Helena.M
1st April 2014, 12:59 AM
کورتيکواستروييدهاي موضعي يکي از قديمي‌ترين و مفيدترين درمان‌ها براي بيماري‌هاي پوستي هستند. درمان موفق به تشخيص دقيق و مدنظر داشتن حمل، قدرت، دفعات استفاده، مدت درمان و عوارض جانبي استروييدها بستگي دارد (1)...
اگر چه استفاده از استروييدهاي موضعي شايع است، شواهد اثربخشي صرفا براي برخي بيماري‌ها مثل پسوريازيس، درماتيت آتوپيک (خفيف تا متوسط)، درماتيت تماسي، درماتيت سبوره‌اي، درماتيت ناشي از آلرژي، انواع اگزما، بيماري التهابي ليکن‌پلان، نورودرماتيت موضعي، واکنش‌هاي ناشي از گزش حشرات و بندپايان، سوختگي‌هاي درجه (1) و (2) و آفتاب‌سوختگي‌ها، راش شديد و لوپوس اريتماتوز مزمن وجود دارد (2).
حامل استروييدها
باتوجه به نوع حامل مورد استفاده در فرمولاسيون استروييدها، اين داروها مي‌توانند قدرت‌هاي متفاوتي داشته باشند. برخي حامل‌ها بايد صرفا در نواحي خاصي از بدن مورد استفاده قرار گيرند.
پمادها در مقايسه با ساير فرآورده‌ها، لغزندگي (Lubrication) و پوشش (Occlusion) بيشتري ايجاد مي‌کنند و بيش از همه در درمان ضايعات هيپرکراتوتيک خشک يا ضخيم کاربرد دارند. ماهيت پوشاننده اين نوع فرآورده باعث افزايش جذب استروييد ميشود. نبايد از پمادها در نواحي مودار استفاده کرد و در صورت استفاده از آنها در نواحي چين‌دار بدن (مثل کشاله ران، شکاف گلوتئال و زير بغل) احتمال ليچ‌افتادگي (ماسراسيون) و فوليکوليت وجود دارد.
کرم‌ها ترکيبي از آب معلق در روغن هستند. اين فرآورده‌ها از لحاظ لغزندگي وضعيت مطلوبي دارند و با توجه به اينکه به پوست نفوذ مي‌کنند، از لحاظ زيبايي مشکلي ايجاد نمي‌کنند. شکل کرم کورتيکواستروييدها نسبت به پماد همان نوع دارو، قدرت کمتري دارد و با توجه به اينکه کرم‌ها اغلب حاوي مواد نگهدارنده هستند، احتمال ايجاد تحريک، سوزش و واکنش‌هاي آلرژيک در موارد مصرف آنها وجود دارد. التهاب اگزوداتيو حاد به خوبي به اين فرآورده‌ها پاسخ مي‌دهد. به علاوه کرم‌ها در نواحي چين‌دار که نمي‌توان از پمادها براي آنها کمک گرفت، سودمند هستند. با اين حال کرم‌ها فاقد تاثيرات پوشانندگي پمادها هستند.
لوسيون‌ها و ژل‌ها در مقايسه با تمام انواع حامل‌هاي استروييدهاي موضعي، کمترين چربي و کمترين خاصيت پوشانندگي را دارند. لوسيون‌ها حاوي الکل هستند و از اين رو در ضايعات ترشح‌دار خاصيت خشک‌کنندگي آنها مورداستفاده قرار مي‌گيرد. لوسيون‌ها براي نواحي مودار مناسب هستند زيرا به راحتي در آنها نفوذ مي‌کنند و باقيمانده اندکي به جاي مي‌گذارند.
ژل‌ها قوامي ژله‌اي دارند و براي التهابات اگزوداتيو مثل ضايعات ناشي از تماس با پيچک سمي سودمند هستند. ژل‌ها به سرعت خشک مي‌شوند و مي‌توان از آنها روي پوست سر يا ساير نواحي مودار استفاده کرد بدون اينکه باعث کدر شدن اين نواحي شوند.
فوم‌ها، افشانه‌هاي کف‌کننده (Mousse) و شامپوها نيز حامل‌هاي سودمندي براي رساندن استروييدها به پوست سر هستند. اين فرآورده‌ها خصوصا در نواحي مودار به راحتي قابل‌استفاده و قابل‌پخش شدن هستند.
از آنجايي که هيدراسيون معمولا باعث افزايش نفوذ استروييدها ميشود، استفاده از استروييدهاي موضعي پس از دوش گرفتن يا استحمام باعث بهبود اثربخشي آنها ميشود. پانسمان بسته نيز باعث افزايش نفوذپذيري استروييدها ميشود و مي‌توان از اين روش در مورد تمام انواع حامل‌ها استفاده کرد. پانسمان پلاستيکي ساده در مقايسه با پوست خشک باعث افزايش چندبرابري نفوذ استروييدها ميشود. پانسمان بسته اغلب در طول شب مورد استفاده قرار مي‌گيرد و نبايد در صورت و نواحي چين‌دار از آن استفاده کرد. تحريک، فوليکوليت و عفونت ممکن است به علت استفاده از پانسمان بسته به سرعت ايجاد شوند و از اين رو بايد به بيمار در مورد ارزيابي دقيق محل استفاده آموزش داد (1).
دفعات استفاده و طول مدت درمان
1يا 2 بار استفاده در روز، ميزان توصيه شده براي بيشتر استروييدهاي موضعي است.
براي يافتن دوز بهينه مي‌توان از روش
آزمون و خطا استفاده کرد و به کمترين دفعات استفاده که باعث بهبود علايم شود، دست يافت. استفاده طولاني‌مدت از استروييدهاي موضعي مي‌تواند باعث ايجاد تحمل و کاهش اثربخشي دارو شود. نبايد استروييدهاي بسيار قوي به صورت مداوم براي مدت بيش از 3 هفته مورد استفاده قرار گيرند. در صورت نياز به استفاده براي مدت‌هاي طولاني‌تر، بايد دوز استروييد به تدريج کاهش يابد تا از بروز علايم برگشتي جلوگيري شود و پس از گذشتن يک دوره حداقل يک هفته‌اي استفاده از استروييد از سر گرفته شود. در صورت استفاده از استروييدهاي ضعيف تا قوي براي مدت 3 ماه يا کمتر، احتمال بروز عوارض جانبي اندک است. البته اين موضوع درباره چين‌هاي بدن، صورت و گردن و استفاده زير پانسمان بسته صادق نيست.
مقدار داروي مورد استفاده بايد با دقت مشخص شود، زيرا کم بودن ميزان استروييد، پاسخ درماني ناکافي و زياد بودن آن افزايش عوارض جانبي را به دنبال خواهد داشت (1).
عوارض جانبي
شايع‌ترين موارد عارضه جانبي کورتيکواستروييدهاي موضعي، آتروفي پوست است. با اين حال استفاده از استروييدهاي قوي‌تر، پانسمان بسته، نازک بودن پوست و بالا بودن سن بيمار مي‌تواند باعث افزايش احتمال بروز اين مشکل شود. صورت، پشت دست و نواحي چين‌دار بدن در معرض بيشترين خطر هستند. اغلب پس از قطع مصرف، بهبودي ايجاد ميشود ولي ممکن است چند ماه به طول بينجامد.
ساير عوارض جانبي شامل آتروفي دائمي درم، درماتيت تماسي آلرژيک با علايم سوزش، خارش و خشکي پوست، آکنه، پوستول، پورپورا، عفونت ثانويه پوست و تغيير رنگ موضع تحت درمان است.
عوارض سيستميک: در صورت مصرف طولاني‌مدت به علت جذب سيستميک و شامل عوارضي مانند تضعيف محور هيپوفيز
غده آدرنال، نشانگان کوشينگ، افزايش قندخون و پيدايش قند در ادرار است (1 و 2).
کرم و پماد کورتيکواستروييدي مگاکورت (مومتازون فوروات 1درصد)
موارد مصرف: کورتيکواستروييدها در تسکين التهاب و خارش ناشي از درماتوزها مانند درماتيت تماسي، درماتيت ناشي از آلرژي، انواع اگزما، نورودرماتيت موضعي، واکنش‌هاي ناشي از گزش حشرات و بندپايان، سوختگي درجه (1) و (2)، آفتاب‌سوختگي‌ها، درمان کمکي و يا جايگزين در پسوريازيس، درماتيت سبوره، راش شديد و آلوپسي آره‌آتا به کار مي‌روند.
موارد منع مصرف:
حساسيت شديد نسبت به کورتيکواستروييدها يا هر يک از اجزاي تشکيل‌دهنده دارو.
تک‌درماني در عفونت‌هاي باکتريايي مانند زرد زخم.
کودکان زير 12 سال.
در صورت وجود مشکلات زير مزاياي درمان بايد نسبت به خطرات احتمالي سنجيده شود:
عفونت در محل استعمال، آتروفي پوست.
مقدار و نحوه مصرف:
روزي 1 بار، لايه نازکي از دارو روي موضع تحت درمان استعمال شود.
مصرف در دوران بارداري و شيردهي:
اين دارو در رده C بارداري قرار دارد.
در سال 2004، FDA اين محصول را به صورت کرم، ژل و لوسيون 1/0 درصد با نام تجاري Elocon و ساخت شرکت داروسازي «شرينگ پلو» (Schering- Plough) براي مصرف روزانه 1 بار جهت درمان التهاب و خارش ناشي از درماتوزها تاييد کرد (4).
مطالعه‌هاي اخير با 2 کورتيکواستروييد جديدتر موضعي (فلوتيکازون پروپيونات و مومتازون فوروات) پيشنهاد مي‌کند که اين داروها با جذب سيستميک کمتر قدرت اثري دارند که به جاي 2 بار در روز، يک بار در روز مورد استفاده قرار مي‌گيرند. همچنين مطالعه‌ها در انسان‌ها نشان مي‌دهد که کرم 4/0 درصد و پماد 1/0 درصد و پماد 1/0 درصد استفاده شده (7/0 درصد پماد)، پس از 8 ساعت تماس با پوست طبيعي بدون ايجاد انسداد وارد گردش خون ميشود.
بررسي اثرات کلينيکي پماد مومتازون 1/0 درصد (يک بار در روز) در مقايسه با پماد 1/0 درصد بتامتازون والرات (2 بار در روز) در 72 بيمار مبتلا به پسوريازيس ولگاريس به مدت 8 هفته نشان داد پماد مومتازون 1/0 به طور چشمگيري موثرتر از پماد بتامتازون والرات 1/0 درصد است و حتي بيماران از لحاظ زيبايي تغييرات واضحي را نشان دادند (5).
در مطالعه‌اي ديگر، اثر کرم مومتازون 1/0 درصد (يک بار در روز) در مقايسه با کرم پيمکروليموس 1 درصد (2 بار در روز)، در درمان بيماري و Childhood Localized Vitiligo به مدت 3 ماه موردبررسي قرار گرفت و نتايج حاکي از آن بود که کرم مومتازون در هر جايي از بدن موثر است ولي کرم پيمکروليموس فقط روي صورت اثر دارد (6).
بررسي‌هاي حاکي از آن است استفاده از کرم و پماد مومتازون فوروات 1/0 درصد يک بار در روز در مقايسه با ساير کورتيکواستروييدهايي که 2 بار در روز استفاده مي‌شوند، در درمان اگزماي آتوپيک موثرتر است (7).
در سال‌هاي اخير اين ترکيب دارويي وارد فهرست دارويي ايران شد که شرکت کيس مديفارم در سال جديد (1390) اين دارو را با نام تجاري مگاکورت وارد بازار دارويي کشور کرد.
منابع:
1- ference JD, Last AR- Choosing topical corticosteroids.
American Family Physician January 15,2009,40-135.
2- USP DI 2007, 27 th edition, volume 1,917-936.
3- National Psoriasis Foundation
4- رازي، سال بيست و يکم، شماره 1، بهمن 88، ص 40-37
5- Current Therapeutic Research, Volume 52, Lssue 3, Pages: 390-396.
6- 2010-05, J Dermatology Treat, 21(3): 133-9 Kose o, Arca E, Kurumlu Z.
7- Frequency of application of topical Corticosteroids for atopic eczema, Technology Appraisal
اگر چه استفاده از استروييدهاي موضعي شايع است، شواهد اثربخشي صرفا براي برخي بيماري‌ها مثل پسوريازيس، درماتيت آتوپيک (خفيف تا متوسط)، درماتيت تماسي، درماتيت سبوره‌اي، درماتيت ناشي از آلرژي، انواع اگزما، بيماري التهابي ليکن‌پلان، نورودرماتيت موضعي، واکنش‌هاي ناشي از گزش حشرات و بندپايان، سوختگي‌هاي درجه (1) و (2) و آفتاب‌سوختگي‌ها، راش شديد و لوپوس اريتماتوز مزمن وجود دارد (2).
حامل استروييدها
باتوجه به نوع حامل مورد استفاده در فرمولاسيون استروييدها، اين داروها مي‌توانند قدرت‌هاي متفاوتي داشته باشند. برخي حامل‌ها بايد صرفا در نواحي خاصي از بدن مورد استفاده قرار گيرند.
پمادها در مقايسه با ساير فرآورده‌ها، لغزندگي (Lubrication) و پوشش (Occlusion) بيشتري ايجاد مي‌کنند و بيش از همه در درمان ضايعات هيپرکراتوتيک خشک يا ضخيم کاربرد دارند. ماهيت پوشاننده اين نوع فرآورده باعث افزايش جذب استروييد ميشود. نبايد از پمادها در نواحي مودار استفاده کرد و در صورت استفاده از آنها در نواحي چين‌دار بدن (مثل کشاله ران، شکاف گلوتئال و زير بغل) احتمال ليچ‌افتادگي (ماسراسيون) و فوليکوليت وجود دارد.
کرم‌ها ترکيبي از آب معلق در روغن هستند. اين فرآورده‌ها از لحاظ لغزندگي وضعيت مطلوبي دارند و با توجه به اينکه به پوست نفوذ مي‌کنند، از لحاظ زيبايي مشکلي ايجاد نمي‌کنند. شکل کرم کورتيکواستروييدها نسبت به پماد همان نوع دارو، قدرت کمتري دارد و با توجه به اينکه کرم‌ها اغلب حاوي مواد نگهدارنده هستند، احتمال ايجاد تحريک، سوزش و واکنش‌هاي آلرژيک در موارد مصرف آنها وجود دارد. التهاب اگزوداتيو حاد به خوبي به اين فرآورده‌ها پاسخ مي‌دهد. به علاوه کرم‌ها در نواحي چين‌دار که نمي‌توان از پمادها براي آنها کمک گرفت، سودمند هستند. با اين حال کرم‌ها فاقد تاثيرات پوشانندگي پمادها هستند.
لوسيون‌ها و ژل‌ها در مقايسه با تمام انواع حامل‌هاي استروييدهاي موضعي، کمترين چربي و کمترين خاصيت پوشانندگي را دارند. لوسيون‌ها حاوي الکل هستند و از اين رو در ضايعات ترشح‌دار خاصيت خشک‌کنندگي آنها مورداستفاده قرار مي‌گيرد. لوسيون‌ها براي نواحي مودار مناسب هستند زيرا به راحتي در آنها نفوذ مي‌کنند و باقيمانده اندکي به جاي مي‌گذارند.
ژل‌ها قوامي ژله‌اي دارند و براي التهابات اگزوداتيو مثل ضايعات ناشي از تماس با پيچک سمي سودمند هستند. ژل‌ها به سرعت خشک مي‌شوند و مي‌توان از آنها روي پوست سر يا ساير نواحي مودار استفاده کرد بدون اينکه باعث کدر شدن اين نواحي شوند.
فوم‌ها، افشانه‌هاي کف‌کننده (Mousse) و شامپوها نيز حامل‌هاي سودمندي براي رساندن استروييدها به پوست سر هستند. اين فرآورده‌ها خصوصا در نواحي مودار به راحتي قابل‌استفاده و قابل‌پخش شدن هستند.
از آنجايي که هيدراسيون معمولا باعث افزايش نفوذ استروييدها ميشود، استفاده از استروييدهاي موضعي پس از دوش گرفتن يا استحمام باعث بهبود اثربخشي آنها ميشود. پانسمان بسته نيز باعث افزايش نفوذپذيري استروييدها ميشود و مي‌توان از اين روش در مورد تمام انواع حامل‌ها استفاده کرد. پانسمان پلاستيکي ساده در مقايسه با پوست خشک باعث افزايش چندبرابري نفوذ استروييدها ميشود. پانسمان بسته اغلب در طول شب مورد استفاده قرار مي‌گيرد و نبايد در صورت و نواحي چين‌دار از آن استفاده کرد. تحريک، فوليکوليت و عفونت ممکن است به علت استفاده از پانسمان بسته به سرعت ايجاد شوند و از اين رو بايد به بيمار در مورد ارزيابي دقيق محل استفاده آموزش داد (1).
دفعات استفاده و طول مدت درمان
1يا 2 بار استفاده در روز، ميزان توصيه شده براي بيشتر استروييدهاي موضعي است.
براي يافتن دوز بهينه مي‌توان از روش
آزمون و خطا استفاده کرد و به کمترين دفعات استفاده که باعث بهبود علايم شود، دست يافت. استفاده طولاني‌مدت از استروييدهاي موضعي مي‌تواند باعث ايجاد تحمل و کاهش اثربخشي دارو شود. نبايد استروييدهاي بسيار قوي به صورت مداوم براي مدت بيش از 3 هفته مورد استفاده قرار گيرند. در صورت نياز به استفاده براي مدت‌هاي طولاني‌تر، بايد دوز استروييد به تدريج کاهش يابد تا از بروز علايم برگشتي جلوگيري شود و پس از گذشتن يک دوره حداقل يک هفته‌اي استفاده از استروييد از سر گرفته شود. در صورت استفاده از استروييدهاي ضعيف تا قوي براي مدت 3 ماه يا کمتر، احتمال بروز عوارض جانبي اندک است. البته اين موضوع درباره چين‌هاي بدن، صورت و گردن و استفاده زير پانسمان بسته صادق نيست.
مقدار داروي مورد استفاده بايد با دقت مشخص شود، زيرا کم بودن ميزان استروييد، پاسخ درماني ناکافي و زياد بودن آن افزايش عوارض جانبي را به دنبال خواهد داشت (1).
عوارض جانبي
شايع‌ترين موارد عارضه جانبي کورتيکواستروييدهاي موضعي، آتروفي پوست است. با اين حال استفاده از استروييدهاي قوي‌تر، پانسمان بسته، نازک بودن پوست و بالا بودن سن بيمار مي‌تواند باعث افزايش احتمال بروز اين مشکل شود. صورت، پشت دست و نواحي چين‌دار بدن در معرض بيشترين خطر هستند. اغلب پس از قطع مصرف، بهبودي ايجاد ميشود ولي ممکن است چند ماه به طول بينجامد.
ساير عوارض جانبي شامل آتروفي دائمي درم، درماتيت تماسي آلرژيک با علايم سوزش، خارش و خشکي پوست، آکنه، پوستول، پورپورا، عفونت ثانويه پوست و تغيير رنگ موضع تحت درمان است.
عوارض سيستميک: در صورت مصرف طولاني‌مدت به علت جذب سيستميک و شامل عوارضي مانند تضعيف محور هيپوفيز
غده آدرنال، نشانگان کوشينگ، افزايش قندخون و پيدايش قند در ادرار است (1 و 2).
کرم و پماد کورتيکواستروييدي مگاکورت (مومتازون فوروات 1درصد)
موارد مصرف: کورتيکواستروييدها در تسکين التهاب و خارش ناشي از درماتوزها مانند درماتيت تماسي، درماتيت ناشي از آلرژي، انواع اگزما، نورودرماتيت موضعي، واکنش‌هاي ناشي از گزش حشرات و بندپايان، سوختگي درجه (1) و (2)، آفتاب‌سوختگي‌ها، درمان کمکي و يا جايگزين در پسوريازيس، درماتيت سبوره، راش شديد و آلوپسي آره‌آتا به کار مي‌روند.
موارد منع مصرف:
حساسيت شديد نسبت به کورتيکواستروييدها يا هر يک از اجزاي تشکيل‌دهنده دارو.
تک‌درماني در عفونت‌هاي باکتريايي مانند زرد زخم.
کودکان زير 12 سال.
در صورت وجود مشکلات زير مزاياي درمان بايد نسبت به خطرات احتمالي سنجيده شود:
عفونت در محل استعمال، آتروفي پوست.
مقدار و نحوه مصرف:
روزي 1 بار، لايه نازکي از دارو روي موضع تحت درمان استعمال شود.
مصرف در دوران بارداري و شيردهي:
اين دارو در رده C بارداري قرار دارد.
در سال 2004، FDA اين محصول را به صورت کرم، ژل و لوسيون 1/0 درصد با نام تجاري Elocon و ساخت شرکت داروسازي «شرينگ پلو» (Schering- Plough) براي مصرف روزانه 1 بار جهت درمان التهاب و خارش ناشي از درماتوزها تاييد کرد (4).
مطالعه‌هاي اخير با 2 کورتيکواستروييد جديدتر موضعي (فلوتيکازون پروپيونات و مومتازون فوروات) پيشنهاد مي‌کند که اين داروها با جذب سيستميک کمتر قدرت اثري دارند که به جاي 2 بار در روز، يک بار در روز مورد استفاده قرار مي‌گيرند. همچنين مطالعه‌ها در انسان‌ها نشان مي‌دهد که کرم 4/0 درصد و پماد 1/0 درصد و پماد 1/0 درصد استفاده شده (7/0 درصد پماد)، پس از 8 ساعت تماس با پوست طبيعي بدون ايجاد انسداد وارد گردش خون ميشود.
بررسي اثرات کلينيکي پماد مومتازون 1/0 درصد (يک بار در روز) در مقايسه با پماد 1/0 درصد بتامتازون والرات (2 بار در روز) در 72 بيمار مبتلا به پسوريازيس ولگاريس به مدت 8 هفته نشان داد پماد مومتازون 1/0 به طور چشمگيري موثرتر از پماد بتامتازون والرات 1/0 درصد است و حتي بيماران از لحاظ زيبايي تغييرات واضحي را نشان دادند (5).
در مطالعه‌اي ديگر، اثر کرم مومتازون 1/0 درصد (يک بار در روز) در مقايسه با کرم پيمکروليموس 1 درصد (2 بار در روز)، در درمان بيماري و Childhood Localized Vitiligo به مدت 3 ماه موردبررسي قرار گرفت و نتايج حاکي از آن بود که کرم مومتازون در هر جايي از بدن موثر است ولي کرم پيمکروليموس فقط روي صورت اثر دارد (6).
بررسي‌هاي حاکي از آن است استفاده از کرم و پماد مومتازون فوروات 1/0 درصد يک بار در روز در مقايسه با ساير کورتيکواستروييدهايي که 2 بار در روز استفاده مي‌شوند، در درمان اگزماي آتوپيک موثرتر است (7).
در سال‌هاي اخير اين ترکيب دارويي وارد فهرست دارويي ايران شد که شرکت کيس مديفارم در سال جديد (1390) اين دارو را با نام تجاري مگاکورت وارد بازار دارويي کشور کرد.
منابع:
1- ference JD, Last AR- Choosing topical corticosteroids.
American Family Physician January 15,2009,40-135.
2- USP DI 2007, 27 th edition, volume 1,917-936.
3- National Psoriasis Foundation
4- رازي، سال بيست و يکم، شماره 1، بهمن 88، ص 40-37
5- Current Therapeutic Research, Volume 52, Lssue 3, Pages: 390-396.
6- 2010-05, J Dermatology Treat, 21(3): 133-9 Kose o, Arca E, Kurumlu Z.
7- Frequency of application of topical Corticosteroids for atopic eczema, Technology Appraisal