قد و وزن كودكتان مناسب است؟ [بایگانی] - سایت علمی نخبگان جوان

توجه ! این یک نسخه آرشیو شده میباشد و در این حالت شما عکسی را مشاهده نمیکنید برای مشاهده کامل متن و عکسها بر روی لینک مقابل کلیک کنید : قد و وزن كودكتان مناسب است؟

yas-90

2nd March 2014, 11:50 PM

ارزیابی کوتاهی و بلندی قد در کودکان

کودکان و نوجوانانی که قد و سرعت رشدشان از صدک‌های طبیعی بر روی نمودارهای استاندارد رشد منحرف می‌گردد، چالش قابل توجهی برای پزشکان محسوب می‌شوند. کودکی که قد کمتر از صدک سوم یا بیشتر از صدک نود و هفتم داشته باشد، به ترتیب کوتاه قد یا بلند قد در نظر گرفته می‌شود. سرعت رشد خارج از محدوده صدک‌های 25 تا 75 نیز ممکن است غیرطبیعی محسوب گردد. اندازه‌گیری پی‌درپی قد در طول زمان و ثبت آن بر روی نمودار رشد،‌ راه کلیدی شناسایی رشد غیرطبیعی است. کوتاهی یا بلندی قد معمولا ناشی از اشکال مختلف الگوی رشد طبیعی هستند، اگرچه برخی از بیماران ممکن است بیماری‌های زمینه‌ای جدی نیز داشته باشند. با اخذ شرح حال و معاینه فیزیکی جامع می‌توان الگوهای رشد غیرطبیعی را از انواع طبیعی افتراق داد و تظاهرات دیس‌مورفیک خاص مربوط به نشانگان‌های ژنتیکی را شناسایی نمود. انجام آزمون‌های آزمایشگاهی باید بر پایه یافته‌های شرح حال و معاینه فیزیکی باشد...

پزشکان مراقبت اولیه نقش مهمی در شناسایی کودکان دارای رشد غیرطبیعی ایفا می‌کنند. در بیشتر موارد کوتاهی یا بلندی قد ناشی از اشکال مختلف الگوی رشد طبیعی هستند؛ با این حال در برخی از بیماران یک بیماری زمینه‌ای جدی وجود دارد. باید اخذ شرح حال‌ دقیق و انجام معاینه فیزیکی جامع در تمام کودکان دارای رشد غیرطبیعی صورت گیرد و بررسی‌های آزمایشگاهی باید بر پایه این یافته‌ها باشد.

الگوی رشد طبیعی
اندازه جثه نوزاد وابسته به محیط درون رحم است که خود تحت تاثیر اندازه جثه مادر، تغذیه، سلامت کلی وی و نیز عادت‌های اجتماعی (مانند وضعیت سیگار کشیدن) او می‌باشد. وزن متوسط نوزاد 25/3 کیلوگرم و قد متوسط او 50 سانتی‌متر است. سرعت رشد پس از تولد بیشتر براساس زمینه ژنتیکی شیرخوار تعیین می‌شود.
یک پدیده مهم که اغلب تحت عنوان «حرکت صعودی» (catch-up) یا «حرکت نزولی» (catch-down) نامیده می‌شود، در طی 18 ماه اول زندگی رخ می‌دهد. در دو سوم کودکان، صدک سرعت رشد به صورت خطی جابه‌جا می‌شود تا این که کودک به میزان رشد یا صدک قدی تعیین شده ژنتیکی خود برسد. برخی از کودکان در نمودار قد، حرکت صعودی دارند زیرا والدین بلند قدی دارند در حالی که برخی به علت والدین کوتاه قد خود، در نمودار قد حرکت نزولی پیدا می‌‌کنند. در 24-18 ماهگی، قد بیشتر کودکان به سمت صدک‌های تعیین شده ژنتیکی جابه‌جا می‌شود. پس از آن تا زمان شروع دوران بلوغ، رشد به صورت تیپیک در طول همان صدک مورد نظر پیش می‌رود (جدول 1).

با این حال در کودکانی که دچار برخی بیماری‌‌های خاص (مانند کمبود هورمون رشد) هستند، ممکن است با وجود وزن و قد طبیعی هنگام تولد، کاهش سرعت رشد به طور پیوسته در 9-3 ماهگی دیده شود. بعد از 24 ماهگی، کودکانی که تاخیر رشد و بلوغ سرشتی دارند، با سرعتی موازیِ صدک سوم رشد می‌کنند در حالی که در کودکان دچار کمبود هورمون رشد، بیماری کرون و اسیدوز کلیوی، الگوی رشد به گونه‌ای است که به پایین‌تر از صدک سوم می‌رسد یا صدک‌ها را قطع می‌نماید و به صدک‌های پایین‌تر می‌رسد.

جدول1. سرعت رشد طبیعی در مراحل مختلف زندگی
مرحله زندگی سرعت رشد در هر سال
در رحم 100-60 سانتی‌متر
سال اول 27-22 سانتی‌متر
سال دوم 14-10 سانتی‌متر
سال چهارم 7-6 سانتی‌متر
انتهای دوران پیش از بلوغ 5/5-5 سانتی‌متر
اوج رشد در زمان بلوغ دختران: 12-8 سانتی‌متر
پسران: 14-10 سانتی‌متر

توصیه‌های کلیدی برای طبابت
توصیه‌‌های بالینی رتبه‌بندی شواهد توضیحات
اخذ شرح حال و انجام معاینه فیزیکی جامع باید در تمام کودکان با رشد غیرطبیعی، انجام گردد. C شرح‌حال و معاینه فیزیکی، مانع از انجام بررسی‌های آزمایشگاهی غیرضروری می‌گردد. کودکان دارای تظاهرات دیس‌مورفیک باید به متخصص ژنتیک و متخصص غدد ارجاع شوند.
اندازه‌گیری دقیق وزن و قد در کودکان باید در نمودار زمانی رشد ثبت گردد. C استفاده از یک نمودار رشد برای پایش رشد کودک و سلامت کلی وی ضروری است.
ایده‌آل آن است که وزن و قد درست کودکان برای بیش از 6 ماه، اندازه‌گیری شود تا ارزیابی بهتری از روند رشد، نسبت به دوره کوتاه‌تر اندازه‌گیری وجود داشته باشد.
C -
میانگین قد والدین باید محاسبه گردد تا ارتباط قد کنونی کودک نسبت به والدین، مشخص گردد. C در کودکانی که قد مورد انتظار آنها با قد ژنتیکی احتمالی آنها بیش از 5 سانتی‌متر اختلاف دارد باید ارزیابی بیشتری صورت گیرد یا به یک متخصص غدد ارجاع گردند.
رادیوگرافی سن استخوانی باید انجام شود تا ارتباط سن استخوانی با سن تقویمی تعیین گردد. C کودکانی که سن استخوانی آنها بیش از 2 انحراف معیار بالاتر یا پایین‌تر باشد باید به متخصص غدد ارجاع گردند.
A: شواهد بیمار محور قطعی با کیفیت مطلوب؛ B: شواهد بیمار محور غیرقطعی یا با کیفیت محدود؛ C: اجماع، شواهد بیماری محور، طبابت رایج، عقیده صاحب‌نظران یا مجموعه موارد بالینی.

رویکرد به ارزیابی قد

اندازه‌گیری‌ها
اندازه‌گیری‌های دقیق و پیاپی قد و ثبت آنها در طول زمان بر روی نمودار رشد در ارزیابی کودکان نقش کلیدی دارند و به عنوان اساس تشخیص اختلالات رشد در نظر گرفته می‌شوند. ابزار مطلوب جهت اندازه‌گیری دقیق قد، یک خط‌کش مدرج دقیق و نصب شده بر روی دیوار است که یک میله افقی اندازه‌گیری با زاویه 90 درجه به ‌آن متصل شده باشد (به عبارت دیگر، یک قدسنج [stadiometer]). کودک باید به گونه‌ای بایستد که پشت‌سر، کمر، باسن‌ها و پاشنه‌ها با میله عمودی قدسنج تماس داشته باشند؛ میله افقی اندازه‌گیری تا روی سر کودک پایین آورده می‌شود. قد کودکان کمتر از 3 سال باید بر روی یک سطح افقی که اجزای ضروری زیر را داشته باشد، اندازه‌گیری شود: یک ابزار اندازه‌گیری متصل به سطح افقی، یک صفحه ثابت برای سر و یک صفحه متحرک برای پا. یک نفر پای کودک را در وضعیت مستقیم نگه می‌دارد و نفر دوم اندازه‌گیری را انجام می‌دهد. اندازه‌گیری نادرست قد ممکن است منجر به عدم تشخیص اختلالات رشد گردد یا سبب ارجاع نادرست کودکان دارای رشد طبیعی شود.

نمودارهای رشد
رسم مقادیر اندازه‌گیری‌شده روی نمودار رشد (شکل 1) به‌منظور ثبت و پایش سیر زمانی اندازه جثه کودک (یعنی وزن و قد کودک در برابر داده‌های طبیعی ثبت شده) ضروری است. در صورت رسم درست، نمودار رشد تصویری از الگوی رشد کودک در طول زمان ارایه می‌کند. نمودارهای رشد مراکز کنترل و پیشگیری بیماری‌ها (CDC) در آدرس http://www.cdc.gov/growthcharts قابل دسترس می‌باشند.

http://www.salamatiran.com/Images/News/Smal_Pic/25-10-1387/11.jpg

کودکانی که زیر صدک سوم رشد می‌کنند یا صدک‌ها را پس از 24 ماهگی قطع می‌کنند، فارغ از اندازه قد باید مورد ارزیابی قرار گیرند. اگرچه نمودارهای رشد به گونه‌ای طراحی شده‌اند که نمایانگر رشد مداوم و پایدار در کودکان باشند، گفته می‌شود که رشد واقعی به صورت مرحله‌ای در بین توقف‌ها و شروع‌ها رخ می‌دهد. سرعت رشد در طی فصل‌ها تغییر می‌کند و در بهار و تابستان سریع‌تر است. به صورت معمول، پیشرفت رشد طی یک دوره زمانی طولانی (مانند 12-6 ماه) بیشتر از یک دوره کوتاه اطلاعات در اختیار قرار می‌دهد.

اگر اندازه‌ قد ایستاده در کودکان 3-2 ساله بر روی نمودار «قد خوابیده» رسم شود، ممکن است کاهش رشد کاذب نشان داده شود. بنابراین، طول قد خوابیده همیشه باید بر روی نمودار خوابیده (که در بیماران از بدو تولد تا 3 سالگی به کار می‌رود) و طول قد ایستاده بر روی نمودار ایستاده (که در بیماران 20-2 ساله به کار می‌رود) رسم گردد.

در کودکانی که نارس متولد می‌شوند، در طول 2 سال اول زندگی باید قد و وزن مطابق با سن بارداری رسم گردد. این تطابق با کم کردن تعداد هفته‌های نارسی کودک از سن فعلی کودک (با در نظر گرفتن 40 هفته به عنوان تولد سرموعد) حساب می‌شود. به عنوان مثال طول شیرخوار 3 ماهه‌ای که در هفته 34 بارداری متولد شده است، باید در نقطه 5/1 ماهگی رسم شود (سن 12 هفته منهای 6 هفته نارسی).

مقدار دقیق وزن اندازه‌گیری‌شده نیز باید رسم گردد. در کودکان 2 ساله و کوچک‌تر که میزان وزن نسبت به قد آنها کمتر از صدک پنجم است یا در کودکان بزرگ‌تر از 2 سال که شاخص توده بدن (BMI) متناسب با سن آنها کمتر از صدک پنجم است، می‌توان تشخیص سوءتغذیه (شایع‌ترین علت رشد نامطلوب در کودکان) را مطرح کرد. BMI متناسب با سن در صورتی که بالاتر از صدک 95 باشد، با اضافه وزن تطابق دارد و در صورتی که بین صدک‌های 85 و 95 باشد، نشان‌دهنده آن است که کودک در معرض خطر اضافه وزن است.

استعداد ژنتیکی
با توجه به آنکه قد یک فرد بزرگسال معمولا به صورت ژنتیکی تعیین می‌گردد، اندازه احتمالی قد بزرگسالی مورد انتظار در یک کودک را می‌توان با محاسبه قد میانگین والدین وی(midparental height) برآورد نمود. قد میانگین والدین، میزان قد بزرگسالی کودک را بر اساس قد والدین تخمین می‌زند: در دختران، قد پدر منهای 13 سانتی‌متر با قد مادر جمع می‌گردد و میانگین محاسبه می‌شود؛ در پسران، قد مادر به علاوه 13 سانتی‌متر با قد پدر جمع می‌گردد و میانگین محاسبه می‌شود (کادر1).

قد مورد انتظار یک کودک را بدون در نظر گرفتن بلوغ استخوانی یا زمان بلوغ، می‌توان براساس تعمیم رشد کودک در طول صدک قد وی تا نقطه 20 سالگی به صورت تقریبی برآورد نمود. اگر قد نهایی برآورد شده در دامنه 5 سانتی‌متری قد میانگین والدین باشد، قد کنونی کودک متناسب با خانواده وی در نظر گرفته می‌شود. با این حال اگر قد مورد انتظار با قد میانگین والدین بیش از 5 سانتی‌متر تفاوت داشته باشد یکی از اشکال الگوی رشد یا یک بیماری باید مدنظر باشد. نکته مهم آن است که قد والدین در مطب اندازه گرفته شود (به جای آنکه قد خود را بیان کنند) تا از برآورد بیش از حد یا کمتر از حد میانگین قد والدین پرهیز گردد.

فرمول‌های قد میانگین والدین:
پسران: [قد پدر برحسب سانتی‌متر+ (قد مادر برحسب سانتی‌متر+13)] تقسیم بر 2
دختران: [قد مادر بر حسب سانتی‌متر+ (13- قد پدر بر حسب سانتی‌متر)] تقسیم بر 2

مثال:
محاسبه قد میانگین والدین برای خواهر و برادری که قد والدین آنها به این شرح است: پدر cm 72/172، مادر cm 48/157
پسر: cm 6/171 = 2/[(13+48/157)+72/172]
دختر: cm 6/158 = 2/[48/157+(13-72/172)]

نسبت‌های بدنارزیابی نسبت‌های بخش بالایی به پایینی بدن در کودکانی که زیر صدک سوم نمودار قد رشد می‌کنند می‌تواند در افتراق دیس‌پلازی‌های استخوانی که سبب کوتاهی نامتناسب اندام می‌شوند، از وضعیت‌هایی که به صورت اولیه ستون فقرات را درگیر می‌کنند (مانند اسکولیوز) کمک‌کننده باشد. نسبت بخش بالایی به پایینی بدن را می‌توان با اندازه‌گیری فاصله بین سمفیز پوبیس تا کف پا (یعنی بخش پایینی بدن) در یک فرد ایستاده در مقابل دیوار تعیین نمود. مقدار بخش بالایی بدن با کم کردن مقدار بخش پایینی بدن از قد کودک محاسبه می‌گردد. سپس نسبت براساس تقسیم مقدار بخش بالایی به مقدار بخش پایینی به دست می‌آید. یک روش دقیق‌تر تعیین نسبت بخش بالایی به پایینی بدن با اندازه‌گیری بخش بالایی بدن می‌باشد (قد در وضعیت نشسته). مقدار قد نشسته از قد ایستاده بیمار کاسته می‌شود تا مقدار بخش پایینی بدن به دست آید. نسبت‌های بدن در طول کودکی تغییر می‌کنند. میانگین نسبت بخش بالایی به پایینی بدن در هنگام تولد 7/1 است و تا 10 سالگی با رشد پا، به 0/1 کاهش می‌یابد.

اندازه‌گیری فاصله دست‌ها (arm span) نیز در ارزیابی نسبت‌های بدن اهمیت دارد. فاصله دست‌ها به معنی فاصله بین نوک انگشتان میانی چپ و راست در وضعیتی است که کودک در مقابل دیوار تخت ایستاده و دست‌ها را تا حد امکان می‌کشد تا یک زاویه 90 درجه با پاها ایجاد شود.

در دختران و پسران، فاصله دست‌ها قبل از بلوغ کمتر از قد است و از میانه بلوغ بیشتر از قد می‌شود. فاصله دست‌ها به صورت میانگین در مرد بزرگسال 3/5 سانتی‌متر بیشتر از قد و در زن بزرگسال 2/1 سانتی‌متر بیشتر از قد است. اسکولیوز و وضعیت‌های مرتبط می‌توانند منجر به کوتاه شدن رشد مهره‌ها و نامتناسب شدن فاصله دست‌ها با قد گردند.

http://www.salamatiran.com/Images/News/Smal_Pic/25-10-1387/12.jpg

کوتاه قدی
اختلالات رشد به صورت سرعت رشد یا مقدار مطلق قد غیرطبیعی تظاهر می‌یابند. کوتاهی قد به معنای قدی است که به اندازه 2 انحراف معیار پایین‌تر از میانگین قد مناسب برای سن و جنس باشد (کمتر از صدک سوم) یا بیش از 2 انحراف معیار پایین‌تر از قد میانگین والدین باشد.
اختلال سرعت رشد به صورت میزان رشد آهسته و غیرطبیعی تعریف می‌گردد که می‌تواند به صورت کاهش سرعت رشد قد به اندازه دو خط صدک اصلی بر روی نمودار رشد تظاهر یابد. در برخی از موارد، کوتاهی قد یا رشد آهسته، علامت اولیه یک بیماری زمینه‌ای جدی در کودکی است که از سایر جنبه‌ها سالم به نظر می‌رسد.

ارزیابی کوتاهی قد در کودکان

شرح حال
یک شرح حال جامع باید از اطلاعات مربوط به دوران بارداری و حوالی زایمان شروع گردد(جدول2). تاکید بر روی شرح حال شامل سلامت مادر و عادت‌های دوران بارداری، مدت بارداری، وزن و قد هنگام تولد، و زمان شروع و مدت دوره رشد به صورت بالا کشیدن یا پایین رفتن می‌باشد. الگوی رشد کودک و تغذیه عمومی نیز باید در کنار بازبینی دقیق ساختارهای مختلف بدن صورت گیرد.

معاینه فیزیکی و معاینه دندان‌ها
معاینه فیزیکی دقیق در افتراق الگوهای رشد غیرطبیعی از انواع طبیعی و شناسایی نماهای دیس‌مورفیک خاص مربوط به نشانگان‌های ژنتیکی کمک‌کننده است. کمبود هورمون رشد به علت کم‌کاری هیپوفیز ممکن است سبب کوچکی آلت تناسلی (micropenic)، هیپوپلازی میانه صورت و نقص‌های خط وسط گردد. نشانگان کوشینگ ممکن است سبب چاقی، صورت‌های شبه ماه، خطوط بنفش رنگ و قطع رشد خطی گردد. نارسایی مزمن کلیه می‌تواند سبب رنگ‌پریدگی، تغییر رنگ خاکستری پوست و ادم گردد.
کم‌کاری شدید تیرویید می‌تواند سبب افزایش BMI به علت توقف شدید رشد در کنار تداوم افزایش وزن، رنگ چهره خاکستری و تاخیر در شل‌شدگی رفلکس‌های تاندونی عمقی گردد. دختران مبتلا به نشانگان کلاسیک ترنر به صورت قد کوتاه، گردن پره‌دار، قفسه سینه سپر مانند و خط رویش موی پایین در پشت سر تظاهر می‌یابد در حالی که افراد مبتلا به نشانگان ترنر موزاییک ممکن است هیچ نشانه‌ای نداشته باشند. بسته به سن کودک، بیماری ریکتز ممکن است سبب کرانیوتابس (craniotabes)، مچ‌های پیازی‌شکل (bulbous) و نمای پرانتزی‌ اندام‌ها (bowing) گردد. کودکان مبتلا به نشانگان الکل جنینی با کوتاهی قد، وزن کم هنگام تولد، عدم افزایش وزن مناسب، کوچکی سر، چین‌های اپی‌کانتال، پشت‌ لب صاف، پل بینی تخت و لب بالایی نازک تظاهر می‌یابند. کودکان مبتلا به چندین نمای دیس‌مورفیک باید به متخصصانی از جمله متخصص ژنتیک و غدد درون‌ریز ارجاع شوند.

جدول2. نکات مهم شرح حال در ارزیابی رشد غیرطبیعی در کودکان
نوع شرح حال نکات مهم توضیحات
تاریخچه بارداری مادر استفاده از دارو، عفونت‌ها، تغذیه عفونت‌ها، نارسایی جفت، سوءتغذیه و عوارض دارویی که می‌توانند رشد و تکامل جنین را دچار اشکال کنند
تاریخچه حوالی زایمان و تولد طول دوره بارداری، اطلاعات حوالی زایمان، رشد (وزن و قد) تاریخچه حوالی زایمان ممکن است نشانگر یک علت اختصاصی مثل کم‌کاری هیپوفیز یا کم‌کاری تیرویید باشد؛ اندازه‌گیری‌های زمان تولد نشان دهنده شرایط درون رحمی هستند؛ طول دوره بارداری، تعیین کننده نارسی یا بیش‌رسی است

الگوی رشد در 3 سال اول زندگی الگوی رشد را مشخص کنید بسیاری از کودکان رشد رو به بالا یا رو به پایین در فاصله 24 - 18 ماهگی دارند؛ صدک سرعت رشد به طور خطی جابه‌جا می‌شود (به بالا یا پایین بستگی به قد والدین) تا زمانی که کودک به صدک قدی یا مسیر رشدی ژنتیکی از پیش تعیین شده خود برسد

الگوی رشد بعد از 3 سالگی سرعت رشد پیش از بلوغ و بلوغ بسیاری از کودکان دارای رشد طبیعی، به طور معمول صدک‌ها را پس از 2 سالگی قطع نمی‌کنند؛ اوج سرعت رشد به صورت تیپیک در مرحله III تانر (Tanner) در دخترها و مرحله IV تانر در پسرها رخ می‌دهد

تاریخچه تغذیه‌ای کیفیت و کمیت تغذیه سوءتغذیه شایع‌ترین علت رشد نامطلوب در سراسر جهان است؛ بنابراین یک شرح حال دقیق در مورد کیفیت و کمیت تغذیه در ارزیابی رشد غیرطبیعی اهمیت دارد؛ ثبت رژیم غذایی 24 ساعته یا رژیم غذایی لبنی طی 3 روز جهت ارزیابی اهمیت دارد

تاریخچه خانوادگی قد و سن پدر هنگام بیشترین رشد بلوغی؛ قد و سن مادر هنگام شروع قاعدگی؛ قد خواهران و برادران، پدربزرگ و مادربزرگ‌ها و دایی و عمو و عمه و خاله‌ها، بیماری‌های طبی در اعضای خانواده قد والدین تعیین کننده قد فرزندان آنها است؛ همچنین بیشتر کودکان از سرعت بلوغ والدین خود تبعیت می‌کنند؛ اختلالات ژنتیکی خاصی می‌توانند به کوتاهی قد یا بلندی قد منجر شوند
بازبینی سیستم‌های بدن سطح انرژی؛ الگوهای خواب؛ سردرد؛ تغییرات بینایی؛ استفراغ؛ درد شکم؛ اسهال و یبوست؛ وضعیت و سیر بلوغ جنسی؛ وضعیت‌های طبی مانند بیش‌ادراری، پرنوشی و کم‌ادراری با بازبینی جامع سیستم‌های بدن، ظرفیت کارکردی سیستم‌های مختلف بدن را ارزیابی می‌شود

تاریخچه اجتماعی موقعیت‌های خانه و مدرسه؛ عوامل استرس‌زا؛ عادت‌های اجتماعی مانند مصرف سیگار کوتاه قدی روانی‌ـ‌اجتماعی می‌تواند در اثر استرس شدید در محیط نامناسب خانه یا مدرسه ایجاد شود

مقایسه سن دندانی کودک با مقدارهای طبیعی تعیین شده، یک ارزیابی غیرمستقیم از سن استخوانی فراهم می‌کند. برخی از وضعیت‌ها ممکن است سبب تاخیر در بیرون آمدن دندان‌ها شود که به تاخیر در سن دندانی منجر می‌شود. بیرون آمدن دندان‌های اولیه و ثانویه ممکن است تا 3/1 سال در کودکان مبتلا به کمبود هورمون رشد، تا 5/1 سال در کودکان مبتلا به تاخیر رشد و بلوغ سرشتی و بیش از دو سال و کودکان مبتلا به کم‌کاری شدید تیرویید به تاخیر بیفتد.

بررسی‌های آزمایشگاهی
باید ارزیابی کامل تشخیصی صورت گیرد و برخی از بیماران باید به متخصص غدد درون‌ریز کودکان ارجاع شوند (جدول 3). هدف ارزیابی تشخیصی، اثبات یا رد کردن وضعیت‌های خاص بر اساس یافته‌های شرح حال و معاینه فیزیکی است. این رویکرد مانع بررسی‌های آزمایشگاهی غیرضروری می‌شود زیرا اختلالات زیادی می‌توانند سبب کوتاهی قد شوند. آزمون‌های غربالگری عمومی (جدول 4)

سیستم‌های اصلی بدن مانند کبد، کلیه‌ها و دستگاه گوارش را می‌سنجند در حالی که نگرانی‌های خاص نیازمند آزمون‌های متمرکزتری است (جدول 5). علاوه بر آزمون‌های غربالگری، آزمون‌های کارکرد تیرویید و کاریوتیپ باید در تمام دختران مبتلا به کوتاهی قد حتی در صورت فقدان نشانه‌های بالینی نشانگان ترنر صورت گیرد. به طور کلی، بیشتر کودکان مبتلا به کوتاهی قد، تاخیری سرشتی در رشد و بلوغ یا کوتاهی قد خانوادگی خواهند داشت و تعداد اندکی نیازمند ارجاع به متخصص خواهند بود.

جدول3. یافته‌های رشدی غیرطبیعی که مطرح‌کننده نیاز به ارجاع هستند
قد: رشد کمتر از صدک 3 یا بیشتر از صدک 95 برای قد
سرعت رشد: سرعت رشد کاهش یافته یا افزایش یافته بر اساس سن (به جدول 1 برای سرعت رشد طبیعی نگاه کنید)
استعداد ژنتیکی: قد مورد انتظار بیش از 5 سانتی‌متر با قد میانگین والدین تفاوت داشته باشد
تظاهرات دیس‌مورفیک یا نشانگان‌های گوناگون: غیرطبیعی بودن ظاهر صورت، نقایص خط وسط، عدم تناسب نسبت‌های بدنی
سن استخوانی: جلو بودن یا تاخیر بیش از 2 انحراف معیار است

توجه: بیمارانی که دارای این موارد هستند، باید به متخصص غدد کودکان ارجاع شوند.

سن استخوانی
ارزیابی سن استخوانی با سنجش میزان استخوانی شدن مراکز اپی‌فیزی، برآوردی از بلوغ استخوانی کودک فراهم می‌کند. سن استخوانی کمک می‌کند تا میزان رشد بالقوة کودک بر اساس معیارهای ثبت شده برآورد شود و میزان قد بزرگسالی دقیق‌تر پیش‌بینی شود. رایج‌‌ترین روش پیش‌بینی قد بزرگسالی بر پایه بلوغ استخوانی است که شامل مقایسه رادیوگرافی رخ دست و مچ دست چپ با استانداردهای موجود در اطلس گرولیش‌ـ‌پیل (Greulich-Pyle atlas) است.

برآورد نادرست سن استخوانی و اشکال در پیش‌بینی زمان بلوغ، ممکن است به پیش‌بینی نادرست قد نهایی کودک منجر شود. به طور کلی، اگر سن استخوانی به اندازه 2 انحراف معیار پایین‌تر از سن تقویمی باشد، می‌گویند سن استخوانی کودک دارای تاخیر است.

الگوی بلوغ استخوانی در افتراق انواع مختلف کوتاهی قد می‌تواند کمک کننده باشد. در کودکان مبتلا به کوتاهی قد خانوادگی، سن استخوانی در قیاس با سن تقویمی طبیعی است؛ در کودکان مبتلا به تاخیر سرشتی رشد و بلوغ، سن استخوانی با سن قدی متناسب است و به صورت تیپیک به اندازه 2 انحراف معیار تاخیر دارد؛ و در کودکان مبتلا به کوتاه قدی مرضی، سن استخوانی به شدت تاخیر دارد (به طور معمول بیش از 2 انحراف معیار) و طی زمان، تاخیر آن بدتر می‌شود.

بلند قدی
بلندی قد به صورت قدی تعریف می‌شود که به اندازه 2 انحراف معیار بالاتر از میانگین قد بر اساس سن و جنس ‌باشد (بیش از صدک نود و پنجم). رشد بیش از حد که به صورت سرعت رشد سریع و غیرطبیعی تعریف می‌شود، می‌تواند به صورت افزایش قد بیش از دو خط اصلی صدک بر روی نمودار شد تظاهر یابد. افتراق بیماران بلند قد که از سایر جهات سالم هستند از بقیه افرادی که بیماری زمینه‌ای دارند، حایز اهمیت است.

جدول4. آزمون‌های عمومی غربالگری در ارزیابی رشد غیرطبیعی کودکان
آزمون........................................ .................................................. ...................... کارکرد
شمارش کامل سلول‌های خونی به همراه تفکیک سلولی ....................................... ارزیابی کم خونی، دیس‌کرازی‌های خونی و عفونت‌ها
مجموعه آزمون‌های متابولیک رد کردن بیماری‌ کلیوی و اختلالات الکترولیتی................ که می‌تواند در نشانگان بارتر، سایر اختلالات کلیوی یا متابولیکی و دیابت بی‌مزه ایجاد شوند
آزمون‌های کارکرد کبد............................................ ........................................... ارزیابی اختلالات عفونی یا متابولیک همراه با اختلال کارکرد کبد
آنالیز ادرار و سطح pH ادرار .................................................. ............................... ارزیابی کارکرد کلیه و رد کردن اسیدوز توبولار کلیوی
سرعت رسوب گویچه‌های سرخ .................................................. ........................ ارزیابی وضعیت‌های مزمن التهابی

بیشتر کودکان که قد بالاتر از صدک نود و پنجم دارند، بخشی از منحنی توزیع طبیعی هستند و تعداد اندکی غیرطبیعی خواهند بود. با این حال، بلندی قد یا تسریع قد ممکن است تظاهر اولیه بیماری‌های زمینه‌ای جدی مانند هیپرپلازی مادرزادی آدرنال باشد.

ارزیابی بلندی قد در کودکان
شکل 3 الگوریتمی را جهت ارزیابی کودکان مبتلا به بلندی قد نشان می‌دهد.

شرح حال
باید شرح حالی جامع جهت ارزیابی بلندی قد گرفته شود. نکات مورد تاکید مشابه مواردی هستند که در مورد کوتاهی قد مطرح شدند. در شیرخواران دچار ماکروزومی، سابقه دیابت بارداری در مادر و سابقه خانوادگی دیس‌مورفولوژی باید مورد جستجو قرار گیرد.

معاینه فیزیکی
همانند کوتاهی قد، معاینه فیزیکی دقیق می‌تواند الگوهای رشد غیرطبیعی را از اشکال غیرمرضی بلند قدی افتراق ‌دهد. اندازه‌گیری دقیق قد در طول زمان و رسم روی نمودار قد، بهترین ابزار برای ارزیابی سرعت رشد غیرطبیعی است.

ارزیابی استعداد ژنتیکی می‌تواند در افتراق انواع خانوادگی بلندی قد از انواع مرضی آن کمک کننده باشد. در بلند قدی خانوادگی، قد کودک با میانگین قد والدین مطابقت دارد. در بلند قدی مرضی مانند موارد ناشی از زیاد بودن هورمون رشد، قد مورد انتظار کودک بیشتر از میانگین قد والدین محاسبه می‌شود.

ارزیابی نسبت‌های بدن در تشخیص افتراقی بلندی قد یا تسریع رشد ضروری است. در کودکان مبتلا به بلندی قد سرشتی، نسبت بخش بالایی به پایینی بدن و فاصله دست‌ها طبیعی هستند، در حالی که بیشتر کودکان مبتلا به نشانگان کلاین‌فلتر فاصله دست‌ها افزایش یافته است و نسبت‌ها مانند افراد خواجه می‌باشد (یعنی اندام‌ها به صورت نامناسب بلند هستند و فاصله دست‌ها بیش از 5 سانتی‌متر بلندتر از قد خواهد بود).

جدول5. آزمون‌های تشخیص هدفمند در ارزیابی رشد غیرطبیعی در کودکان

علت احتمالی.................آزمون‌های تشخیصی.....................آزمون کمکی کوتاه قدی

بیماری سلیاک مجموعه آزمون‌های سنجش آنتی‌بادی سلیاک: آنتی‌آندومیزیال، آنتی‌گلیادین و آنتی‌بادی‌های ترانس گلوتامیناز بافتی آندوسکوپی

بیماری کوشینگ کورتیزول سرمی نیمه‌شب، کورتیزول بزاقی، سنجش کورتیزول آزاد در ادرار 24 ساعته آزمون سرکوب با دگزامتازون

فیبروز سیستیک آزمون کلر عرق -کمبود GH IGF-I، پروتئین متصل به IGF نوع 3 آزمون تحریک GH

کم‌کاری تیرویید تیروکسین آزاد، TSH - اختلالات التهابی CRP،ESR آندوسکوپی

کمبود آهن فریتین آهن، TIBC
نشانگان ترنر کاریوتیپ اکوکاردیوگرافی، سونوگرافی کلیه

کمبود ویتامین D 25 - هیدروکسی ویتامین D، 1و25 - دی هیدروکسی ویتامین D، هورمون پاراتیرویید، آلکالن فسفاتاز رادیوگرافی مچ دست

بلند قدی
نشانگان بک‌ویت ـ وایدمن انسولین، گلوکز سونوگرافی کلیه
فزونی GH GH، IGF-I، پروتئین متصل به IGF نوع 3 MRI هیپوفیز
هوموسیستینوری هوموسیستئین، متیونین -
فرزند مادر دیابتی انسولین، گلوکز -نشانگان کلاین‌فلتر LH، FSH، تستوسترون
کاریوتیپ نشانگان مارفان تشخیص بالینی با استفاده از Ghent nosology* جهش ژن فیبریلین 1، مشاوره ژنتیک

بلوغ زودرس:
مرکزی LH، FSH، استرادیول، تستوسترون، سن استخوانی آزمون تحریک آنالوگ GnRH محیطی 17 آلفا هیدروکسی پروژسترون، HCG ،DHEAS، استرادیول، تستوسترون، سن استخوانی آزمون تحریکی کوزینتروپین

DHEAS: دهیدرواپی‌آندروسترون سولفات؛ FSH: هورمون محرک فولیکول؛ GH: هورمون رشد؛ GnRH: هورمون آزادکننده گنادوتروپین؛ HCG: گنادوتروپین جفتی انسانی؛ IGF: فاکتور رشد شبه انسولینی؛ LA: هورمون لوتئینیزان؛ TIBC: ظرفیت کلی اتصال آهن؛ TSH: هورمون محرک تیرویید.

* معیارهای بالینی تشخیص نشانگان مارفان که نیازمند ترکیبی از یافته‌ها در سیستم‌های مختلف بدن می‌باشد.

در تعدادی از بیماران ممکن است نشانه‌های بالینی دال بر یک اتیولوژی خاص مشخص باشد. به عنوان مثال، رشد بیش از حد بافت نرم ناشی از هورمون رشد ممکن است سبب خشن شدن ظاهر صورت فرد، برجستگی فک پایینی و بزرگی دست‌ها و پاها شود. بیماران مبتلا به نشانگان کلاین‌فلتر بیضه‌های کوچک و سفتی دارند. معاینه چشم با اسلیت لامپ، نیمه دررفتگی پایینی عدسی را در بیماران مبتلا به هوموسیستینوری و نیمه در رفتگی بالایی عدسی را در بیماران مبتلا به نشانگان مارفان نشان می‌دهد.

ارزیابی بلوغ جنسی می‌تواند در شناسایی بلندی قد ناشی از بلوغ زودرس کمک کننده باشد. به صورت معمول، بلوغ زودرس به معنی شروع پیدایش پستان‌ها قبل از 8 سالگی در دخترها یا شروع بزرگ شدن بیضه‌ها (3 میلی‌متر یا بیشتر) قبل از 9 سالگی در پسرهاست. یک مطالعه چالش‌برانگیز بیان می‌کند که بلوغ طبیعی می‌تواند در دخترهای سیاه‌پوست در 6 سالگی و در دخترهای سفیدپوست در 7 سالگی آغاز شود. چاقی، شایع‌ترین علت بلندی قد در کودکان است.

کودکانی که چاق هستند، وضعیت بلوغ پیشرفته‌تری نسبت به سن داشته، بیش‌رشدی خفیف و اندکی بلوغ استخوانی پیشرفته‌تر دارند.
بلوغ استخوانی پیشرفته در اثر بلوغ زودرس و برخی از نشانگان‌های بیش‌رشدی مانند نشانگان سوتوس (Sotos)، نشانگان مارشال‌ـ‌اسمیت (Marshall-Smith) و نشانگان بک‌ویت‌ـ‌وایدمن (Beckwith-Wiedemann) رخ می‌دهد. نشانگان سوتوس یک اختلال ژنتیکی است که با رشد فیزیکی زیاد، اندازه سر بزرگ و سن استخوانی پیشرفته همراهی دارد. مشخصه نشانگان مارشال‌ـ‌اسمیت، رشد فیزیکی سریع و غیرمعمول، سن استخوانی پیشرفته و ظاهر چهره غیرطبیعی است.

نشانگان بک‌ویت‌ـ‌وایدمن با رشد بیش از حد قبل از تولد و پس از تولد، سن استخوانی پیشرفته، بزرگی زبان، امفالوسل و هیپوگلیسمی همراهی دارد.

http://www.salamatiran.com/Images/News/Smal_Pic/25-10-1387/13.jpg

بررسی‌های آزمایشگاهی
انتخاب بررسی‌های آزمایشگاهی جهت ارزیابی بلندی قد یا سرعت رشد تسریع شده باید بر اساس یافته‌های شرح حال و معاینه فیزیکی باشد. همانند کوتاهی قد، بررسی‌های غربالگری عمومی توانایی کارکردی سیستم‌های بدن را می‌سنجند و آزمون‌های تشخیصی خاص، علل به‌خصوص را مورد بررسی قرار می‌دهند.

http://gender.persianblog.ir