solinaz
24th January 2014, 02:52 PM
اندوکارديت عفوني به دنبال عفونت باکتريايي يا قارچي سطح اندوکاردي قلب ايجاد مي‌شود و عوارض و مرگ‌و‌مير بالايي دارد. عوامل خطرزاي اين عفونت عبارتند از: وجود دريچه قلبي مصنوعي، بيماري ساختاري يا مادرزادي قلبي، تزريق وريدي مواد مخدر و سابقه مداخلات تهاجمي اخير. وجود تب، تعريق شبانه يا نشانه‌هاي بيماري سيستميک غيرقابل توجيه در بيماران، بايد شک به اندوکارديت را برانگيزد.
تشخيص اين بيماري بر اساس معيارهاي دوک است که يافته‌هاي باليني، آزمايشگاهي و اکوکارديوگرافي را شامل مي‌شود. درمان آنتي‌بيوتيکي اندوکارديت عفوني با توجه به طبيعي يا مصنوعي بودن دريچه درگير، عامل ايجاد عفونت و حساسيت آنتي‌بيوتيکي آن تعيين مي‌شود. نتايج کشت خون مبتلايان عمدتا شامل استافيلوکوک طلايي، استرپتوکوک ويريدانس، انتروکوک‌ها و استافيلوکوک‌هاي کواگولاز منفي است. سلامت ساختاري و عملکردي دريچه‌ها در اندوکارديت عفوني به هم مي‌ريزد و گاهي در بيماران دچار عفونت‌هاي مهاجم يا طولاني، آمبولي، و تخريب يا پارگي دريچه، مشاوره جراحي ضرورت مي‌يابد. پس از تکميل دوره درمان آنتي‌بيوتيکي، بايد به بيماران در رابطه با اهميت حفظ بهداشت مناسب دهان و دندان، مراجعه منظم به دندان‌پزشک و نياز به پروفيلاکسي آنتي‌بيوتيکي قبل از انجام برخي مداخلات، آموزش داده شود.
ميزان بروز اندوکارديت در ايالات متحده در حدود 9/7-5 مورد در سال به ازاي هر 100,000 نفر است که در طول زمان ثابت بوده است. عوامل خطرزاي اندوکارديت عفوني عبارتند از: همودياليز (9/7% )، مواد مخدر تزريقي (8/9% )، بيماري‌هاي تحليل برنده دريچه قلبي (نارسايي ميترال 3/43% ؛ نارسايي آئورت 3/26% ) و بيماري روماتيسمي قلب (3/3% ).
موسسه همکاري بين‌المللي اندوکارديت(1) در سال 1999 تاسيس شد و متشکل از 58 بيمارستان در 25 کشور جهان است. اين موسسه طي سال‌‌هاي 2005-2000 ميلادي، 2781 مورد اندوکارديت عفوني تشخيص داده شده بر پايه معيارهاي اصلاح شده دوک را مورد مطالعه قرار داد. ميانه سن مبتلايان 9/57 سال بود و 1/72% آنان مبتلا به اندوکارديت دريچه اصلي بودند.
پاتوفيزيولوژي
شکل‌گيري اندوکارديت عفوني مستلزم حضور باکتري يا قارچ در خون و سطح داخلي قلب است که اين ميکروارگانيسم‌ها توانايي اتصال به آن را داشته باشند. دريچه‌هاي مکانيکي و بيومکانيکي مي‌توانند کانون مناسبي براي تجمع پلاکتي و تشکيل ترومبوز باشند. به اين ترتيب اين مکان‌ها سطح اضافي لازم براي اتصال ميکروارگانيسم‌ها و تشکيل وژتاسيون را فراهم مي‌آورند (شکل 1).
http://www.aafp.org/afp/2012/0515/afp20120515p981-f1.jpg
عفونت زودرس که در دو ماهه نخست پس از تعويض دريچه رخ مي‌دهد، عموما ناشي از آلودگي پروتز حين جراحي يا عفونت پس از جراحي است. عفونت ديررس که حداقل 12 ماه پس از جايگذاري دريچه مصنوعي ديده مي‌شود، از نظر عوامل بيماري‌زا و محل ورود آنها مشابه با اندوکارديت دريچه‌هاي اصلي است. اندوکارديت ديررس دريچه‌هاي مصنوعي مي‌تواند همچنين منجر به تهاجم و گسترش عفونت به بافت‌هاي مجاور شده و باعث تشکيل آبسه ميوکارد، پريکارديت يا اختلال سيستم هدايتي قلب و بلوک قلبي شود.
تشخيص
احتمال اندوکارديت در بيماران با تب يا تعريق شبانه يا نشانه‌هاي بيماري سيستميک غيرقابل توجيه به‌خصوص در حضور هر يک از عوامل خطرزاي زير همواره بايد مد نظر باشد: وجود دريچه مصنوعي قلب، بيماري ساختاري يا مادرزادي قلب، تزريق وريدي مواد مخدر و سابقه اخير مداخلات تهاجمي (مثلا مراقبت از زخم، همودياليز). شرح حال باليني مطابق با اندوکارديت عفوني شامل ترکيبي از ضايعه قبلي قلب و شواهدي از باکتريمي اخير مي‌باشد.
تشخيص اندوکارديت عفوني مستلزم وجود چندين يافته باليني، آزمايشگاهي و تصويربرداري است. تشخيص بيش از واقع و کمتر از واقع مي‌تواند مشکل‌ساز شود؛ عدم تشخيص به‌موقع مي‌تواند کشنده باشد در حالي که تشخيص بيش از واقع با مصرف غيرضروري و طولاني مدت آنتي‌بيوتيک‌ها همراه خواهد بود.
معيارهاي معتبر دوک با در نظر گرفتن مجموعه‌اي از معيارهاي باليني و پاتولوژيک اصلي و فرعي، اندوکارديت عفوني را از لحاظ تشخيصي به سه دسته قطعي، ممکن و مردود تقسيم مي‌کند (جدول 1). شواهد مستقيم اندوکارديت را مي‌توان با بررسي نمونه‌هاي بافتي تهيه شده حين جراحي يا کالبدشکافي به دست آورد. همچنين وجود دو معيار اصلي، يک معيار اصلي و سه معيار فرعي يا پنج معيار فرعي نيز تشخيص را قطعي مي‌کند. احتمال اندوکارديت با وجود يک معيار اصلي همراه با يک معيار فرعي يا سه معيار فرعي به تنهايي مطرح مي‌شود.
علايم باليني
ناهنجاري‌هاي ساختاري در 75% از بيماران مبتلا به اندوکارديت عفوني از قبل وجود دارند. بيماري روماتيسمي قلب تا به امروز شايع‌ترين ناهنجاري قلبي در اندوکارديت عفوني محسوب مي‌شد اما بيماري‌هاي تحليل‌برنده دريچه‌اي مانند پرولاپس دريچه ميترال در حال تبديل شدن به يکي از علل شايع اين بيماري هستند. بيماري‌هاي دريچه آئورت و بيماري‌هاي مادرزادي قلب نيز در همراهي با باکتريمي، از عوامل خطرزاي شايع به شمار مي‌روند.
در کمتر از نيمي از مبتلايان به اندوکارديت عفوني که مواد مخدر تزريقي استفاده مي‌کنند، شواهدي از بيماري‌هاي دريچه‌اي ساختاري يا مادرزادي قلب ديده مي‌شود (تقريبا 40% -6% ). از سوي ديگر، تزريق ميکروارگانيسم‌ها يا مواد ريز روي پوست يا حتي ناخالصي‌هاي داخل مواد مخدر مي‌تواند منجر به آسيب موقت يا دايمي پوشش اندوتليالي دريچه تريکوسپيد شده و محل مناسبي را براي تشکيل وژتاسيون‌ها فراهم آورد. به علاوه، ذرات کوچک‌تر از 10 ميکرومتر مي‌توانند از مويرگ‌هاي ريوي عبور کرده و به سطح دريچه‌هاي آئورت و ميترال آسيب وارد کنند. به طور کلي اندوکارديت عفوني در سمت راست بسيار ناشايع‌تر از درگيري سمت چپ قلب است و اکثر موارد آن را درگيري دريچه تريکوسپيد در معتادان تزريقي تشکيل مي‌دهد. ابتلاي دريچه ريوي نادر است. اندوکارديت دريچه تريکوسپيد عمدتا منجر به ايجاد سوفل قابل تشخيص نمي‌شود که اين امر مي‌تواند تشخيص را با مشکل مواجه کند.
اندوکارديت در معتادان تزريقي عمدتا در سمت راست اتفاق مي‌افتد؛ لذا آمبولي‌هاي ريوي عفوني در اين موارد شايع است در حالي که تظاهرات اندوکارديت (مثلا خونريزي‌هاي ملتحمه و گوه‌اي [Splinter]) کمتر ديده مي‌شوند. از آن‌جا که کشت خون در اين بيماران معمولا مثبت است، تهيه کشت خون در بيماران تب‌دار و شروع آنتي‌بيوتيک تجربي بر اساس شدت باليني بيماري، مناسب خواهد بود.
اندوکارديت عفوني بيمارستاني به اندوکارديتي اطلاق مي‌شود که ظرف 60-3 روز پس از بستري در بيمارستان يا بخش‌هاي مراقبت طولاني مدت با خطر ايجاد باکتريمي تشخيص داده شوند. اين حالت معمولا به دنبال باکتريمي حاصل از مداخلات تهاجمي يا ناشي از کاتترهاي دايمي است. اندوکارديت بيمارستاني در برخي مناطق تا 20% موارد اندوکارديت را تشکيل مي‌دهد. بيماراني که تحت همودياليز مزمن قرار دارند نيز به دليل وجود کاتترهاي وريدي طولاني، اختلالات سيستم ايمني و بيماري‌هاي دريچه‌اي کلسيفيه در معرض خطر اندوکارديت عفوني هستند.
ارزيابي
در معاينه فيزيکي بايد بر سمع قلب براي شناسايي نشانه‌هاي سوفل تازه نارسايي دريچه‌اي يا نارسايي قلبي تمرکز ويژه‌اي شود، همچنين بايد نشانه‌هاي باليني کلاسيک اندوکارديت مانند پتشي در پوشش‌هاي مخاطي، شبکيه (مثلا نقاط راث [خونريزي شبکيه‌اي با مرکز رنگ‌پريده]) يا اندام‌ها (مثلا خونريزي گوه‌اي، ضايعات جين‌وي [خونريزي‌هاي ماکولار يا ندولار در کف دست يا پا]، گره‌هاي اوسلر [ضايعات برآمده دردناک در کف دست يا پا]) نيز مورد توجه قرار گيرند.
کشت خون مي‌بايست قبل از تجويز آنتي‌بيوتيک تهيه شود. در بيماران به شدت بدحال، قبل از شروع آنتي‌بيوتيک لازم است حداقل سه نمونه کشت خون از سه نقطه مختلف وريدي ظرف يک ساعت گرفته شود. در بيماران نه چندان بدحالي که اندوکارديت در آنها محتمل است، مي‌توان درمان را تا آماده شدن نتايج کشت خون و اکوکارديوگرافي به تاخير انداخت. تهيه بيش از سه نمونه براي کشت خون تنها اطلاعات تشخيصي اضافي اندکي را به همراه خواهد داشت.
ساير يافته‌هاي آزمايشگاهي از جمله ميزان رسوب اريتروسيتي (ESR) و CRP افزايش يافته، خيلي اختصاصي نيستند؛ آزمايش ساده ادرار ممکن است نشان دهنده شواهد هماچوري ميکروسکوپي يا واضح، پروتئينوري يا پيوري ناشي از اثرات ايمونولوژيک اندوکارديت بر روي کليه‌ها باشد. شمارش گويچه‌هاي سفيد خون نيز ممکن است طبيعي يا افزايش يافته گزارش شود.
لازم است از تمامي بيماران با اندوکارديت عفوني، اکوکارديوگرافي اوليه به عمل آيد تا بتوان تظاهرات قلبي تازه را به سرعت شناسايي نمود (مثلا گسترش درگيري دريچه‌اي به سيستم هدايتي، ايسکمي ثانويه به آمبولي در جريان خون کرونري). در موارد مشکوک به اندوکارديت دريچه تريکوسپيد در معتادان تزريقي، عکس ساده قفسه سينه مي‌تواند شواهد آمبولي سپتيک ريه را آشکار نمايد.
کالج قلب آمريکا و انجمن قلب آمريکا انجام اکوکارديوگرافي را به منظور شناسايي ناهنجاري‌هاي دريچه‌اي در تمام افرادي که شک به اندوکارديت در آنها متوسط تا بالاست، توصيه مي‌کنند. معمولا اکوکارديوگرافي از روي قفسه سينه نخستين رويکردي است که استفاده مي‌شود. با اين حال ممکن است انجام اکوکارديوگرافي از راه مري نيز در برخي بيماران از جمله بيماران با باکتريمي استافيلوکوکي، عدم دستيابي به نماي مناسب از قفسه سينه به دليل چاقي يا تهويه مکانيکي، وجود دريچه مصنوعي که به واسطه ايجاد سايه مشاهده دقيق را با مشکل مواجه مي‌کند، سابقه قبلي اندوکارديت يا ناهنجاري ساختاري دريچه‌اي ضرورت يابد.
درمان آنتي‌بيوتيک‌ها
درمان موفق منوط به تجويز آنتي‌بيوتيک مناسب است. درمان تجربي اوليه مي‌تواند شامل وانکومايسين يا آمپي‌سيلين/ سولباکتام همراه با يک آمينوگليکوزيد (به علاوه ريفامپين در بيماران با دريچه مصنوعي) باشد. انتخاب آنتي‌بيوتيک قطعي بر اساس عامل بيماري‌زا و حساسيت آنتي‌بيوتيکي آن و نيز طبيعي يا مصنوعي بودن دريچه درگير صورت مي‌گيرد. جدول 2 ميزان بروز انواع ميکروارگانيسم‌هاي عامل اندوکارديت عفوني به دست آمده از يک مطالعه طولاني چندمرکزي را بيان مي‌کند. جدول 3 خلاصه‌اي از توصيه‌هاي آنتي‌بيوتيکي انجمن قلب آمريکا را ارايه مي‌دهد.
به منظور تعيين طول مدت درمان، مي‌بايست اولين روزي که در آن کشت خون منفي مي‌شود را به‌عنوان نخستين روز درمان محسوب نمود. لازم است در هر 48-24 ساعت، حداقل دو نمونه کشت خون گرفته شود تا عفونت از جريان خون پاک شود.
جراحي
ممکن است به واسطه عفونت، سلامت ساختاري و عملکردي دريچه‌هاي قلبي از بين برود. اين امر منجر به نارسايي دريچه‌اي و يا انسداد مسير عبور خون در صورت بزرگي وژتاسيون ايجاد شده مي‌شود. به اين ترتيب لازم است در برخي بيماران جراحي مورد توجه قرار گيرد؛ بيشترين سود اين کار در بيماراني است که انديکاسيون بيشتري براي جراحي دارند. در اين موارد بايد به مداخله جراحي توجه داشت: بيماران با عفونت قارچي، بيماران با عفونت‌هاي مهاجم مقاوم به آنتي‌بيوتيک‌ها يا با پاسخ ضعيف آنتي‌بيوتيکي، اندوکارديت عفوني سمت چپ ناشي از باکتري‌هاي گرم منفي، عفونت‌هاي ماندگار با کشت خون مثبت پس از يک هفته درمان آنتي‌بيوتيکي يا بيماران با يک يا چند حادثه آمبولي حين دو هفته نخست درمان آنتي‌بيوتيکي. همچنين در سوراخ‌شدگي، ازهم‌گسيختگي، پارگي دريچه‌اي يا تشکيل فيستول در دريچه‌ها و آبسه‌هاي بزرگ اطراف دريچه‌اي نيز جراحي ضروري خواهد بود. گسترش عفونت از اطراف حلقه دريچه‌اي به ميوکارد با افزايش ميزان مرگ‌و‌مير همراه بوده و بايد در بيماران با بلوک جديد دهليزي - بطني به آن مشکوک شد.
درمان ضدانعقاد
تجويز داروهاي ضدانعقاد در بيماران با اندوکارديت عفوني محل اختلاف است، به‌خصوص در بيماران با دريچه مکانيکي. به طور کلي مي‌بايست در دو هفته نخست تجويز آنتي‌بيوتيک در مبتلايان به اندوکارديت دريچه مصنوعي با استافيلوکوک طلايي که اخيرا حادثه آمبولي دستگاه عصبي مرکزي داشته‌اند، مصرف داروهاي ضدانعقاد را قطع نمود.
پيگيري و آموزش بيماران
کاتترهاي وريدي را بايد بلافاصله پس از تکميل درمان آنتي‌بيوتيکي خارج نمود. لازم است اکوکارديوگرافي از روي قفسه سينه نيز به منظور دستيابي به مبنايي جديد براي پيگيري، مجددا صورت گيرد. در بيماران با سابقه اندوکارديت عفوني، بايد در بيماري‌هاي تب‌دار، پيش از شروع آنتي‌بيوتيک سه نمونه کشت خون از سه محل متفاوت تهيه شود.
بيماران بايد نسبت به بهداشت روزانه دهان و دندان، مراجعه منظم به دندان‌پزشک و لزوم پروفيلاکسي آنتي‌بيوتيکي قبل از انجام برخي مداخلات آگاهي يابند (جدول 4).
جدول 1. معيارهاي دوک براي تشخيص باليني اندوکارديت عفوني
معيارهاي اصلي
• کشت خون مثبت
دو کشت خون جداگانه مثبت از نظر ميکروارگانيسم‌هاي تيپيک اندوکارديت عفوني (استرپتوکوک ويريدانس، استرپتوکوک بوويس، باسيل‌هاي گرم منفي گروه HACEK، استافيلوکوک طلايي يا انتروکوک‌هاي اکتسابي از جامعه در غياب يک کانون اوليه عفونت)
يا
به دست آمدن ميکروارگانيسم‌هاي تيپيک اندوکارديت عفوني از کشت خون‌هاي تهيه شده با فاصله زماني بيش از 12 ساعت
يا
به دست آمدن ميکروارگانيسم‌هاي تيپيک اندوکارديت عفوني از هر سه کشت خون يا قسمت عمده چهار کشت خون و بيشتر تهيه شده به طوري که فاصله زماني اولين و آخرين کشت بيش از يک ساعت باشد
يا
يک کشت خون مثبت براي کوکسيلا بورنتي يا تيتر آنتي‌بادي IgG فاز يک بيش از 1:800
• شواهد درگيري اندوکارد
اکوکارديوگرافي مثبت (توده متحرک داخل قلبي بر روي دريچه يا ساختمان‌هاي نگهدارنده آن، يا در مسير جريان‌هاي رگورژيتان، يا بر روي موادمصنوعي در نبود توجيه آناتوميک ديگر؛ آبسه داخل قلبي؛ ازهم‌گسيختگي نسبي جديد در دريچه مصنوعي)
نارسايي دريچه‌اي جديد (افزايش يا تغيير در سوفل قديمي کافي نيست)
معيارهاي فرعي
• تب حداقل 38 درجه سانتي‌گراد (4/100 درجه فارنهايت)
• پديده‌هاي ايمونولوژيک: گلومرولونفريت، گره‌هاي اوسلر، نقاط راث (Roth spots)، فاکتور روماتوييد
• شواهد ميکروبي: کشت‌هاي خون مثبتي که مطابق با معيار اصلي نباشند، شواهد سرولوژيک عفونت فعال با ارگانيسم‌هاي تيپيک اندوکارديت عفوني
• شرايط زمينه‌ساز قلبي يا سابقه مصرف مواد مخدر تزريقي
• پديده‌هاي عروقي: آمبولي شرياني بزرگ، انفارکت ريوي عفوني، آنوريسم مايکوتيک، خونريزي داخل جمجمه‌اي، خونريزي ملتحمه، ضايعات جين‌وي(Janeway)
توجه: تشخيص قطعي اندوکارديت با اثبات وجود دو معيار اصلي، يک معيار اصلي همراه با 3 معيار فرعي يا 5 معيار فرعي مسجل مي‌شود.
HACEK: گونه‌هاي هموفيلوس، آگرگاتي‌باکتر آکتينومايستوم‌کوميتانس، کارديوباکتريوم هومينيس، ايکنلا کورودنس و کينگلا کينگا
جدول 2. ميکروب‌شناسي اندوکارديت عفوني
ارگانيسم
فراواني (%)
ارگانيسم
فراواني (%)
استافيلوکوک طلايي
31
ساير استرپتوکوک‌ها
5
استرپتوکوکوس ويريدانس
17
قارچ‌ها
2
استافيلوکوک‌هاي کوآگولاز منفي
11
باسيل‌هاي گرم منفي گروه HACEK
2
انتروکوک‌ها
11
باسيل‌هاي گرم منفي غير گروه HACEK
2
استرپتوکوک بوويس
7
HACEK: گونه‌هاي هموفيلوس، آگرگاتي‌باکتر آکتينومايستوم‌کوميتانس، کارديوباکتريوم هومينيس، ايکنلا کورودنس و کينگلا کينگا
جدول 3. رژيم‌هاي درماني اندوکارديت عفوني
ميکروارگانيسم
رژيم آنتي‌بيوتيکي تزريقي
استرپتوکوک ويريدانس يا استرپتوکوک بوويس حساس به پني‌سيلين
پني‌سيلين G يا سفترياکسون به مدت 4 هفته
يا
پني‌سيلين G به علاوه جنتامايسين به مدت 2 هفته
يا
سفترياکسون به علاوه جنتامايسين به مدت 2 هفته
يا
وانکومايسين به مدت 4 هفته
استرپتوکوک ويريدانس يا استرپتوکوک بوويس نسبتا مقاوم به پني‌سيلين
پني‌سيلين G يا سفترياکسون به مدت 4 هفته، به علاوه جنتامايسين براي 2 هفته
يا
وانکومايسين به مدت 4 هفته
استرپتوکوک ويريدانس يا استرپتوکوک بوويس مقاوم به پني‌سيلين
آمپي‌سيلين به علاوه جنتامايسين به مدت 6-4 هفته
يا
پني‌سيلين G به علاوه جنتامايسين به مدت 6-4 هفته
يا وانکومايسين به مدت 6 هفته
استافيلوکوک‌هاي حساس به اگزاسيلين
نافسيلين يا اگزاسيلين به مدت 6 هفته به علاوه جنتامايسين براي 5-3 هفته (اختياري)
يا سفازولين به مدت 6 هفته به علاوه جنتامايسين براي 5-3 هفته (اختياري)
استافيلوکوک‌هاي مقاوم به اگزاسيلين
وانکومايسين به مدت 6 هفته
سويه‌هاي انتروکوک حساس به پني‌سيلين، جنتامايسين و وانکومايسين
آمپي‌سيلين به علاوه جنتامايسين به مدت 6-4 هفته
يا
پني‌سيلين به علاوه جنتامايسين به مدت 6-4 هفته
يا
وانکومايسين و جنتامايسين به مدت 6 هفته
سويه‌هاي انتروکوک حساس به پني‌سيلين، استرپتومايسين و وانکومايسين و مقاوم به جنتامايسين
آمپي‌سيلين يا پني‌سيلين به علاوه استرپتومايسين به مدت 6-4 هفته
يا
وانکومايسين به علاوه استرپتومايسين به مدت 6 هفته
سويه‌هاي انتروکوک مقاوم به پني‌سيلين، ولي حساس به آمينوگليکوزيدها و وانکومايسين
آمپي‌سيلين/ سولباکتام به علاوه جنتامايسين به مدت حداقل 6 هفته
يا وانکومايسين به علاوه جنتامايسين به مدت 6 هفته
جدول 4. پروفيلاکسي آنتي‌بيوتيکي براي بيماران با سابقه اندوکارديت عفوني در مداخلات دنداني* يا ساير مداخلات+
انديکاسيون
رژيم آنتي بيوتيکي توصيه شده
استاندارد
آموکسي‌سيلين (بزرگسالان: g 2 ؛ کودکان: mg/Kg 50) خوراکي يک ساعت قبل از مداخله
عدم توانايي مصرف داروي خوراکي
آمپي‌سيلين (بزرگسالان: g 2 ؛ کودکان: mg/Kg 50) تزريق عضلاني يا وريدي نيم ساعت قبل از مداخله
آلرژي به پني‌سيلين
کليندامايسين (بزرگسالان: mg 600 ؛
کودکان: mg/Kg 20) يا آزيترومايسين يا کلاريترومايسين (بزرگسالان: mg 500 ؛ کودکان: mg/Kg 15) خوراکي يک ساعت قبل از مداخله
آلرژي به پني‌سيلين و عدم توانايي مصرف داروي خوراکي
کليندامايسين (بزرگسالان: mg 600 ؛ کودکان: mg/Kg 20) تزريق وريدي نيم ساعت قبل از مداخله
آلرژي پني‌سيلين (به‌جز آنافيلاکسي، آنژيوادم يا کهير)
سفازولين (بزرگسالان: g 1 ؛ کودکان: mg/Kg 50) تزريق عضلاني يا وريدي يا سفالکسين (بزرگسالان: g 2 ؛ کودکان mg/Kg 50) خوراکي
* - تمامي مداخلات دنداني بر روي بافت لثه يا نواحي اطراف عاج دندان، يا شامل سوراخ نمودن مخاط دهاني.
+ پروفيلاکسي آنتي‌بيوتيکي در مداخلات انجام شده بر روي مجراي تنفسي يا پوست عفوني، ساختارهاي پوستي يا بافت عضلاني اسکلتي منطقي خواهد بود. پروفيلاکسي آنتي‌بيوتيکي فقط به قصد پيشگيري از اندوکارديت در مداخلات ادراري - تناسلي يا مجراي گوارشي توصيه نمي‌شود.
کادر 1. توصيه‌هاي کليدي براي طبابت
توصيه باليني
درجه شواهد
اندوکارديت عفوني بايد در بيماران با تب غيرقابل توجيه، به خصوص در حضور عوامل خطرزا يا يافته‌هاي قلبي مورد توجه قرار گيرد.
C
تجويز آنتي‌بيوتيک تجربي در بيماران مشکوک به اندوکارديت بايد شامل وانکومايسين يا آمپي‌سيلين/ سولباکتام به علاوه يک آمينوگليکوزيد باشد (همراه با ريفامپين در بيماران با دريچه مصنوعي).
B
تعويض دريچه در برخي بيماران با اندوکارديت عفوني بايد مد نظر باشد.
B
بيماراني که با تشخيص اندوکارديت عفوني در گذشته با موفقيت درمان شده‌اند، بايد پيش از برخي مداخلات دنداني يا غيردنداني پروفيلاکسي ضدميکروبي دريافت نمايند.
C
A: شواهدبيمارمحور قطعي با کيفيت مطلوب؛ B: شواهد بيمارمحور غيرقطعي يا با کيفيت محدود؛ C: اجماع، شواهد بيماري‌محور، طبابت رايج، عقيده صاحب‌نظران يا مجموعه موارد باليني
منبع (http://www.salamatiran.com/NSite/FullStory/?Id=57485&Title=%D8%A7%D9%86%D8%AF%D9%88%DA%A9%D8%A7%D8%B1%D 8%AF%D9%8A%D8%AA%20%D8%B9%D9%81%D9%88%D9%86%D9%8A&type=4): نشریه نوین پزشکی شماره ۵۴۱، دکتر محمد بیگلری
تشخيص اين بيماري بر اساس معيارهاي دوک است که يافته‌هاي باليني، آزمايشگاهي و اکوکارديوگرافي را شامل مي‌شود. درمان آنتي‌بيوتيکي اندوکارديت عفوني با توجه به طبيعي يا مصنوعي بودن دريچه درگير، عامل ايجاد عفونت و حساسيت آنتي‌بيوتيکي آن تعيين مي‌شود. نتايج کشت خون مبتلايان عمدتا شامل استافيلوکوک طلايي، استرپتوکوک ويريدانس، انتروکوک‌ها و استافيلوکوک‌هاي کواگولاز منفي است. سلامت ساختاري و عملکردي دريچه‌ها در اندوکارديت عفوني به هم مي‌ريزد و گاهي در بيماران دچار عفونت‌هاي مهاجم يا طولاني، آمبولي، و تخريب يا پارگي دريچه، مشاوره جراحي ضرورت مي‌يابد. پس از تکميل دوره درمان آنتي‌بيوتيکي، بايد به بيماران در رابطه با اهميت حفظ بهداشت مناسب دهان و دندان، مراجعه منظم به دندان‌پزشک و نياز به پروفيلاکسي آنتي‌بيوتيکي قبل از انجام برخي مداخلات، آموزش داده شود.
ميزان بروز اندوکارديت در ايالات متحده در حدود 9/7-5 مورد در سال به ازاي هر 100,000 نفر است که در طول زمان ثابت بوده است. عوامل خطرزاي اندوکارديت عفوني عبارتند از: همودياليز (9/7% )، مواد مخدر تزريقي (8/9% )، بيماري‌هاي تحليل برنده دريچه قلبي (نارسايي ميترال 3/43% ؛ نارسايي آئورت 3/26% ) و بيماري روماتيسمي قلب (3/3% ).
موسسه همکاري بين‌المللي اندوکارديت(1) در سال 1999 تاسيس شد و متشکل از 58 بيمارستان در 25 کشور جهان است. اين موسسه طي سال‌‌هاي 2005-2000 ميلادي، 2781 مورد اندوکارديت عفوني تشخيص داده شده بر پايه معيارهاي اصلاح شده دوک را مورد مطالعه قرار داد. ميانه سن مبتلايان 9/57 سال بود و 1/72% آنان مبتلا به اندوکارديت دريچه اصلي بودند.
پاتوفيزيولوژي
شکل‌گيري اندوکارديت عفوني مستلزم حضور باکتري يا قارچ در خون و سطح داخلي قلب است که اين ميکروارگانيسم‌ها توانايي اتصال به آن را داشته باشند. دريچه‌هاي مکانيکي و بيومکانيکي مي‌توانند کانون مناسبي براي تجمع پلاکتي و تشکيل ترومبوز باشند. به اين ترتيب اين مکان‌ها سطح اضافي لازم براي اتصال ميکروارگانيسم‌ها و تشکيل وژتاسيون را فراهم مي‌آورند (شکل 1).
http://www.aafp.org/afp/2012/0515/afp20120515p981-f1.jpg
عفونت زودرس که در دو ماهه نخست پس از تعويض دريچه رخ مي‌دهد، عموما ناشي از آلودگي پروتز حين جراحي يا عفونت پس از جراحي است. عفونت ديررس که حداقل 12 ماه پس از جايگذاري دريچه مصنوعي ديده مي‌شود، از نظر عوامل بيماري‌زا و محل ورود آنها مشابه با اندوکارديت دريچه‌هاي اصلي است. اندوکارديت ديررس دريچه‌هاي مصنوعي مي‌تواند همچنين منجر به تهاجم و گسترش عفونت به بافت‌هاي مجاور شده و باعث تشکيل آبسه ميوکارد، پريکارديت يا اختلال سيستم هدايتي قلب و بلوک قلبي شود.
تشخيص
احتمال اندوکارديت در بيماران با تب يا تعريق شبانه يا نشانه‌هاي بيماري سيستميک غيرقابل توجيه به‌خصوص در حضور هر يک از عوامل خطرزاي زير همواره بايد مد نظر باشد: وجود دريچه مصنوعي قلب، بيماري ساختاري يا مادرزادي قلب، تزريق وريدي مواد مخدر و سابقه اخير مداخلات تهاجمي (مثلا مراقبت از زخم، همودياليز). شرح حال باليني مطابق با اندوکارديت عفوني شامل ترکيبي از ضايعه قبلي قلب و شواهدي از باکتريمي اخير مي‌باشد.
تشخيص اندوکارديت عفوني مستلزم وجود چندين يافته باليني، آزمايشگاهي و تصويربرداري است. تشخيص بيش از واقع و کمتر از واقع مي‌تواند مشکل‌ساز شود؛ عدم تشخيص به‌موقع مي‌تواند کشنده باشد در حالي که تشخيص بيش از واقع با مصرف غيرضروري و طولاني مدت آنتي‌بيوتيک‌ها همراه خواهد بود.
معيارهاي معتبر دوک با در نظر گرفتن مجموعه‌اي از معيارهاي باليني و پاتولوژيک اصلي و فرعي، اندوکارديت عفوني را از لحاظ تشخيصي به سه دسته قطعي، ممکن و مردود تقسيم مي‌کند (جدول 1). شواهد مستقيم اندوکارديت را مي‌توان با بررسي نمونه‌هاي بافتي تهيه شده حين جراحي يا کالبدشکافي به دست آورد. همچنين وجود دو معيار اصلي، يک معيار اصلي و سه معيار فرعي يا پنج معيار فرعي نيز تشخيص را قطعي مي‌کند. احتمال اندوکارديت با وجود يک معيار اصلي همراه با يک معيار فرعي يا سه معيار فرعي به تنهايي مطرح مي‌شود.
علايم باليني
ناهنجاري‌هاي ساختاري در 75% از بيماران مبتلا به اندوکارديت عفوني از قبل وجود دارند. بيماري روماتيسمي قلب تا به امروز شايع‌ترين ناهنجاري قلبي در اندوکارديت عفوني محسوب مي‌شد اما بيماري‌هاي تحليل‌برنده دريچه‌اي مانند پرولاپس دريچه ميترال در حال تبديل شدن به يکي از علل شايع اين بيماري هستند. بيماري‌هاي دريچه آئورت و بيماري‌هاي مادرزادي قلب نيز در همراهي با باکتريمي، از عوامل خطرزاي شايع به شمار مي‌روند.
در کمتر از نيمي از مبتلايان به اندوکارديت عفوني که مواد مخدر تزريقي استفاده مي‌کنند، شواهدي از بيماري‌هاي دريچه‌اي ساختاري يا مادرزادي قلب ديده مي‌شود (تقريبا 40% -6% ). از سوي ديگر، تزريق ميکروارگانيسم‌ها يا مواد ريز روي پوست يا حتي ناخالصي‌هاي داخل مواد مخدر مي‌تواند منجر به آسيب موقت يا دايمي پوشش اندوتليالي دريچه تريکوسپيد شده و محل مناسبي را براي تشکيل وژتاسيون‌ها فراهم آورد. به علاوه، ذرات کوچک‌تر از 10 ميکرومتر مي‌توانند از مويرگ‌هاي ريوي عبور کرده و به سطح دريچه‌هاي آئورت و ميترال آسيب وارد کنند. به طور کلي اندوکارديت عفوني در سمت راست بسيار ناشايع‌تر از درگيري سمت چپ قلب است و اکثر موارد آن را درگيري دريچه تريکوسپيد در معتادان تزريقي تشکيل مي‌دهد. ابتلاي دريچه ريوي نادر است. اندوکارديت دريچه تريکوسپيد عمدتا منجر به ايجاد سوفل قابل تشخيص نمي‌شود که اين امر مي‌تواند تشخيص را با مشکل مواجه کند.
اندوکارديت در معتادان تزريقي عمدتا در سمت راست اتفاق مي‌افتد؛ لذا آمبولي‌هاي ريوي عفوني در اين موارد شايع است در حالي که تظاهرات اندوکارديت (مثلا خونريزي‌هاي ملتحمه و گوه‌اي [Splinter]) کمتر ديده مي‌شوند. از آن‌جا که کشت خون در اين بيماران معمولا مثبت است، تهيه کشت خون در بيماران تب‌دار و شروع آنتي‌بيوتيک تجربي بر اساس شدت باليني بيماري، مناسب خواهد بود.
اندوکارديت عفوني بيمارستاني به اندوکارديتي اطلاق مي‌شود که ظرف 60-3 روز پس از بستري در بيمارستان يا بخش‌هاي مراقبت طولاني مدت با خطر ايجاد باکتريمي تشخيص داده شوند. اين حالت معمولا به دنبال باکتريمي حاصل از مداخلات تهاجمي يا ناشي از کاتترهاي دايمي است. اندوکارديت بيمارستاني در برخي مناطق تا 20% موارد اندوکارديت را تشکيل مي‌دهد. بيماراني که تحت همودياليز مزمن قرار دارند نيز به دليل وجود کاتترهاي وريدي طولاني، اختلالات سيستم ايمني و بيماري‌هاي دريچه‌اي کلسيفيه در معرض خطر اندوکارديت عفوني هستند.
ارزيابي
در معاينه فيزيکي بايد بر سمع قلب براي شناسايي نشانه‌هاي سوفل تازه نارسايي دريچه‌اي يا نارسايي قلبي تمرکز ويژه‌اي شود، همچنين بايد نشانه‌هاي باليني کلاسيک اندوکارديت مانند پتشي در پوشش‌هاي مخاطي، شبکيه (مثلا نقاط راث [خونريزي شبکيه‌اي با مرکز رنگ‌پريده]) يا اندام‌ها (مثلا خونريزي گوه‌اي، ضايعات جين‌وي [خونريزي‌هاي ماکولار يا ندولار در کف دست يا پا]، گره‌هاي اوسلر [ضايعات برآمده دردناک در کف دست يا پا]) نيز مورد توجه قرار گيرند.
کشت خون مي‌بايست قبل از تجويز آنتي‌بيوتيک تهيه شود. در بيماران به شدت بدحال، قبل از شروع آنتي‌بيوتيک لازم است حداقل سه نمونه کشت خون از سه نقطه مختلف وريدي ظرف يک ساعت گرفته شود. در بيماران نه چندان بدحالي که اندوکارديت در آنها محتمل است، مي‌توان درمان را تا آماده شدن نتايج کشت خون و اکوکارديوگرافي به تاخير انداخت. تهيه بيش از سه نمونه براي کشت خون تنها اطلاعات تشخيصي اضافي اندکي را به همراه خواهد داشت.
ساير يافته‌هاي آزمايشگاهي از جمله ميزان رسوب اريتروسيتي (ESR) و CRP افزايش يافته، خيلي اختصاصي نيستند؛ آزمايش ساده ادرار ممکن است نشان دهنده شواهد هماچوري ميکروسکوپي يا واضح، پروتئينوري يا پيوري ناشي از اثرات ايمونولوژيک اندوکارديت بر روي کليه‌ها باشد. شمارش گويچه‌هاي سفيد خون نيز ممکن است طبيعي يا افزايش يافته گزارش شود.
لازم است از تمامي بيماران با اندوکارديت عفوني، اکوکارديوگرافي اوليه به عمل آيد تا بتوان تظاهرات قلبي تازه را به سرعت شناسايي نمود (مثلا گسترش درگيري دريچه‌اي به سيستم هدايتي، ايسکمي ثانويه به آمبولي در جريان خون کرونري). در موارد مشکوک به اندوکارديت دريچه تريکوسپيد در معتادان تزريقي، عکس ساده قفسه سينه مي‌تواند شواهد آمبولي سپتيک ريه را آشکار نمايد.
کالج قلب آمريکا و انجمن قلب آمريکا انجام اکوکارديوگرافي را به منظور شناسايي ناهنجاري‌هاي دريچه‌اي در تمام افرادي که شک به اندوکارديت در آنها متوسط تا بالاست، توصيه مي‌کنند. معمولا اکوکارديوگرافي از روي قفسه سينه نخستين رويکردي است که استفاده مي‌شود. با اين حال ممکن است انجام اکوکارديوگرافي از راه مري نيز در برخي بيماران از جمله بيماران با باکتريمي استافيلوکوکي، عدم دستيابي به نماي مناسب از قفسه سينه به دليل چاقي يا تهويه مکانيکي، وجود دريچه مصنوعي که به واسطه ايجاد سايه مشاهده دقيق را با مشکل مواجه مي‌کند، سابقه قبلي اندوکارديت يا ناهنجاري ساختاري دريچه‌اي ضرورت يابد.
درمان آنتي‌بيوتيک‌ها
درمان موفق منوط به تجويز آنتي‌بيوتيک مناسب است. درمان تجربي اوليه مي‌تواند شامل وانکومايسين يا آمپي‌سيلين/ سولباکتام همراه با يک آمينوگليکوزيد (به علاوه ريفامپين در بيماران با دريچه مصنوعي) باشد. انتخاب آنتي‌بيوتيک قطعي بر اساس عامل بيماري‌زا و حساسيت آنتي‌بيوتيکي آن و نيز طبيعي يا مصنوعي بودن دريچه درگير صورت مي‌گيرد. جدول 2 ميزان بروز انواع ميکروارگانيسم‌هاي عامل اندوکارديت عفوني به دست آمده از يک مطالعه طولاني چندمرکزي را بيان مي‌کند. جدول 3 خلاصه‌اي از توصيه‌هاي آنتي‌بيوتيکي انجمن قلب آمريکا را ارايه مي‌دهد.
به منظور تعيين طول مدت درمان، مي‌بايست اولين روزي که در آن کشت خون منفي مي‌شود را به‌عنوان نخستين روز درمان محسوب نمود. لازم است در هر 48-24 ساعت، حداقل دو نمونه کشت خون گرفته شود تا عفونت از جريان خون پاک شود.
جراحي
ممکن است به واسطه عفونت، سلامت ساختاري و عملکردي دريچه‌هاي قلبي از بين برود. اين امر منجر به نارسايي دريچه‌اي و يا انسداد مسير عبور خون در صورت بزرگي وژتاسيون ايجاد شده مي‌شود. به اين ترتيب لازم است در برخي بيماران جراحي مورد توجه قرار گيرد؛ بيشترين سود اين کار در بيماراني است که انديکاسيون بيشتري براي جراحي دارند. در اين موارد بايد به مداخله جراحي توجه داشت: بيماران با عفونت قارچي، بيماران با عفونت‌هاي مهاجم مقاوم به آنتي‌بيوتيک‌ها يا با پاسخ ضعيف آنتي‌بيوتيکي، اندوکارديت عفوني سمت چپ ناشي از باکتري‌هاي گرم منفي، عفونت‌هاي ماندگار با کشت خون مثبت پس از يک هفته درمان آنتي‌بيوتيکي يا بيماران با يک يا چند حادثه آمبولي حين دو هفته نخست درمان آنتي‌بيوتيکي. همچنين در سوراخ‌شدگي، ازهم‌گسيختگي، پارگي دريچه‌اي يا تشکيل فيستول در دريچه‌ها و آبسه‌هاي بزرگ اطراف دريچه‌اي نيز جراحي ضروري خواهد بود. گسترش عفونت از اطراف حلقه دريچه‌اي به ميوکارد با افزايش ميزان مرگ‌و‌مير همراه بوده و بايد در بيماران با بلوک جديد دهليزي - بطني به آن مشکوک شد.
درمان ضدانعقاد
تجويز داروهاي ضدانعقاد در بيماران با اندوکارديت عفوني محل اختلاف است، به‌خصوص در بيماران با دريچه مکانيکي. به طور کلي مي‌بايست در دو هفته نخست تجويز آنتي‌بيوتيک در مبتلايان به اندوکارديت دريچه مصنوعي با استافيلوکوک طلايي که اخيرا حادثه آمبولي دستگاه عصبي مرکزي داشته‌اند، مصرف داروهاي ضدانعقاد را قطع نمود.
پيگيري و آموزش بيماران
کاتترهاي وريدي را بايد بلافاصله پس از تکميل درمان آنتي‌بيوتيکي خارج نمود. لازم است اکوکارديوگرافي از روي قفسه سينه نيز به منظور دستيابي به مبنايي جديد براي پيگيري، مجددا صورت گيرد. در بيماران با سابقه اندوکارديت عفوني، بايد در بيماري‌هاي تب‌دار، پيش از شروع آنتي‌بيوتيک سه نمونه کشت خون از سه محل متفاوت تهيه شود.
بيماران بايد نسبت به بهداشت روزانه دهان و دندان، مراجعه منظم به دندان‌پزشک و لزوم پروفيلاکسي آنتي‌بيوتيکي قبل از انجام برخي مداخلات آگاهي يابند (جدول 4).
جدول 1. معيارهاي دوک براي تشخيص باليني اندوکارديت عفوني
معيارهاي اصلي
• کشت خون مثبت
دو کشت خون جداگانه مثبت از نظر ميکروارگانيسم‌هاي تيپيک اندوکارديت عفوني (استرپتوکوک ويريدانس، استرپتوکوک بوويس، باسيل‌هاي گرم منفي گروه HACEK، استافيلوکوک طلايي يا انتروکوک‌هاي اکتسابي از جامعه در غياب يک کانون اوليه عفونت)
يا
به دست آمدن ميکروارگانيسم‌هاي تيپيک اندوکارديت عفوني از کشت خون‌هاي تهيه شده با فاصله زماني بيش از 12 ساعت
يا
به دست آمدن ميکروارگانيسم‌هاي تيپيک اندوکارديت عفوني از هر سه کشت خون يا قسمت عمده چهار کشت خون و بيشتر تهيه شده به طوري که فاصله زماني اولين و آخرين کشت بيش از يک ساعت باشد
يا
يک کشت خون مثبت براي کوکسيلا بورنتي يا تيتر آنتي‌بادي IgG فاز يک بيش از 1:800
• شواهد درگيري اندوکارد
اکوکارديوگرافي مثبت (توده متحرک داخل قلبي بر روي دريچه يا ساختمان‌هاي نگهدارنده آن، يا در مسير جريان‌هاي رگورژيتان، يا بر روي موادمصنوعي در نبود توجيه آناتوميک ديگر؛ آبسه داخل قلبي؛ ازهم‌گسيختگي نسبي جديد در دريچه مصنوعي)
نارسايي دريچه‌اي جديد (افزايش يا تغيير در سوفل قديمي کافي نيست)
معيارهاي فرعي
• تب حداقل 38 درجه سانتي‌گراد (4/100 درجه فارنهايت)
• پديده‌هاي ايمونولوژيک: گلومرولونفريت، گره‌هاي اوسلر، نقاط راث (Roth spots)، فاکتور روماتوييد
• شواهد ميکروبي: کشت‌هاي خون مثبتي که مطابق با معيار اصلي نباشند، شواهد سرولوژيک عفونت فعال با ارگانيسم‌هاي تيپيک اندوکارديت عفوني
• شرايط زمينه‌ساز قلبي يا سابقه مصرف مواد مخدر تزريقي
• پديده‌هاي عروقي: آمبولي شرياني بزرگ، انفارکت ريوي عفوني، آنوريسم مايکوتيک، خونريزي داخل جمجمه‌اي، خونريزي ملتحمه، ضايعات جين‌وي(Janeway)
توجه: تشخيص قطعي اندوکارديت با اثبات وجود دو معيار اصلي، يک معيار اصلي همراه با 3 معيار فرعي يا 5 معيار فرعي مسجل مي‌شود.
HACEK: گونه‌هاي هموفيلوس، آگرگاتي‌باکتر آکتينومايستوم‌کوميتانس، کارديوباکتريوم هومينيس، ايکنلا کورودنس و کينگلا کينگا
جدول 2. ميکروب‌شناسي اندوکارديت عفوني
ارگانيسم
فراواني (%)
ارگانيسم
فراواني (%)
استافيلوکوک طلايي
31
ساير استرپتوکوک‌ها
5
استرپتوکوکوس ويريدانس
17
قارچ‌ها
2
استافيلوکوک‌هاي کوآگولاز منفي
11
باسيل‌هاي گرم منفي گروه HACEK
2
انتروکوک‌ها
11
باسيل‌هاي گرم منفي غير گروه HACEK
2
استرپتوکوک بوويس
7
HACEK: گونه‌هاي هموفيلوس، آگرگاتي‌باکتر آکتينومايستوم‌کوميتانس، کارديوباکتريوم هومينيس، ايکنلا کورودنس و کينگلا کينگا
جدول 3. رژيم‌هاي درماني اندوکارديت عفوني
ميکروارگانيسم
رژيم آنتي‌بيوتيکي تزريقي
استرپتوکوک ويريدانس يا استرپتوکوک بوويس حساس به پني‌سيلين
پني‌سيلين G يا سفترياکسون به مدت 4 هفته
يا
پني‌سيلين G به علاوه جنتامايسين به مدت 2 هفته
يا
سفترياکسون به علاوه جنتامايسين به مدت 2 هفته
يا
وانکومايسين به مدت 4 هفته
استرپتوکوک ويريدانس يا استرپتوکوک بوويس نسبتا مقاوم به پني‌سيلين
پني‌سيلين G يا سفترياکسون به مدت 4 هفته، به علاوه جنتامايسين براي 2 هفته
يا
وانکومايسين به مدت 4 هفته
استرپتوکوک ويريدانس يا استرپتوکوک بوويس مقاوم به پني‌سيلين
آمپي‌سيلين به علاوه جنتامايسين به مدت 6-4 هفته
يا
پني‌سيلين G به علاوه جنتامايسين به مدت 6-4 هفته
يا وانکومايسين به مدت 6 هفته
استافيلوکوک‌هاي حساس به اگزاسيلين
نافسيلين يا اگزاسيلين به مدت 6 هفته به علاوه جنتامايسين براي 5-3 هفته (اختياري)
يا سفازولين به مدت 6 هفته به علاوه جنتامايسين براي 5-3 هفته (اختياري)
استافيلوکوک‌هاي مقاوم به اگزاسيلين
وانکومايسين به مدت 6 هفته
سويه‌هاي انتروکوک حساس به پني‌سيلين، جنتامايسين و وانکومايسين
آمپي‌سيلين به علاوه جنتامايسين به مدت 6-4 هفته
يا
پني‌سيلين به علاوه جنتامايسين به مدت 6-4 هفته
يا
وانکومايسين و جنتامايسين به مدت 6 هفته
سويه‌هاي انتروکوک حساس به پني‌سيلين، استرپتومايسين و وانکومايسين و مقاوم به جنتامايسين
آمپي‌سيلين يا پني‌سيلين به علاوه استرپتومايسين به مدت 6-4 هفته
يا
وانکومايسين به علاوه استرپتومايسين به مدت 6 هفته
سويه‌هاي انتروکوک مقاوم به پني‌سيلين، ولي حساس به آمينوگليکوزيدها و وانکومايسين
آمپي‌سيلين/ سولباکتام به علاوه جنتامايسين به مدت حداقل 6 هفته
يا وانکومايسين به علاوه جنتامايسين به مدت 6 هفته
جدول 4. پروفيلاکسي آنتي‌بيوتيکي براي بيماران با سابقه اندوکارديت عفوني در مداخلات دنداني* يا ساير مداخلات+
انديکاسيون
رژيم آنتي بيوتيکي توصيه شده
استاندارد
آموکسي‌سيلين (بزرگسالان: g 2 ؛ کودکان: mg/Kg 50) خوراکي يک ساعت قبل از مداخله
عدم توانايي مصرف داروي خوراکي
آمپي‌سيلين (بزرگسالان: g 2 ؛ کودکان: mg/Kg 50) تزريق عضلاني يا وريدي نيم ساعت قبل از مداخله
آلرژي به پني‌سيلين
کليندامايسين (بزرگسالان: mg 600 ؛
کودکان: mg/Kg 20) يا آزيترومايسين يا کلاريترومايسين (بزرگسالان: mg 500 ؛ کودکان: mg/Kg 15) خوراکي يک ساعت قبل از مداخله
آلرژي به پني‌سيلين و عدم توانايي مصرف داروي خوراکي
کليندامايسين (بزرگسالان: mg 600 ؛ کودکان: mg/Kg 20) تزريق وريدي نيم ساعت قبل از مداخله
آلرژي پني‌سيلين (به‌جز آنافيلاکسي، آنژيوادم يا کهير)
سفازولين (بزرگسالان: g 1 ؛ کودکان: mg/Kg 50) تزريق عضلاني يا وريدي يا سفالکسين (بزرگسالان: g 2 ؛ کودکان mg/Kg 50) خوراکي
* - تمامي مداخلات دنداني بر روي بافت لثه يا نواحي اطراف عاج دندان، يا شامل سوراخ نمودن مخاط دهاني.
+ پروفيلاکسي آنتي‌بيوتيکي در مداخلات انجام شده بر روي مجراي تنفسي يا پوست عفوني، ساختارهاي پوستي يا بافت عضلاني اسکلتي منطقي خواهد بود. پروفيلاکسي آنتي‌بيوتيکي فقط به قصد پيشگيري از اندوکارديت در مداخلات ادراري - تناسلي يا مجراي گوارشي توصيه نمي‌شود.
کادر 1. توصيه‌هاي کليدي براي طبابت
توصيه باليني
درجه شواهد
اندوکارديت عفوني بايد در بيماران با تب غيرقابل توجيه، به خصوص در حضور عوامل خطرزا يا يافته‌هاي قلبي مورد توجه قرار گيرد.
C
تجويز آنتي‌بيوتيک تجربي در بيماران مشکوک به اندوکارديت بايد شامل وانکومايسين يا آمپي‌سيلين/ سولباکتام به علاوه يک آمينوگليکوزيد باشد (همراه با ريفامپين در بيماران با دريچه مصنوعي).
B
تعويض دريچه در برخي بيماران با اندوکارديت عفوني بايد مد نظر باشد.
B
بيماراني که با تشخيص اندوکارديت عفوني در گذشته با موفقيت درمان شده‌اند، بايد پيش از برخي مداخلات دنداني يا غيردنداني پروفيلاکسي ضدميکروبي دريافت نمايند.
C
A: شواهدبيمارمحور قطعي با کيفيت مطلوب؛ B: شواهد بيمارمحور غيرقطعي يا با کيفيت محدود؛ C: اجماع، شواهد بيماري‌محور، طبابت رايج، عقيده صاحب‌نظران يا مجموعه موارد باليني
منبع (http://www.salamatiran.com/NSite/FullStory/?Id=57485&Title=%D8%A7%D9%86%D8%AF%D9%88%DA%A9%D8%A7%D8%B1%D 8%AF%D9%8A%D8%AA%20%D8%B9%D9%81%D9%88%D9%86%D9%8A&type=4): نشریه نوین پزشکی شماره ۵۴۱، دکتر محمد بیگلری