لیشمانیوز _ انواع ، علائم ، عوارض ، پیشگیری ، درمان

[MR_Jentelman]

بیماری لیشمانیوز در مناطق گرمسیری آمریکا، آفریقا، شبه قاره هند و در نواحی نیمه گرمسیری آسیای جنوب غربی و ناحیه مدیترانه آندمیک می باشد. این اختلال شامل گروهی از بیماریها با تظاهرات بالینی و عواقب بهداشتی بسیار متنوع است (از ضایعات بد شکل خودبخود بهبود یابنده در تعداد اندکی از افراد تا اپیدمی های شدید با میزان مرگ و میر بالا) تعداد افراد آلوده در دنیا دوازده میلیون نفر تخمین زده می شود. و ۳۵۰ میلیون نفر در مناطقی زندگی می کنند که احتمال ابتلاء به بیماری وجود دارد. ۳ میلیون نفر از اشکال مختلف بیماری رنج می برند.
[/URL]
تعداد موارد جدید در هر سال ۵/۱ میلیون نفر می باشد که از این تعداد ، پانصد هزار مورد (۰۰۰/۵۰۰) مبتلا به لیشمانیوز احشایی هستند. این تخمین ها مواردی را كه بعلت عدم گزارش بسیاری از موارد جدید بیماری (در مناطق روستایی ) یا عدم الزام گزارش این موارد در بسیاری از کشورهای آندمیک در نظر آورده نمی شوند، نیز بحساب می آورند. لیشمانیوز احشایی اپیدمی های وسیع ایجاد می کند و تعداد بیماران در سالیان مختلف بسیار متنوع است. در طول سال ۱۹۹۱ ، اپیدمی های وسیعی در هندوستان بوقوع پیوست. تعداد بیماران در هند به تنهایی حدود ۰۰۰/۲۵۰ نفر بوده است. از آنجا که میزان کشندگی بیماری در موارد تشخیص داده و درمان شده بین ۵ تا ۱۰ درصد (در سودان تا ۱۴%) و در موارد درمان نشده ۱۰۰% می باشد، تخمین می زنند که لیشمانیوز احشایی ۰۰۰/۷۵ نفر را در سال ۱۹۹۱ به هلاکت رسانده باشد. ابتلاء به لیشمانیوز پوستی از شدت کمتری برخوردار می باشد. ولی در مناطق آندمیک ناراحتی فراوانی را ایجاد می نماید. (حداقل به خاطر جنبه روانی و اجتماعی و ظاهر زننده ای که بیماری ایجاد می کند). اهمیت این مسئله نزد مردم در مناطق آندمیک از آنجا مشخص می شود که در این مناطق به روش قدیمی لیشمانیزاسیون روی می آورند . این روش شامل ایجاد عفونت عمومی و مخاطره آمیز بالیشمانیا به منظور القای ایمنی تمام عمر نسبت به آن و به قیمت بروز یک زخم و ضایعه در مناطقی از بدن است که کمتر در معرض برخورد با عامل بیماری قرار دارند.

اهمیت مراقبت در بیماری لیشمانیوزها :
مراقبت این بیماری باتوجه به پیچیدگی اپیدمیولوژیک در حلقه انتقال این بیماری (وجود مخازن و ناقلین گوناگون) از اهمیت بسیار بالایی برخوردار می باشد چه با تجهیز شبکه مراقبتی کارآمد و آگاهی سریع ازوقوع موارد علی الخصوص در نقاط عاری از بیماری میتوان فرصت کافی جهت آگاهی از وضعیت ناقلین ، مخازن ، طبقه بندی نوع بیماری که از الزامات اولیه تعیین راه صحیح مبارزه با بیماری است و همچنین در مورد نوع احشايی درمان به موقع و پیشگیری از مرگ و میر فراوان بیماری نقش موثری در مهار بیماری ایفاء نمود. اساس مراقبت صحیح در مورد هر بیماری تعیین تعاریف مشخص جهت گزارش بیماری به سطوح مختلف می باشد که در صفحات بعد به آن خواهیم پرداخت .

عامل بیماری :
یک انگل تک یاخته ای از جنس لیشمانیا (Leishmania) است که انواع مختلفی دارد. بعضی از آنها در انسان ایجاد بیماریهایی بنام لیشمانیوز می کند. لیشمانیوز جلدی یا سالک بوسیله لیشمانیاتروبیکا (L.Tropica) و لیشمانیا ماژور(L.Major) ایجاد می شود که زخم پوستی خوش خیمی می باشد و در اغلب نقاط ایران دیده می شود.
لیشمانیا دونووانی (L.donovani) با لیشمانیااینفانتوم(L.infantum) عامل بیماری کالاآزار و یا لیشمانیوز احشایی است.
انگل لیشمانیا جزو تک یاخته های تاژک دار است. در بدن میزبان مهره دار از جمله انسان در داخل سلولهای بیگانه خوار بافتها بشکل گرد یا تخم مرغی با اندازه ۴-۲ میکرون رشد و تکثیر پیدا می کند. در میزبان بی مهره یا پشه خاکی که ناقل بیماری است و هم چنین در محیط کشت بشکل انگلی دراز ، دوکی شکل ، متحرک و دارای یک رشته باریک بنام تاژک می باشد.
ناقل بیماری :
ناقل بیماری پشه ریزی است بنام پشه خاکی یا فلبوتوموس (phlebotomus) که اندازه آن ۲-۳ میلیمتر و بدن آن پر از مو برنگ زرد مایل به کرم می باشد. پشه خاکی ماده خونخوار است و از خون انسان و بعضی پستانداران تغذیه می کند . پشه خاکی ماده معمولاً هر ۵ روز یکبار خون می خورد در موقع خون خوردن آلوده می شود پس از حدود ۱۰ روز می تواند آلودگی را به میزبان مهره دار دیگر منتقل کند. خونخواری پشه خاکی معمولاً در شب انجام گرفته و روزها را در جای تاریک و مرطوب در زیر زمین و قسمت سایه دار اماکن انسانی یا حیوانی استراحت می کند. طول عمر پشه خاکی بالغ یکماه است که در این مدت یک یا چند بار تخم گذاری انجام می دهد.
(http://www.parscloob.com/)
تخم ها پس از طی دور ه های مختلف (حدود یکماه و نیم ) به پشه بالغ تبدیل می شوند که می تواند پرواز کند. پشه خاکی انواع زیادی دارد که بعضی از انواع آن ناقل کالا آزار و برخی دیگر ناقل لیشمانیوز جلدی نوع شهری و بعضی ناقل لیشمانیوز جلدی نوع روستایی می باشند.

مخزن انگل:
مخزن انگل در بیماری کالاآزار بر حسب نوع آن فرق می کند در کالاآزار نوع هندی مخزن انسان است که با آلوده شدن توسط نیش پشه خاکی به انسان سالم منتقل می گردد. در نوع مدیترانه ای از جمله کالا آزار ایران سگ و سگ سانان وحشی مانند روباه و شغال مخزن اصلی بیماری هستند و در برخی نقاط مانند آفریقا ، جوندگان مخزن این انگل می باشند. در کالاآزار مدیترانه ای انتقال بیماری توسط پشه خاکی از انسان مبتلا به کالا آزار به انسان سالم امکان پذیر است.

مخزن بیماری لیشمانیوز جلدی در ایران
لیشمانیوز جلدی به دو گونه است . نوع شهری یا خشک (Anthroponotic) در این نوع مخزن بیماری انسان بوده ولی سگ هم بطور اتفاقی به بیماری مبتلا می گردد.
در لیشمانیوز جلدی نوع روستایی یا مرطوب (Zoonotic) مخزن بیماری عمدتاً جوندگان بوده که مهمترین آنان در ایران رومبومیس اوپیموس (در اصفهان) از خانواده ژربیل ها مي باشد جوندگان دیگری نیز بعنوان مخزن لیشمانیوز جلدی نوع روستایی در ایران مورد بررسی و تائید قرار گرفته اند که از آنجمله مریونس لیبیکوس در شهرستان نطنز استان اصفهان مریونس هوریانه در سیستان و بلوچستان و تاتراایندیکا (Tatera indica) درخوزستان.

راههای سرایت بیماری و سیکل زند گی انگل
زندگی انگل دارای دو مرحله است یک مرحله لیشمانیانی و دیگری مرحله لپتومونائی در مرحله لیشمانیائی که به آن آماستیگوت می گویند انگل بصورت ارگانیسم فاقد تاژک با بدن گرد یا بیضوی و گاهی دوکی شکل است که در داخل سلول های بیگانه خوار (ماکروفاژ) پستانداران وجود دارد و اجسام لیشمن نامیده می شود.
در مرحله لپتومونائی که به آن پروماستیگوت نیز می گویند از تغییر شکل حالت لیشمانیائی بوجود می آید، در این شکل انگل تاژکی د رقسمت قدامی خود دارد که این شکل انگل در دستگاه گوارش پشه خاکی و هم چنین در داخل محیط کشت دیده می شود. انگل در فرم آماسیتگوت در بدن میزبان مهره دار مثل انسان و حیوان قرار دارد و اغلب در داخل ماکروفاژها (سلولهای بیگانه خوار ) زندگی می کند. پشه خاکی جنس ماده خونخوار است. و با مکیدن خون ، آماستیگوت را می بلعد و در دستگاه گوارش به مرحله پروماستیگوت تبدیل می نماید. این فرم ارگانیسم با تقسیم بندی غیر جنسی دوتایی زیاد می شود و بعد از گذشتن ۵ الی ۲۰ روز تعداد آنها زیاد شده بطوریکه در سالک با نیش زدن پشه خاکی ماده آلوده ، این انگل به انسان سالم منتقل شده و باعث بروز زخم سالک می گردد.
http://www.pezeshk.us/cms/wp-content/uploads/2008/05/64364837497343.jpg (http://www.parscloob.com/)
(http://www.parscloob.com/)
بطور کلی سالک بوسیله انواع پشه خاکی های آلوده به سه طریق زیر بوجود می آید:
۱- انسان به انسان
۲- حیوان به حیوان
۳- حیوان به انسان و بالعکس
و در کالاآزار محل استقرار انگلها در سلولهای بیگانه خوار سیستم رتیکولوآندتلیال ، بافت طحال ، کبد، مغز استخوان ، غدد لنفاوی وسایربافت ها است و ممکن است در منوسیتهای خون نیز دیده شوند. در موقع خون خوردن پشه خاکی از میزبان مهره دار آلوده اشکال لیشمانیایی وارد لوله گوارش پشه شده و در آنجا بشکل لپتومونايی(تاژکدار) در می آید در قسمت میانی معده پشه تکثیر شده و درموقع خونخواری از انسان سالم بهمراه بزاق وارد بدن میزبان مهره دار می شود. در بدن انسان تاژک خود را از دست داده در سلولهای بیگانه خوار بدن انتشار می یابند. راههای دیگر انتقال ممکن است تماس جنسی، انتقال خون، مادرزادی از طریق جفت و یا آلودگی مخاط چشم و یا زخمهای باز با مواد آلوده مانند ترشح زخم یا مخاط بینی انسان و یا حیوان مبتلا به لیشمانیوز احشایی باشد. حیوانات گوشتخوار ممکن است با خوردن لاشه حیوان آلوده مبتلا شوند.

دوره کمون:
درسالک بسته به نوع بیماری متفاوت است . در لیشمانیوز جلدی نوع مرطوب (روستایی) دوره کمون کوتاهتر (۴-۱) هفته ولی در لیشمانیوز جلدی نوع خشک (شهری ) این دوره طولانی تر و بطور معمول (۲ تا ۸ ماه ) گاهی ۲-۱ سال می باشد.
در لیشمانیوز احشایی (کالاآزار) نیز این دوره از چند هفته تا چند ماه و گاهی تا یکسال می باشد.
علائم بیماری در سالک:
ضایعات سالک ممکن است به یکی از اشکال زیر دیده شود:
۱) شکل خشک
۲) شکل مرطوب
۳) اشکال غیر معمول
۴) شکل مزمن
۵) شکل لوپوئید یا عود کننده
۶) ضایعات ناشی از مایه کوبی
که در این نوشته فقط به ذکر انوع خشک و مرطوب آن می پردازیم .

۱- شکل خشک
این شکل بیماری دارای ۴ مرحله پاپول بی درد، مرحله زخم و دلمه ، شروع بهبودی ، بهبودی کامل و به جای ماندن جوشگاه (جای زخم یا اسکار) می باشد.
پس از گذشت دوره کمون در محل گزش پشه پاپول سرخ رنگي ظاهر می شود این پاپول نرم و بی درد است و در اثر فشار محو نمی شود. گاه خارش مختصری دارد. پس از گذشت چند هفته یا چند ماه پاپول فعال شده ، ضایعه بزرگتر شده و اطراف آن را هاله قرمز رنگی فرا میگیرد. و کم کم بر اثر تجمع سلول ها در آن قطعه ضایعه سفت می شود. پس از گذشت ۲ تا ۳ ماه پاپول بصورت دانه ای سرخ و برجسته با سطحی صاف و شفاف و قوامی نرم در می آید. در این هنگام گاه در روی آن فرورفتگی به عمق یک میلیمتر که ته آن پوسته پوسته است دیده می شود. به تدریج سطح این دانه نرم می شود و مایع سروزي ترشح می کند و بالاخره ضایعه بصورت زخمی باز در می آید . زخم حدودی مشخص و حاشیه ای نامنظم و برجسته دارد که روی آن را دلمه ای کثیف و قهوه ای رنگ پوشانده است.
اگر دلمه کنده شود کف زخم فرو رفته است اطراف زخم دارای هاله ای صورتی رنگ كه در مقایسه با بافتهای اطراف و زیر آن سفت به نظر می رسد. ضایعه بی درد و گاهی دارای خارش خفیف است. هرچه تعداد ضایعات بیشتر باشد اندازه زخمها کوچکتر و بهبودی آنها سریعتر است . بهبودی زخم بتدریج از مرکز زخم شروع شده و دلمه شروع به خشک شدن می کند . و پس از گذشت ۱۲-۶ ماه و گاه بیشتر ضایعه کاملا بهبود می یابد و اثر آن به صورت جوشگاهی فرورفته با حدودی کاملا مشخص و حاشیه ای نامنظم باقی می ماند.
http://www.pezeshk.us/cms/wp-content/uploads/2008/05/78584874.jpg
۲-شکل مرطوب :
این شکل نیز دارای همان چهار مرحله سالک خشک می باشد ولی تظاهرات بالینی آن تفاوتهایی به شرح ذيل دارند:
پس از طی دوره کمون چند هفته تا چند ماه ضایعه بصورت جوش همراه با التهاب حاد ظاهر می شود .پس از دو هفته زخمی شده که بسرعت بزرگ و دور آن پرخون می شود. زیر لبه زخم خالی است و لبه زخم دارای تفاریس و چرک زیاد است . جوش خوردن زخم از وسط و اطراف همزمان اتفاق می افتد و بطور معمول زخم ظرف مدت ۶-۴ ماه پس از شروع آن به کلی خوب می شود و به ندرت در حالتهای عادی بیش از ۸ ماه طول می کشد.

علائم بالینی در کالاآزار :
استقرار بیماری معمولا مخفیانه و بدون علائم مشخصی صورت می گیرد و به کندی پیشرفت می کند . تظاهرات آن با تب نامنظم و مواج تا ۴۰ درجه سانتیگراد با بیقراری ، درد ناحیه طحال ، سرفه و کم شدن وزن بدن، بزرگی طحال و کبد و در نتیجه بزرگ شدن شکم بیمار ، کم خونی و کم شدن تعداد عناصر سلولهای خونی (گلبولهای قرمز، سفید و پلاکت ها ) ورم صورت و دستها و پاها دیده می شود.
در مواردی رنگ پوست بیمار برنزه و تیره می شود که برخی دلیل نامگذاری بیماری را به مرض سیاه (کالاآزار) بهمین دلیل می دانند و برخی نیز به دلیل مرگ و میر زیاد بر اثر این بیماری نام بیماری سیاه به آن داده اند. از بین رفتن سلولهای بیگانه خوار بدن و کاهش قوای دفاعی سبب آمادگی برای پذیرش سایر عفونت ها شده و اگر تشخیص و درمان بموقع انجام نگیرد موجب مرگ بیمار می گردد.
بطور کلی تشخیص بیماری لیشمانیوز جلدی و احشایی براساس آخرین مصوبه کمیته کشوری در انواع مظنون ، محتمل و قطعی بشرح زیر است:

لیشمانیوز جلدی
- تشخیص مظنون (Suspected) :
وجود پاپول یا زخم پوستی بیشتر در نقاط باز بدن در منطقه آندمیک که بیش از ۱۰ روز طول کشیده باشد.
- تشخیص محتمل (Probable):
وجود پاپول یا زخم پوستی که بتدریج افزایش اندازه یافته ، اولسر آن گاه سطحی و برآمده است و گاه بصورت زخم های عمیق و چرکی با کناره های قرمز رنگ می باشد.
- تشخیص قطعی (Definite):
دیدن انگل در گسترش تهیه شده از ضایعه پوستی (اسمیر یا کشت)

لیشمانیوز احشایی (کالاآزار )
- تشخیص مظنون (Suspecred):
بروز علام کلینیکی بصورت بیماری تحت حاد با علائمی نظیر تب ، هپاتومگالی ، اسپلنومگالی ، کاهش وزن ، کم خونی ، تغییر رنگ پوست.
- تشخیص محتمل (Probable):
علائم بالینی همراه با آزمایش IPA DAT مثبت
- تشخیص قطعی : (Definite)
دیدن انگل در گسترش تهیه شده از بافتها (طحال ، مغز استخوان و غدد لنفاوی) و یا بدست آوردن آن در محیط کشت

تشخیص بیماری

تشخیص لیشمانیوز جلدی:
تشخیص بالینی سالک وقتی به اثبات می رسد که میکروارگانیسم در اسمیر رنگ آمیزی شده مایع حاصل از ضایعات جلدی و یا کشت دیده شود و یا در آزمایش بافت شناسی در بافت رنگ آمیزی شده مشاهده گردد.
معیارهای تشخیص آزمایشگاهی :
۱- آزمایشات انگل شناسی مثبت (اسمیر یا کشت از زخم )
۲- آزمایشات سرولوژی مثبت (IFA,ELIZA) فقط برای لیشمانیوز مخاطی
(M.C.L)

تشخیص کالا آزار :
باتوجه به اینکه کالا آزار در ایران اغلب در بچه ها دیده می شود و از علائم ظاهری آن تبهای نامنظم ، بزرگی طحال و کبد و در نتیجه بزرگ شدن شکم ، کم خونی و ضعف و لاغری است موارد مشکوک را می توان جهت تشخیص قطعی به پزشک مرکز درمانی و یا متخصص جهت انجام آزمایشات معرفی نمود.
معیارهای تشخیص آزمایشگاهی :
۱- مثبت بودن آزمایشات انگل شناسی (تهیه گسترش از مغز و استخوان – طحال – کبد – غدد لنفاوی – خون ) و کشت ازبیوپسی یا مواد آسپیره شده از اعضاء
۲- مثبت آزمایشات سرولوژی (DAT,ELIZA, IFA) تهیه نمونه خون برای انجام تستهای سرولوژی بسادگی امکان پذیر است.
میتوان نمونه خود را در لوله های باریک هپارتیه از نوک انگشت بیمار پس از ضد عفونی کردن انگشت با الکل و سوراخ کردن آن با تیغه نوک تیز استریل یا لانست یکبار مصرف تهیه کرد. پلاسمای آن را بوسیله سانتریفوژ کردن جدا نمود یا با تماس دادن کاغذ صافی آزمایشگاهی با خون روی انگشت بیمار مقداری از خون را بصورت یک لکه یکنواخت بقطر حدود یک سانتیمتر جذب کاغذ کرده و پس از خشک شدن مورد آزمایش آگلوتیناسیون مستقیم که انجام آن را در آزمایشگاههای کوچک و دور افتاده با تجهیزات ساده و دور افتاده عملی است قرار داد.
درمان ليشما نيوز
الف – ليشمانيوز احشائي يا كالا آزار
براي درمان شكل هاي ليشمانيوز بجز نوع منتشر آن Diffuse Cutaneous Leishmaniasis تركيبات آنتيموان پنج ظرفيتي جهت استفاده موضعي و عمومي پيشنهاد مي شوند . بمنظور اجتناب از عود بيماري ، تقليل هزينه درمان ، پيدايش مقاومت داروئي بايستي داروئي مناسب بمقدار لازم ودر فاصله زماني متناسب تجويز گردد . اگر چه آنتيموان پنج ظرفيتي بعنوان داروي خط اول درمان بيماري پذيرفته شده است ولي تفاوتهاي فراواني در نحوه بكار بردن آن اعمال مي شود.
دو داروي آنتيموان پنج ظرفيتي دردسترس مي باشند.مگلومين آنتيموانات (گلوكانتيم) وسديم استيبوگلوكونات ( پنتوستام ) ، كه اين دو دارو از نظر شيميايي مشابه بوده و تصور مي شود كه مدت اثر بخشي و سميت آنان در درمان ليشمانيوز احشايــي به مقـــدار آنتيموان مـوجـود در دارو بستگي داشته باشد محلـــول مگلومـــين آنتيموانات تقريبـاً + ۸۵ mg/ml ) ۸.۵% sb۵) آنتيموان داشته در حاليكه ميزان آنتيموان ( Sb ۵+ ) موجود درپنتوستام درحدود (۱۰۰mg/ml) ۱۰% Sb ۵+ مي باشد
گلوكانتيم دركشورهاي فرانسه زبان و آمريكاي لاتين و پنتوستام در كشورهاي انگليسي زبان و آمريكا مصرف مي شوند . درايران تاكنون گلوكانتيم مصرف شده ودزاژ توصيه شده داروي فوق برپايه ميزان آنتيموان پنج ظرفيتي موجود بوده ودر كالا آزار عبارتست از ۲۰ ميلي گرم آنتيموان براي هركيلو گرم وزن بدن روزانه بمدت بيست روز.
بيمارا نيكه بيماري در آنان باقي مانده و احتياج به درمان طولاني تري دارند بايستي مدت بيشتري در مان شوند . عدم پاسخ درماني اوليه كه بصورت عدم پاسخ كلينيكي به درمان اوليه با آنتيموان مي باشد در بيشتر مناطق بين ۲۰% تا ۸% است .
بيمارانيكه به درمان با آنتيموان در دوره اول جواب مناسب درماني نمي دهند ممكنست در دوره دوم يا حتي دوره سوم پاسخ مناسبي بدهند . آنتيموان در اين دوره مي تواند بدون سميت تا ۳۰ روز تجويز شود . درمان موفقيت آميز با دوره طولاني تري ( ۱۲۰ روزه) درمورد PKDL ( ليشمانيوز پوستي بعد از كالا آزار ) از هندوستان گزارش گرديده است .
طول دوره درمان در يك منطقه آندميك با نقاط ديگر متفاوت بوده ولي در تمام موارد درمان بايد حداقـــل ۲ هفته پس ازمنفي شدن آزمايش انگلي خون ادامه يابد.
تزريق داخل وريدي پنتوستام بايد به آرامي ( بيش از ۵ دقيقه ) و با استفاده از وزن مناسب صورت گيرد تا از احتمال بروز هرگونه ترومبوز جلوگيري شود . درمان بايد تحت نظر كادر پزشكي صورت گيرد.
درمان با تركيبات آنتيموان معمولاً خوب تحمل مي شود ولي اگر عوارض جانبي جدي بروز كند ( عوارض كبدي وقلبي ) مي توان موقتاً درمان را متوقف كرد . اگر عود بيماري اتفاق افتد بيماران بايد نخست با تركيبات آنتيموان تحت درمان قرارگيرند ودر صورت رضايت بخش نبودن پاسخ درماني اتتخاب دوم داروهاي آمفوتريسين B وپنتاسيدين خواهند بود.
[URL="http://www.parscloob.com/"]http://www.pezeshk.us/cms/wp-content/uploads/2008/05/57858747589454.jpg (http://www.parscloob.com/)
آمفوتريسين B :
روزانه يا هفته اي سه بار بصورت تزريق داخل وريدي و آنفوزيون داخل دكستروز ۵% طي ۴ ساعت تجويز مي شود در شروع با دز اوليه ۱۰ – ۵ ميلي گرم كه بتدريج افزايش يافته ودر هر نوبت بميزان ۱۰-۵ ميلي به آن افزوده مي شود تا زمانيكه به دز ۵/۰ تا يك ميلي گرم در كيلوگرم از وزن بدن برسد . درمان بايد تا زمانيكه دز كامل يعني ۳-۱ گرم داده شود ادامه يابد . طول دوره درمان بستگي به پاسخ درماني بيمار دارد . عود بيماري يا فقدان پاسخ درماني مناسب در ۸% - ۲% موارد اتفاق مي افتد بعلت سميت دارو براي كليه وقلب درمان بايد هميشه در بيمارستان صورت گيرد.
ب ) دستورالعمل درمان ليشمانيوز جلدي ( سالك )
درمان بيماري سالك در مواد زير توصيه مي شود.
۱- كساني كه ضايعات زخمي بزرگ تر از ۳ سانتيمتر دارند
۲- كساني كه ضايعات متعدد اولسراتيو دارند
۳- ضايعات مناطق باز بدن ( صورت – پشت دست - پشت پا ) محل ضايعه درسه سانتيمتري ارگان هاي حياتي مانند چشم – گوش و دهان باشد.
درساير موارد پيشنهاد مي شود كه درمان صورت نگرفته و جهت پيشگيري از گزش مجدد و انتقال به ديگران وهم چنين پيشگيري از ايجاد احتمالي عفونت ثانويه ، با گاز استريل پانسمان گردد.
روش درمان
تركيبات آنتيموان پنج ظرفيتي ( گلوكانتيم و پنتوستام ) : كه بدوشكل تزريق موضعي و تزريق سيستميك قابل استفاده است .
تزريق موضعي در موارد زير انديكاسيون دارد.
تعداد ضايعات محدود ( ۲ –۳ ) عدد در نزديكي ارگانهاي حياتي نباشد.
روش تزريق
تزريق معمولاً در چهار نقطه داخل زخم صورت مي گيرد تا زمانيكه رنگ محل تزريق ضايعه متمايل به سفيد گردد.
مقدار تزريق

بستگي به اندازه ضايعه داشته و فواصل درمان هفته اي يكبار مي باشد . درمان ياد شده تا بهبودي كامل ضايعه توصيه مي گردد.
تزريق سيستميك

درموارد زير توصيه مي شود:
- تعداد ضايعات متعدد و السراتيو باشد ( از ۳ ضايعه بيشتر)
- همراه با لنفادنوپاتي مجاور ضايعه فرم اسپيروتريكوئيد باشد.
- بيمار قادر يا مايل به پذيرش تزريق داخل ضايعه نباشد.
- موارد A.C.L با عامل L.Tropica درايران جهت پيشگيري ازاپيدمي با هر تعداد و فرم ضايعه بايد درمان شود.
- در خواست بيمار جهت معالجه بعد از توضيحات علمي توسط پزشك معالج
- توصيه مي شود در صورت وجود بيماريهاي كبد ، قلبي و كليوي درمان تحت نظر متخصص پوست انجام شود.
- تزريق در خانم هاي حامله كاربرد ندارد و توصيه مي شود از روش هاي ديگر درماني با مراجعه به متخصصين پوست استفاده شود. مقدار دارو و طول درمان
۲۰ ميلي گرم آنتيموان بازاء كيلوگرم وزن بدن (۲۰ mg/kg sb +۵ ) روزانه دريك نوبت تزريق عضلاني كه بهتر است بصورت منقسم در دوناحيه ( دو باسن ۹ تزريق گردد . بمدت ۱۰ – ۱۴ روز و در صورت نياز پس از حداقل يكماه مجدداً رژيم درماني تكرار گردد.
درصورت عدم پاسخ تا دو دوره درماني ارجاع بيمار به پزشك متخصص پوست توصيه مي شود. درصورت عود يا مقاومت انگل به درمان گلوكانتيم تنها بايد در دور دوم درمان ، آمپول گلوكانتيم + قرص آلوپورنيول ۰ ۲۰ ميلي گرم پاركيلو ) تجويز شود .
درصورت وجود عفونت باكتريائي ثانويه توصيه مي شود از مراقبتهاي موضعي ( پانسمان – نظافت زخم ) و آنتي بيوتيك مناسب سيستميك استفاده نمود.
چنانچه دربيماران سنگين وزن ، بيش از ۲ آمپول گلوكانتيم روزانه لازم باشد در دو دوز منقسم ( صبح و شب ) تزريقات انجام شود.
توصيه مي شود از دستكاري زخم اكيداً خود داري شود.
رژيم هاي درماني ديگري هم وجود دارند كه در صورت نياز بايستي توسط متخصصين پوست تجويز گردند.
درصورت بروز هرگونه واكنش در محل تزريق ( قرمزي . گرمي ، درد ، تورم ) و علائم سيستميك ( شكايتهاي قلبي ، يرقان ، مشكلات ادراري ) درمان قطع و بيمار به پزشك متخصص ارجاع گردد.