Helena.M
2nd March 2014, 11:13 PM
کودکان مبتلا به سرطان به طور شایع از علایمی مانند بی اشتهایی، سوء هاضمه، تهوع، استفراغ، یبوست و اسهال شکایت میکنند اما تعدادی از کودکان سرطانی بدون توجه به تشخیص بیماری اصلی خود، تجربیاتی از علایم گوارشی با علل روانی زمینهای دارند. این علایم به طور کامل توسط پزشک تشخیص داده نمیشوند. حتی زمانی که تلاشهای درمانی برای تسکین چنین علایمی انجام میشود، اغلب غیرمؤثر است. توجه ویژه و درمان در حین بروز این علایم منتشر در ارتقای کیفیت مراقبت از کودکان سرطانی مؤثر است. در زیر پیرامون موضوع، آگاهیهایی را به اطلاع شما میرسانیم.
یبوست
از علل درد و ناراحتی در مراحل پیشرفته سرطان، یبوست است و در این رابطه، پیشگیری هدف اولیه است. از مهمترین علل آن میتوان به مصرف مخدرها اشاره کرد که به واسطه کاهش حرکت و ترشح روه، افزایش زمان تخلیه کولون و جذب مایعات در کولون رخ میدهد. از علل دیگر آن، دریافت مایعات و غذای ناکافی است. از علل کاهش حرکت رودهها، اختلالات نورولوژیک را میتوان نام برد که باعث یبوست مزمن میشود. در این رابطه تومورهای داخل شکمی باعث فشار مستقیم بر روی روده و طناب نخاعی شده و باعث یبوست میشوند. یک شرح حال کامل شامل تعداد دفعات اجابت مزاج، قوام مدفوع، تخلیه دردناک یا درد در ناحیه مقعد است. دیگر علایم آن شامل درد شکم، نشانه وجود مشکلات آناتومیک و عوارض دارویی است. در معاینه فیزیکی، لمس شکم و معاینه عصبی باید انجام گیرد. وجود مدفوع سفت اغلب در لمس شکل قابل مشاهده است. معاینه مقعد برای یافتن فشار اسفکتر مقعد و وجود مدفوع لازم است. معاینه برای رد هموروئید و شقاق مهم بوده و در تشخیص درد به علت حرکت مدفوع کمک کننده است.
رادیوگرافی شکل در ارزیابی انسداد رودهها و تشخیص مدفوع سفت در موارد وجود ابهام مؤثر است. داروهایی که در درمان یبوست استفاده میشوند شامل نرم کنندههای مدفوع، عوامل اسموتیک (لاکتولوز و منیزیم سولفات)، مواد محرک روده و بیزاکودیل هستند. در موراد یبوست شدید، نرم کنندههای مدفوع چندان مؤثر نیستند اما این عوامل در ترکیب با عوامل محرک در مدفوع سفت که باعث درد میشوند، مؤثرند. عوامل اسموتیک نیز در این مراحل کمککننده هستند و به خوبی تحمل میشوند. در صورت وجود درد شکم کم، داروهایی مانند لاکتولوز، منیزیم سولفات و پلیاتیلن گلیکول باعث کشیدن آب به داخل مجرای رودهها به علت اثر اسموتیک میشوند. مواد محرک مانند senna و بیزاکودیل بر روی شبکه مزانتریک رودهها اثر گذارده، این عوامل به خوبی حمل میشوند و گاهی لازم است که یک بار در روز استفاده شوند. عوامل محرک به عنوان محرک برای تخلیه روده استفاده میشوند، برخی از بیماران دچار انقباض عضلانی غیرارادی در شکل میگردند. عوامل حجم دهنده در طبیعی کردن قوام مدفوع مؤثیر هستند که هرچند مصرف این عوامل نیاز به دریافت مایعات کافی دارد و در صورت عدم مصرف مایعات، باعث تشدید یبوست میشوند. به همین علت استفاده از آنها در بیماران مراحل پیشرفته بیماری محدود شده است.
تهوع و استفراغ
علاوه بر رنجی که این کودکان در اثر تهوع و استفراغ میکشند، وجود چنین علایمی بر روی دیگر تصمیمات مهم مراقبتی اثر میگذارد. در موارد شدید تهوع و استفراغ، بیمار باید بستری شود. این علایم با اثر بر روی کیفیت زندگی کودک، بر روی تمایل به مسائل معنوی و نیازهای وجودی فرد اثر منفی داشته و توجه سریع به این علایم باید در اولویت باشد. مرکز استفراغ در مغز در ناحیه مدولا قرار دارد. ورود پیامهای محرک از سه منبع باعث تولید رفلکس استفراغ میشود. گیرندههای شیمیایی حساس به سموم به تولیدات متابولیک و داروها در خون و مایع مغزی نخاعی واکنش نشان میدهند. داروها به طور شایع باعث تهوع و استفراغ میشوند که عمداً به علت عوامل شیمیدرمانی، آنتی بیوتیکها و مخدرها در این بیماران است وعلت آن میتواند فرآوردههای متابولیکی یا نارسایی کبدی باشد.
در مقابل، در کورتکس مغز استفراغ در پاسخ به افزایش فشار داخل مغزی و تحریکات عاطفی و حسی است. افزایش فشار داخل جمجمه به ویژه از علل مهم تهوع و استفراغ در بیمارانی است که مبتلا به سیستم اعصاب مرکزی و متاستاز از سایر نواحی بدن هستند. تحریم حلق به وسیله موکوس و اختلال در سیستم موکوسی، بیشتر باعث تحریک مرکز استفراغ میشود.
برای درمان این افراد، نیاز به یک شرح حال دقیق از بیمار است. مقدار کم استفراغ باید از استفراغ صفراوی تشخیص داده شود. میزان دریافت خوراکی مایعات و زمان سیری باید از بیمار پرسیده شود. درد شکم و افتراق در استفراغ، برگشت غذا، تهوع و سوزش سر دل باید انجام شود. وجود سردرد، علایم عصبی، یبوست، اسهال و تشدید علایم روانی مانند اضطراب و افسردگی باید بررسی شده و فهرست داروهای مصرفی بیمار باید گرفته شود.
در معاینات فیزیکی معاینه عصبی و شکمی مانند ادم پایی، بررسی صداهای روده، حساسیت شکمی، اتساع شکم و لمس توده در شکم مهم است. پیامرسانهای عصبی مانند استیل کوبین و هیستامین در مرکز استفراغ و گیرندههای شیمیایی ناحیهای مانند دوپامین و سروتونین، اهداف داروهای ضداستفراغ هستند. درمان اغلب بر پایه عامل زمینهای استفراغ است. درمان با حذف علت اصلی و تسکین علایم بیمار صورت میگیرد. مثلاً افزایش فشار خون در تومورهای سیستم اعصاب مرکزی به دگزامتازون پاسخ میدهد. مخدرها یکی از علل اصلی تهوع و استفراغ در بیماران هستند. اثر مخدرها بر روی گیرندههای شیمیایی باعث کاهش حرکت رودهها، تهوع و استفراغ میشود. این نوع تهوع به اکثر داروهای ضدتهوع پاسخ میدهد. از علل دیگر تهوع و استفراغ مقاوم به درمان، انسداد روده مانند تومورهای شکمی است. در این موارد برای رفع انسداد روده، روشهای جراحی رایجتر است. در این موارد از کورتیکواستروئیدها، اکتروتاید، اسکوپولامین و هالوپرویدول نیز استفاده میشود.
این داروها برای کاهش یبوست کفایت میکنند اما داروهایی که از طریق مقعد مصرف میشوند، در موارد یبوست شدید مؤثر هستند. در مواردی که فرد دچار کاهش گلبولهای سفید است، این عوامل فرد را در معرض خطر عفونت قرار میدهند. زمانی که تخلیه انجام شد، خطر یبوست بعدی باید بررسی شده و در این موارد عوامل اسموتیک مانند لاکتولوز و پلیاتیلن گلیکول کفایت میکند. گاهی اوقات درمان ترکیبی با عوامل اسموتیک و محرک لازم میشود. اقدامات حفاظتی برای پیشگیری از یبوست لازم بوده و اگر این اقدامات مؤثر نبود، برای تخلیه از لاکتولوز هر 2 ساعت و senna تا 4 بار در روز تا زمانی که تخلیه انجام شود استفاده میشوند. در موارد مصرف مخدرها، استفاده از نالوکسان میتواند مؤثر باشد.
بی اشتهایی
کاهش وزن و سوء تغذیه اغلب علایمی هستند که به طور غیرقابل اجتناب توسط بیماران در مراحل انتهایی زندگی تجربه میشوند. این مشکلات با پیامد بد بالینی و افزایش مرگ و میر و بیماریهای مرگ و میر و بیماریهای همراه مرتبط هستند. تغذیه و خوردن میتوانند معنی مهمی برای بیمار و خانواده وی داشته باشند. کاهش اشتها (آنورکسی) و کاهش وزن غیرارادی (کاشکسی)، اثر منفی بر کیفیت زندگی داشته و فقر تغذیهای شدید پیامد آنهاست. از لحاظ بالینی آنورکسی و کاشکسی معادل یکدیگر هستند اما علل آنها متعدد است. آنورکسی بیشتر در افراد مبتلا به کاشکسی دیده شده ولی عکس آن درست نبوده و درجه کاشکسی ارتباط مستقیمی با پیشآگهی و کیفیت زندگی فرد دارد. آنورکسی در کودکان مبتلا به سرطان شایع بوده و در هر مرحلهای از بیماری میتواند رخ دهد. آنورکسی اکثراً در ارتباط با عوارض شیمیدرمانی و رادیوتراپی یا اغلب به علت مشکل بلع، یبوست شدید، التهاب لثه و مخاط دهان، خشکی دهان، درد و افسردگی است. این دو اغلب در بیش از 80 درصد موارد سرطانهای غیرقابل درمان دیده میشوند. آنورکسی به تنهایی میتواند باعث کاهش وزن و کاهش توده عضلانی شود و معمولاً این دو عارضه در زمینه یک بیماری پیشرونده مشاهده میشوند. کاشکسی در متون علمی تعریف مشخصی ندارد و در اثر مجموعهای از عوامل متابولیک، عصبی- هورمونی و شرایط روانی ایجاد میشود. این مشکل در زمینه تغییرات متابولیسم بدن و تغییرات آنابولیک و کاتابولیک دیده شده و باعث تحلیل عضلات، کاهش پروتئین و کاهش چربی میشود. عوامل پیش التهابی مانند TNF آلفا، اینترلوکین 6 و اینترفرون گاما، نقش مهمی در ایجاد کاشکسی دارند و شیوع آن در کودکان 5-60 درصد است.
ضعف عمومی و جسمانی
نوع اولیه آن به علت سرطان خصوصاً تومورها ایجاد میشوند و در اثر عوامل پیشالتهابی منجر به ضعف و ناتوانی عضلانی- اسکلتی میگردند. نوع ثانویه آن یک وضعیت قابل درمان و غیرمزمن التهابی یا عفونی است و شاید هر دو همزمان دیده شوند. هیچ آزمون یا یافته آزمایشگاهی در اختلالات تغذیهای وجود ندارد. در واقع ترکیبی از ارزیابی بالینی، تاریخچه ای، تغذیهای، اندازهگیری سایز بدن و مقاومت بیوالکتریک در تعیین علت کمک میکنند. وقتی تشخیص محرز شد، درمان تهوع مزمن و استرس روانی که به طور مکرر تغذیهای به عنوان تحریککنندههای اشتها و استروییدها هستند. بهترین درمان آن، بهبودی بیماری زمینه فرد یعنی سرطان است. تغذیه کامل وریدی اثر چندانی در این موارد ندارد. تغذیه پرکالری توسط مکملها اثر کمی بر روی افزایش حجم عضلانی و افزایش وزن دارند. برخی داروهای تسکین بخش مانند داروهای پروژسترونی، استروییدها و کانابینوییدها باعث افزایش وزن در این بیماران میشوند. داروهایی مانند مژسترون استات، مدروکسی پروژسترون سنتتیک، باعث تحریک اشتها میشوند. مطالعات، استفاده از دورهای بالای داروهای پروژسترونی را نسبت به کورتیکواستروییدها مؤثرتر دانستهاند. مژسترون در کودکان باعث نارسایی آدرنال میشود و باید با احتیاط مصرف شود.
منابع: Pediator Clin Journal
فصلنامه دانستنیهای سرطان سال 11 شماره 25
یبوست
از علل درد و ناراحتی در مراحل پیشرفته سرطان، یبوست است و در این رابطه، پیشگیری هدف اولیه است. از مهمترین علل آن میتوان به مصرف مخدرها اشاره کرد که به واسطه کاهش حرکت و ترشح روه، افزایش زمان تخلیه کولون و جذب مایعات در کولون رخ میدهد. از علل دیگر آن، دریافت مایعات و غذای ناکافی است. از علل کاهش حرکت رودهها، اختلالات نورولوژیک را میتوان نام برد که باعث یبوست مزمن میشود. در این رابطه تومورهای داخل شکمی باعث فشار مستقیم بر روی روده و طناب نخاعی شده و باعث یبوست میشوند. یک شرح حال کامل شامل تعداد دفعات اجابت مزاج، قوام مدفوع، تخلیه دردناک یا درد در ناحیه مقعد است. دیگر علایم آن شامل درد شکم، نشانه وجود مشکلات آناتومیک و عوارض دارویی است. در معاینه فیزیکی، لمس شکم و معاینه عصبی باید انجام گیرد. وجود مدفوع سفت اغلب در لمس شکل قابل مشاهده است. معاینه مقعد برای یافتن فشار اسفکتر مقعد و وجود مدفوع لازم است. معاینه برای رد هموروئید و شقاق مهم بوده و در تشخیص درد به علت حرکت مدفوع کمک کننده است.
رادیوگرافی شکل در ارزیابی انسداد رودهها و تشخیص مدفوع سفت در موارد وجود ابهام مؤثر است. داروهایی که در درمان یبوست استفاده میشوند شامل نرم کنندههای مدفوع، عوامل اسموتیک (لاکتولوز و منیزیم سولفات)، مواد محرک روده و بیزاکودیل هستند. در موراد یبوست شدید، نرم کنندههای مدفوع چندان مؤثر نیستند اما این عوامل در ترکیب با عوامل محرک در مدفوع سفت که باعث درد میشوند، مؤثرند. عوامل اسموتیک نیز در این مراحل کمککننده هستند و به خوبی تحمل میشوند. در صورت وجود درد شکم کم، داروهایی مانند لاکتولوز، منیزیم سولفات و پلیاتیلن گلیکول باعث کشیدن آب به داخل مجرای رودهها به علت اثر اسموتیک میشوند. مواد محرک مانند senna و بیزاکودیل بر روی شبکه مزانتریک رودهها اثر گذارده، این عوامل به خوبی حمل میشوند و گاهی لازم است که یک بار در روز استفاده شوند. عوامل محرک به عنوان محرک برای تخلیه روده استفاده میشوند، برخی از بیماران دچار انقباض عضلانی غیرارادی در شکل میگردند. عوامل حجم دهنده در طبیعی کردن قوام مدفوع مؤثیر هستند که هرچند مصرف این عوامل نیاز به دریافت مایعات کافی دارد و در صورت عدم مصرف مایعات، باعث تشدید یبوست میشوند. به همین علت استفاده از آنها در بیماران مراحل پیشرفته بیماری محدود شده است.
تهوع و استفراغ
علاوه بر رنجی که این کودکان در اثر تهوع و استفراغ میکشند، وجود چنین علایمی بر روی دیگر تصمیمات مهم مراقبتی اثر میگذارد. در موارد شدید تهوع و استفراغ، بیمار باید بستری شود. این علایم با اثر بر روی کیفیت زندگی کودک، بر روی تمایل به مسائل معنوی و نیازهای وجودی فرد اثر منفی داشته و توجه سریع به این علایم باید در اولویت باشد. مرکز استفراغ در مغز در ناحیه مدولا قرار دارد. ورود پیامهای محرک از سه منبع باعث تولید رفلکس استفراغ میشود. گیرندههای شیمیایی حساس به سموم به تولیدات متابولیک و داروها در خون و مایع مغزی نخاعی واکنش نشان میدهند. داروها به طور شایع باعث تهوع و استفراغ میشوند که عمداً به علت عوامل شیمیدرمانی، آنتی بیوتیکها و مخدرها در این بیماران است وعلت آن میتواند فرآوردههای متابولیکی یا نارسایی کبدی باشد.
در مقابل، در کورتکس مغز استفراغ در پاسخ به افزایش فشار داخل مغزی و تحریکات عاطفی و حسی است. افزایش فشار داخل جمجمه به ویژه از علل مهم تهوع و استفراغ در بیمارانی است که مبتلا به سیستم اعصاب مرکزی و متاستاز از سایر نواحی بدن هستند. تحریم حلق به وسیله موکوس و اختلال در سیستم موکوسی، بیشتر باعث تحریک مرکز استفراغ میشود.
برای درمان این افراد، نیاز به یک شرح حال دقیق از بیمار است. مقدار کم استفراغ باید از استفراغ صفراوی تشخیص داده شود. میزان دریافت خوراکی مایعات و زمان سیری باید از بیمار پرسیده شود. درد شکم و افتراق در استفراغ، برگشت غذا، تهوع و سوزش سر دل باید انجام شود. وجود سردرد، علایم عصبی، یبوست، اسهال و تشدید علایم روانی مانند اضطراب و افسردگی باید بررسی شده و فهرست داروهای مصرفی بیمار باید گرفته شود.
در معاینات فیزیکی معاینه عصبی و شکمی مانند ادم پایی، بررسی صداهای روده، حساسیت شکمی، اتساع شکم و لمس توده در شکم مهم است. پیامرسانهای عصبی مانند استیل کوبین و هیستامین در مرکز استفراغ و گیرندههای شیمیایی ناحیهای مانند دوپامین و سروتونین، اهداف داروهای ضداستفراغ هستند. درمان اغلب بر پایه عامل زمینهای استفراغ است. درمان با حذف علت اصلی و تسکین علایم بیمار صورت میگیرد. مثلاً افزایش فشار خون در تومورهای سیستم اعصاب مرکزی به دگزامتازون پاسخ میدهد. مخدرها یکی از علل اصلی تهوع و استفراغ در بیماران هستند. اثر مخدرها بر روی گیرندههای شیمیایی باعث کاهش حرکت رودهها، تهوع و استفراغ میشود. این نوع تهوع به اکثر داروهای ضدتهوع پاسخ میدهد. از علل دیگر تهوع و استفراغ مقاوم به درمان، انسداد روده مانند تومورهای شکمی است. در این موارد برای رفع انسداد روده، روشهای جراحی رایجتر است. در این موارد از کورتیکواستروئیدها، اکتروتاید، اسکوپولامین و هالوپرویدول نیز استفاده میشود.
این داروها برای کاهش یبوست کفایت میکنند اما داروهایی که از طریق مقعد مصرف میشوند، در موارد یبوست شدید مؤثر هستند. در مواردی که فرد دچار کاهش گلبولهای سفید است، این عوامل فرد را در معرض خطر عفونت قرار میدهند. زمانی که تخلیه انجام شد، خطر یبوست بعدی باید بررسی شده و در این موارد عوامل اسموتیک مانند لاکتولوز و پلیاتیلن گلیکول کفایت میکند. گاهی اوقات درمان ترکیبی با عوامل اسموتیک و محرک لازم میشود. اقدامات حفاظتی برای پیشگیری از یبوست لازم بوده و اگر این اقدامات مؤثر نبود، برای تخلیه از لاکتولوز هر 2 ساعت و senna تا 4 بار در روز تا زمانی که تخلیه انجام شود استفاده میشوند. در موارد مصرف مخدرها، استفاده از نالوکسان میتواند مؤثر باشد.
بی اشتهایی
کاهش وزن و سوء تغذیه اغلب علایمی هستند که به طور غیرقابل اجتناب توسط بیماران در مراحل انتهایی زندگی تجربه میشوند. این مشکلات با پیامد بد بالینی و افزایش مرگ و میر و بیماریهای مرگ و میر و بیماریهای همراه مرتبط هستند. تغذیه و خوردن میتوانند معنی مهمی برای بیمار و خانواده وی داشته باشند. کاهش اشتها (آنورکسی) و کاهش وزن غیرارادی (کاشکسی)، اثر منفی بر کیفیت زندگی داشته و فقر تغذیهای شدید پیامد آنهاست. از لحاظ بالینی آنورکسی و کاشکسی معادل یکدیگر هستند اما علل آنها متعدد است. آنورکسی بیشتر در افراد مبتلا به کاشکسی دیده شده ولی عکس آن درست نبوده و درجه کاشکسی ارتباط مستقیمی با پیشآگهی و کیفیت زندگی فرد دارد. آنورکسی در کودکان مبتلا به سرطان شایع بوده و در هر مرحلهای از بیماری میتواند رخ دهد. آنورکسی اکثراً در ارتباط با عوارض شیمیدرمانی و رادیوتراپی یا اغلب به علت مشکل بلع، یبوست شدید، التهاب لثه و مخاط دهان، خشکی دهان، درد و افسردگی است. این دو اغلب در بیش از 80 درصد موارد سرطانهای غیرقابل درمان دیده میشوند. آنورکسی به تنهایی میتواند باعث کاهش وزن و کاهش توده عضلانی شود و معمولاً این دو عارضه در زمینه یک بیماری پیشرونده مشاهده میشوند. کاشکسی در متون علمی تعریف مشخصی ندارد و در اثر مجموعهای از عوامل متابولیک، عصبی- هورمونی و شرایط روانی ایجاد میشود. این مشکل در زمینه تغییرات متابولیسم بدن و تغییرات آنابولیک و کاتابولیک دیده شده و باعث تحلیل عضلات، کاهش پروتئین و کاهش چربی میشود. عوامل پیش التهابی مانند TNF آلفا، اینترلوکین 6 و اینترفرون گاما، نقش مهمی در ایجاد کاشکسی دارند و شیوع آن در کودکان 5-60 درصد است.
ضعف عمومی و جسمانی
نوع اولیه آن به علت سرطان خصوصاً تومورها ایجاد میشوند و در اثر عوامل پیشالتهابی منجر به ضعف و ناتوانی عضلانی- اسکلتی میگردند. نوع ثانویه آن یک وضعیت قابل درمان و غیرمزمن التهابی یا عفونی است و شاید هر دو همزمان دیده شوند. هیچ آزمون یا یافته آزمایشگاهی در اختلالات تغذیهای وجود ندارد. در واقع ترکیبی از ارزیابی بالینی، تاریخچه ای، تغذیهای، اندازهگیری سایز بدن و مقاومت بیوالکتریک در تعیین علت کمک میکنند. وقتی تشخیص محرز شد، درمان تهوع مزمن و استرس روانی که به طور مکرر تغذیهای به عنوان تحریککنندههای اشتها و استروییدها هستند. بهترین درمان آن، بهبودی بیماری زمینه فرد یعنی سرطان است. تغذیه کامل وریدی اثر چندانی در این موارد ندارد. تغذیه پرکالری توسط مکملها اثر کمی بر روی افزایش حجم عضلانی و افزایش وزن دارند. برخی داروهای تسکین بخش مانند داروهای پروژسترونی، استروییدها و کانابینوییدها باعث افزایش وزن در این بیماران میشوند. داروهایی مانند مژسترون استات، مدروکسی پروژسترون سنتتیک، باعث تحریک اشتها میشوند. مطالعات، استفاده از دورهای بالای داروهای پروژسترونی را نسبت به کورتیکواستروییدها مؤثرتر دانستهاند. مژسترون در کودکان باعث نارسایی آدرنال میشود و باید با احتیاط مصرف شود.
منابع: Pediator Clin Journal
فصلنامه دانستنیهای سرطان سال 11 شماره 25