني از پورين) ارجحيت دارد. پروتئين حيواني زياد به علت افزايش ميزان فيلتراسيون کليوی، افزايش بار اسيدي (1 ميلی اکي والان هيدروژن به ازاي هر 1 گرم پروتئين) و اثر باند كننده سولفات در پروتئين كه موجب كاهش بازجذب کليوی كلسيم مي‌گردد، باعث افزايش خطر به وجود آمدن سنگ‌هاي كليوي مي‌شود.
كربو هيدرات
كربوهيدرات‌هاي ساده محدود مي‌شوند زيرا موجب افزايش دفع كلسيم و اگزالات در ادرار و از طرفي موجب افزايش جذب كلسيم از روده مي‌گردند.
فيبر
فيبر رژيم غذايي در دستگاه گوارش با اگزالات پيوند شده و به ميزان قابل توجهي باعث كاهش سطح كلسيم و اگزالات در ادرار مي‌گردد.
مايعات
مصرف مايعات به ميزان 3 ليتر در روز توصيه مي‌شود. اين ميزان جهت رقيق كردن ادرار و افزايش حجم ادرار دفعي به ميزان حداقل 2 ليتر در روز مي‌باشد. مايعات مصرفي بايد در طي روز تقسيم شده و50 درصد آن را آب تشكيل دهد. جهت رقيق كردن ادرار بيمار بايد هر ساعت يک ليوان مايعات دريافت كند و 2 ليوان بزرگ مايعات نيز قبل از خواب مصرف شود. بعد از دفع ادرار شبانه 1 ليوان آب ديگر مصرف شود.
تاكيد بر مصرف آب فراوان نسبت به محدوديت غذايي موثرتر بوده و بيمار هم همكاري بيشتري دارد ولي آب سيب و گريپ فروت بايد محدود شود. همچنين مصرف الكل به ويژه آب جو موجب افزايش دفع اسيد اوريك و کلسيم از طريق ادرار مي‌گردد كه به هيچوجه مناسب نيست.
استفاده از ليموناد (120 گرم آب ليمو مخلوط شده با يك ليتر آب جهت تامين 9/5 گرم اسيد سيتريك) در موارد سنگ كليه كلسيمي که همراه است با دفع کم سيترات از ادرار، مفيد بوده و هم نسبت به دريافت مكمل‌هاي سيترات مؤثرتر است .
ساير موارد كلي در ارتباط با سنگ‌هاي كليوي
- در مورد بيماران بستري، از رژيم با باقي مانده اسيدي استفاده شود. اين رژيم باعث اسيدی شدن ادرار گشته و از عفونت مجاري ادراري جلوگيري مي‌کند. مصرف مواد غذايي شامل زغال اخته، آلوبخارا، گوشت و نان ادرار را اسيدي مي‌کنند همچنين آب زغال اخته جهت اسيدي كردن ادرار به ميزان 3 ليوان در روز توصيه مي‌شود. قرص‌هاي عصاره زغال اخته براي درمان و پيشگيري از عفونت مجاري ادراري توصيه مي‌شود. ولي ممكن است براي بيماران مبتلا به سنگ‌هاي اگزالاتي مفيد نباشد (در بعضي منابع تا 100 ميليگرم در روز محدود مي‌شود).
- براي بيمار بستري، در طي 6-3 ماه اول، تا زماني كه فرد بتواند فعاليت‌هايي انجام دهد که در آن‌ها بدن وزن خود را تحمل کند (weight – bearing exercises) ميزان کلسيم رژيم تا 800 ميليگرم در روز محدود مي‌شود.
- در صورت اسهال و استفراغ ممكن است جهت جلوگيري از ايجاد سنگ كليه نياز به تزريق داخل وريدي مايعات باشد.
- ويتامينB6 موجب كاهش توليد اگزالات به ميزان 50% مي‌شود و در درمان مفيد مي‌باشد. بنابراين از منابع غني B6 مانند گوشت، غلات کامل و مغزها در رژيم غذايي استفاده شود.
- بايد به بيمار توضيح داده شود که محدوديت کلسيم به معني حذف تمام مواد لبني نيست. ميزان دريافت کلسيم نبايد كمتر از 800 ميليگرم در روز باشد زيرا منجر به تعادل منفي کلسيم و افزايش دفع اگزالات مي‌گردد.