سونای
2nd June 2013, 10:25 PM
پديکولوز و گال بيماري‌هايي هستند که به وسيله انگل‌هاي خارجي ايجاد مي‌شوند. خارش شايع‌ترين تظاهر در مبتلايان است. آلودگي با شپش‌هاي سر و عانه با مشاهده شپش‌هاي زنده تشخيص داده مي‌شود. يافتن رشک‌ها (پوسته تخم شپش) به تنهايي، نشان‌دهنده سابقه آلودگي با انگل است. سياست «از بين بردن همه رشک‌ها» در مدارس و مراکز نگهداري ديگر توصيه نمي‌شود زيرا رشک‌ها حتي پس از درمان موفقيت‌آميز نيز مي‌توانند باقي بمانند در حالي که خطر انتقال هم ندارند. درمان دارويي خط اول براي پديکولوز، لوسيون يا شامپوي پرمترين 1% است. شواهد محدودي دال بر اثربخشي بيشتر درمان‌هاي جديد متعدد نسبت به پرمترين وجود دارند. شانه‌زدن با شانه مرطوب يک گزينه غيردارويي موثر به شمار مي‌رود. به دنبال يافتن شپش عانه بايد ارزيابي از نظر ابتلا به ساير عفونت‌هاي آميزشي انجام شود. زماني که يک بيمار با بهداشت نامناسب به علت خارش مراجعه مي‌کند بايد به آلودگي با شپش بدن مظنون شد. در صورت مشاهده آلودگي با شپش، شستشوي لباس‌ها و رختخواب ضروري است اما به ساير آلودگي‌زدايي‌هاي محيطي نيازي نيست. گال در بزرگسالان به صورت راش‌هاي پاپولي خارش‌دار همراه با خراشيدگي با الگوي توزيعي مشخص مشاهده مي‌شود. در شيرخواران، کودکان و بزرگسالان دچار نقص ايمني اين راش مي‌تواند به صورت وزيکول، پوستول يا ندول باشد. درمان خط اول گال استفاده از کرم پرمترين 5% است. لباس‌ها و رختخواب افراد مبتلا به گال بايد در آب داغ شستشو و سپس با يک خشک کننده حرارتي خشک شوند.
پديکولوز و گال به وسيله انگل‌هاي خارجي ايجاد مي‌شوند. خارش شايع‌ترين علامت تظاهر يابنده در مبتلايان به هر کدام از اين بيماري‌هاست. تعيين اتيولوژي براساس شرح حال و معاينه فيزيکي مهم و آسان است، با اين حال احتمال تشخيص بيش از واقع پديکولوز به وسيله بيماران مضطرب و درمان بيش از حد آن بدون ارزيابي در مطب از سوي پزشکان وجود دارد. تشخيص صحيح مي‌تواند در کاستن از ميزان مقاومت شپش‌ها به درمان‌هاي فعلي نقش داشته باشد.
پديکولوز
شپش‌ها انگل‌هاي اجباري خونخواري هستند که مي‌توانند سر (گونه کاپيتيس پديکولوس هومانوس)، بدن (گونه کورپوريس پديکولوس هومانوس) و ناحيه عانه (فتريوس پوبيس) را آلوده کنند. شپش‌هاي سر و بدن تقريبا 3-1 ميلي‌متر يا تقريبا به اندازه يک دانه کنجد، طول دارند و در جهت پشتي- شکمي جثه‌اي تخت دارند. شپش عانه بسيار کوچک‌تر است.
شپش‌ها قادر به پرش يا پرواز کردن نيستند از اين رو انتقال آنها نيازمند تماس نزديک است. چرخه زندگي حشره ماده به مدت 3-1 ماه به طول مي‌انجامد و هر شپش ماده تا 300 تخم را در محل اتصال پوست و مو رها مي‌کند که هر تخم ظرف مدت 20 روز باز و تبديل به انگل بالغ مي‌شود. تخم‌ها رنگي زرد تا سفيد دارند و مي‌توان آنها را در محل پايه موهاي بدن يافت.
تظاهرات باليني
افراد مبتلا به پديکولوز معمولا دچار خارش هستند. خارش همراه با آلودگي به شپش نوعي واکنش بيش‌حساسيتي تاخيري است. پس از اولين مواجهه ممکن است براي بروز خارش به 6-2 هفته زمان نياز باشد اما در دوره‌هاي بعدي ابتلا ظرف مدت 2-1 روز از مواجهه، خارش ايجاد مي‌گردد. خارش شديد موجب خاراندن پوست و متعاقب آن حالت خراشيدگي و سلوليت ثانويه مي‌شود. در آلودگي‌هاي طول کشيده ممکن است پوست خصوصا در ناحيه تنه حالت ليکنيفيکاسيون و هيپرپيگمانتاسيون پيدا کند. در صورت يافتن شپش عانه، بيمار بايد از نظر ساير عفونت‌هاي آميزشي ارزيابي شود.
تشخيص
تشخيص قطعي آلودگي با شپش سر به وسيله يافتن حداقل يک شپش زنده حين مشاهده مسجل مي‌گردد (شکل 1). استفاده از نور درخشان، عدسي‌هاي بزرگ کننده و شانه زدن مو با يک شانه مخصوص شپش (شانه‌اي با دندانه‌هاي ظريف) و سپس ارزيابي دندانه‌هاي شانه مي‌تواند به تشخيص کمک کند. شپش‌ها معمولا در ناحيه پشت گوش و پشت گردن يافت مي‌شوند.
http://www.aafp.org/afp/2012/0915/afp20120915p535-f1.jpg
تشخيص اشتباه شايع است. تنها يافتن رشک‌ها (تخم شپش که ممکن است زنده يا مرده باشد) در معاينه، نشان دهنده عفونت فعلي تلقي نمي‌شود. تشخيص مستلزم مشاهده شپش‌هاي زنده است. به علاوه ممکن است رشک‌ها با شوره سر، بقاياي اسپري مو يا ذره‌هاي چرک اشتباه گرفته شوند. رشک‌ها ممکن است تا ماه‌ها پس از درمان موفق روي مو باقي بمانند. به دلايل فوق در حال حاضر ديگر سياست «از بين بردن همه رشک‌ها» در مدارس و مراکز نگهداري از سوي آکادمي طب کودکان آمريکا توصيه نمي‌شود. به علاوه ممکن است اين سياست به اين علت که موجب غيبت‌هاي طولاني از مدرسه مي‌شود، حتي زيانبار هم باشد. در صورت مشاهده شپش در يکي از افراد خانواده، کل افراد خانواده بايد تحت معاينه قرار بگيرند و در صورت مشاهده شپش زنده روي سر آنها، درمان در آنها انجام پذيرد. در مورد احتمال انتقال شپش به وسيله اشيا اختلاف نظر وجود دارد با اين حال شپش‌ها روي لباس، حوله و ملافه‌ها پيدا شده‌اند. شستشوي اين وسايل با آب 50 درجه سانتي‌گراد باعث ريشه‌کني موثر شپش‌ها مي‌شود. اسپري‌ها، شامپوي فرش و ساير اقدامات آلودگي‌زدايي شيميايي محيط غيرضروري هستند و ممکن است زيانبار هم باشند.
آلودگي با شپش عانه به‌وسيله مشاهده شپش روي موي عانه تشخيص داده مي‌شود (شکل 2). شپش بدن بايد در بيماران مبتلا به خارش که در محل‌هاي پر ازدحام و با بهداشت پايين زندگي مي‌کنند مورد شک قرار گيرد. تشخيص با يافتن شپش بدن در درزهاي لباس‌ها تاييد مي‌گردد.
http://www.aafp.org/afp/2012/0915/afp20120915p535-f2.jpg
درمان دارويي (شپش سر)
درمان دارويي آلودگي با شپش سر به کمک دو مکانيسم کلي تاثير مي‌کند: سميت عصبي و فلج شدن شپش و ديگري خفه کردن انگل از طريق پوشانده شدن کامل آن. در بيشتر کارآزمايي‌هاي باليني از داروهايي که از طريق سميت عصبي حاصل از فرآورده‌هاي موضعي مثل شامپو ليندان 1% ، لوسيون پرمترين 1%، شامپو يا فوم پيرترينز 3/0%- پيپرونيل بوتوکسايد 4% ، و لوسيون مالاتيون 5/0% اعمال اثر مي‌کنند، استفاده مي‌شود (جدول 1). پرمترين به عنوان درمان خط اول براي پديکولوز پيشنهاد مي‌شود.
يک نکته کليدي در تعيين ميزان موثر بودن يک رژيم درماني توجه به اين نکته است که درمان‌هاي موجود، شپش زنده را از بين مي‌برند و لزوما باعث تخريب تخم‌هاي انگل نمي‌شوند. تکرار درمان براساس زمان‌بندي چرخه زندگي شپش معمولا براي ريشه کني کامل انگل ضروري است. درمان اوليه و درمان مرحله دوم طي 10-7 روز بعد براي ريشه کني بيشتر شپش‌هاي غيرمقاوم کافي به نظر مي‌رسد. کارآزمايي‌هايي که از درمان‌هاي تک دوز بهره گرفته‌اند احتمالا ارزيابي کاملي از اثربخشي واقعي داروها نداشته‌اند. مقاومت به پرمترين و ترکيب پيرترينز- پيپرونيل بوتوکسايد مي‌تواند در جوامع مختلف چشمگير باشد، از اين رو ممکن است استفاده از مالاتيون که به علت استفاده محدود در ايالات متحده همچنان با مقاومت نسبتا کمي روبه‌روست، ضرورت پيدا کند. در انگلستان اغلب از مالاتيون استفاده مي‌شود و مقاومت به آن شايع است.
اگر چه ليندان همچنان در بيشتر مناطق ايالات متحده به صورت نسخه‌اي قابل تهيه است، سازمان نظارت بر غذا و داروي ايالات متحده (FDA) با توجه به وجود نگراني‌هايي درباره سميت عصبي ناشي از اين دارو درباره استفاده از آن هشدار داده است. اين دارو در کاليفرنيا و انگلستان موجود نيست. مي‌توان از ليندان به عنوان داروي خط دوم در بزرگسالان استفاده کرد اما استفاده از اين دارو در کودکان، افراد مسن يا بزرگسالان زير 50 کيلوگرم ممنوع است. تنها در صورتي مي‌توان از ليندان استفاده کرد که ساير داروها کنترانديکه يا غيرموثر باشند. در هيچ شرايطي نبايد مجددا از اين دارو استفاده کرد.
در سال 2009 اولين دارويي نسخه‌اي خفه کننده انگل که يک لوسيون غيرکشنده تخم، بنزيل الکل 5% ، است توسط FDA مورد تاييد قرار گرفت. اين فرآورده مانع مي‌شود که شپش مجاري تنفسي خود را ببندد و متعاقب آن انسداد کامل مجاري و مرگ انگل رخ مي‌دهد. به نظر مي‌رسد اثربخشي بنزيل الکل معادل پيرترنيزـ پيپرونيل بوتوکسايد باشد.
در اوايل سال 2011، FDA يک سوسپانسيون موضعي شپش‌کش با نام اسپينوزاد (Spinosad) 9/0% را تاييد کرد که باعث برانگيختگي بيش از حد انگل و متعاقب آن مرگ ناشي از فلج مي‌شود. در دو کارآزمايي مقايسه‌اي ميزان ريشه کني اسپينوزاد در روز 14 تقريبا دو برابر پرمترين بوده است (85% و 84% در برابر 45% و 43%). ميزان اثر بخشي اسپينوزاد (بدون استفاده از شانه مرطوب) پس از يک دوره درمان قابل توجه بوده است (93% ريشه کني در مقابل 62% ريشه‌کني پرمترين)؛ از اين رو اين دارو مي‌تواند در بيماراني که به ساير درمان‌ها پايبندي ندارند سودمند باشد.
ايورمکتين يک داروي ضد انگل خوراکي است که اثر بخشي آن در کارآزمايي‌هاي باليني نشان داده شده است ولي FDA استفاده از آن را براي درمان پديکولوز تاييد نکرده است. يک کارآزمايي مشتمل بر 812 بيمار بالاي 2 سال به مقايسه اثربخشي ايورمکتين (mcg/kg400) با لوسيون مالاتيون 5/0% در بيماران مبتلا به شپش مقاوم به مالاتيون يا فرآورده‌هاي با پايه پيرتروييد پرداخته است. نتايج اين کارآزمايي نشان داده است که 95% از بيماران دريافت کننده ايورمکتين پس 15 روز از شپش پاک بوده‌اند در حالي که اين رقم براي مالاتيون 15%بوده است. پژوهشگران عنوان داشته‌اند که ايورمکتين مي‌تواند يک داروي خط دوم مناسب در موارد مقاومت مستند به درمان‌هاي موضعي باشد. تفاوتي از نظر عوارض جانبي بين دوگروه وجود نداشته است.
درمان‌هاي غير دارويي (شپش سر)
شانه زدن با شانه مرطوب مستلزم مرطوب کردن مو با نرم کننده‌هاي تجاري ماندگار موجود و سپس شانه زدن منظم موها از ريشه تا نوک به وسيله يک شانه مخصوص است. شانه زدن مرطوب براي درمان پديکولوز به تنهايي عارضه جانبي ندارد و اغلب از سوي والديني که تمايلي به استفاده از درمان‌هاي شيميايي ندارند ترجيح داده مي‌شود، با اين حال اين درمان بسته به طول و ضخامت موها مي‌تواند روشي زمان‌بر باشد. شانه زدن بايد هر سه روز يک بار و به مدت دو هفته انجام شود. ميزان علاج تفاوت قابل توجهي دارد (47% تا 75%)، با اين حال با افزايش مدت زمان شانه زدن تا 24 روز مي‌توان ميزان موفقيت آن را افزايش داد.
قرار دادن مو در معرض هواي داغ به منظور خشک کردن شپش‌ها روشي است که در مطالعات متعدد مورد ارزيابي قرار گرفته و نتايج متفاوتي به دنبال داشته است. پژوهش‌ها درباره اين گزينه درماني کم‌تهاجم همچنان در حال انجام هستند.
يک پاک کننده ملايم پوست با نام ستافيل (Cetaphil) به عنوان يک لوسيون خشک شونده شپش‌کش مبتني بر خفه کردن انگل با ميزان ريشه کني 95% معرفي شده است، هرچند درباره طراحي و قدرت مطالعه انجام شده اشکالاتي مطرح است. دستورالعمل پيشنهادي مشتمل بر استفاده از لوسيون در تمام پوست سر و 2 دقيقه انتظار پيش از شانه زدن تمام لوسيون، خشک کردن مو با استفاده از يک سشوار دستي و انتظار به مدت حداقل 8 ساعت پيش از شستن سر با شامپوي معمولي است.
درمان دارويي (شپش بدن و عانه)
درمان شپش عانه مشابه با درمان شپش سر است. راهکارهاي سال 2010 مرکز کنترل و پيشگيري بيماري‌هاي ايالات متحده (CDC) درباره درمان عفونت‌هاي آميزشي، استفاده از پرمترين 1% يا ترکيب پيرترينز 3/0%- پيپرونيل بوتوکسايد 4% را به عنوان داروهاي خط اول و رژيم‌هاي جايگزين لوسيون مالاتيون 5/0% يا ايورمکيتن خوراکي با دوز mcg/kg250 و تکرار آنها پس از 2 هفته را توصيه مي‌کنند. اساس درمان شپش بدن مشتمل بر شستشوي لباس‌ها و ملافه‌ها با آب داغ و حمام کردن مرتب است. استفاده از يک داروي شپش‌کش در همه موارد ضروري است.
گال
گال يک مشکل شايع سلامت عمومي است که تقريبا 300 ميليون نفر را در جهان مبتلا ساخته است. اين بيماري به‌وسيله گونه هومينيس مايت سارکوپتس اسکابيي ايجاد مي‌شود. اين بندپا يک موجود بيضي شکل است که جنس ماده آن 4/0 ميلي‌متر و جنس نر آن نصف اين اندازه جثه دارد. پس از جفت‌گيري در سطح پوست، مايت نر مي‌ميرد و مايت ماده شروع به تونل زدن زير پوست مي‌کند و 6-4 هفته بعد در اين تونل‌ها تخم‌ريزي مي‌کند. سرعت توليد تخم معادل 3-1 تخم در روز است و تخم‌ها پس از 4-3 روز باز مي‌شوند و مايت‌هاي جديد با بريدن ديواره تونل‌ها براي توليد مثل به سطح پوست مي‌آيند.
مايت‌هاي ماده قادرند تا 5/2 سانتي‌متر در دقيقه حرکت کنند هرچند قدرت پرش يا پرواز ندارند. پس از مواجهه، مايت‌ها قادرند ظرف مدت 30 دقيقه به داخل اپيدرم نفوذ کنند. انتقال مستقيم از طريق تماس مستقيم پوست به پوست صورت مي‌گيرد. در يک فرد مبتلا به گال معمولي براي انتقال مايت به يک فرد ديگر به حدود 20-15 دقيقه تماس نزديک نياز است. انتقال از طريق وسايل نادر است، از اين رو رعايت احتياط‌هاي تماسي کلي براي پيشگيري از انتقال کافي است.
اگر چه گال در کودکان کم سن شايع‌تر است، ساير عوامل مستعد کننده شامل زندگي در محل‌هاي شلوغ، بهداشت ضعيف، وضعيت تغذيه‌اي ضعيف، بي‌خانماني، دمانس و تماس جنسي هستند.
تظاهرات باليني
افراد مبتلا به گال معمولا با يک راش خارش‌دار شديد و ژنراليزه که در شب‌ها بدتر است و صورت و گردن را درگير نمي‌کند، مراجعه مي‌کنند. ضايعات پوستي اوليه به صورت پاپول، پوستول، وزيکول و ندول‌هاي خارش‌دار التهابي هستند. يافته پاتوگنومونيک گال تونل‌هاي پوستي است که ممکن است هميشه مشهود نباشد. اين تونل‌ها بيشتر روي دست‌ها و پاها و فضاي بين انگشتي مشاهده مي‌شوند و به صورت خطوط کوتاه، موج‌دار و پوسته‌ريز خاکستري روي سطح پوست هستند. يافته‌هاي پوستي ثانويه غيراختصاصي مي‌توانند به صورت خطوط خراشيدگي، ضايعات اگزمايي و پيودرما باشند. توزيع خاص ضايعات در بزرگسالان در شکل 3 نمايش داده شده است. شيرخواران ممکن است دچار پوستول‌هايي در کف دست و پا و وزيکول‌ها يا ضايعاتي روي گردن و صورت بشوند (شکل 4).
http://www.aafp.org/afp/2012/0915/afp20120915p535-f3.jpg
http://www.aafp.org/afp/2012/0915/afp20120915p535-f4.jpg
گال دلمه‌دار (که با عنوان گال نروژي نيز شناخته مي‌شود) يک شکل آتيپيک بسيار مسري گال است که بيشتر در بيماران مسن، مبتلايان به نقص ايمني يا کساني که در محل‌هاي پر ازدحام زندگي مي‌کنند مشاهده مي‌شود. بيماران مبتلا ممکن است دچار ضايعات ضخيم دلمه‌دار روي دست‌ها و پاها، اختلالات ناخن، ضايعات پوسته‌دار اريتماتوي ژنراليزه و درگيري در ناحيه پوست سر باشند. با توجه به نبودن يا جزيي بودن خارش در اين نوع بيماري، ابتلا به گال اغلب به درستي تشخيص داده نمي‌شود و در نتيجه اپيدمي‌هاي بيمارستاني بزرگي به وقوع مي‌پيوندد. در يک مورد گال تيپيک ممکن است 15-10 مايت وجود داشته باشند. در حالي که در گال دلمه‌دار احتمال وجود هزاران مايت مطرح است و از اين رو احتمال انتقال بالاتر است.
تشخيص
تشخيص گال از طريق شرح حال خارش، وجود راش پوستي با توزيع مشخص و سابقه بروز خارش پس از تماس نزديک مطرح مي‌گردد. يافتن خود مايت، تخم آن يا ذرات مدفوع انگل تشخيص قطعي را مسجل مي‌کند. شايع‌ترين روش براي ارزيابي از نظر وجود مايت، خراش دادن پوست است. اين کار بايد در محل تونل‌هاي پوستي دست نخورده، پاپول‌ها يا وزيکول‌ها و پس از ريختن يک قطره روغن معدني روي پوست انجام شود. بايد با استفاده از يک تيغ جراحي ضايعه را به سمت خارج خراش داد و روغن و پوست جدا شده را روي لام کشيد. مشاهده مايت، تخم آن يا ذرات مدفوع انگل دال بر مثبت بودن نتيجه آزمايش است (شکل 5).
http://www.aafp.org/afp/2012/0915/afp20120915p535-f5.jpg
درمان
برخلاف درمان شپش، کارآزمايي‌هاي تصادفي‌شده شاهددار کمتري درباره فرآورده‌هاي درماني براي گال انجام شده است. بيشتر مطالعات از ليندان به عنوان داروي مقايسه‌اي استفاده کرده‌اند. با وجود استفاده فراوان ظرف دو دهه گذشته شواهد واضحي به نفع بروز مقاومت نسبت به کرم پرمترين 5% براي درمان گال کلاسيک ارايه نشده است و از اين رو اين دارو همچنان به عنوان درمان خط اول مطرح است. پزشکان بايد نحوه صحيح استفاده از کرم پرمترين را به بيماران خود آموزش دهند بدين ترتيب که کرم بايد به تمامي نواحي بدن از گردن به پايين ماليده شود و در تمام طول شب يا به مدت 14-8 ساعت در محل باقي بماند و سپس شسته شود و درمان پس از يک هفته تکرار گردد. بايد به بيماران آموزش داد که احتمال تداوم خارش به مدت 2-1 هفته به رغم درمان مناسب و موثر وجود دارد. شواهدي به نفع انجام درمان تجربي در بيماران مبتلا به خارش و ضايعات تيپيک گال حداقل در دو منطقه از بدن يا در صورت ابتلاي ساير افراد هم خانه بيمار به خارش، وجود دارد.
سازمان نظارت بر غذا و داروي ايالات متحده (FDA)، تک دوز ايورمکتين به ميزان mcg/kg200 و تکرار آن در روز 14 را نيز به عنوان گزينه درماني خط اول براي گال کلاسيک در نظر مي‌گيرد، با اين حال هزينه و مشکل بودن تهيه اين دارو آن را اغلب به عنوان درمان خط دوم در موارد عدم موفقيت درمان با پرمترين موضعي تبديل کرده است.
اقدامات کنترلي محيطي براي گال شامل شستشوي ملافه‌ها و لباس‌ها با آب 60 درجه سانتي‌گراد و خشک کردن آنها با خشک کننده حرارتي هستند. براي اشيايي که قابل شستشو نيستند، قرار دادن آنها در يک کيسه پلاستيکي دربسته به مدت حداقل 72 ساعت کافي است. ساير اقدامات محيطي مثل استفاده از اسپري يا پودرهاي حشره‌کش توصيه نمي‌شود. استفاده از جاروبرقي هم مي‌تواند کمک کننده باشد اگر چه شواهد مستقيم اندکي دال بر سودمندي اين روش وجود دارد.
گال دلمه‌دار يک چالش درماني محسوب مي‌شود. اين بيماري اغلب به علت عدم تشخيص، طول کشيده است. کارآزمايي‌هاي باليني انجام شده محدود هستند. بر اساس توصيه CDC درمان دو دارويي با ايورمکتين خوراکي در روزهاي 1، 2، 8، 9 و 15 به همراه استفاده روزانه از کرم پرمترين 5% در تمام بدن به مدت 7 روز و سپس تکرار آن دو بار در هفته تا مسجل شدن درمان قطعي ضروري است. اقدامات کنترلي محيطي در محل زندگي مبتلايان شامل جدا کردن بيمار تا تکميل درمان دو دارويي، استفاده از دستکش و غربالگري و درمان مراقبت کنندگان و افراد داراي تماس نزديک است.
کادر 1. توصيه‌هاي کليدي براي طبابت
توصيه باليني
درجه شواهد
توضيحات
سياست «از بين بردن کليه رشک‌ها» در مدارس و مراکز نگهداري به منظور درمان و پيشگيري از شپش سر بايد کنار گذاشته شود زيرا يافتن اين رشک‌ها به تنهايي نشان دهنده عفونت فعال نيست.
C
توصيه راهکارهاي مبتني بر شواهد که با توصيه به دانش پايه از چرخه زندگي شپش ارايه شده‌اند.
درمان‌هاي موضعي بايد دو مرتبه و در روزهاي صفر و 10-7 براي ريشه کني کامل شپش انجام شوند.
C
توصيه حاصل از مرور اجماعي بر پايه چرخه شناخته شده زندگي شپش
درمان مجدد نامناسب مي‌تواند باعث بروز مقاومت يا فقدان اثربخشي شود.
لوسيون يا شامپوي پرمترين 1% جز در نواحي داراي مقاومت شناخته شده به پرمترين، درمان خط اول پديکولوز به شمار مي‌رود.
C
راهکارهاي مبتني بر شواهد حاصل از اطلاعات مربوط به ايالات متحده با موازنه اثربخشي در برابر خطر سميت
پزشکان بايد هنگام ارزيابي بيماران مبتلا به راش‌هاي پاپولي خارش‌دار تشخيص گال را مدنظر داشته باشند.
C
ممکن است گال هميشه به صورت تونل‌هاي پوستي در فضاهاي بين انگشتي و چين‌ها نباشد.
ايورمکتين بايد براي بيماران مبتلا به گال کلاسيک که با درمان به وسيله پرمترين موضعي بهبود پيدا نمي‌کنند مورد استفاده قرار گيرد.
C
راهکارهاي حاصل از توافق اجماعي در حيطه‌هايي که پژوهش‌هاي باليني اندکي در آنها انجام شده است.
A: شواهدبيمارمحور قطعي با کيفيت مطلوب؛ B: شواهد بيمارمحور غيرقطعي يا با کيفيت محدود؛ C: اجماع، شواهد بيماري‌محور، طبابت رايج، عقيده صاحب‌نظران يا مجموعه موارد باليني
جدول 1. درمان دارويي شپش سر
درمان
قابليت کشتن رشک‌ها
دستور مصرف
توضيحات
لوسيون بنزوييل الکل 5%
خير
استفاده روي موي خشک و آب کشيدن پس از 10 دقيقه، تکرار پس از 7 روز
مي‌تواند براي موهاي بلند پرهزينه نيز باشد (دوز بر اساس بلندي مو)
بايد همزمان با شانه زدن استفاده شود.
براي کودکان بالاي 6 ماه تاييد شده است مي‌توان در خانم‌هاي باردار و شيرده استفاده کرد.
ايورمکتين (مورد تاييد از سوي FDA براي درمان شپش)
نسبي
Mcg/kg 400-200، تجويز در روزهاي 1 و 8
(مجموعا 2 دوز)
نبايد در کودکان با وزن کمتر از 15 کيلوگرم و در زنان باردار يا شيرده استفاده شود
عوارض جانبي شايع شامل گيجي و خارش هستند.
لوسيون مالاتيون 5%
نسبي
استفاده بر روي موي خشک تا مرطوب شدن کافي مو و پوست سر، بايد به صورت عادي صبر کرد تا خشک شود.
شامپو زدن موها پس از 12-8 ساعت و سپس آبکشي و شانه زدن
تکرار درمان پس از 9-7 روز در صورتي که شپش زنده همچنان وجود داشته باشد.
قابل اشتعال، در صورت خيس بودن موها نبايد از سشوار، سيگار يا شعله استفاده کرد.
لوسيون پرمترين 1%
خير
استفاده روي موي مرطوب و باقي گذاشتن به مدت 10 دقيقه، سپس آبکشي مو؛ تکرار پس از 7 روز
درمان خط اول براساس راهکارها
شامپو يا فوم پيرترنيز 3/0%- پيپرونيل بوتوکسايد 4%
خير
استفاده روي موي خشک و باقي گذاشتن به مدت 10 دقيقه، سپس آبکشي مو
به نظر مي‌رسد پيپرونيل بوتوکسايد باعث طولاني کردن فعاليت پيرترينز شود، در بيماران داراي آلرژي به کريسانتموم نبايد استفاده شود
اسپينوزاد 9/0%
بله
استفاده روي موي خشک و باقي گذاشتن به مدت 10 دقيقه، سپس آبکشي مو؛ تکرار پس از 7 روز تنها در صورت مشاهده شپش زنده
استفاده در کودکان 4 ساله و بزرگتر بي‌خطر است، مي‌توان بدون استفاده از شانه زدن از آن استفاده کرد اگر چه بهترين نتايج در صورت شانه زدن به دست مي‌آيند، به علت وجود بنزيل الکل نبايد در شيرخواران زير 6 ماه استفاده شود.
منبع (http://www.salamatiran.com/NSite/FullStory/?Id=57483&Title=%D9%BE%D8%AF%D9%8A%DA%A9%D9%88%D9%84%D9%88%D 8%B2%20%20%D9%88%20%DA%AF%D8%A7%D9%84&type=4): نشریه نوین پزشکی شماره ۵۴۱، دکتر حسام جهاندیده
پديکولوز و گال به وسيله انگل‌هاي خارجي ايجاد مي‌شوند. خارش شايع‌ترين علامت تظاهر يابنده در مبتلايان به هر کدام از اين بيماري‌هاست. تعيين اتيولوژي براساس شرح حال و معاينه فيزيکي مهم و آسان است، با اين حال احتمال تشخيص بيش از واقع پديکولوز به وسيله بيماران مضطرب و درمان بيش از حد آن بدون ارزيابي در مطب از سوي پزشکان وجود دارد. تشخيص صحيح مي‌تواند در کاستن از ميزان مقاومت شپش‌ها به درمان‌هاي فعلي نقش داشته باشد.
پديکولوز
شپش‌ها انگل‌هاي اجباري خونخواري هستند که مي‌توانند سر (گونه کاپيتيس پديکولوس هومانوس)، بدن (گونه کورپوريس پديکولوس هومانوس) و ناحيه عانه (فتريوس پوبيس) را آلوده کنند. شپش‌هاي سر و بدن تقريبا 3-1 ميلي‌متر يا تقريبا به اندازه يک دانه کنجد، طول دارند و در جهت پشتي- شکمي جثه‌اي تخت دارند. شپش عانه بسيار کوچک‌تر است.
شپش‌ها قادر به پرش يا پرواز کردن نيستند از اين رو انتقال آنها نيازمند تماس نزديک است. چرخه زندگي حشره ماده به مدت 3-1 ماه به طول مي‌انجامد و هر شپش ماده تا 300 تخم را در محل اتصال پوست و مو رها مي‌کند که هر تخم ظرف مدت 20 روز باز و تبديل به انگل بالغ مي‌شود. تخم‌ها رنگي زرد تا سفيد دارند و مي‌توان آنها را در محل پايه موهاي بدن يافت.
تظاهرات باليني
افراد مبتلا به پديکولوز معمولا دچار خارش هستند. خارش همراه با آلودگي به شپش نوعي واکنش بيش‌حساسيتي تاخيري است. پس از اولين مواجهه ممکن است براي بروز خارش به 6-2 هفته زمان نياز باشد اما در دوره‌هاي بعدي ابتلا ظرف مدت 2-1 روز از مواجهه، خارش ايجاد مي‌گردد. خارش شديد موجب خاراندن پوست و متعاقب آن حالت خراشيدگي و سلوليت ثانويه مي‌شود. در آلودگي‌هاي طول کشيده ممکن است پوست خصوصا در ناحيه تنه حالت ليکنيفيکاسيون و هيپرپيگمانتاسيون پيدا کند. در صورت يافتن شپش عانه، بيمار بايد از نظر ساير عفونت‌هاي آميزشي ارزيابي شود.
تشخيص
تشخيص قطعي آلودگي با شپش سر به وسيله يافتن حداقل يک شپش زنده حين مشاهده مسجل مي‌گردد (شکل 1). استفاده از نور درخشان، عدسي‌هاي بزرگ کننده و شانه زدن مو با يک شانه مخصوص شپش (شانه‌اي با دندانه‌هاي ظريف) و سپس ارزيابي دندانه‌هاي شانه مي‌تواند به تشخيص کمک کند. شپش‌ها معمولا در ناحيه پشت گوش و پشت گردن يافت مي‌شوند.
http://www.aafp.org/afp/2012/0915/afp20120915p535-f1.jpg
تشخيص اشتباه شايع است. تنها يافتن رشک‌ها (تخم شپش که ممکن است زنده يا مرده باشد) در معاينه، نشان دهنده عفونت فعلي تلقي نمي‌شود. تشخيص مستلزم مشاهده شپش‌هاي زنده است. به علاوه ممکن است رشک‌ها با شوره سر، بقاياي اسپري مو يا ذره‌هاي چرک اشتباه گرفته شوند. رشک‌ها ممکن است تا ماه‌ها پس از درمان موفق روي مو باقي بمانند. به دلايل فوق در حال حاضر ديگر سياست «از بين بردن همه رشک‌ها» در مدارس و مراکز نگهداري از سوي آکادمي طب کودکان آمريکا توصيه نمي‌شود. به علاوه ممکن است اين سياست به اين علت که موجب غيبت‌هاي طولاني از مدرسه مي‌شود، حتي زيانبار هم باشد. در صورت مشاهده شپش در يکي از افراد خانواده، کل افراد خانواده بايد تحت معاينه قرار بگيرند و در صورت مشاهده شپش زنده روي سر آنها، درمان در آنها انجام پذيرد. در مورد احتمال انتقال شپش به وسيله اشيا اختلاف نظر وجود دارد با اين حال شپش‌ها روي لباس، حوله و ملافه‌ها پيدا شده‌اند. شستشوي اين وسايل با آب 50 درجه سانتي‌گراد باعث ريشه‌کني موثر شپش‌ها مي‌شود. اسپري‌ها، شامپوي فرش و ساير اقدامات آلودگي‌زدايي شيميايي محيط غيرضروري هستند و ممکن است زيانبار هم باشند.
آلودگي با شپش عانه به‌وسيله مشاهده شپش روي موي عانه تشخيص داده مي‌شود (شکل 2). شپش بدن بايد در بيماران مبتلا به خارش که در محل‌هاي پر ازدحام و با بهداشت پايين زندگي مي‌کنند مورد شک قرار گيرد. تشخيص با يافتن شپش بدن در درزهاي لباس‌ها تاييد مي‌گردد.
http://www.aafp.org/afp/2012/0915/afp20120915p535-f2.jpg
درمان دارويي (شپش سر)
درمان دارويي آلودگي با شپش سر به کمک دو مکانيسم کلي تاثير مي‌کند: سميت عصبي و فلج شدن شپش و ديگري خفه کردن انگل از طريق پوشانده شدن کامل آن. در بيشتر کارآزمايي‌هاي باليني از داروهايي که از طريق سميت عصبي حاصل از فرآورده‌هاي موضعي مثل شامپو ليندان 1% ، لوسيون پرمترين 1%، شامپو يا فوم پيرترينز 3/0%- پيپرونيل بوتوکسايد 4% ، و لوسيون مالاتيون 5/0% اعمال اثر مي‌کنند، استفاده مي‌شود (جدول 1). پرمترين به عنوان درمان خط اول براي پديکولوز پيشنهاد مي‌شود.
يک نکته کليدي در تعيين ميزان موثر بودن يک رژيم درماني توجه به اين نکته است که درمان‌هاي موجود، شپش زنده را از بين مي‌برند و لزوما باعث تخريب تخم‌هاي انگل نمي‌شوند. تکرار درمان براساس زمان‌بندي چرخه زندگي شپش معمولا براي ريشه کني کامل انگل ضروري است. درمان اوليه و درمان مرحله دوم طي 10-7 روز بعد براي ريشه کني بيشتر شپش‌هاي غيرمقاوم کافي به نظر مي‌رسد. کارآزمايي‌هايي که از درمان‌هاي تک دوز بهره گرفته‌اند احتمالا ارزيابي کاملي از اثربخشي واقعي داروها نداشته‌اند. مقاومت به پرمترين و ترکيب پيرترينز- پيپرونيل بوتوکسايد مي‌تواند در جوامع مختلف چشمگير باشد، از اين رو ممکن است استفاده از مالاتيون که به علت استفاده محدود در ايالات متحده همچنان با مقاومت نسبتا کمي روبه‌روست، ضرورت پيدا کند. در انگلستان اغلب از مالاتيون استفاده مي‌شود و مقاومت به آن شايع است.
اگر چه ليندان همچنان در بيشتر مناطق ايالات متحده به صورت نسخه‌اي قابل تهيه است، سازمان نظارت بر غذا و داروي ايالات متحده (FDA) با توجه به وجود نگراني‌هايي درباره سميت عصبي ناشي از اين دارو درباره استفاده از آن هشدار داده است. اين دارو در کاليفرنيا و انگلستان موجود نيست. مي‌توان از ليندان به عنوان داروي خط دوم در بزرگسالان استفاده کرد اما استفاده از اين دارو در کودکان، افراد مسن يا بزرگسالان زير 50 کيلوگرم ممنوع است. تنها در صورتي مي‌توان از ليندان استفاده کرد که ساير داروها کنترانديکه يا غيرموثر باشند. در هيچ شرايطي نبايد مجددا از اين دارو استفاده کرد.
در سال 2009 اولين دارويي نسخه‌اي خفه کننده انگل که يک لوسيون غيرکشنده تخم، بنزيل الکل 5% ، است توسط FDA مورد تاييد قرار گرفت. اين فرآورده مانع مي‌شود که شپش مجاري تنفسي خود را ببندد و متعاقب آن انسداد کامل مجاري و مرگ انگل رخ مي‌دهد. به نظر مي‌رسد اثربخشي بنزيل الکل معادل پيرترنيزـ پيپرونيل بوتوکسايد باشد.
در اوايل سال 2011، FDA يک سوسپانسيون موضعي شپش‌کش با نام اسپينوزاد (Spinosad) 9/0% را تاييد کرد که باعث برانگيختگي بيش از حد انگل و متعاقب آن مرگ ناشي از فلج مي‌شود. در دو کارآزمايي مقايسه‌اي ميزان ريشه کني اسپينوزاد در روز 14 تقريبا دو برابر پرمترين بوده است (85% و 84% در برابر 45% و 43%). ميزان اثر بخشي اسپينوزاد (بدون استفاده از شانه مرطوب) پس از يک دوره درمان قابل توجه بوده است (93% ريشه کني در مقابل 62% ريشه‌کني پرمترين)؛ از اين رو اين دارو مي‌تواند در بيماراني که به ساير درمان‌ها پايبندي ندارند سودمند باشد.
ايورمکتين يک داروي ضد انگل خوراکي است که اثر بخشي آن در کارآزمايي‌هاي باليني نشان داده شده است ولي FDA استفاده از آن را براي درمان پديکولوز تاييد نکرده است. يک کارآزمايي مشتمل بر 812 بيمار بالاي 2 سال به مقايسه اثربخشي ايورمکتين (mcg/kg400) با لوسيون مالاتيون 5/0% در بيماران مبتلا به شپش مقاوم به مالاتيون يا فرآورده‌هاي با پايه پيرتروييد پرداخته است. نتايج اين کارآزمايي نشان داده است که 95% از بيماران دريافت کننده ايورمکتين پس 15 روز از شپش پاک بوده‌اند در حالي که اين رقم براي مالاتيون 15%بوده است. پژوهشگران عنوان داشته‌اند که ايورمکتين مي‌تواند يک داروي خط دوم مناسب در موارد مقاومت مستند به درمان‌هاي موضعي باشد. تفاوتي از نظر عوارض جانبي بين دوگروه وجود نداشته است.
درمان‌هاي غير دارويي (شپش سر)
شانه زدن با شانه مرطوب مستلزم مرطوب کردن مو با نرم کننده‌هاي تجاري ماندگار موجود و سپس شانه زدن منظم موها از ريشه تا نوک به وسيله يک شانه مخصوص است. شانه زدن مرطوب براي درمان پديکولوز به تنهايي عارضه جانبي ندارد و اغلب از سوي والديني که تمايلي به استفاده از درمان‌هاي شيميايي ندارند ترجيح داده مي‌شود، با اين حال اين درمان بسته به طول و ضخامت موها مي‌تواند روشي زمان‌بر باشد. شانه زدن بايد هر سه روز يک بار و به مدت دو هفته انجام شود. ميزان علاج تفاوت قابل توجهي دارد (47% تا 75%)، با اين حال با افزايش مدت زمان شانه زدن تا 24 روز مي‌توان ميزان موفقيت آن را افزايش داد.
قرار دادن مو در معرض هواي داغ به منظور خشک کردن شپش‌ها روشي است که در مطالعات متعدد مورد ارزيابي قرار گرفته و نتايج متفاوتي به دنبال داشته است. پژوهش‌ها درباره اين گزينه درماني کم‌تهاجم همچنان در حال انجام هستند.
يک پاک کننده ملايم پوست با نام ستافيل (Cetaphil) به عنوان يک لوسيون خشک شونده شپش‌کش مبتني بر خفه کردن انگل با ميزان ريشه کني 95% معرفي شده است، هرچند درباره طراحي و قدرت مطالعه انجام شده اشکالاتي مطرح است. دستورالعمل پيشنهادي مشتمل بر استفاده از لوسيون در تمام پوست سر و 2 دقيقه انتظار پيش از شانه زدن تمام لوسيون، خشک کردن مو با استفاده از يک سشوار دستي و انتظار به مدت حداقل 8 ساعت پيش از شستن سر با شامپوي معمولي است.
درمان دارويي (شپش بدن و عانه)
درمان شپش عانه مشابه با درمان شپش سر است. راهکارهاي سال 2010 مرکز کنترل و پيشگيري بيماري‌هاي ايالات متحده (CDC) درباره درمان عفونت‌هاي آميزشي، استفاده از پرمترين 1% يا ترکيب پيرترينز 3/0%- پيپرونيل بوتوکسايد 4% را به عنوان داروهاي خط اول و رژيم‌هاي جايگزين لوسيون مالاتيون 5/0% يا ايورمکيتن خوراکي با دوز mcg/kg250 و تکرار آنها پس از 2 هفته را توصيه مي‌کنند. اساس درمان شپش بدن مشتمل بر شستشوي لباس‌ها و ملافه‌ها با آب داغ و حمام کردن مرتب است. استفاده از يک داروي شپش‌کش در همه موارد ضروري است.
گال
گال يک مشکل شايع سلامت عمومي است که تقريبا 300 ميليون نفر را در جهان مبتلا ساخته است. اين بيماري به‌وسيله گونه هومينيس مايت سارکوپتس اسکابيي ايجاد مي‌شود. اين بندپا يک موجود بيضي شکل است که جنس ماده آن 4/0 ميلي‌متر و جنس نر آن نصف اين اندازه جثه دارد. پس از جفت‌گيري در سطح پوست، مايت نر مي‌ميرد و مايت ماده شروع به تونل زدن زير پوست مي‌کند و 6-4 هفته بعد در اين تونل‌ها تخم‌ريزي مي‌کند. سرعت توليد تخم معادل 3-1 تخم در روز است و تخم‌ها پس از 4-3 روز باز مي‌شوند و مايت‌هاي جديد با بريدن ديواره تونل‌ها براي توليد مثل به سطح پوست مي‌آيند.
مايت‌هاي ماده قادرند تا 5/2 سانتي‌متر در دقيقه حرکت کنند هرچند قدرت پرش يا پرواز ندارند. پس از مواجهه، مايت‌ها قادرند ظرف مدت 30 دقيقه به داخل اپيدرم نفوذ کنند. انتقال مستقيم از طريق تماس مستقيم پوست به پوست صورت مي‌گيرد. در يک فرد مبتلا به گال معمولي براي انتقال مايت به يک فرد ديگر به حدود 20-15 دقيقه تماس نزديک نياز است. انتقال از طريق وسايل نادر است، از اين رو رعايت احتياط‌هاي تماسي کلي براي پيشگيري از انتقال کافي است.
اگر چه گال در کودکان کم سن شايع‌تر است، ساير عوامل مستعد کننده شامل زندگي در محل‌هاي شلوغ، بهداشت ضعيف، وضعيت تغذيه‌اي ضعيف، بي‌خانماني، دمانس و تماس جنسي هستند.
تظاهرات باليني
افراد مبتلا به گال معمولا با يک راش خارش‌دار شديد و ژنراليزه که در شب‌ها بدتر است و صورت و گردن را درگير نمي‌کند، مراجعه مي‌کنند. ضايعات پوستي اوليه به صورت پاپول، پوستول، وزيکول و ندول‌هاي خارش‌دار التهابي هستند. يافته پاتوگنومونيک گال تونل‌هاي پوستي است که ممکن است هميشه مشهود نباشد. اين تونل‌ها بيشتر روي دست‌ها و پاها و فضاي بين انگشتي مشاهده مي‌شوند و به صورت خطوط کوتاه، موج‌دار و پوسته‌ريز خاکستري روي سطح پوست هستند. يافته‌هاي پوستي ثانويه غيراختصاصي مي‌توانند به صورت خطوط خراشيدگي، ضايعات اگزمايي و پيودرما باشند. توزيع خاص ضايعات در بزرگسالان در شکل 3 نمايش داده شده است. شيرخواران ممکن است دچار پوستول‌هايي در کف دست و پا و وزيکول‌ها يا ضايعاتي روي گردن و صورت بشوند (شکل 4).
http://www.aafp.org/afp/2012/0915/afp20120915p535-f3.jpg
http://www.aafp.org/afp/2012/0915/afp20120915p535-f4.jpg
گال دلمه‌دار (که با عنوان گال نروژي نيز شناخته مي‌شود) يک شکل آتيپيک بسيار مسري گال است که بيشتر در بيماران مسن، مبتلايان به نقص ايمني يا کساني که در محل‌هاي پر ازدحام زندگي مي‌کنند مشاهده مي‌شود. بيماران مبتلا ممکن است دچار ضايعات ضخيم دلمه‌دار روي دست‌ها و پاها، اختلالات ناخن، ضايعات پوسته‌دار اريتماتوي ژنراليزه و درگيري در ناحيه پوست سر باشند. با توجه به نبودن يا جزيي بودن خارش در اين نوع بيماري، ابتلا به گال اغلب به درستي تشخيص داده نمي‌شود و در نتيجه اپيدمي‌هاي بيمارستاني بزرگي به وقوع مي‌پيوندد. در يک مورد گال تيپيک ممکن است 15-10 مايت وجود داشته باشند. در حالي که در گال دلمه‌دار احتمال وجود هزاران مايت مطرح است و از اين رو احتمال انتقال بالاتر است.
تشخيص
تشخيص گال از طريق شرح حال خارش، وجود راش پوستي با توزيع مشخص و سابقه بروز خارش پس از تماس نزديک مطرح مي‌گردد. يافتن خود مايت، تخم آن يا ذرات مدفوع انگل تشخيص قطعي را مسجل مي‌کند. شايع‌ترين روش براي ارزيابي از نظر وجود مايت، خراش دادن پوست است. اين کار بايد در محل تونل‌هاي پوستي دست نخورده، پاپول‌ها يا وزيکول‌ها و پس از ريختن يک قطره روغن معدني روي پوست انجام شود. بايد با استفاده از يک تيغ جراحي ضايعه را به سمت خارج خراش داد و روغن و پوست جدا شده را روي لام کشيد. مشاهده مايت، تخم آن يا ذرات مدفوع انگل دال بر مثبت بودن نتيجه آزمايش است (شکل 5).
http://www.aafp.org/afp/2012/0915/afp20120915p535-f5.jpg
درمان
برخلاف درمان شپش، کارآزمايي‌هاي تصادفي‌شده شاهددار کمتري درباره فرآورده‌هاي درماني براي گال انجام شده است. بيشتر مطالعات از ليندان به عنوان داروي مقايسه‌اي استفاده کرده‌اند. با وجود استفاده فراوان ظرف دو دهه گذشته شواهد واضحي به نفع بروز مقاومت نسبت به کرم پرمترين 5% براي درمان گال کلاسيک ارايه نشده است و از اين رو اين دارو همچنان به عنوان درمان خط اول مطرح است. پزشکان بايد نحوه صحيح استفاده از کرم پرمترين را به بيماران خود آموزش دهند بدين ترتيب که کرم بايد به تمامي نواحي بدن از گردن به پايين ماليده شود و در تمام طول شب يا به مدت 14-8 ساعت در محل باقي بماند و سپس شسته شود و درمان پس از يک هفته تکرار گردد. بايد به بيماران آموزش داد که احتمال تداوم خارش به مدت 2-1 هفته به رغم درمان مناسب و موثر وجود دارد. شواهدي به نفع انجام درمان تجربي در بيماران مبتلا به خارش و ضايعات تيپيک گال حداقل در دو منطقه از بدن يا در صورت ابتلاي ساير افراد هم خانه بيمار به خارش، وجود دارد.
سازمان نظارت بر غذا و داروي ايالات متحده (FDA)، تک دوز ايورمکتين به ميزان mcg/kg200 و تکرار آن در روز 14 را نيز به عنوان گزينه درماني خط اول براي گال کلاسيک در نظر مي‌گيرد، با اين حال هزينه و مشکل بودن تهيه اين دارو آن را اغلب به عنوان درمان خط دوم در موارد عدم موفقيت درمان با پرمترين موضعي تبديل کرده است.
اقدامات کنترلي محيطي براي گال شامل شستشوي ملافه‌ها و لباس‌ها با آب 60 درجه سانتي‌گراد و خشک کردن آنها با خشک کننده حرارتي هستند. براي اشيايي که قابل شستشو نيستند، قرار دادن آنها در يک کيسه پلاستيکي دربسته به مدت حداقل 72 ساعت کافي است. ساير اقدامات محيطي مثل استفاده از اسپري يا پودرهاي حشره‌کش توصيه نمي‌شود. استفاده از جاروبرقي هم مي‌تواند کمک کننده باشد اگر چه شواهد مستقيم اندکي دال بر سودمندي اين روش وجود دارد.
گال دلمه‌دار يک چالش درماني محسوب مي‌شود. اين بيماري اغلب به علت عدم تشخيص، طول کشيده است. کارآزمايي‌هاي باليني انجام شده محدود هستند. بر اساس توصيه CDC درمان دو دارويي با ايورمکتين خوراکي در روزهاي 1، 2، 8، 9 و 15 به همراه استفاده روزانه از کرم پرمترين 5% در تمام بدن به مدت 7 روز و سپس تکرار آن دو بار در هفته تا مسجل شدن درمان قطعي ضروري است. اقدامات کنترلي محيطي در محل زندگي مبتلايان شامل جدا کردن بيمار تا تکميل درمان دو دارويي، استفاده از دستکش و غربالگري و درمان مراقبت کنندگان و افراد داراي تماس نزديک است.
کادر 1. توصيه‌هاي کليدي براي طبابت
توصيه باليني
درجه شواهد
توضيحات
سياست «از بين بردن کليه رشک‌ها» در مدارس و مراکز نگهداري به منظور درمان و پيشگيري از شپش سر بايد کنار گذاشته شود زيرا يافتن اين رشک‌ها به تنهايي نشان دهنده عفونت فعال نيست.
C
توصيه راهکارهاي مبتني بر شواهد که با توصيه به دانش پايه از چرخه زندگي شپش ارايه شده‌اند.
درمان‌هاي موضعي بايد دو مرتبه و در روزهاي صفر و 10-7 براي ريشه کني کامل شپش انجام شوند.
C
توصيه حاصل از مرور اجماعي بر پايه چرخه شناخته شده زندگي شپش
درمان مجدد نامناسب مي‌تواند باعث بروز مقاومت يا فقدان اثربخشي شود.
لوسيون يا شامپوي پرمترين 1% جز در نواحي داراي مقاومت شناخته شده به پرمترين، درمان خط اول پديکولوز به شمار مي‌رود.
C
راهکارهاي مبتني بر شواهد حاصل از اطلاعات مربوط به ايالات متحده با موازنه اثربخشي در برابر خطر سميت
پزشکان بايد هنگام ارزيابي بيماران مبتلا به راش‌هاي پاپولي خارش‌دار تشخيص گال را مدنظر داشته باشند.
C
ممکن است گال هميشه به صورت تونل‌هاي پوستي در فضاهاي بين انگشتي و چين‌ها نباشد.
ايورمکتين بايد براي بيماران مبتلا به گال کلاسيک که با درمان به وسيله پرمترين موضعي بهبود پيدا نمي‌کنند مورد استفاده قرار گيرد.
C
راهکارهاي حاصل از توافق اجماعي در حيطه‌هايي که پژوهش‌هاي باليني اندکي در آنها انجام شده است.
A: شواهدبيمارمحور قطعي با کيفيت مطلوب؛ B: شواهد بيمارمحور غيرقطعي يا با کيفيت محدود؛ C: اجماع، شواهد بيماري‌محور، طبابت رايج، عقيده صاحب‌نظران يا مجموعه موارد باليني
جدول 1. درمان دارويي شپش سر
درمان
قابليت کشتن رشک‌ها
دستور مصرف
توضيحات
لوسيون بنزوييل الکل 5%
خير
استفاده روي موي خشک و آب کشيدن پس از 10 دقيقه، تکرار پس از 7 روز
مي‌تواند براي موهاي بلند پرهزينه نيز باشد (دوز بر اساس بلندي مو)
بايد همزمان با شانه زدن استفاده شود.
براي کودکان بالاي 6 ماه تاييد شده است مي‌توان در خانم‌هاي باردار و شيرده استفاده کرد.
ايورمکتين (مورد تاييد از سوي FDA براي درمان شپش)
نسبي
Mcg/kg 400-200، تجويز در روزهاي 1 و 8
(مجموعا 2 دوز)
نبايد در کودکان با وزن کمتر از 15 کيلوگرم و در زنان باردار يا شيرده استفاده شود
عوارض جانبي شايع شامل گيجي و خارش هستند.
لوسيون مالاتيون 5%
نسبي
استفاده بر روي موي خشک تا مرطوب شدن کافي مو و پوست سر، بايد به صورت عادي صبر کرد تا خشک شود.
شامپو زدن موها پس از 12-8 ساعت و سپس آبکشي و شانه زدن
تکرار درمان پس از 9-7 روز در صورتي که شپش زنده همچنان وجود داشته باشد.
قابل اشتعال، در صورت خيس بودن موها نبايد از سشوار، سيگار يا شعله استفاده کرد.
لوسيون پرمترين 1%
خير
استفاده روي موي مرطوب و باقي گذاشتن به مدت 10 دقيقه، سپس آبکشي مو؛ تکرار پس از 7 روز
درمان خط اول براساس راهکارها
شامپو يا فوم پيرترنيز 3/0%- پيپرونيل بوتوکسايد 4%
خير
استفاده روي موي خشک و باقي گذاشتن به مدت 10 دقيقه، سپس آبکشي مو
به نظر مي‌رسد پيپرونيل بوتوکسايد باعث طولاني کردن فعاليت پيرترينز شود، در بيماران داراي آلرژي به کريسانتموم نبايد استفاده شود
اسپينوزاد 9/0%
بله
استفاده روي موي خشک و باقي گذاشتن به مدت 10 دقيقه، سپس آبکشي مو؛ تکرار پس از 7 روز تنها در صورت مشاهده شپش زنده
استفاده در کودکان 4 ساله و بزرگتر بي‌خطر است، مي‌توان بدون استفاده از شانه زدن از آن استفاده کرد اگر چه بهترين نتايج در صورت شانه زدن به دست مي‌آيند، به علت وجود بنزيل الکل نبايد در شيرخواران زير 6 ماه استفاده شود.
منبع (http://www.salamatiran.com/NSite/FullStory/?Id=57483&Title=%D9%BE%D8%AF%D9%8A%DA%A9%D9%88%D9%84%D9%88%D 8%B2%20%20%D9%88%20%DA%AF%D8%A7%D9%84&type=4): نشریه نوین پزشکی شماره ۵۴۱، دکتر حسام جهاندیده