تمارض در پزشکی

[Non-Existent]

در ارزیابی بیماری که ظاهراً سایکوتیک می‌باشد به خصوص در مواقعی که شک به تمارض می‌رود باید هر چه بیشتر اطلاعات بالینی و سوابق نامبرده را به دست آورد مثلاً دانستن انگیزه و یا در اختیار داشتن کسی که علائم سایکوز را به فرد آموزش بدهد در تشخیص کمک کننده هستند...

















● تمارض به جنون:
در ارزیابی بیماری که ظاهراً سایکوتیک می‌باشد به خصوص در مواقعی که شک به تمارض می‌رود باید هر چه بیشتر اطلاعات بالینی و سوابق نامبرده را به دست آورد مثلاً دانستن انگیزه و یا در اختیار داشتن کسی که علائم سایکوز را به فرد آموزش بدهد در تشخیص کمک کننده هستند. متمارضان اغلب در ناهنجار نشان دادن رفتار خود اغراق می‌کنند.
مبتلایان به اسکیزوفرنی تمایل به توضیح دادن درباره‌ی علائمشان ندارند، به خصوص در بحبوحه‌ی سایکوز و هذیان تعقیب و گزند. در صورتی که متمارض ممکن است مشتاق باشد تا توجه دیگران را به بیماری و رفتارهای ناهنجار خود جلب کند. برای متمارضان تقلید کردن از فرم تفکر اسکیزوفرنیک مشکل‌تر از محتوای تفکر آنها است. برای مثال احتمال اینکه فرد متمارض سستی تداعی‌ها یا حاشیه‌ پردازی یا تفکر مماسی را تقلید کند کم است.
متمارض به علت ناآگاهی اغلب جنون را با لال بودن اشتباه می‌گیرد و می‌پندارد که رفتارهای احمقانه و بچه‌گانه نشاندهنده‌ی‌ تجارب هذیانی و نا بهنجار است. متمارضان ممکن است ادعا کنند که به طور ناگهانی دچار هذیان شده‌اند، در صورتی که سیستم هذیانی هفته‌ها ماهها یا سالها طول می‌کشد تاتکوین یابد. بیماری که واقعاً سایکوتیک است و یک حمله‌ی حاد را تجربه می‌کند احتمالاً در رابطه‌ی مستقیم با نوع هذیان خود عمل می‌کند و عقاید هذیانی بر تمام رفتار او اثر کرده و تمام اعمال او را تحت تأثیر قرار می‌دهد، ولی در فرد متمارض این اعمال فقط در مواقعی که به نفع فرد باشد از وی سر می‌زند.
متمارضان در مورد بیماری مورد ادعایشان دچار تناقضاتی می‌شوند که با گذشت زمان این تناقضات بارزتر می‌گردد، آنها را با سوالات کلیدی و پرسش‌های سریع و مواجهه‌ی مستقیم می‌توان به اشتباه انداخت. علائمی را که اظهار می‌دارند ممکن است با ملاک‌های تشخیص تطابق نداشته باشد و وقتی به این تناقضات می‌رسند ممکن است اخم کرده یا بخندند. متمارضان اغلب سعی می‌کنند تا مصاحبه را تحت کنترل خود درآورند و رفتارهای مرعوب کننده و آشفته کننده را در پیش ‌بگیرند.
عواطف سطحی (Blunt affect) و جمود فکری ( تفکر غیر انتزاعی) و ارتباطات عجیب و غریب و اسکیزوئید فقط از تمارض کنندگان بسیار با استعداد بروز می‌نماید.
● توهم:
توهم‌های واقعی بیشتر همراه با هذیان است و اغلب به علت بروز و ظاهر شدن نیازهای سایکوتیک درونی است. توهم هم از نظر بینش با طی کردن پنج مرحله نیز ظاهر و ناپدید می‌شوند.
مرحله‌ی ۱) بیماری می‌گوید توهماتی در گذشته داشته که حالا متوقف شده‌اند. در اینجا بیمار بینش کاملی به ماهیت بیمار گونه‌ی آنها دارد.
مرحله‌ی ۲) توهماتی در گذشته تجربه شده‌اند ولی در حال حاضر وجود ندارد بیمار اعتقاد دارد که آنها واقعی بوده‌اند.
مرحله‌ی ۳) به تازگی توهماتی تجربه شده‌اند ولی بیمار از گفتگو درباره‌‌ی آنها امتناع می‌کند به نظر می‌رسد که او تناقض بین ادراکات سایکوتیک و واقعیت را دریافته‌ است.
مرحله‌ی ۴) بیمار درباره‌ی توهماتش گفتگو می‌کند،اما براساس آنها عملی انجام نمی‌دهد.
مرحله‌ی ۵) بیمار برطبق توهماتش عمل می‌کند. از صداها اطاعت می‌کند و یا به آنها پاسخ می‌دهد.
محتویات توهمات ممکن است خوشایند، ناخوشایند یا خنثی باشد صداهای تهمت آمیز ممکن است نشان دهنده‌ی یک گناهی که هنوز مورد قبول شخص واقع نشده باشد. برای مثال جانوران ترسناک یا حیوانات تهدید کننده ممکن است نشان دهنده‌ی یک مورد قبول واقع نشده، از شخصیت باشند و یا این عقیده که کسی بوی بسیار نامطبوعی می‌دهد ممکن است نشاندهنده‌ی افسردگی شدید باشد.
برخلاف توهمهای واقعی، توهمهای تمارضی ربطی به هذیان نداشته و درباره‌‌ی موضوعات مختلف است. اسکیزوفرنها اغلب گزارش می‌کنند که صداها مستقیماً با آنها صحبت می‌کنند یا مستقیماً از آنها انتقاد می‌کنند و توهمها بیشترمتناوب و مقطعی هستند در صورتی متمارض ادعا می‌کند که توهمها ممتد و مداوم هستند.
توهمات شنوایی در ۸۸% از اسکیزوفرنها از خارج سر حس می‌شوند و فقط در ۷۵ درصد موارد هم صدای مرد و هم صدای زن را می‌شنوند و پیامها معمولاً واضح هستند و فقط در ۷ درصد موارد مبهم می‌باشند. در صورتی که بر عکس در تمارض‌ها در اغلب موارد مبهم و غیرقابل شنیدن است.
افراد سایکوتیک واقعی بیشتر مواقع نسبت به آنها بی‌تفاوت بوده و روشهایی برای کنترل توهمات دارند، مانند تغییر وضعیت بدن، پرت کردن حواس در زمان فعالیت، تماس با اشخاص یا خوردن داروهای ضد سایکوز ولی ممکن است اگر صداها آشنا باشند و یا رکن اصلی و اساسی سیستم هذیانی آنها باشد اطاعت کنند، در متمارض‌ها توهم‌ها را اغلب غیر قابل کنترل و غیر قابل مقاومت می‌دانند.
اسکیزوفرنها گاهی صداهایی را می‌شنوند که بیمار را به صورت سوم شخص مورد خطاب قرار می‌دهند ( او کتاب می‌خواند، او نشسته است) ولی در متمارض‌ها این حالت بیشتر به صورت اول شخص می‌باشد.
● تمارض به اختلالات شناختی:
علائم اولیه‌ی نوع پیشرونده‌ی دمانس مشتمل بر بدتر شدن خلق، شخصیت و حافظه‌ی نزدیک و قضاوت و تفکر انتزاعی است. افراد خانواده‌ها و همکاران اغلب زودتر از خود بیمار متوجه تغییراتی در وی می‌شوند. علائم در افرادی که فعالیتهای هوشمندانه و درکی دارند زودتر از افرادی که شغل معمولی و دستی دارند مورد توجه قرار می‌گیرند.
زوال عقلی استاتیک به دنبال صدمه‌ی حاد مغز ایجاد می‌شود و پس از گذشت چند روز تا چند هفته ثابت می‌ماند یا بهبودی مختصری می‌یابد. زوال عملی پیشرونده به طور ناگهانی یا تدریجی آغازمی‌شود ولی اصولاً به مرور زمان بدترمی‌شود و غالباً در نهایت تمام توانائیهای بیمار را تباه می‌کند و بیمار را به کام مرگ می‌کشاند.
بیماران دچار دمانس به ندرت دارای بینش بوده و از تباهی ذهنی شکایت می‌کنند و اگر حافظه‌ی نامناسب خود را پذیرا گردند کاملاً آن را تأکید نمی‌کنند و یا از درجه‌ی معلولیت آگاهی کامل ندارند.
در مواردی که درجات خفیف تا متوسط زوال عقلی وجود دارد توانائیهای کلامی اکتسابی اولیه سالم می‌مانند. اما خاطرات روزانه و بخش اجرایی مختل می‌شوند.
مهمترین اختلاف بین کسانی که واقعاً دمانس دارند و آنهایی که سعی می‌کنند اختلال شناختی را تقلید کنند، وجود مداومت و پشتکار در بیماران واقعی‌ و عدم مداومت در متمارضان است. در مواردی که شخص مظنون به تمارض است باید در مورد عوارض آن ضربه مطالعه‌ی کافی داشت تا آنگاه بتوان بین شکلهای ادعا شده به آنها که واقعاً باید وجود داشته باشد مقایسه انجام داد. بیشتر اشخاص متمارض مواردی را ادعا می‌کنند مانند پارانویا و خودکشی که با عوارض آن ضربه‌ی فیزیکی به خصوص قابل توجیه نمی‌باشند.
باید تحلیلی از عملکرد شخص قبل و بعد از ادعا به عمل آید و رفتارهای وی در تمام زوایای عملی از زمان وقوع حادثه مورد ارزیابی قرارگیرد باید به کسی که در اجتماع و اوقات فراغت عملکرد طبیعی دارد اما در محل کار مشکل دارد شک به تمارض کنیم.

دکتر محمود عموئی
پزشکی قانونی
هفته نامه پزشکی امروز