erika35
7th August 2013, 06:06 PM
لیزر منبع نوری است که نور بینهایت خالص (فقط با یک طول موج )تولید میکند . نور سفید ترکیبی از از رنگها (قرمز-نارنجی-زرد-سبز-آبی-نیلی-بنفش) با طول موچ ۴۰۰ تا ۷۰۰ نانومتر است که با چشم قابل رویت است در حالیکه نور مادون قرمز (طول موج بالای ۷۰۰ نانومتر) و فوق بنفش (طول موج ۱۰۰ تا ۴۰۰ نانومتر)را با چشم نمیتوان دید.به گزارش خبرنگار سایت پزشکان بدون مرز، لیزر ؛ تشعشع تولید شده توسط تقویت کننده های نوری می باشد که در طیف های مختلف از مادون قرمز تا فوق بنفش آن در پزشکی کاربرد دارد. پس نور لیزر مادون قرمز و فوق بنفش را با چشم نمیتوان دید.
انواع لیزر استفاده های مختلفی در چشم پزشکی دارند مثلا در درمان آب سیاه، آب مروارید، پاک کردن کدورت کپسول عدسی پس از عمل آب مروارید، پارگی پرده شبکیه، درمان عواض چشمی دیابت و اصلاح عیوب انکسار.
در جراحیهای لیزری برای تصحیح عیوب انکساری از لیزر اگزایمر که نوعی لیزر فوق بنفش است، استفاده می کنیم. لیزر اگزایمر Excimer laser لیزر اگزایمر وسیله ای است که از آن امروزه برای اصلاح جراحی عیوب انکسار استفاده می شود.
مکانیسم‌هاى اثر لیزر
- Photocoagulation: این لیزرها براى فوتوکوآگولاسیون شبکیه در درمان رتینوپاتى دیابتى و فوتوکوآگولاسیون شبکهٔ ترابکولر و عنبیه در درمان گلوکوم مورد استفاده قرار مى‌گیرند.
- Photodisruption: این نوع لیزرها عمدتاً براى سوراخ کردن کپسول خلفى عدسى پس از درآوردن کاتاراکت و براى انجام ایریدوتومى لیزرى مورد استفاده قرار مى‌گیرند.
- Photo-evaporation: این نوع لیزر مى‌تواند ضایعات سطحى نظیر تومورهاى پلک را تبخیر نماید و براى برش‌هاى فاقد خونریزى استفاده شود، ولى به‌علت شدت اسکار حاصل، براى جراحى پلاستیک چشم به‌کار نمى‌رود.
- Photodecomposition: به این نوع لیزرها excimer اطلاق مى‌شود و مى‌توانند با برش دقیق لایه‌هاى نازکى از قرنیه، براى اصلاح عیوب انکسارى به‌کار روند.
موارد استعمال درمانى لیزرها
رتینوپاتى دیابتى
ادم ماکولاى دیابتى با فوتوکوآگولاسیون لیزرى موضعى یا منتشر درمان مى‌شود. موثرترین درمان براى نئوواسکولاریزاسیون در عنبیه یا شبکیه فوتوکوآگولاسیون تمام شبکیه (PRP; Pan Retinal Photocoagulation) مى‌باشد. PRP موجب پسرفت فیبروز ناشى از نئوواسکولاریزاسیون که عامل جداشدگى شبکیه است، نمى‌شود.
ترومبوز ورید مرکزى شبکیه
تکنیک PRP مى‌تواند تا حدود زیادى بروز گلوکوم نئوواسکولر را در این بیماران کاهش دهد. همچنین در حضور گلوکوم نئوواسکولر، انجام PRP معمولاً موجب پسرفت نئوواسکولاریزاسیون سگمان قدامى مى‌شود.
ترمبوز شاخه‌اى ورید شبکیه
هرگاه در آنژیوگرافى فلورسئین، وسعت ناحیهٔ ایسکمیک بیشتر از ۵ برابر قطر دیسک باشد، فوتوکوآگولاسیون پراکندهٔ ناحیهٔ ایسکمیک شبکیه، به‌طور پروفیلاکتیک، احتمال نئواسکولاریزاسیون را کاهش مى‌دهد.
پارگى‌هاى شبکیه
اگر پارگى قبل از تجمع مایع در زیر شبکیه تشخیص داده شود، با ایجاد سوختگى لیزرى به دور پارگى مى‌توان شبکیه را به اپى‌تلیوم پیگمانته چسبانده، از بروز دکولمان جلوگیرى نمود.
گلوکوم زاویه بسته
گلوکوم زاویه بسته شایعترین نوع گلوکوم در آسیا و شاید شایعترین نوع در جهان باشد. ایریدوتومى لیزرى توسط لیزر آرگون تقریباً در ۱۰۰% از موارد موفقیت‌آمیز است و شکست درمان تنها در زمانى روى مى‌دهد که کدورت قرنیه مانع تمرکز لیزر بر روى عنبیه شود.
گلوکوم اولیه زاویه باز
گلوکوم اولیه زاویه باز شایعترین نوع گلوکوم در کشورهاى غربى است. در درمان آن ترابکولوپلاستى لیزرى به‌کار مى‌رود. ارزش ترابکولوپلاستى بر کاهش درمان طبى و به تأخیر انداختن یا اجتناب از خطرات جراحى فیلتراسیون، استوار است.
کپسولوتومى خلفى
در جراحى کاتاراکت به روش خارج کپسولی، ممکن است کپسول خلفى پس از مدتى کدر شود. در این موارد بینائى را مى‌توان با تمرکز نور لیزر و انجام کپسولوتومى مرکزی، حفظ نمود.
جراحى عیوب انکسارى
- کراتوتومى شعاعى (Radial Keratotomy):
در این روش، برش‌هاى شعاعى که در برگیرنده ۹۰% ضخامت قرنیه است، از ناحیه شفاف اپتیکى (معمولاً سه میلیمترى مرکز قرنیه) به‌طرف لیمبوس (اما به لیمبوس نمى‌رسد) ایجاد مى‌کنند. این عمل موجب کاهش نزدیک بینى مى‌شود و براى اصلاح درجات پائین نزدیک بینى (۲- تا ۴- دیوپتر) مؤثرتر است.
عوارض آن عبارتند از:
تصحیح نامناسب عیب انکسارى (حتى دور بینى پیشرونده)، نوسان در بینائى در طول روز، تأخیر در ترمیم برش‌هاى قرنیه و عفونت قرنیه (که تا ۲ سال بعد از عمل ممکن است روى دهد). اندوفتالمیت، کاتاراکت تروماتیک و از بین رفتن سلول‌هاى اندوتلیال نادر بوده ولى گزارش شده‌اند.
- لیزرها:
رایجترین لیزر براى اصلاح عیوب انکسارى لیزر excimer است. کراتکتومى فوتور فراکتیو لیزرى (Laser Photofractive Keratectomy) (PRK) براى اصلاح نزدیک بینی، دوربینى و آستیگماتیسم به‌کار مى‌رود. کدورت قسمت قدامى استروما، آستیگماتیسم نامنظم و بازگشت عیب انکساری، پس از PRK مشاهده شده است.
در روش(LASIK ،Laser ln Situ Keratomileusis) از یک میکروکراتوم براى بریدن یک صفحهٔ لاملار از قرنیه استفاده مى‌شود تا بتوان با لیزر excimer استروماى زیرین را تغییر شکل داد.
در این روش نسبت به روش PRK بیمار راحتى بیشترى بلافاصله پس از عمل دارد و بهترین دید ممکن در فاصلهٔ کمترى ایجاد مى‌شود.
از جمله عوراض آن آستیگماتیسم نامنظم مى‌باشد. در مورد انتخاب بین PRK و ASLK اختلاف نظر وجود دارد. به‌طور کلى PRK براى درجات پائین‌تر (۶ دیوپتر یا کمتر) و ASLK براى درجات بالاتر میوپى استفاده مى‌شود.
انواع لیزر استفاده های مختلفی در چشم پزشکی دارند مثلا در درمان آب سیاه، آب مروارید، پاک کردن کدورت کپسول عدسی پس از عمل آب مروارید، پارگی پرده شبکیه، درمان عواض چشمی دیابت و اصلاح عیوب انکسار.
در جراحیهای لیزری برای تصحیح عیوب انکساری از لیزر اگزایمر که نوعی لیزر فوق بنفش است، استفاده می کنیم. لیزر اگزایمر Excimer laser لیزر اگزایمر وسیله ای است که از آن امروزه برای اصلاح جراحی عیوب انکسار استفاده می شود.
مکانیسم‌هاى اثر لیزر
- Photocoagulation: این لیزرها براى فوتوکوآگولاسیون شبکیه در درمان رتینوپاتى دیابتى و فوتوکوآگولاسیون شبکهٔ ترابکولر و عنبیه در درمان گلوکوم مورد استفاده قرار مى‌گیرند.
- Photodisruption: این نوع لیزرها عمدتاً براى سوراخ کردن کپسول خلفى عدسى پس از درآوردن کاتاراکت و براى انجام ایریدوتومى لیزرى مورد استفاده قرار مى‌گیرند.
- Photo-evaporation: این نوع لیزر مى‌تواند ضایعات سطحى نظیر تومورهاى پلک را تبخیر نماید و براى برش‌هاى فاقد خونریزى استفاده شود، ولى به‌علت شدت اسکار حاصل، براى جراحى پلاستیک چشم به‌کار نمى‌رود.
- Photodecomposition: به این نوع لیزرها excimer اطلاق مى‌شود و مى‌توانند با برش دقیق لایه‌هاى نازکى از قرنیه، براى اصلاح عیوب انکسارى به‌کار روند.
موارد استعمال درمانى لیزرها
رتینوپاتى دیابتى
ادم ماکولاى دیابتى با فوتوکوآگولاسیون لیزرى موضعى یا منتشر درمان مى‌شود. موثرترین درمان براى نئوواسکولاریزاسیون در عنبیه یا شبکیه فوتوکوآگولاسیون تمام شبکیه (PRP; Pan Retinal Photocoagulation) مى‌باشد. PRP موجب پسرفت فیبروز ناشى از نئوواسکولاریزاسیون که عامل جداشدگى شبکیه است، نمى‌شود.
ترومبوز ورید مرکزى شبکیه
تکنیک PRP مى‌تواند تا حدود زیادى بروز گلوکوم نئوواسکولر را در این بیماران کاهش دهد. همچنین در حضور گلوکوم نئوواسکولر، انجام PRP معمولاً موجب پسرفت نئوواسکولاریزاسیون سگمان قدامى مى‌شود.
ترمبوز شاخه‌اى ورید شبکیه
هرگاه در آنژیوگرافى فلورسئین، وسعت ناحیهٔ ایسکمیک بیشتر از ۵ برابر قطر دیسک باشد، فوتوکوآگولاسیون پراکندهٔ ناحیهٔ ایسکمیک شبکیه، به‌طور پروفیلاکتیک، احتمال نئواسکولاریزاسیون را کاهش مى‌دهد.
پارگى‌هاى شبکیه
اگر پارگى قبل از تجمع مایع در زیر شبکیه تشخیص داده شود، با ایجاد سوختگى لیزرى به دور پارگى مى‌توان شبکیه را به اپى‌تلیوم پیگمانته چسبانده، از بروز دکولمان جلوگیرى نمود.
گلوکوم زاویه بسته
گلوکوم زاویه بسته شایعترین نوع گلوکوم در آسیا و شاید شایعترین نوع در جهان باشد. ایریدوتومى لیزرى توسط لیزر آرگون تقریباً در ۱۰۰% از موارد موفقیت‌آمیز است و شکست درمان تنها در زمانى روى مى‌دهد که کدورت قرنیه مانع تمرکز لیزر بر روى عنبیه شود.
گلوکوم اولیه زاویه باز
گلوکوم اولیه زاویه باز شایعترین نوع گلوکوم در کشورهاى غربى است. در درمان آن ترابکولوپلاستى لیزرى به‌کار مى‌رود. ارزش ترابکولوپلاستى بر کاهش درمان طبى و به تأخیر انداختن یا اجتناب از خطرات جراحى فیلتراسیون، استوار است.
کپسولوتومى خلفى
در جراحى کاتاراکت به روش خارج کپسولی، ممکن است کپسول خلفى پس از مدتى کدر شود. در این موارد بینائى را مى‌توان با تمرکز نور لیزر و انجام کپسولوتومى مرکزی، حفظ نمود.
جراحى عیوب انکسارى
- کراتوتومى شعاعى (Radial Keratotomy):
در این روش، برش‌هاى شعاعى که در برگیرنده ۹۰% ضخامت قرنیه است، از ناحیه شفاف اپتیکى (معمولاً سه میلیمترى مرکز قرنیه) به‌طرف لیمبوس (اما به لیمبوس نمى‌رسد) ایجاد مى‌کنند. این عمل موجب کاهش نزدیک بینى مى‌شود و براى اصلاح درجات پائین نزدیک بینى (۲- تا ۴- دیوپتر) مؤثرتر است.
عوارض آن عبارتند از:
تصحیح نامناسب عیب انکسارى (حتى دور بینى پیشرونده)، نوسان در بینائى در طول روز، تأخیر در ترمیم برش‌هاى قرنیه و عفونت قرنیه (که تا ۲ سال بعد از عمل ممکن است روى دهد). اندوفتالمیت، کاتاراکت تروماتیک و از بین رفتن سلول‌هاى اندوتلیال نادر بوده ولى گزارش شده‌اند.
- لیزرها:
رایجترین لیزر براى اصلاح عیوب انکسارى لیزر excimer است. کراتکتومى فوتور فراکتیو لیزرى (Laser Photofractive Keratectomy) (PRK) براى اصلاح نزدیک بینی، دوربینى و آستیگماتیسم به‌کار مى‌رود. کدورت قسمت قدامى استروما، آستیگماتیسم نامنظم و بازگشت عیب انکساری، پس از PRK مشاهده شده است.
در روش(LASIK ،Laser ln Situ Keratomileusis) از یک میکروکراتوم براى بریدن یک صفحهٔ لاملار از قرنیه استفاده مى‌شود تا بتوان با لیزر excimer استروماى زیرین را تغییر شکل داد.
در این روش نسبت به روش PRK بیمار راحتى بیشترى بلافاصله پس از عمل دارد و بهترین دید ممکن در فاصلهٔ کمترى ایجاد مى‌شود.
از جمله عوراض آن آستیگماتیسم نامنظم مى‌باشد. در مورد انتخاب بین PRK و ASLK اختلاف نظر وجود دارد. به‌طور کلى PRK براى درجات پائین‌تر (۶ دیوپتر یا کمتر) و ASLK براى درجات بالاتر میوپى استفاده مى‌شود.