سونای
4th July 2013, 07:02 PM
دمانس نشانگاني باليني است با مجموعه‌اي از علايم و نشانه‌ها که به صورت اختلالاتي در حافظه، اختلال زبان، تغييرات روان‌شناختي و روان‌پزشکي، و مختل شدن فعاليت‌هاي روزمره تظاهر مي‌يابند. بيماري آلزايمر يک بيماري خاص است که شايع‌ترين علت دمانس است. در اين مقاله، که نخستين مقاله از مجموع دو مقاله است، به مرور مسايل باليني و مراقبتي نشانگان دمانس مي‌پردازيم. مقاله دوم بر بيماري آلزايمر متمرکز خواهد بود...
بار بيماري چقدر است؟
حدود 12 ميليون نفر در جهان دمانس دارند و انتظار مي‌رود که اين تعداد در سال 2040 به 25 ميليون برسد. در گزارش دمانس انگلستان تخمين زده شده که در انگلستان حدود 637 هزار نفر نشانگان دمانس دارند و هزينه ساليانه مراقبت از آنها 17 ميليارد پوند (7/18 ميليارد يورو، 7/24 ميليارد دلار) است، که بيشتر از بيماري‌هاي قلبي (4 ميليارد پوند)، سکته مغزي (3 ميليارد پوند) و سرطان (2 ميليارد پوند) است. هزينه‌هاي ساليانه به ازاي هر بيمار در ايالات متحده 57 هزار دلار و در ايتاليا 64 هزار دلار (شامل هزينه مراقبت‌هاي غيررسمي)، و در سوئد 24 هزار دلار و در کانادا 14 هزار دلار (بدون هزينه مراقبت‌هاي غيررسمي) تخمين زده مي‌شود. دمانس يکي از علل اصلي ناتواني در سالمندي است. از نظر بار جهاني بيماري، دمانس مسبب 2/11 تمامي سال‌هاي زندگي همراه با ناتواني است، که اين نسبت از سکته مغزي (5/9)، اختلالات عضلاني‌ـ‌اسکلتي (9/8)، بيماري‌هاي قلبي (5)، و سرطان (4/2) بيشتر است. گستردگي مشکل دمانس و پاسخ ناکافي به آن که در تمام جهان مشهود است، دولت‌ها را بر آن واداشته که سياست‌هاي خود را بازبيني کنند. يک نمونه از فشار سياسي واردشده بر جوامع صنعتي در بحث‌هاي ارايه‌شده توسط جامعه آلزايمر انگلستان (کادر 1)، که در گسترش راهبردهاي انگلستان براي دمانس موثر بوده است، ديده مي‌شود.
موانع تشخيص زودهنگام چيست؟
مزاياي بررسي و تشخيص زودهنگام عبارت‌اند از شناسايي علل جسمي و رواني قابل درمان، درمان بيماري‌هاي همراه، آغاز حمايت رواني‌ـ‌اجتماعي، و آغاز درمان‌هاي علامتي دارويي. بااين‌حال، تشخيص زودهنگام به علت شروع آرام و متغير نشانگان، که از درون شخصيت فرد بيرون مي‌آيد و گاه تا زمان‌هاي طولاني از آغاز فرآيند بيماري به طور واضح از حالت طبيعي قابل‌افتراق نيستند، آسان نيست. بيماران، خانواده‌ها و پزشکان عمومي همگي ممکن است در مطرح کردن تشخيص دمانس تعلل کنند، چرا که بيماري چنان جدي و غيرقابل‌اصلاح است که هنوز هم انگ سنگيني روي بيمار مي‌گذارد. پزشکان ممکن است ناخودآگاه در اطلاق اين بيماري به بيمار تعلل کنند، و اعضاي خانواده ممکن است به‌تدريج نقش‌هاي اجتماعي بيمار را خود بر عهده بگيرند و علاوه بر حفاظت از او در برابر دشواري‌هاي زندگي روزمره، باعث تاخير در شناسايي خودآگاه اين اختلال از روي نقصان‌هاي ناشي از آن شوند.
پزشکان چگونه دمانس را شناسايي مي‌کنند؟
شناسايي نشانگان دمانس در حال ظهور دمانس به يک ترياد شامل گزارش خود بيمار، شرح‌حال فرد اطلاع‌رساننده، و ارزيابي عملکرد شناختي وابسته است.
کادر1. هفت توصيه از گزارش دمانس انگلستان
دمانس را يک اولويت ملي قرار دهيد.
بودجه پژوهشي روي دمانس را افزايش دهيد.
مهارت‌هاي مراقبت از بيماران دچار دمانس را ارتقا دهيد.
حمايت‌هاي اجتماعي ايجاد کنيد.
بسته‌هاي آموزشي حمايتي براي مراقبين بيماران فراهم کنيد.
درباره اين‌که چه کسي مخارج مراقبت را مي‌پردازد بحث ملي انجام دهيد.
الگوهاي جامعي براي مراقبت از بيماران دچار دمانس طراحي کنيد.
کادر 2. آزمون شش‌جزيي اختلال شناختي
شش سؤال
امسال چه سالي است؟
در چه ماهي هستيم؟
يک نشاني پنج‌جزيي به بيمار بدهيد تا به ياد بسپارد.
حدودا (در حد ساعت) چه ساعتي است؟
به طور معکوس از 20 تا 1 بشماريد.
ماه‌هاي سال را به طور معکوس نام ببريد.
تکرار
از بيمار بخواهيد که نشاني گفته‌شده را تکرار کند.
آگاهي از اين که مشکلات سالمندي، به‌ويژه آنهايي که حالت پسرونده دارند و با فعاليت‌هاي روزمره تداخل مي‌کنند، مي‌توانند نشانه بروز دمانس در آينده باشند، مهم‌ترين عامل در شناسايي آن است. شايع‌ترين ابزار شناسايي مورد استفاده کمتر از وضعيت ذهني(1) است، که مجموعا30 نمره دارد، و نمره کمتر از24 مطرح‌کننده دمانس است. بااين‌حال، انجام اين ارزيابي نيازمند سالم بودن تکلم است و به سطح تحصيلات و زمينه فرهنگي فرد بستگي دارد. اين ارزيابي مي‌تواند تا 20 دقيقه طول بکشد و به همين علت شايد استفاه از آن تنها در مراقبت‌هاي ثانويه عملي باشد. آزمون ارزيابي شناخت توسط پزشک عمومي(2) و دو آزمون غربالگري شناختي ديگر، يعني ابزار ارزيابي مختصر شناخت(3) و روش غربالگري اختلال حافظه(4) از نظر باليني و روان‌سنجي قوي هستند و براي استفاده در مراقبت‌هاي اوليه از ارزيابي مختصر وضعيت ذهني مناسب‌ترند. آزمون شش‌جزيي اختلال شناخت(5) (کادر 2) براي استفاده توسط پزشکان عمومي طراحي شده است و نتايج قابل‌اعتمادتري نسبت به ارزيابي مختصر وضعيت ذهني ارايه مي‌دهند.
کادر 3. بررسي‌هاي لازم در دمانس
در مراقبت‌هاي اوليه
آزمايش خون: شمارش کامل خون، سرعت رسوب اريتروسيت‌ها، اوره و الکتروليت‌ها، آزمون‌هاي کارکرد تيروييد (براي شناسايي بيماري‌هاي همراه مانند آنمي ناشي از کمبود ويتامين 12B يا بيماري کليوي و شناسايي علل برگشت‌پذير مانند هيپوتيروييدي).
سرولوژي سيفيليس به عنوان يک آزمون روتين توصيه نمي‌شود، اما در صورت آتيپيک بودن سير نشانگان يا تظاهرات بيماري قابل‌توجيه است.
در مراقبت‌هاي ثانويه
سيتياسکن (براي رد ضايعات داخل جمجمه‌اي، انفارکت و خونريزي مغزي، هماتوم‌هاي اکسترادورال و ساب‌دورال، هيدروسفالي با فشار طبيعي).
تصويربرداري با رزونانس مغناطيسي (نشان‌دهنده حساس براي بيماري عروقي مغز؛ نوع دقت بالا براي شناسايي آتروفي کانوني، مثلا در ناحيه هيپوکامپ).
توموگرافي تابش‌تک فوتون (براي ارزيابي جريان خون منطقه‌اي و اسکن دوپامين براي شناسايي بيماري اجسام لوي).
سونوگرافي کاروتيد (در صورت شک به آترواسکلروز عروق بزرگ).
نوار مغز جزء روتين بررسي‌ها نيست، اما در صورت شک به صرع يا آنسفالوپاتي ممکن است مفيد باشد.
بررسي‌هاي طبي عمومي
راديوگرافي سينه
ادرار ميانه جريان در صورتي که علايم لزوم آن را نشان دهند.
نوار قلب (به‌خصوص اگر درمان با داروي کولين‌استراز مد نظر است).
دمانس معمولا چگونه تشخيص داده مي‌شود؟
رهنمودهاي فعلي انگلستان توصيه مي‌کنند که پزشکان عمومي برخي بررسي‌هاي روتين (غربالگري استاندارد خون، راديوگرافي سينه در صورت وجود سابقه بيماري سينه، و الکتروکارديوگرافي در صورت شک به بيماري قلبي) را پيش از ارجاع بيمار به مراقبت‌هاي ثانويه براي ارزيابي توسط متخصص (ترجيحا روان‌پزشک سالمندان) انجام دهند. مرحله دوم شامل رد کردن مشکلات بالقوه قابل‌برگشت (مانند هيدروسفالي با فشار طبيعي) و تاييد آسيب‌شناسي دمانس از راه ارزيابي عصبي‌ـ‌شناختي دقيق، و در صورت امکان سيتياسکن است. اين کار تعيين نوع دمانس را مقدور مي‌کند که براي پيش‌آگهي و درمان مهم است، به‌ويژه که برخي پزشکان در تشخيص بيماري آلزايمر ـ تنها دمانسي که اصلاح علايم با دارو در آن مقدور است ـ تعلل مي‌کنند. کادر 3 بررسي‌هايي را که بايد مد نظر قرار گيرند خلاصه مي‌کند.
فرآيند تشخيص ممکن است نيازمند چندين بار تکرار بررسي‌ها باشد و طول بکشد. حدود 18 ماه از ظهور نخستين علامت تا مراجعه به پزشک طول مي‌کشد، که از اين زمان هم به همين مقدار براي تشخيص سپري مي‌شود. اين فاصله زماني را مي‌توان با استفاده از مداخلات آموزشي ساختارمند مبتني بر مباني آموزش بزرگسالان و اجراي آن در قالب کارگاه‌هايي در مراقبت‌هاي عمومي کوتاه کرد. اين بسته آموزشي مي‌تواند ميزان تشخيص نشانگان‌هاي دمانس را افزايش دهد، همان‌طور که نرم‌افزار حمايت تصميم‌گيري که براي کمک به تفکر تشخيصي و درماني طراحي شده، اين ميزان را افزايش مي‌دهد. جامعه آلزايمر برنامه مداخلات آموزشي را به صورت يک برنامه آموزشي الکترونيکي روي لوح فشرده به تمامي درمانگاه‌هاي انگلستان توزيع کرده است، و نرم‌افزار حمايت تصميم‌گيري نيز در نظام نرم‌افزاري باليني EMIS براي پزشکي عمومي ادغام شده است.
پزشکان چگونه مي‌توانند دمانس و افسردگي را از هم افتراق دهند؟
به طور سنتي، تشخيص افسردگي به عنوان دمانس يکي از خطاهاي بزرگ در طبابت باليني محسوب مي‌شود. اين اصل تا حد زيادي بر اين واقعيت که افسردگي به طور بالقوه قابل‌درمان و دمانس به طور بالقوه غيرقابل‌درمان است مبتني است. آنچه اکنون شناخته شده اين است که همراهي علايم افسردگي در دمانس زياد است. ميزان افسردگي در بيماران دچار نشانگان دمانس بالاست و بيماران دچار افسردگي هم اغلب شکايات مشخص از نقصان حافظه، نقصان‌هاي عصبي‌ـ‌روان‌شناختي، و اغلب تغييرات عضوي در مغز دارند.
جدول1. علل دمانس
بيماري آلزايمر (حدود 50 موارد)
دمانس عروقي (حدود 25)
مخلوط بيماري آلزايمر و دمانس عروقي (حدود 25 که در دو مورد فوق قرار مي‌گيرد)
دمانس اجسام لوي (15)
تمامي انواع ديگر (جمعا حدود 5) شامل دمانس فرونتوتمپورال، دمانس‌هاي کانوني (مانند آفازي پيشرونده)، دمانس‌هاي زيرقشري (مانند دمانس بيماري پارکينسون)، و علل ثانويه نشانگان دمانس (مانند ضايعات داخل‌جمجمه‌اي)
به علاوه، ترس از القاي پاسخ افسرده، انکار، يا پرهيز از تماس با مرکز ارايه خدمات يکي از عواملي است که پزشکان را از بحث درباره دمانس به عنوان تشخيص باز مي‌دارد. همگام با ظهور درمان‌هايي براي علل خاصي از دمانس، جداسازي سنتي بيماري‌هاي درمان‌پذير و درمان‌ناپذير کمتر در طبابت باليني مورد استفاده قرار مي‌گيرد، اما باز هم آگاهي از هم‌پوشاني بين اين اختلالات از نظر باليني مهم است، چراکه کارآزمايي‌هاي باليني نشان داده‌اند که درمان ضدافسردگي ممکن است مفيد باشد.
چرا تعيين علت دمانس مهم است؟
جدول 1 علل مختلف نشانگان دمانس (همان زيرنوعهاي آن) را نشان مي‌دهد. علل دمانس از آن جهت مهم‌اند که انواع مختلف دمانس مي‌توانند سير متفاوت، با الگوهاي متفاوتي از علايم داشته باشند و به درمان به شکل متفاوتي پاسخ دهند. براي مثال، ممکن است بتوان علايم بيماري آلزايمر1 با مهارکننده‌هاي کولين‌استراز اصلاح کرد (که در مقاله دوم به تفصيل بحث خواهد شد). دمانس اجسام لوي از جهت غلبه علايم حرکتي (مانند بيماري پارکينسون) و توهم‌هاي بينايي از ديگر انواع متفاوت است. بيماران دچار دمانس اجسام لوي که داروهاي آنتي‌سايکوتيک مصرف مي‌کنند ممکن است دچار عوارض نامطلوب شوند. شناسايي بيماري عروقي بدان معني است که بيماري‌هاي همراه را مي‌توان درمان کرد.
افتراق بين انواع مختلف دمانس مهم است، چرا که بيماران (و در صورت اجازه آنها مراقبت‌کنندگان از آنها) اين حق را دارند که از تشخيص نهايي آگاه شوند (همان‌طور که براي مثال زردي به‌تنهايي يک تشخيص محسوب نمي‌شود) و درمان‌هاي خاصي براي بيماري آلزايمر موجودند. بااين‌حال، زيرنوعهاي مختلف اشتراکات بسياري دارند، و يک سري رويکردهاي عمومي به دمانس وجود دارند که بر طبابت باليني موثر‌اند.
کادر 4. اولويت‌هاي کليدي در اعمال رهنمودهاي دمانس ارايه‌شده توسط NICE و مؤسسه بهينه‌سازي مراقبت‌هاي اجتماعي
خدمات حافظه نيازمند گسترش بيشتر هستند.
تصويربرداري ساختاري براي تشخيص اساسي است.
در ارايه خدمات طبي و جراحي هيچ تبعيضي نبايد قايل شد.
قابليت تصميم‌گيري بايد طبق قواعد قانون قابليت ذهني سال 2005 ارزيابي شود.
نيازهاي مراقبت‌کننده بايد شناسايي و برطرف شوند.
هماهنگي و ادغام مراقبت‌هاي سلامت و اجتماعي به احتمال زياد کيفيت زندگي بيماران
دچار دمانس را افزايش مي‌دهد.
درمان رفتار چالش‌زا الزاما نيازمند درمان دارويي نيست.
آموزش افراد حرفه‌اي بايد در اولويت باشد.
نيازهاي بيماران دچار دمانس در بيمارستان‌هاي مراقبت‌هاي حاد نيازمند توجه هستند.
چه شواهدي براي درمان بيماران مبتلا به دمانس وجود دارد؟
فراگيرترين مرور روي شواهد رويکردهاي متفاوت به مراقبت طولاني‌مدت از بيماران مبتلا به دمانس به طور مشترک توسط موسسه ملي سلامت و تعالي باليني (NICE) و موسسه بهينه‌سازي مراقبت‌هاي اجتماعي(1) در سال 2006 انجام شد. اين مرور اولويت‌هاي کليدي در گسترش مراقبت‌ها و اعمال رهنمودها را شناسايي کرد (کادر4).
پزشکان چگونه درباره قابليت ذهني قضاوت مي‌کنند؟
قانون قابليت ذهني سال 2005 پيچيده است، و تمام کساني که با بيماران مسن کار مي‌کنند بايد از مباني آن آگاه باشند. اين مباني عبارت‌اند از:
فرض بر اين است که بزرگسالان قابليت ذهني دارند، مگر اين که خلاف آن ثابت شود.
پيش از اين که نتيجه گرفته شود که فرد توان تصميم‌گيري براي خود را ندارد، بايد تمامي حمايت‌هاي موجود براي وي ارايه شوند.
افراد حق تصميم‌گيري‌هايي را که ممکن است عجيب يا غيرمعقول به نظر برسد دارند.
هر کاري که براي يک فرد بدون قابليت ذهني انجام مي‌شود بايد در جهت منافع وي باشد و بايد حقوق و آزادي‌هاي پايه وي تا کمترين حد ممکن محدود شود.
درخواست از پزشکان براي ارزيابي قابليت بيماران دچار اختلال شناختي در حال افزايش است. ارزيابي پزشکي بر توانايي فرد در فهم آنچه از وي پرسيده مي‌شود، نگه داشتن اطلاعات به مدت کافي براي قضاوت کردن، و توانايي ابراز قضاوت خود مبتني است. مسايل مهم در مورد قابليت اين است که ممکن است در طول زمان تغييرکند و مختص يک تصميم خاص باشد؛ براي مثال، رضايت دادن به انجام يک اقدام پزشکي، انتقال به خانه سالمندان، يا نوشتن وصيت‌نامه.
کادر5. مداخلات رواني‌ـ اجتماعي
واقعيت‌گرايي بر پيشروي احتمالا آهسته در اوايل دمانس مبتني است و ترس‌هاي «فاجعه‌آميز» ناشي از نقصان خفيف حافظه را جبران مي‌کند.
راهبردهاي ارتقاي حافظه شامل تعيين اهداف کوتاه‌مدت‌تر و حفظ حلقه اجتماعي و نقش‌هاي مفيد خانواده که مي‌تواند حافظه را تقويت کند هستند.
واقعيت‌گرايي مجدد دمانس به معناي معرفي دمانس به بيمار به عنوان يک ناتواني قابل سازگاري و تأکيد بر توانايي‌هايي باقي مانده است.
جدول 2. درمان‌هاي دارويي (با دوزهاي روزانه) براي مشکلات رفتاري در دمانس
براي آژيتاسيون خفيف
ترازودون 300-50 ميلي‌گرم
بنزوديازپين‌ها، مانند لورازپام 4-5/0 ميلي‌گرم
کلومتيازول تا 3 کپسول (15-5 ميلي‌ليتر مايع)
مهارکننده‌هاي انتخابي بازجذب سروتونين، مانند سيتالوپرام 20-10 ميلي‌گرم و سرترالين
100 ميلي‌گرم
همچنين والپروآت سديم250 ميلي‌گرم تا 1 گرم، کاربامازپين 300-50 ميلي‌گرم، مهارکننده‌هاي
کولين‌استراز (به‌ويژه ريواستيگمين 6-5/1 ميلي‌گرم در دمانس اجسام لوي)، پرومازين
100-25 ميلي‌گرم را در نظر بگيريد.
براي آژيتاسيون شديد يا در صورت وجود سايکوز
کوئتياپين 200-25 ميلي‌گرم
ريسپريدون 2-5/0 ميلي‌گرم
الانزاپين 10-5/2 ميلي‌گرم
آريپيپرازول 15-5 ميلي‌گرم
در صورت وجود علايم افسردگي
مهارکننده‌هاي انتخابي بازجذب سروتونين مانند سيتالوپرام 20-10 ميلي‌گرم و سرترالين
100 ميلي‌گرم
ميرتازاپين 45-15 ميلي‌گرم
در صورت وجود مشکلات رفتاري شديد
هالوپريدول را در دوزهاي کم (4-5/0 ميلي‌گرم) و براي دوره زماني محدود در نظر بگيريد.
چه مداخلات رواني‌ـ اجتماعي در دمانس کمک‌کننده‌اند؟
درمان رفتاري ـ شناختي در بيماران دچار دمانس خفيف تا متوسط براي غلبه بر «تفکر فاجعه‌نگر» (که در آن به تمام سختي‌ها به‌عنوان يک فاجعه نگاه مي‌شود) مفيد به نظر مي‌رسد. «قالب‌بندي مجدد شناختي» کادر6 را ببينيد) مي‌تواند در ايجاد راهبردهاي کنار آمدن با مشکل در مراقبين بيماران نقش داشته باشند و ممکن است از رويکردهاي حل مشکل يا مداخلات گروه‌هاي حمايتي براي آنها مؤثرتر باشند. مطالعات موردي روي درمان رفتاري ـ شناختي در بيماران دچار دمانس نشان داده‌اند که چگونه يک رويکرد مبتني بر فرد مي‌تواند به تخفيف ترس از اين که ديگران تشخيص را بفهمند، به کاهش افت سريع توانايي‌ها، پرهيز از رفتار خجالت‌آور در جامعه، و جلوگيري از حذف نقش بيمار در برنامه‌ريزي مراقبت‌ها کمک‌کننده باشد. تکنيک‌هاي مورد استفاده شامل ترکيبي از واقعيت‌گرايي، راهبردهاي حافظه، و بازسازي مجدد (کادر 5) هستند. رويکردهاي روان‌درماني در دمانس موفقيت‌آميزند.
نکاتي براي غيرمتخصصان
ازدست‌رفتن‌هاي موردي حافظه شايع‌اند، به‌ويژه در زمان بيماري جسمي يا استرس. در
صورت شک داشتن، پيشنهادکنيد که بيمار را 3 ماه بعد ببينيد.
اگر از بيمار سوالي مي‌پرسيد و وي سريعا رو به همسرش مي‌کند، به دمانس شک
کنيد.
در صورت شک به دمانس، از فرد اطلاع‌رساننده شرح‌حال بگيريد.
در صورت شک به دمانس، آستانه پاييني براي ارجاع بيمار به درمانگاه حافظه داشته
باشيد.
هميشه در هنگام ملاقات بيمار، به‌ويژه بيمار مسني که از مشکلات حافظه شکايت
مي‌کند، به دمانس شک کنيد.
عموما، مشکلات حافظه‌اي که در طول چند روز ايجاد مي‌شوند به علت بيماري‌هاي
عروقي، در طول چند هفته به علت افسردگي، و در طول چند ماه به علت دمانس
هستند.
بيماران دچار دمانس و خانواده‌هاي آنها به چه اطلاعاتي نياز دارند؟
بايد اطلاعات دقيقي درباره حمايت‌هاي محلي در اختيار بيماراني که دمانس در آنها به تازگي تشخيص داده شده و خانواده‌هاي آنها در مراقبت‌هاي اوليه و ثانويه، مراقبت‌هاي اجتماعي، و مراکز داوطلبانه و اجتماعي قرار گيرد. اطلاعات براي بيماران دچار دمانس بيش از همه زماني مفيدند که بيماران در تدوين و ارايه آنها درگير بوده باشند، و مثال‌هايي از طبابت خوب بايد با شرايط و خدمات محلي تطبيق داده شوند. اعضاي خانواده ممکن است نگراني‌هايي داشته باشند متفاوت با آنچه که پزشک پيش‌بيني کرده است و بنابراين بايد به اطلاعات و توصيه‌هاي لازم از منابعي که توانايي حل اين تفاوت‌ها را دارند، دسترسي داشته باشند.
چگونه بايد از مراقبين بيماران حمايت کرد؟
احتمال تجربه خلق افسرده، بالاتر گزارش کردن بار مشکلات، و داشتن سلامت عمومي پايين‌تر در مراقبين بيماران دچار دمانس در مقايسه با مراقبين بيماران دچار ديگر بيماري‌هاي مزمن بيشتر است، اما شواهدي هست که اين مراقبين همچنين در درخواست کمک حرفه‌اي تعلل بيشتري هم دارند. خلق افسرده در مراقبين يکي از عواملي است که باعث انتقال بيمار مبتلا به دمانس به آسايشگاه‌ها مي‌شود.
احساس بيشتر بودن بار مشکلات به نوع راهبرد کنار آمدن مورد استفاده توسط فرد مراقبت‌کننده، احساس تنهايي، و در دسترس نبودن حمايت‌ها مرتبط است تا سنگين‌تر بودن خود وظايف و مسووليت‌ها. حمايت از راهبردهاي کنار آمدن مثبت و ارتقاي رفتار حل مشکل در کاستن از افسردگي موثر به نظر مي‌رسند، اما مداخلات انجام‌شده روي بيماران دچار دمانس مقيم منزل بار حس‌شده را کم نمي‌کنند.
چگونه بايد علايم رفتاري و رواني‌ـ‌اجتماعي دمانس را درمان کرد؟
علايم غيرشناختي (يا «علايم رفتاري و روان‌شناختي در دمانس» يا «رفتار چالش آور») به طور ويژه براي خانواده استرس‌زا هستند. علايم غيرشناختي شامل گستره‌اي از علايم، از (آشفتگي) و قدم زدن تا ولگردي و گم‌شدن، است و تا 90 بيماران دچار دمانس اين علايم را تا حدي در دوره‌اي از بيماري، به‌ويژه در مراحل مياني و تاخيري آن، تجربه مي‌کنند. همچنان که خطرات اين رفتارها ممکن است زياد نباشند، اين رفتارها ممکن است به استرس زياد در مراقبت‌کنندگان منجر شوند و ممکن است يکي از عوامل اساسي در پذيرش در خانه‌هاي سالمندان باشند.
کادر7. اولويت‌هاي فعلي در دمانس
چهره ملي دمانس را ارتقا دهيد (هم در بين افراد حرفه‌اي و هم در بين عموم).
پذيرش بيشتري نسبت به نياز به تشخيص و بررسي زودهنگام ايجاد کنيد.
مراقبت از بيماران دچار دمانس در بيمارستان‌هاي عمومي را ارتقا دهيد (مثلا با افزايش
آگاهي در بين کارکنان پزشکي و پرستاري).
مراقبت از بيماران دچار دمانس را در آسايشگاه‌ها ارتقا دهيد. (مثلا در زمينه درمان مشکلات رفتاري)
بر مزاياي مداخلات غيردارويي (به‌تنهايي و در ترکيب با درمان دارويي) تاکيد کنيد.
بر مزاياي مداخلات غيردارويي (به‌تنهايي و در ترکيب با درمان دارويي) تاکيد کنيد.
يک برنامه پژوهشي براي بررسي امکان راهبردهاي پيشگيرانه طراحي کنيد.
شواهد با کيفيت درباره اثربخشي باليني و هزينه ـ اثربخشي درمان‌هاي غيردارويي اندکند، هرچند يافته‌هاي پژوهشي در حال نشان دادن توانايي بالقوه ورزش، رايحه درماني (aromatherapy)، و مداخلات رفتاري مانند رويکرد ABC (سابقه، رفتار، نتيجه) هستند. درمان علايم غيرشناختي در دمانس مستلزم ارزيابي باليني مفصل براي رد کردن علل درمان‌پذير مانند عفونت يا درد است. رويکردهاي غيردارويي بايد در صورت امکان مورد استفاده قرار گيرند و توصيه‌هاي تخصصي درخواست شوند. در وضعيت فعلي محدوديت منابع، تجويز دارو براي چنين علايمي بسيار آسان است، و 50-25 بيماران دچار دمانس در خانه‌هاي سالمندان از داروهاي آنتي‌سايکوتيک استفاده مي‌کنند، هرچند نگراني گسترده‌اي درباره خطرات اين داروها در بيمارن دچار دمانس وجود دارد. جدول 2 داروهاي جايگزين بالقوه را نشان مي‌دهد.
نتيجه‌گيري
مسن‌شدن جمعيت در جوامع صنعتي و کشورهاي توسعه‌يافته همگان را در معرض برخورد با نشانگان دمانس قرار مي‌دهد. اين امر مستلزم آن است که تمامي پزشکاني که با بيماران مسن کار مي‌کنند، آغاز مخفيانه، مشخصه‌هاي اصلي و تأثير دمانس را درک کنند و از گستره پاسخ‌هاي موجود آگاه باشند. کادر7 برنامه گسترده‌تري را براي گسترش حرفه‌اي و خدماتي ارايه مي‌کند که به احتمال زياد روي بيشتر پزشکان مراقبت‌هاي اوليه و ثانويه مؤثر است.
منبع (http://www.salamatiran.com/NSite/FullStory/?Id=25496&Title=%D8%AF%D9%85%D8%A7%D9%86%D8%B3&type=4): نشریه نوین پزشکی شماره ۴۴۵
بار بيماري چقدر است؟
حدود 12 ميليون نفر در جهان دمانس دارند و انتظار مي‌رود که اين تعداد در سال 2040 به 25 ميليون برسد. در گزارش دمانس انگلستان تخمين زده شده که در انگلستان حدود 637 هزار نفر نشانگان دمانس دارند و هزينه ساليانه مراقبت از آنها 17 ميليارد پوند (7/18 ميليارد يورو، 7/24 ميليارد دلار) است، که بيشتر از بيماري‌هاي قلبي (4 ميليارد پوند)، سکته مغزي (3 ميليارد پوند) و سرطان (2 ميليارد پوند) است. هزينه‌هاي ساليانه به ازاي هر بيمار در ايالات متحده 57 هزار دلار و در ايتاليا 64 هزار دلار (شامل هزينه مراقبت‌هاي غيررسمي)، و در سوئد 24 هزار دلار و در کانادا 14 هزار دلار (بدون هزينه مراقبت‌هاي غيررسمي) تخمين زده مي‌شود. دمانس يکي از علل اصلي ناتواني در سالمندي است. از نظر بار جهاني بيماري، دمانس مسبب 2/11 تمامي سال‌هاي زندگي همراه با ناتواني است، که اين نسبت از سکته مغزي (5/9)، اختلالات عضلاني‌ـ‌اسکلتي (9/8)، بيماري‌هاي قلبي (5)، و سرطان (4/2) بيشتر است. گستردگي مشکل دمانس و پاسخ ناکافي به آن که در تمام جهان مشهود است، دولت‌ها را بر آن واداشته که سياست‌هاي خود را بازبيني کنند. يک نمونه از فشار سياسي واردشده بر جوامع صنعتي در بحث‌هاي ارايه‌شده توسط جامعه آلزايمر انگلستان (کادر 1)، که در گسترش راهبردهاي انگلستان براي دمانس موثر بوده است، ديده مي‌شود.
موانع تشخيص زودهنگام چيست؟
مزاياي بررسي و تشخيص زودهنگام عبارت‌اند از شناسايي علل جسمي و رواني قابل درمان، درمان بيماري‌هاي همراه، آغاز حمايت رواني‌ـ‌اجتماعي، و آغاز درمان‌هاي علامتي دارويي. بااين‌حال، تشخيص زودهنگام به علت شروع آرام و متغير نشانگان، که از درون شخصيت فرد بيرون مي‌آيد و گاه تا زمان‌هاي طولاني از آغاز فرآيند بيماري به طور واضح از حالت طبيعي قابل‌افتراق نيستند، آسان نيست. بيماران، خانواده‌ها و پزشکان عمومي همگي ممکن است در مطرح کردن تشخيص دمانس تعلل کنند، چرا که بيماري چنان جدي و غيرقابل‌اصلاح است که هنوز هم انگ سنگيني روي بيمار مي‌گذارد. پزشکان ممکن است ناخودآگاه در اطلاق اين بيماري به بيمار تعلل کنند، و اعضاي خانواده ممکن است به‌تدريج نقش‌هاي اجتماعي بيمار را خود بر عهده بگيرند و علاوه بر حفاظت از او در برابر دشواري‌هاي زندگي روزمره، باعث تاخير در شناسايي خودآگاه اين اختلال از روي نقصان‌هاي ناشي از آن شوند.
پزشکان چگونه دمانس را شناسايي مي‌کنند؟
شناسايي نشانگان دمانس در حال ظهور دمانس به يک ترياد شامل گزارش خود بيمار، شرح‌حال فرد اطلاع‌رساننده، و ارزيابي عملکرد شناختي وابسته است.
کادر1. هفت توصيه از گزارش دمانس انگلستان
دمانس را يک اولويت ملي قرار دهيد.
بودجه پژوهشي روي دمانس را افزايش دهيد.
مهارت‌هاي مراقبت از بيماران دچار دمانس را ارتقا دهيد.
حمايت‌هاي اجتماعي ايجاد کنيد.
بسته‌هاي آموزشي حمايتي براي مراقبين بيماران فراهم کنيد.
درباره اين‌که چه کسي مخارج مراقبت را مي‌پردازد بحث ملي انجام دهيد.
الگوهاي جامعي براي مراقبت از بيماران دچار دمانس طراحي کنيد.
کادر 2. آزمون شش‌جزيي اختلال شناختي
شش سؤال
امسال چه سالي است؟
در چه ماهي هستيم؟
يک نشاني پنج‌جزيي به بيمار بدهيد تا به ياد بسپارد.
حدودا (در حد ساعت) چه ساعتي است؟
به طور معکوس از 20 تا 1 بشماريد.
ماه‌هاي سال را به طور معکوس نام ببريد.
تکرار
از بيمار بخواهيد که نشاني گفته‌شده را تکرار کند.
آگاهي از اين که مشکلات سالمندي، به‌ويژه آنهايي که حالت پسرونده دارند و با فعاليت‌هاي روزمره تداخل مي‌کنند، مي‌توانند نشانه بروز دمانس در آينده باشند، مهم‌ترين عامل در شناسايي آن است. شايع‌ترين ابزار شناسايي مورد استفاده کمتر از وضعيت ذهني(1) است، که مجموعا30 نمره دارد، و نمره کمتر از24 مطرح‌کننده دمانس است. بااين‌حال، انجام اين ارزيابي نيازمند سالم بودن تکلم است و به سطح تحصيلات و زمينه فرهنگي فرد بستگي دارد. اين ارزيابي مي‌تواند تا 20 دقيقه طول بکشد و به همين علت شايد استفاه از آن تنها در مراقبت‌هاي ثانويه عملي باشد. آزمون ارزيابي شناخت توسط پزشک عمومي(2) و دو آزمون غربالگري شناختي ديگر، يعني ابزار ارزيابي مختصر شناخت(3) و روش غربالگري اختلال حافظه(4) از نظر باليني و روان‌سنجي قوي هستند و براي استفاده در مراقبت‌هاي اوليه از ارزيابي مختصر وضعيت ذهني مناسب‌ترند. آزمون شش‌جزيي اختلال شناخت(5) (کادر 2) براي استفاده توسط پزشکان عمومي طراحي شده است و نتايج قابل‌اعتمادتري نسبت به ارزيابي مختصر وضعيت ذهني ارايه مي‌دهند.
کادر 3. بررسي‌هاي لازم در دمانس
در مراقبت‌هاي اوليه
آزمايش خون: شمارش کامل خون، سرعت رسوب اريتروسيت‌ها، اوره و الکتروليت‌ها، آزمون‌هاي کارکرد تيروييد (براي شناسايي بيماري‌هاي همراه مانند آنمي ناشي از کمبود ويتامين 12B يا بيماري کليوي و شناسايي علل برگشت‌پذير مانند هيپوتيروييدي).
سرولوژي سيفيليس به عنوان يک آزمون روتين توصيه نمي‌شود، اما در صورت آتيپيک بودن سير نشانگان يا تظاهرات بيماري قابل‌توجيه است.
در مراقبت‌هاي ثانويه
سيتياسکن (براي رد ضايعات داخل جمجمه‌اي، انفارکت و خونريزي مغزي، هماتوم‌هاي اکسترادورال و ساب‌دورال، هيدروسفالي با فشار طبيعي).
تصويربرداري با رزونانس مغناطيسي (نشان‌دهنده حساس براي بيماري عروقي مغز؛ نوع دقت بالا براي شناسايي آتروفي کانوني، مثلا در ناحيه هيپوکامپ).
توموگرافي تابش‌تک فوتون (براي ارزيابي جريان خون منطقه‌اي و اسکن دوپامين براي شناسايي بيماري اجسام لوي).
سونوگرافي کاروتيد (در صورت شک به آترواسکلروز عروق بزرگ).
نوار مغز جزء روتين بررسي‌ها نيست، اما در صورت شک به صرع يا آنسفالوپاتي ممکن است مفيد باشد.
بررسي‌هاي طبي عمومي
راديوگرافي سينه
ادرار ميانه جريان در صورتي که علايم لزوم آن را نشان دهند.
نوار قلب (به‌خصوص اگر درمان با داروي کولين‌استراز مد نظر است).
دمانس معمولا چگونه تشخيص داده مي‌شود؟
رهنمودهاي فعلي انگلستان توصيه مي‌کنند که پزشکان عمومي برخي بررسي‌هاي روتين (غربالگري استاندارد خون، راديوگرافي سينه در صورت وجود سابقه بيماري سينه، و الکتروکارديوگرافي در صورت شک به بيماري قلبي) را پيش از ارجاع بيمار به مراقبت‌هاي ثانويه براي ارزيابي توسط متخصص (ترجيحا روان‌پزشک سالمندان) انجام دهند. مرحله دوم شامل رد کردن مشکلات بالقوه قابل‌برگشت (مانند هيدروسفالي با فشار طبيعي) و تاييد آسيب‌شناسي دمانس از راه ارزيابي عصبي‌ـ‌شناختي دقيق، و در صورت امکان سيتياسکن است. اين کار تعيين نوع دمانس را مقدور مي‌کند که براي پيش‌آگهي و درمان مهم است، به‌ويژه که برخي پزشکان در تشخيص بيماري آلزايمر ـ تنها دمانسي که اصلاح علايم با دارو در آن مقدور است ـ تعلل مي‌کنند. کادر 3 بررسي‌هايي را که بايد مد نظر قرار گيرند خلاصه مي‌کند.
فرآيند تشخيص ممکن است نيازمند چندين بار تکرار بررسي‌ها باشد و طول بکشد. حدود 18 ماه از ظهور نخستين علامت تا مراجعه به پزشک طول مي‌کشد، که از اين زمان هم به همين مقدار براي تشخيص سپري مي‌شود. اين فاصله زماني را مي‌توان با استفاده از مداخلات آموزشي ساختارمند مبتني بر مباني آموزش بزرگسالان و اجراي آن در قالب کارگاه‌هايي در مراقبت‌هاي عمومي کوتاه کرد. اين بسته آموزشي مي‌تواند ميزان تشخيص نشانگان‌هاي دمانس را افزايش دهد، همان‌طور که نرم‌افزار حمايت تصميم‌گيري که براي کمک به تفکر تشخيصي و درماني طراحي شده، اين ميزان را افزايش مي‌دهد. جامعه آلزايمر برنامه مداخلات آموزشي را به صورت يک برنامه آموزشي الکترونيکي روي لوح فشرده به تمامي درمانگاه‌هاي انگلستان توزيع کرده است، و نرم‌افزار حمايت تصميم‌گيري نيز در نظام نرم‌افزاري باليني EMIS براي پزشکي عمومي ادغام شده است.
پزشکان چگونه مي‌توانند دمانس و افسردگي را از هم افتراق دهند؟
به طور سنتي، تشخيص افسردگي به عنوان دمانس يکي از خطاهاي بزرگ در طبابت باليني محسوب مي‌شود. اين اصل تا حد زيادي بر اين واقعيت که افسردگي به طور بالقوه قابل‌درمان و دمانس به طور بالقوه غيرقابل‌درمان است مبتني است. آنچه اکنون شناخته شده اين است که همراهي علايم افسردگي در دمانس زياد است. ميزان افسردگي در بيماران دچار نشانگان دمانس بالاست و بيماران دچار افسردگي هم اغلب شکايات مشخص از نقصان حافظه، نقصان‌هاي عصبي‌ـ‌روان‌شناختي، و اغلب تغييرات عضوي در مغز دارند.
جدول1. علل دمانس
بيماري آلزايمر (حدود 50 موارد)
دمانس عروقي (حدود 25)
مخلوط بيماري آلزايمر و دمانس عروقي (حدود 25 که در دو مورد فوق قرار مي‌گيرد)
دمانس اجسام لوي (15)
تمامي انواع ديگر (جمعا حدود 5) شامل دمانس فرونتوتمپورال، دمانس‌هاي کانوني (مانند آفازي پيشرونده)، دمانس‌هاي زيرقشري (مانند دمانس بيماري پارکينسون)، و علل ثانويه نشانگان دمانس (مانند ضايعات داخل‌جمجمه‌اي)
به علاوه، ترس از القاي پاسخ افسرده، انکار، يا پرهيز از تماس با مرکز ارايه خدمات يکي از عواملي است که پزشکان را از بحث درباره دمانس به عنوان تشخيص باز مي‌دارد. همگام با ظهور درمان‌هايي براي علل خاصي از دمانس، جداسازي سنتي بيماري‌هاي درمان‌پذير و درمان‌ناپذير کمتر در طبابت باليني مورد استفاده قرار مي‌گيرد، اما باز هم آگاهي از هم‌پوشاني بين اين اختلالات از نظر باليني مهم است، چراکه کارآزمايي‌هاي باليني نشان داده‌اند که درمان ضدافسردگي ممکن است مفيد باشد.
چرا تعيين علت دمانس مهم است؟
جدول 1 علل مختلف نشانگان دمانس (همان زيرنوعهاي آن) را نشان مي‌دهد. علل دمانس از آن جهت مهم‌اند که انواع مختلف دمانس مي‌توانند سير متفاوت، با الگوهاي متفاوتي از علايم داشته باشند و به درمان به شکل متفاوتي پاسخ دهند. براي مثال، ممکن است بتوان علايم بيماري آلزايمر1 با مهارکننده‌هاي کولين‌استراز اصلاح کرد (که در مقاله دوم به تفصيل بحث خواهد شد). دمانس اجسام لوي از جهت غلبه علايم حرکتي (مانند بيماري پارکينسون) و توهم‌هاي بينايي از ديگر انواع متفاوت است. بيماران دچار دمانس اجسام لوي که داروهاي آنتي‌سايکوتيک مصرف مي‌کنند ممکن است دچار عوارض نامطلوب شوند. شناسايي بيماري عروقي بدان معني است که بيماري‌هاي همراه را مي‌توان درمان کرد.
افتراق بين انواع مختلف دمانس مهم است، چرا که بيماران (و در صورت اجازه آنها مراقبت‌کنندگان از آنها) اين حق را دارند که از تشخيص نهايي آگاه شوند (همان‌طور که براي مثال زردي به‌تنهايي يک تشخيص محسوب نمي‌شود) و درمان‌هاي خاصي براي بيماري آلزايمر موجودند. بااين‌حال، زيرنوعهاي مختلف اشتراکات بسياري دارند، و يک سري رويکردهاي عمومي به دمانس وجود دارند که بر طبابت باليني موثر‌اند.
کادر 4. اولويت‌هاي کليدي در اعمال رهنمودهاي دمانس ارايه‌شده توسط NICE و مؤسسه بهينه‌سازي مراقبت‌هاي اجتماعي
خدمات حافظه نيازمند گسترش بيشتر هستند.
تصويربرداري ساختاري براي تشخيص اساسي است.
در ارايه خدمات طبي و جراحي هيچ تبعيضي نبايد قايل شد.
قابليت تصميم‌گيري بايد طبق قواعد قانون قابليت ذهني سال 2005 ارزيابي شود.
نيازهاي مراقبت‌کننده بايد شناسايي و برطرف شوند.
هماهنگي و ادغام مراقبت‌هاي سلامت و اجتماعي به احتمال زياد کيفيت زندگي بيماران
دچار دمانس را افزايش مي‌دهد.
درمان رفتار چالش‌زا الزاما نيازمند درمان دارويي نيست.
آموزش افراد حرفه‌اي بايد در اولويت باشد.
نيازهاي بيماران دچار دمانس در بيمارستان‌هاي مراقبت‌هاي حاد نيازمند توجه هستند.
چه شواهدي براي درمان بيماران مبتلا به دمانس وجود دارد؟
فراگيرترين مرور روي شواهد رويکردهاي متفاوت به مراقبت طولاني‌مدت از بيماران مبتلا به دمانس به طور مشترک توسط موسسه ملي سلامت و تعالي باليني (NICE) و موسسه بهينه‌سازي مراقبت‌هاي اجتماعي(1) در سال 2006 انجام شد. اين مرور اولويت‌هاي کليدي در گسترش مراقبت‌ها و اعمال رهنمودها را شناسايي کرد (کادر4).
پزشکان چگونه درباره قابليت ذهني قضاوت مي‌کنند؟
قانون قابليت ذهني سال 2005 پيچيده است، و تمام کساني که با بيماران مسن کار مي‌کنند بايد از مباني آن آگاه باشند. اين مباني عبارت‌اند از:
فرض بر اين است که بزرگسالان قابليت ذهني دارند، مگر اين که خلاف آن ثابت شود.
پيش از اين که نتيجه گرفته شود که فرد توان تصميم‌گيري براي خود را ندارد، بايد تمامي حمايت‌هاي موجود براي وي ارايه شوند.
افراد حق تصميم‌گيري‌هايي را که ممکن است عجيب يا غيرمعقول به نظر برسد دارند.
هر کاري که براي يک فرد بدون قابليت ذهني انجام مي‌شود بايد در جهت منافع وي باشد و بايد حقوق و آزادي‌هاي پايه وي تا کمترين حد ممکن محدود شود.
درخواست از پزشکان براي ارزيابي قابليت بيماران دچار اختلال شناختي در حال افزايش است. ارزيابي پزشکي بر توانايي فرد در فهم آنچه از وي پرسيده مي‌شود، نگه داشتن اطلاعات به مدت کافي براي قضاوت کردن، و توانايي ابراز قضاوت خود مبتني است. مسايل مهم در مورد قابليت اين است که ممکن است در طول زمان تغييرکند و مختص يک تصميم خاص باشد؛ براي مثال، رضايت دادن به انجام يک اقدام پزشکي، انتقال به خانه سالمندان، يا نوشتن وصيت‌نامه.
کادر5. مداخلات رواني‌ـ اجتماعي
واقعيت‌گرايي بر پيشروي احتمالا آهسته در اوايل دمانس مبتني است و ترس‌هاي «فاجعه‌آميز» ناشي از نقصان خفيف حافظه را جبران مي‌کند.
راهبردهاي ارتقاي حافظه شامل تعيين اهداف کوتاه‌مدت‌تر و حفظ حلقه اجتماعي و نقش‌هاي مفيد خانواده که مي‌تواند حافظه را تقويت کند هستند.
واقعيت‌گرايي مجدد دمانس به معناي معرفي دمانس به بيمار به عنوان يک ناتواني قابل سازگاري و تأکيد بر توانايي‌هايي باقي مانده است.
جدول 2. درمان‌هاي دارويي (با دوزهاي روزانه) براي مشکلات رفتاري در دمانس
براي آژيتاسيون خفيف
ترازودون 300-50 ميلي‌گرم
بنزوديازپين‌ها، مانند لورازپام 4-5/0 ميلي‌گرم
کلومتيازول تا 3 کپسول (15-5 ميلي‌ليتر مايع)
مهارکننده‌هاي انتخابي بازجذب سروتونين، مانند سيتالوپرام 20-10 ميلي‌گرم و سرترالين
100 ميلي‌گرم
همچنين والپروآت سديم250 ميلي‌گرم تا 1 گرم، کاربامازپين 300-50 ميلي‌گرم، مهارکننده‌هاي
کولين‌استراز (به‌ويژه ريواستيگمين 6-5/1 ميلي‌گرم در دمانس اجسام لوي)، پرومازين
100-25 ميلي‌گرم را در نظر بگيريد.
براي آژيتاسيون شديد يا در صورت وجود سايکوز
کوئتياپين 200-25 ميلي‌گرم
ريسپريدون 2-5/0 ميلي‌گرم
الانزاپين 10-5/2 ميلي‌گرم
آريپيپرازول 15-5 ميلي‌گرم
در صورت وجود علايم افسردگي
مهارکننده‌هاي انتخابي بازجذب سروتونين مانند سيتالوپرام 20-10 ميلي‌گرم و سرترالين
100 ميلي‌گرم
ميرتازاپين 45-15 ميلي‌گرم
در صورت وجود مشکلات رفتاري شديد
هالوپريدول را در دوزهاي کم (4-5/0 ميلي‌گرم) و براي دوره زماني محدود در نظر بگيريد.
چه مداخلات رواني‌ـ اجتماعي در دمانس کمک‌کننده‌اند؟
درمان رفتاري ـ شناختي در بيماران دچار دمانس خفيف تا متوسط براي غلبه بر «تفکر فاجعه‌نگر» (که در آن به تمام سختي‌ها به‌عنوان يک فاجعه نگاه مي‌شود) مفيد به نظر مي‌رسد. «قالب‌بندي مجدد شناختي» کادر6 را ببينيد) مي‌تواند در ايجاد راهبردهاي کنار آمدن با مشکل در مراقبين بيماران نقش داشته باشند و ممکن است از رويکردهاي حل مشکل يا مداخلات گروه‌هاي حمايتي براي آنها مؤثرتر باشند. مطالعات موردي روي درمان رفتاري ـ شناختي در بيماران دچار دمانس نشان داده‌اند که چگونه يک رويکرد مبتني بر فرد مي‌تواند به تخفيف ترس از اين که ديگران تشخيص را بفهمند، به کاهش افت سريع توانايي‌ها، پرهيز از رفتار خجالت‌آور در جامعه، و جلوگيري از حذف نقش بيمار در برنامه‌ريزي مراقبت‌ها کمک‌کننده باشد. تکنيک‌هاي مورد استفاده شامل ترکيبي از واقعيت‌گرايي، راهبردهاي حافظه، و بازسازي مجدد (کادر 5) هستند. رويکردهاي روان‌درماني در دمانس موفقيت‌آميزند.
نکاتي براي غيرمتخصصان
ازدست‌رفتن‌هاي موردي حافظه شايع‌اند، به‌ويژه در زمان بيماري جسمي يا استرس. در
صورت شک داشتن، پيشنهادکنيد که بيمار را 3 ماه بعد ببينيد.
اگر از بيمار سوالي مي‌پرسيد و وي سريعا رو به همسرش مي‌کند، به دمانس شک
کنيد.
در صورت شک به دمانس، از فرد اطلاع‌رساننده شرح‌حال بگيريد.
در صورت شک به دمانس، آستانه پاييني براي ارجاع بيمار به درمانگاه حافظه داشته
باشيد.
هميشه در هنگام ملاقات بيمار، به‌ويژه بيمار مسني که از مشکلات حافظه شکايت
مي‌کند، به دمانس شک کنيد.
عموما، مشکلات حافظه‌اي که در طول چند روز ايجاد مي‌شوند به علت بيماري‌هاي
عروقي، در طول چند هفته به علت افسردگي، و در طول چند ماه به علت دمانس
هستند.
بيماران دچار دمانس و خانواده‌هاي آنها به چه اطلاعاتي نياز دارند؟
بايد اطلاعات دقيقي درباره حمايت‌هاي محلي در اختيار بيماراني که دمانس در آنها به تازگي تشخيص داده شده و خانواده‌هاي آنها در مراقبت‌هاي اوليه و ثانويه، مراقبت‌هاي اجتماعي، و مراکز داوطلبانه و اجتماعي قرار گيرد. اطلاعات براي بيماران دچار دمانس بيش از همه زماني مفيدند که بيماران در تدوين و ارايه آنها درگير بوده باشند، و مثال‌هايي از طبابت خوب بايد با شرايط و خدمات محلي تطبيق داده شوند. اعضاي خانواده ممکن است نگراني‌هايي داشته باشند متفاوت با آنچه که پزشک پيش‌بيني کرده است و بنابراين بايد به اطلاعات و توصيه‌هاي لازم از منابعي که توانايي حل اين تفاوت‌ها را دارند، دسترسي داشته باشند.
چگونه بايد از مراقبين بيماران حمايت کرد؟
احتمال تجربه خلق افسرده، بالاتر گزارش کردن بار مشکلات، و داشتن سلامت عمومي پايين‌تر در مراقبين بيماران دچار دمانس در مقايسه با مراقبين بيماران دچار ديگر بيماري‌هاي مزمن بيشتر است، اما شواهدي هست که اين مراقبين همچنين در درخواست کمک حرفه‌اي تعلل بيشتري هم دارند. خلق افسرده در مراقبين يکي از عواملي است که باعث انتقال بيمار مبتلا به دمانس به آسايشگاه‌ها مي‌شود.
احساس بيشتر بودن بار مشکلات به نوع راهبرد کنار آمدن مورد استفاده توسط فرد مراقبت‌کننده، احساس تنهايي، و در دسترس نبودن حمايت‌ها مرتبط است تا سنگين‌تر بودن خود وظايف و مسووليت‌ها. حمايت از راهبردهاي کنار آمدن مثبت و ارتقاي رفتار حل مشکل در کاستن از افسردگي موثر به نظر مي‌رسند، اما مداخلات انجام‌شده روي بيماران دچار دمانس مقيم منزل بار حس‌شده را کم نمي‌کنند.
چگونه بايد علايم رفتاري و رواني‌ـ‌اجتماعي دمانس را درمان کرد؟
علايم غيرشناختي (يا «علايم رفتاري و روان‌شناختي در دمانس» يا «رفتار چالش آور») به طور ويژه براي خانواده استرس‌زا هستند. علايم غيرشناختي شامل گستره‌اي از علايم، از (آشفتگي) و قدم زدن تا ولگردي و گم‌شدن، است و تا 90 بيماران دچار دمانس اين علايم را تا حدي در دوره‌اي از بيماري، به‌ويژه در مراحل مياني و تاخيري آن، تجربه مي‌کنند. همچنان که خطرات اين رفتارها ممکن است زياد نباشند، اين رفتارها ممکن است به استرس زياد در مراقبت‌کنندگان منجر شوند و ممکن است يکي از عوامل اساسي در پذيرش در خانه‌هاي سالمندان باشند.
کادر7. اولويت‌هاي فعلي در دمانس
چهره ملي دمانس را ارتقا دهيد (هم در بين افراد حرفه‌اي و هم در بين عموم).
پذيرش بيشتري نسبت به نياز به تشخيص و بررسي زودهنگام ايجاد کنيد.
مراقبت از بيماران دچار دمانس در بيمارستان‌هاي عمومي را ارتقا دهيد (مثلا با افزايش
آگاهي در بين کارکنان پزشکي و پرستاري).
مراقبت از بيماران دچار دمانس را در آسايشگاه‌ها ارتقا دهيد. (مثلا در زمينه درمان مشکلات رفتاري)
بر مزاياي مداخلات غيردارويي (به‌تنهايي و در ترکيب با درمان دارويي) تاکيد کنيد.
بر مزاياي مداخلات غيردارويي (به‌تنهايي و در ترکيب با درمان دارويي) تاکيد کنيد.
يک برنامه پژوهشي براي بررسي امکان راهبردهاي پيشگيرانه طراحي کنيد.
شواهد با کيفيت درباره اثربخشي باليني و هزينه ـ اثربخشي درمان‌هاي غيردارويي اندکند، هرچند يافته‌هاي پژوهشي در حال نشان دادن توانايي بالقوه ورزش، رايحه درماني (aromatherapy)، و مداخلات رفتاري مانند رويکرد ABC (سابقه، رفتار، نتيجه) هستند. درمان علايم غيرشناختي در دمانس مستلزم ارزيابي باليني مفصل براي رد کردن علل درمان‌پذير مانند عفونت يا درد است. رويکردهاي غيردارويي بايد در صورت امکان مورد استفاده قرار گيرند و توصيه‌هاي تخصصي درخواست شوند. در وضعيت فعلي محدوديت منابع، تجويز دارو براي چنين علايمي بسيار آسان است، و 50-25 بيماران دچار دمانس در خانه‌هاي سالمندان از داروهاي آنتي‌سايکوتيک استفاده مي‌کنند، هرچند نگراني گسترده‌اي درباره خطرات اين داروها در بيمارن دچار دمانس وجود دارد. جدول 2 داروهاي جايگزين بالقوه را نشان مي‌دهد.
نتيجه‌گيري
مسن‌شدن جمعيت در جوامع صنعتي و کشورهاي توسعه‌يافته همگان را در معرض برخورد با نشانگان دمانس قرار مي‌دهد. اين امر مستلزم آن است که تمامي پزشکاني که با بيماران مسن کار مي‌کنند، آغاز مخفيانه، مشخصه‌هاي اصلي و تأثير دمانس را درک کنند و از گستره پاسخ‌هاي موجود آگاه باشند. کادر7 برنامه گسترده‌تري را براي گسترش حرفه‌اي و خدماتي ارايه مي‌کند که به احتمال زياد روي بيشتر پزشکان مراقبت‌هاي اوليه و ثانويه مؤثر است.
منبع (http://www.salamatiran.com/NSite/FullStory/?Id=25496&Title=%D8%AF%D9%85%D8%A7%D9%86%D8%B3&type=4): نشریه نوین پزشکی شماره ۴۴۵