سونای
23rd May 2013, 01:04 AM
درماتيت آتوپيک که با عنوان اگزماي آتوپيک نيز شناخته مي‌شود يک بيماري پوستي خارش‌دار مزمن است که تقريبا 8/17 ميليون آمريکايي را مبتلا مي‌سازد. اين بيماري مي‌تواند موربيديته قابل توجهي را سبب شود. يک نسخه ساده شده معيارهاي تشخيصي کار گروه انگليسي(1) مي‌تواند در تشخيص کمک‌کننده باشد. پرس‌وجو درباره وجود و ميزان علايم مي‌تواند امکان تعيين شدت بيماري و پاسخ به درمان را فراهم مي‌آورد. درمان مشتمل بر تخفيف علايم و طولاني کردن فواصل بين حمله‌هاي عود بيماري است. استفاده منظم و آزادانه از داروهاي نرم کننده توصيه مي‌شود. درمان دارويي اصلي استفاده از کورتيکواسترويدهاي موضعي است. استفاده دو بار در روز يا بيشتر، در مقايسه با استفاده روزي يک بار موثرتر نبوده است. رژيم نگهدارنده کورتيکواستروييدهاي موضعي مي‌تواند ميزان عود را در بيماران مبتلا به درماتيت آتوپيک متوسط تا شديد عود‌کننده کاهش دهد. پيمکروليموس و تاکروليموس مهارکننده‌هاي کلسي‌نورين هستند که به عنوان درمان خط دوم در بيماران مبتلا به درماتيت آتوپيک متوسط تا شديد که در معرض خطر آتروفي ناشي از کورتيکواستروييدهاي موضعي هستند، توصيه شده‌اند. اگر چه اداره نظارت بر غذا و داروي ايالات متحده (FDA) درج هشدار درباره ارتباط احتمالي بين اين داروها با بدخيمي‌هاي پوستي و لنفوم را اجباري کرده است، مطالعات وجود يک ارتباط واضح را نشان نداده‌اند. ممکن است از آنتي‌بيوتيک‌هاي موضعي و خوراکي براي درمان عفونت‌هاي باکتري ثانويه استفاده شود اما اين داروها در پيشگيري از عود درماتيت آتوپيک موثر نيستند. اثر بخشي درمان‌هاي جايگزين مثل داروهاي گياهي چيني، هومئوپاتي، هيپنوتيزم و بيوفيدبک و ماساژ درماني به اثبات نرسيده است.
درماتيت آتوپيک که با عنوان اگزماي آتوپيک نيز شناخته مي‌شود يک بيماري التهابي پوستي مزمن است که مشخصه آن ضايعات پوستي خارش‌دار، اريتماتو و پوسته‌ريزي است که اغلب روي سطوح فلکسور بدن مشاهده مي‌شود (شکل1). اين بيماري مي‌تواند در همراهي با آسم و رينيت آلرژيک و به عنوان بخشي از يک ترياد آلرژيک وجود داشته باشد به طوري که تقريبا 30% از کودکان مبتلا به درماتيت آتوپيک در سال‌هاي بعدي زندگي دچار آسم مي‌شوند. شروع درماتيت آتوپيک معمولا قبل از دوسالگي است به طوري که تنها 10% از موارد پس از سن 5 سالگي تشخيص داده مي‌شوند. براساس برآوردهاي يک بررسي پيمايشي روي کودکان در سال 2003 در ايالات متحده ميزان شيوع کلي اين بيماري تقريبا 11% است که در برخي ايالت‌ها تا 19% افزايش پيدا مي‌کند. يک بررسي پيمايشي جمعيتي در سال 2007 در ايالات متحده تخمين‌زده است که تقريبا 8/17 ميليون نفر مبتلا به درماتيت آتوپيک هستند در حالي که بيشتر موارد تشخيص داده نشده‌اند. تشخيص و درمان زودهنگام مي‌تواند از بروز موربيديته ناشي از اختلال خواب، تغييرات پس التهابي پوستي مزمن، اسکار ناشي از دستکاري و خارش و ايجاد عفونت‌هاي پوستي ثانويه با گونه‌هاي استافيلوکوک، استرپتوکوک و هرپس جلوگيري کند.
http://www.aafp.org/afp/2012/0701/afp20120701p35-f1.jpg
پاتوفيزيولوژي
تصور مي‌شود نقص ژنتيکي در پروتئين فيلاگرين با ايجاد گسست در اپيدرم باعث ايجاد درماتيت آتوپيک شود. اين گسستگي باعث بروز تماس بين سلول‌هاي ايمني لايه درم و آنتي‌ژن‌هاي محيط خارج و در نتيجه ايجاد خارش شديد، خارندان و التهاب مي‌شود. خاراندن مي‌تواند باعث گسست و التهاب بيشتر در پوشش اپيدرمي پوست شود و اين پديده با عنوان چرخه خارش- خاراندن شناخته مي‌شود.
تظاهرات باليني و تشخيص‌هاي افتراقي
درماتيت آتوپيک مي‌تواند در سه مرحله باليني ظاهر شود. درماتيت آتوپيک حاد به صورت راش‌هاي وزيکولي، ترشح‌دار و دلمه‌دار بروز مي‌يابد (شکل 2). درماتيت آتوپيک تحت حاد به صورت پاپول‌ها و پلاک‌هاي خشک، پوسته‌دار و اريتماتو تظاهر پيدا مي‌کند (شکل 3). درماتيت آتوپيک مزمن خود را به صورت ليکنيفيکاسيون ناشي از خاراندن مکرر نشان مي‌دهد (شکل‌هاي 4و5). يک شکل خفيف‌تر درماتيت آتوپيک که معمولا در کودکان ديده مي‌شود پيتريازيس آلبا است که مشخصه آن پلاک‌هاي هيپوپيگمانته و با حاشيه نامشخص است که پوسته‌هاي ظريفي دارد. درماتيت آتوپيک تمايل به درگير کردن سطوح فلکسور بدن، قسمت‌هاي قدامي و طرفي گردن، پلک‌ها، پيشاني، صورت، مچ‌ها، پشت پا و دست‌ها دارد. از آنجايي که درماتيت آتوپيک تظاهرات بسياري دارد فهرست تشخيص‌هاي افتراقي آن نيز بلند بالاست (جدول 1).
http://www.aafp.org/afp/2012/0701/afp20120701p35-f2.jpg
http://www.aafp.org/afp/2012/0701/afp20120701p35-f3.jpg
http://www.aafp.org/afp/2012/0701/afp20120701p35-f4.jpg
http://www.aafp.org/afp/2012/0701/afp20120701p35-f5.jpg
تشخيص و طبقه‌بندي
تشخيص درماتيت آتوپيک بر پايه شرح حال و معاينه فيزيکي است. معيارهاي تشخيص متعددي پيشنهاد شده‌اند با اين حال يک مرور نظام‌مند در سال 2008 نتيجه گرفته است که معيارهاي تشخيصي کار گروه انگليسي به ميزان گسترده‌تري رواسازي شده است. يک نسخه ساده شده اين معيارها حساسيت و ويژگي بالايي به ترتيب معادل 95% و 97% دارد. اين معيارهاي ساده شده شامل خارش پوست همراه با دست کم 3 مورد از موارد ذيل است؛ سابقه آسم يا رينيت آلرژيک، سابقه درگيري نواحي فلکسور، سابقه خشکي ژنراليزه پوست، شروع راش پيش از دو سالگي و درماتيت قابل مشاهده در نواحي فلکسور. پرسش از بيماران درباره تعداد روزهايي از هفته که دچار علايمي مثل خارش، خونريزي، ترشح مايع شفاف يا خشکي يا پوسته ريزي پوست هستند، کمک کننده است.
عوارض
بيماران مبتلا به درماتيت آتوپيک مي‌توانند دچار عفونت باکتريايي ثانويه ناشي از فلور پوستي خصوصا گونه‌هاي استافيلوکوک و استرتپوکوک شوند. درماتيت آتوپيک دچار عفونت ثانويه به صورت پوسچول و دلمه ظاهر مي‌شود و در صورت عدم پاسخ علايم به درمان‌هاي مرسوم يا در صورت ابتلاي بيمار به تب و احساس کسالت عمومي يا تشديد سريع علايم بايد مورد شک قرار گيرد. بيماران مبتلا به درماتيت آتوپيک در معرض ابتلا به عفونت ويروس هرپس سيمپلکس که با عنوان راش واريسلايي کاپوزي يا اگزما هرپتيکوم نيز شناخته مي‌شود، هستند. پوست اگزمايي شرايط گسترش هرپس از حالت موضعي به درگيري گسترده پوست و ايجاد يک راش پاپولي- وزيکولي دردناک را فراهم مي‌آورد (شکل 6) . ساير عوارض درماتيت آتوپيک شامل اسکارهاي ناشي از دستکاري و خاراندن، تغييرات پس التهابي مزمن پوست و آتروفي پوستي ناشي از درمان طولاني مدت با استروييدهاي موضعي هستند.
http://www.aafp.org/afp/2012/0701/afp20120701p35-f6.jpg
درمان
در جدول 2 رويکردهاي درمان درماتيت آتوپيک به صورت خلاصه آورده شده است. انديکاسيون‌هاي ارجاع به متخصص پوست نيز در جدول 3 فهرست شده‌اند.
نرم‌کننده‌ها
گزروزيس (خشکي پوست) يافته‌اي شايع در درماتيت آتوپيک است و بسياري از بيماران کنترل گزروزيس را معادل کنترل درماتيت مي‌دانند (شکل‌هاي 7و8). از اين رو بيماران مبتلا به درماتيت آتوپيک بايد صرف نظر از بودن يا نبودن علايم فعال بيماري از نرم کننده‌ها در تمامي نواحي بدن به صورت آزادانه استفاده کنند. يک کارآزمايي شاهددار تصادفي شده روي شيرخواران مبتلا به درماتيت آتوپيک شديد نشان داده است که استفاده منظم از نرم کننده‌ها باعث کاهش نياز به استفاده از کورتيکواستروييدهاي موضعي و بهبود علايم مي‌شود.
http://www.aafp.org/afp/2012/0701/afp20120701p35-f7.jpg
http://www.aafp.org/afp/2012/0701/afp20120701p35-f8.jpg
مرطوب کننده‌ها به حفظ و بازگشت رطوبت اپيدرم کمک مي‌کنند. با اين حال تمام نرم‌کننده‌ها مشابه نيستند. به طور کلي نرم کننده‌هاي داراي محتواي روغني بالا و آب کم توصيه مي‌شوند. کرم‌هاي غليظ حاوي آب کم (مثل ستافيل و اوسرين) يا پمادها (مثل آکوافور و وازلين) ترجيح داده مي‌شوند. نسل جديدي از مرطوب کننده‌هاي محافظ و ترميم کننده که به منظور افزودن ليپيدهاي سراميدي به پوست در کنار هيدراتاسيون طراحي شده‌اند روانه بازار شده‌اند هرچند برتري آنها نسبت به نرم‌کننده‌هاي مرسوم به خوبي به اثبات نرسيده است. براي پيشگيري از گزروزيس پزشکان بايد به بيماران توصيه کنند به جاي دوش گرفتن با آب داغ از آب گرم استفاده کنند و هنگام استحمام از شوينده‌هاي نرم‌کننده‌ها بهره بگيرند.
کورتيکواسترويدهاي موضعي
کورتيکواستروييدهاي موضعي درمان خط اول براي حملات عود درماتيت آتوپيک هستند. قدرت اين داروها از گروه 1 که قوي‌ترين داروها هستند (مثل کلوبتازول) يا گروه 4 که ضعيف‌ترين آنها به شمار مي‌روند (مثل هيدروکورتيزون 1%) متفاوت است. به طور کلي ميزان قدرت دارو بايد متناسب با شدت بيماري باشد. براي بيماران مبتلا به پلاک‌هاي ليکنيفيکاسيون که نشان دهنده اگزماي مزمن است (مثل ليکن سيمپلکس کرونيکوس) به کورتيکواستروييدهاي قويتر براي مدتي طولاني‌تر نياز است و ممکن است پانسمان بسته نيز کمک کننده باشد.
به منظور پيشگيري از بروز آتروفي استفاده از کورتيکواستروييدهاي با قدرت متوسط در نواحي صورت، گردن، زير بغل، ران و نواحي فلکسور توصيه مي‌شود. در صورتي که بيمار دچار عود شديد بيماري باشد استفاده از داروهاي داراي قدرت متوسط براي مدتي کوتاه (مثلا 2 هفته يا کمتر) در اين نواحي قابل قبول است. مشاوره با يک متخصص پوست پيش از استفاده از کورتيکواستروييدهاي قوي در کودکان توصيه مي‌شود. به علاوه بايد به بيماران در مورد استفاده از کورتيکواستروييدها تنها در نواحي مبتلاي پوست آموزش داد.
با توجه به خواص پوشاننده حامل‌هاي دارويي همراه با کورتيکواستروييدها، موضوع تاثير اين موضوع بر قدرت کورتيکواستروييدها نيز مطرح است. شکل پمادي داروها اغلب از شکل کرمي آنها قويتر است و شکل کرمي نيز در مقايسه با شکل لوسيوني قدرت بيشتري دارد. با اين حال ممکن است بيماران حامل‌هاي دارويي مختلفي را ترجيح دهند. به عنوان مثال با توجه به چرب بودن پمادها ممکن است استفاده از اين شکل دارو براي بيماران مطلوب نباشد.
مطالعات حاکي از عدم تفاوت معني‌دار پيامدها در استفاده يک بار در روز کورتيکواستروييدها در مقايسه با استفاده دوبار در روز يا بيشتر بوده‌اند. قانون کف دست، مي‌تواند در برآورد ميزان داروي تجويزي کمک کننده باشد (جدول 4).
پس از برطرف شدن علايم حاد، جايگزيني دارو با استفاده صرف از نرم‌کننده‌ها معمول است. با اين حال در بيماران مبتلا به درماتيت آتوپيک متوسط تا شديد عود کننده ممکن است استفاده از يک رژيم نگهدارنده مدنظر قرار گيرد. در يک مطالعه شاهددار تصادفي شده دوسوکور روي بزرگسالان مبتلا به درماتيت آتوپيک متوسط تا شديد درمان نگهداري شده با استفاده دو بار در هفته کورتيکواستروييدها همراه با يک نرم‌کننده باعث کاهش معني‌دار ميزان عود در مقايسه با استفاده از نرم‌کننده‌ها به تنهايي شده است. يک مطالعه مشابه در کودکان مبتلا به درماتيت آتوپيک متوسط تا شديد نشان داده است که درمان متناوب با يک کورتيکواستروييد موضعي باعث کاهش شدت و ميزان عود بيماري مي‌شود. تجويز کورتيکواستروييدهاي قوي براي درمان نگهدارنده و سپس کاهش تدريجي قدرت و ميزان استفاده از دارو تا رسيدن به ميزان حداقلي از دارو که براي پيشگيري از عود ضروري است، روشي است که بايد از سوي پزشکان مدنظر قرار گيرد.
عارضه اصلي استفاده طولاني مدت از کورتيکواستروييدها موضعي خصوصا انواع قوي آنها بروز آتروفي پوست (شکل 9) است. ساير عوارض موضعي شامل تلانژکتازي، استريا، هيپوپيگمانتاسيون و آکنه کورتيکواستروييدي هستند (شکل 10). اگرچه داروهاي قويتر تا حدي با احتمال جذب سيستميک و بروز مشکلات مربوط به سرکوب آدرنال و تاخير رشد در کودکان همراهي دارند، اين پديده غير شايع است و در موارد استفاده مداوم از کورتيکواستروييدهاي ضعيف يا متوسط مشاهده نشده است.
http://www.aafp.org/afp/2012/0701/afp20120701p35-f9.jpg
http://www.aafp.org/afp/2012/0701/afp20120701p35-f10.jpg
مهارکننده‌هاي موضعي کلسي‌نورين
مهارکننده‌هاي موضعي کلسي‌نورين مثل پيمکروليموس و تاکروليموس از دسته داروهاي تعديل کننده ايمني هستند که جزو درمان‌هاي خط دوم به شمار مي‌روند. اين داروها معمولا براي درمان کوتاه مدت يا درمان بلند مدت متناوب در افراد مبتلا به درماتيت آتوپيک متوسط تا شديد به کار مي‌روند خصوصا در مواردي که بيم آن مي‌رود که استفاده مداوم از کورتيکواستروييدهاي موضعي باعث بروز عوارض جانبي مثل آتروفي شود. از آنجايي که اين داروها باعث آتروفي پوست نمي‌شوند استفاده از آنها خصوصا در نواحي داراي پوستي نازک‌تر مثل صورت، گردن و چين‌هاي پوستي سودمند است. يکي ديگر از منافع اين داروها نبود تاکي‌فيلاکسي (کاهش پاسخ به دارو پس از استفاده مکرر از آن) حتي پس از درمان طولاني مدت است.
در مطالعات بررسي کننده اثر بخشي اين داروها، تاکروليموس دست کم تا حدي در درمان درماتيت آتوپيک متوسط تا شديد مختصري موثرتر از پيمکروليموس بوده است. پيمکروليموس در مقايسه با کورتيکواستروييدهاي متوسط يا قوي، ضعيف‌تر به شمار مي‌رود اما مطالعات خوب درباره مقايسه اين دارو با کورتيکواستروييدهاي ضعيف انجام نشده‌اند. نشان داده شده است که تاکروليموس 1/0% در بزرگسالان دست کم به اندازه کورتيکواستروييدهاي قوي موثر است و ميزان اثر بخشي آن در کودکان (با غلظت 01% يا 03/0%) در مقايسه با کورتيکواستروييدهاي ضعيف، بيشتر است.
از سوي FDA درج هشدار درباره گزارش‌هايي از احتمال ارتباط پيکروليموس و تاکروليموس با بروز لنفوم و سرطان‌هاي پوستي روي بسته‌بندي دارو اجباري شده است. به علاوه نگراني‌هايي درباره احتمال ايجاد سرکوب ايمني سيستميک به دنبال استفاده از اين داروها وجود دارد. با اين حال تا امروز مطالعات وجود ارتباط واضح با بروز اين بدخيمي‌ها، جذب سيستميک قابل توجه يا سرکوب ايمني را نشان نداده‌اند. به علاوه آکادمي پوست آمريکا شواهد کافي براي ارتباط اين داروها با بدخيمي پيدا نکرده است و بروز سرکوب ايمني سيستميک در صورت عدم استفاده بلند مدت از اين داروها را بعيد دانسته است.
آنتي‌بيوتيک‌ها
بيماران مبتلا به درماتيت آتوپيک اغلب کلونيزاسيون زيادي به وسيله استافيلوکوک اورئوس دارند هرچند کلونيزاسيون با استافيلوکوک اورئوس مقاوم به متي‌سيلين ناشايع است. مطالعات غير سودمندي درمان آنتي‌بيوتيکي در کاهش موارد عود درماتيت آتوپيک را نشان داده‌اند. با اين حال در صورت بروز عفونت ثانويه، دوره‌هاي کوتاه داروهاي ضد استافيلوکوک خوراکي براي عفونت‌هاي گسترده و استفاده از داروهاي موضعي مثل موپيروسين براي عفونت موضعي توصيه مي‌شود.
آنتي‌هيستامين‌ها
آنتي‌هيستامين‌هاي خوراکي براي درمان روتين درماتيت آتوپيک توصيه نمي‌شوند زيرا اين داروها در درمان خارش همراه با اين بيماري موثر نيستند.
درمان‌هاي سيستميک و فوتوتراپي با اشعه UV
براي بيماران مبتلا به انواع مقاوم به درمان‌هاي موضعي يا مبتلايان به درماتيت آتوپيک شديد گسترده، گزينه‌هاي مثل فوتوتراپي UV و داروهاي سيستميک تعديل کننده پاسخ ايمني (مثل سيکلوسپورين و اينترفرون گاما- 1b) ممکن است تحت نظارت يک متخصص پوست مورد استفاده قرار گيرد. به ندرت ممکن است از دوره‌هاي کوتاه مدت کورتيکواستروييد خوراکي يا تزريق عضلاني اين داروها براي درمان عودهاي شديد درماتيت آتوپيک بهره گرفته شود.
درمان‌هاي مکمل و جايگزين
اثر بخشي هوميوپاتي، هيپنوتيزم درماني و بيوفيدبک و ماساژ درماني براي درمان درماتيت آتوپيک به اثبات نرسيده است. براساس 4 کارآزمايي شاهددار تصادفي شده کوچک ممکن است ترکيبات گياهي چيني تا حدي اثر بخش باشد با اين حال مطالعات بزرگ با طراحي مناسب در اين زمينه وجود ندارد: شواهدي در حمايت از ساير درمان‌ها (مثل روغن ماهي، ويتامين E، مواد معدني، مولتي ويتامين‌ها و پروبيوتيک‌ها) ارايه نشده است.
جدول 2. خلاصه درمان درماتيت آتوپيک
نرم‌کننده‌ها
استفاده منظم و آزادانه از نرم‌کننده‌ها به صورت روزانه و نيز ساير اقدامات کاهش دهنده گزروزيس (مثل دوش گرفتن با آب کم دما و استفاده از شوينده‌هاي حاوي نرم‌کننده) توصيه مي‌شود.
کورتيکواستروييدهاي موضعي (درمان دارويي خط اول)
انديکاسيون: ناکافي بودن استفاده از نرم‌کننده‌ها براي کنترل علايم
نحوه استفاده: يک يا دو بار در روز
حامل‌هاي دارو: پماد، کرم، لوسيون، محلول، چسب و ساير موارد
قدرت: از گروه 1 (قوي‌ترين) تا گروه 4 (ضعيف‌ترين) متغير است، انتخاب قدرت دارو بايد براساس شدت بيماري باشد
عوارض جانبي: آتروفي، استريا، تلانژکتازي، آکنه کورتيکواستروييدي، احتمال بروز سرکوب آدرنال و تاخير رشد با استفاده طولاني‌مدت از کورتيکواستروييدهاي موضعي قوي در کودکان
منافع اصلي: اثر بخش، هزينه اثر بخش
مضرات اصلي: احتمال بروز آتروفي
ساير موارد: مدنظر داشتن استفاده طولاني‌تر يا استفاده از پانسمان بسته براي پلاک‌هاي ليکنيفيکاسيون، مدنظر داشتن استفاده از دوز نگهدارنده (به عنوان مثال دو بار در هفته) براي افراد مبتلا به درماتيت آتوپيک عود کننده
مهارکننده‌هاي موضعي کلسي‌نورين (درمان دارويي خط دوم)
انديکاسيون: استفاده کوتاه‌مدت يا بلند مدت متناوب در افراد مبتلا به درماتيت آتوپيک متوسط تا شديد خصوصا در موارد که بيم مي‌رود استفاده از کورتيکواستروييدهاي موضعي مرسوم باعث بروز آتروفي يا ساير عوارض شود.
نحوه استفاده: دو بار در روز
حامل‌هاي دارو: پيمکروليموس به صورت کرم و تاکروليموس به صورت پماد
قدرت: کرم پيمکروليموس 1% (براي افراد 2 سال به بالا)
پماد تاکروليموس 1/0% (براي استفاده تنها در بزرگسالان)
پماد تاکروليموس 3/0% (براي افراد 2 سال به بالا)
عوارض جانبي: سوزش و تحريک موقت پوست، هشدار FDA درباره خطر احتمالي بروز سرطان‌هاي پوستي و لنفوم با اين حال مطالعات وجود اين خطرات را نشان نداده‌اند.
منافع اصلي: نبود خطر آتروفي
مظرات اصلي: قيمت بالا، هشدار FDA
ساير موارد: پماد تاکروليموس 1/0% دست کم به اندازه يک کورتيکواستروييد موضعي قوي موثر است. پيمکروليموس ضعيف‌تر از کورتيکواستروييدهاي موضعي متوسط يا قوي است اما با کورتيکواستروييدهاي موضعي ضعيف مقايسه نشده است. پيمکروليموس ممکن است با توجه به فرمولاسيون آن به شکل کرم در برخي بيماران ترجيح داده شود.
آنتي‌بيوتيک‌ها
انديکاسيون: وجود شواهد واضح عفونت ثانويه
انتخاب نوع آنتي‌بيوتيک: داروهاي داراي پوشش خوب براي گونه‌هاي استافيلوکوک و استرپتوکوک
ساير موارد: آنتي‌بيوتيک‌ها تاثير اثبات شده‌اي در بهبود درماتيت آتوپيک با کاستن از کلونيزاسيون استافيلوکوکي ندارند.
فوتوتراپي با UV و درمان‌هاي تعديل کننده ايمني سيستميک (مثل سيکلوسپورين و انيترفرون گاما- b1)
انديکاسيون: درماتيت آتوپيک مقاوم به درمان با داروهاي موضعي يا درماتيت آتوپيک شديد
گسترده
ساير موارد: فوتوتراپي با UV و درمان‌هاي سيستميک نيازمند نظارت و درمان به وسيله متخصص پوست هستند.
جدول 3. انديکاسيون‌هاي ارجاع به متخصص پوست
تشخيص غير قطعي
اقدامات درمان باعث کنترل علايم نشده باشد
بيماران مبتلا به درماتيت آتوپيک در صورت که به درمان پاسخ نداده باشد.
بيماران مبتلا به عودهاي مکرر يا درماتيت آتوپيک شديد
بيماران نيازمند درمان‌هاي سيستميک براي موارد عود بيماري يا درمان نگهدارنده مشکلاتي که باعث اختلالات رواني- اجتماعي قابل توجه شوند (مثل اختلال خواب و مشکل در مدرسه يا محل کار)
شک به درماتيت تماسي آلرژيک (خصوصا در صورت، پلک يا دست‌ها)
منبع (http://salamatiran.com/NSite/FullStory/?Id=57119&Title=%D8%AF%D8%B1%D9%85%D8%A7%D8%AA%D9%8A%D8%AA%2 0%D8%A2%D8%AA%D9%88%D9%BE%D9%8A%DA%A9&type=4): نشریه نوین پزشکی شماره ۵۴۰، دکتر حسام جهاندیده
درماتيت آتوپيک که با عنوان اگزماي آتوپيک نيز شناخته مي‌شود يک بيماري التهابي پوستي مزمن است که مشخصه آن ضايعات پوستي خارش‌دار، اريتماتو و پوسته‌ريزي است که اغلب روي سطوح فلکسور بدن مشاهده مي‌شود (شکل1). اين بيماري مي‌تواند در همراهي با آسم و رينيت آلرژيک و به عنوان بخشي از يک ترياد آلرژيک وجود داشته باشد به طوري که تقريبا 30% از کودکان مبتلا به درماتيت آتوپيک در سال‌هاي بعدي زندگي دچار آسم مي‌شوند. شروع درماتيت آتوپيک معمولا قبل از دوسالگي است به طوري که تنها 10% از موارد پس از سن 5 سالگي تشخيص داده مي‌شوند. براساس برآوردهاي يک بررسي پيمايشي روي کودکان در سال 2003 در ايالات متحده ميزان شيوع کلي اين بيماري تقريبا 11% است که در برخي ايالت‌ها تا 19% افزايش پيدا مي‌کند. يک بررسي پيمايشي جمعيتي در سال 2007 در ايالات متحده تخمين‌زده است که تقريبا 8/17 ميليون نفر مبتلا به درماتيت آتوپيک هستند در حالي که بيشتر موارد تشخيص داده نشده‌اند. تشخيص و درمان زودهنگام مي‌تواند از بروز موربيديته ناشي از اختلال خواب، تغييرات پس التهابي پوستي مزمن، اسکار ناشي از دستکاري و خارش و ايجاد عفونت‌هاي پوستي ثانويه با گونه‌هاي استافيلوکوک، استرپتوکوک و هرپس جلوگيري کند.
http://www.aafp.org/afp/2012/0701/afp20120701p35-f1.jpg
پاتوفيزيولوژي
تصور مي‌شود نقص ژنتيکي در پروتئين فيلاگرين با ايجاد گسست در اپيدرم باعث ايجاد درماتيت آتوپيک شود. اين گسستگي باعث بروز تماس بين سلول‌هاي ايمني لايه درم و آنتي‌ژن‌هاي محيط خارج و در نتيجه ايجاد خارش شديد، خارندان و التهاب مي‌شود. خاراندن مي‌تواند باعث گسست و التهاب بيشتر در پوشش اپيدرمي پوست شود و اين پديده با عنوان چرخه خارش- خاراندن شناخته مي‌شود.
تظاهرات باليني و تشخيص‌هاي افتراقي
درماتيت آتوپيک مي‌تواند در سه مرحله باليني ظاهر شود. درماتيت آتوپيک حاد به صورت راش‌هاي وزيکولي، ترشح‌دار و دلمه‌دار بروز مي‌يابد (شکل 2). درماتيت آتوپيک تحت حاد به صورت پاپول‌ها و پلاک‌هاي خشک، پوسته‌دار و اريتماتو تظاهر پيدا مي‌کند (شکل 3). درماتيت آتوپيک مزمن خود را به صورت ليکنيفيکاسيون ناشي از خاراندن مکرر نشان مي‌دهد (شکل‌هاي 4و5). يک شکل خفيف‌تر درماتيت آتوپيک که معمولا در کودکان ديده مي‌شود پيتريازيس آلبا است که مشخصه آن پلاک‌هاي هيپوپيگمانته و با حاشيه نامشخص است که پوسته‌هاي ظريفي دارد. درماتيت آتوپيک تمايل به درگير کردن سطوح فلکسور بدن، قسمت‌هاي قدامي و طرفي گردن، پلک‌ها، پيشاني، صورت، مچ‌ها، پشت پا و دست‌ها دارد. از آنجايي که درماتيت آتوپيک تظاهرات بسياري دارد فهرست تشخيص‌هاي افتراقي آن نيز بلند بالاست (جدول 1).
http://www.aafp.org/afp/2012/0701/afp20120701p35-f2.jpg
http://www.aafp.org/afp/2012/0701/afp20120701p35-f3.jpg
http://www.aafp.org/afp/2012/0701/afp20120701p35-f4.jpg
http://www.aafp.org/afp/2012/0701/afp20120701p35-f5.jpg
تشخيص و طبقه‌بندي
تشخيص درماتيت آتوپيک بر پايه شرح حال و معاينه فيزيکي است. معيارهاي تشخيص متعددي پيشنهاد شده‌اند با اين حال يک مرور نظام‌مند در سال 2008 نتيجه گرفته است که معيارهاي تشخيصي کار گروه انگليسي به ميزان گسترده‌تري رواسازي شده است. يک نسخه ساده شده اين معيارها حساسيت و ويژگي بالايي به ترتيب معادل 95% و 97% دارد. اين معيارهاي ساده شده شامل خارش پوست همراه با دست کم 3 مورد از موارد ذيل است؛ سابقه آسم يا رينيت آلرژيک، سابقه درگيري نواحي فلکسور، سابقه خشکي ژنراليزه پوست، شروع راش پيش از دو سالگي و درماتيت قابل مشاهده در نواحي فلکسور. پرسش از بيماران درباره تعداد روزهايي از هفته که دچار علايمي مثل خارش، خونريزي، ترشح مايع شفاف يا خشکي يا پوسته ريزي پوست هستند، کمک کننده است.
عوارض
بيماران مبتلا به درماتيت آتوپيک مي‌توانند دچار عفونت باکتريايي ثانويه ناشي از فلور پوستي خصوصا گونه‌هاي استافيلوکوک و استرتپوکوک شوند. درماتيت آتوپيک دچار عفونت ثانويه به صورت پوسچول و دلمه ظاهر مي‌شود و در صورت عدم پاسخ علايم به درمان‌هاي مرسوم يا در صورت ابتلاي بيمار به تب و احساس کسالت عمومي يا تشديد سريع علايم بايد مورد شک قرار گيرد. بيماران مبتلا به درماتيت آتوپيک در معرض ابتلا به عفونت ويروس هرپس سيمپلکس که با عنوان راش واريسلايي کاپوزي يا اگزما هرپتيکوم نيز شناخته مي‌شود، هستند. پوست اگزمايي شرايط گسترش هرپس از حالت موضعي به درگيري گسترده پوست و ايجاد يک راش پاپولي- وزيکولي دردناک را فراهم مي‌آورد (شکل 6) . ساير عوارض درماتيت آتوپيک شامل اسکارهاي ناشي از دستکاري و خاراندن، تغييرات پس التهابي مزمن پوست و آتروفي پوستي ناشي از درمان طولاني مدت با استروييدهاي موضعي هستند.
http://www.aafp.org/afp/2012/0701/afp20120701p35-f6.jpg
درمان
در جدول 2 رويکردهاي درمان درماتيت آتوپيک به صورت خلاصه آورده شده است. انديکاسيون‌هاي ارجاع به متخصص پوست نيز در جدول 3 فهرست شده‌اند.
نرم‌کننده‌ها
گزروزيس (خشکي پوست) يافته‌اي شايع در درماتيت آتوپيک است و بسياري از بيماران کنترل گزروزيس را معادل کنترل درماتيت مي‌دانند (شکل‌هاي 7و8). از اين رو بيماران مبتلا به درماتيت آتوپيک بايد صرف نظر از بودن يا نبودن علايم فعال بيماري از نرم کننده‌ها در تمامي نواحي بدن به صورت آزادانه استفاده کنند. يک کارآزمايي شاهددار تصادفي شده روي شيرخواران مبتلا به درماتيت آتوپيک شديد نشان داده است که استفاده منظم از نرم کننده‌ها باعث کاهش نياز به استفاده از کورتيکواستروييدهاي موضعي و بهبود علايم مي‌شود.
http://www.aafp.org/afp/2012/0701/afp20120701p35-f7.jpg
http://www.aafp.org/afp/2012/0701/afp20120701p35-f8.jpg
مرطوب کننده‌ها به حفظ و بازگشت رطوبت اپيدرم کمک مي‌کنند. با اين حال تمام نرم‌کننده‌ها مشابه نيستند. به طور کلي نرم کننده‌هاي داراي محتواي روغني بالا و آب کم توصيه مي‌شوند. کرم‌هاي غليظ حاوي آب کم (مثل ستافيل و اوسرين) يا پمادها (مثل آکوافور و وازلين) ترجيح داده مي‌شوند. نسل جديدي از مرطوب کننده‌هاي محافظ و ترميم کننده که به منظور افزودن ليپيدهاي سراميدي به پوست در کنار هيدراتاسيون طراحي شده‌اند روانه بازار شده‌اند هرچند برتري آنها نسبت به نرم‌کننده‌هاي مرسوم به خوبي به اثبات نرسيده است. براي پيشگيري از گزروزيس پزشکان بايد به بيماران توصيه کنند به جاي دوش گرفتن با آب داغ از آب گرم استفاده کنند و هنگام استحمام از شوينده‌هاي نرم‌کننده‌ها بهره بگيرند.
کورتيکواسترويدهاي موضعي
کورتيکواستروييدهاي موضعي درمان خط اول براي حملات عود درماتيت آتوپيک هستند. قدرت اين داروها از گروه 1 که قوي‌ترين داروها هستند (مثل کلوبتازول) يا گروه 4 که ضعيف‌ترين آنها به شمار مي‌روند (مثل هيدروکورتيزون 1%) متفاوت است. به طور کلي ميزان قدرت دارو بايد متناسب با شدت بيماري باشد. براي بيماران مبتلا به پلاک‌هاي ليکنيفيکاسيون که نشان دهنده اگزماي مزمن است (مثل ليکن سيمپلکس کرونيکوس) به کورتيکواستروييدهاي قويتر براي مدتي طولاني‌تر نياز است و ممکن است پانسمان بسته نيز کمک کننده باشد.
به منظور پيشگيري از بروز آتروفي استفاده از کورتيکواستروييدهاي با قدرت متوسط در نواحي صورت، گردن، زير بغل، ران و نواحي فلکسور توصيه مي‌شود. در صورتي که بيمار دچار عود شديد بيماري باشد استفاده از داروهاي داراي قدرت متوسط براي مدتي کوتاه (مثلا 2 هفته يا کمتر) در اين نواحي قابل قبول است. مشاوره با يک متخصص پوست پيش از استفاده از کورتيکواستروييدهاي قوي در کودکان توصيه مي‌شود. به علاوه بايد به بيماران در مورد استفاده از کورتيکواستروييدها تنها در نواحي مبتلاي پوست آموزش داد.
با توجه به خواص پوشاننده حامل‌هاي دارويي همراه با کورتيکواستروييدها، موضوع تاثير اين موضوع بر قدرت کورتيکواستروييدها نيز مطرح است. شکل پمادي داروها اغلب از شکل کرمي آنها قويتر است و شکل کرمي نيز در مقايسه با شکل لوسيوني قدرت بيشتري دارد. با اين حال ممکن است بيماران حامل‌هاي دارويي مختلفي را ترجيح دهند. به عنوان مثال با توجه به چرب بودن پمادها ممکن است استفاده از اين شکل دارو براي بيماران مطلوب نباشد.
مطالعات حاکي از عدم تفاوت معني‌دار پيامدها در استفاده يک بار در روز کورتيکواستروييدها در مقايسه با استفاده دوبار در روز يا بيشتر بوده‌اند. قانون کف دست، مي‌تواند در برآورد ميزان داروي تجويزي کمک کننده باشد (جدول 4).
پس از برطرف شدن علايم حاد، جايگزيني دارو با استفاده صرف از نرم‌کننده‌ها معمول است. با اين حال در بيماران مبتلا به درماتيت آتوپيک متوسط تا شديد عود کننده ممکن است استفاده از يک رژيم نگهدارنده مدنظر قرار گيرد. در يک مطالعه شاهددار تصادفي شده دوسوکور روي بزرگسالان مبتلا به درماتيت آتوپيک متوسط تا شديد درمان نگهداري شده با استفاده دو بار در هفته کورتيکواستروييدها همراه با يک نرم‌کننده باعث کاهش معني‌دار ميزان عود در مقايسه با استفاده از نرم‌کننده‌ها به تنهايي شده است. يک مطالعه مشابه در کودکان مبتلا به درماتيت آتوپيک متوسط تا شديد نشان داده است که درمان متناوب با يک کورتيکواستروييد موضعي باعث کاهش شدت و ميزان عود بيماري مي‌شود. تجويز کورتيکواستروييدهاي قوي براي درمان نگهدارنده و سپس کاهش تدريجي قدرت و ميزان استفاده از دارو تا رسيدن به ميزان حداقلي از دارو که براي پيشگيري از عود ضروري است، روشي است که بايد از سوي پزشکان مدنظر قرار گيرد.
عارضه اصلي استفاده طولاني مدت از کورتيکواستروييدها موضعي خصوصا انواع قوي آنها بروز آتروفي پوست (شکل 9) است. ساير عوارض موضعي شامل تلانژکتازي، استريا، هيپوپيگمانتاسيون و آکنه کورتيکواستروييدي هستند (شکل 10). اگرچه داروهاي قويتر تا حدي با احتمال جذب سيستميک و بروز مشکلات مربوط به سرکوب آدرنال و تاخير رشد در کودکان همراهي دارند، اين پديده غير شايع است و در موارد استفاده مداوم از کورتيکواستروييدهاي ضعيف يا متوسط مشاهده نشده است.
http://www.aafp.org/afp/2012/0701/afp20120701p35-f9.jpg
http://www.aafp.org/afp/2012/0701/afp20120701p35-f10.jpg
مهارکننده‌هاي موضعي کلسي‌نورين
مهارکننده‌هاي موضعي کلسي‌نورين مثل پيمکروليموس و تاکروليموس از دسته داروهاي تعديل کننده ايمني هستند که جزو درمان‌هاي خط دوم به شمار مي‌روند. اين داروها معمولا براي درمان کوتاه مدت يا درمان بلند مدت متناوب در افراد مبتلا به درماتيت آتوپيک متوسط تا شديد به کار مي‌روند خصوصا در مواردي که بيم آن مي‌رود که استفاده مداوم از کورتيکواستروييدهاي موضعي باعث بروز عوارض جانبي مثل آتروفي شود. از آنجايي که اين داروها باعث آتروفي پوست نمي‌شوند استفاده از آنها خصوصا در نواحي داراي پوستي نازک‌تر مثل صورت، گردن و چين‌هاي پوستي سودمند است. يکي ديگر از منافع اين داروها نبود تاکي‌فيلاکسي (کاهش پاسخ به دارو پس از استفاده مکرر از آن) حتي پس از درمان طولاني مدت است.
در مطالعات بررسي کننده اثر بخشي اين داروها، تاکروليموس دست کم تا حدي در درمان درماتيت آتوپيک متوسط تا شديد مختصري موثرتر از پيمکروليموس بوده است. پيمکروليموس در مقايسه با کورتيکواستروييدهاي متوسط يا قوي، ضعيف‌تر به شمار مي‌رود اما مطالعات خوب درباره مقايسه اين دارو با کورتيکواستروييدهاي ضعيف انجام نشده‌اند. نشان داده شده است که تاکروليموس 1/0% در بزرگسالان دست کم به اندازه کورتيکواستروييدهاي قوي موثر است و ميزان اثر بخشي آن در کودکان (با غلظت 01% يا 03/0%) در مقايسه با کورتيکواستروييدهاي ضعيف، بيشتر است.
از سوي FDA درج هشدار درباره گزارش‌هايي از احتمال ارتباط پيکروليموس و تاکروليموس با بروز لنفوم و سرطان‌هاي پوستي روي بسته‌بندي دارو اجباري شده است. به علاوه نگراني‌هايي درباره احتمال ايجاد سرکوب ايمني سيستميک به دنبال استفاده از اين داروها وجود دارد. با اين حال تا امروز مطالعات وجود ارتباط واضح با بروز اين بدخيمي‌ها، جذب سيستميک قابل توجه يا سرکوب ايمني را نشان نداده‌اند. به علاوه آکادمي پوست آمريکا شواهد کافي براي ارتباط اين داروها با بدخيمي پيدا نکرده است و بروز سرکوب ايمني سيستميک در صورت عدم استفاده بلند مدت از اين داروها را بعيد دانسته است.
آنتي‌بيوتيک‌ها
بيماران مبتلا به درماتيت آتوپيک اغلب کلونيزاسيون زيادي به وسيله استافيلوکوک اورئوس دارند هرچند کلونيزاسيون با استافيلوکوک اورئوس مقاوم به متي‌سيلين ناشايع است. مطالعات غير سودمندي درمان آنتي‌بيوتيکي در کاهش موارد عود درماتيت آتوپيک را نشان داده‌اند. با اين حال در صورت بروز عفونت ثانويه، دوره‌هاي کوتاه داروهاي ضد استافيلوکوک خوراکي براي عفونت‌هاي گسترده و استفاده از داروهاي موضعي مثل موپيروسين براي عفونت موضعي توصيه مي‌شود.
آنتي‌هيستامين‌ها
آنتي‌هيستامين‌هاي خوراکي براي درمان روتين درماتيت آتوپيک توصيه نمي‌شوند زيرا اين داروها در درمان خارش همراه با اين بيماري موثر نيستند.
درمان‌هاي سيستميک و فوتوتراپي با اشعه UV
براي بيماران مبتلا به انواع مقاوم به درمان‌هاي موضعي يا مبتلايان به درماتيت آتوپيک شديد گسترده، گزينه‌هاي مثل فوتوتراپي UV و داروهاي سيستميک تعديل کننده پاسخ ايمني (مثل سيکلوسپورين و اينترفرون گاما- 1b) ممکن است تحت نظارت يک متخصص پوست مورد استفاده قرار گيرد. به ندرت ممکن است از دوره‌هاي کوتاه مدت کورتيکواستروييد خوراکي يا تزريق عضلاني اين داروها براي درمان عودهاي شديد درماتيت آتوپيک بهره گرفته شود.
درمان‌هاي مکمل و جايگزين
اثر بخشي هوميوپاتي، هيپنوتيزم درماني و بيوفيدبک و ماساژ درماني براي درمان درماتيت آتوپيک به اثبات نرسيده است. براساس 4 کارآزمايي شاهددار تصادفي شده کوچک ممکن است ترکيبات گياهي چيني تا حدي اثر بخش باشد با اين حال مطالعات بزرگ با طراحي مناسب در اين زمينه وجود ندارد: شواهدي در حمايت از ساير درمان‌ها (مثل روغن ماهي، ويتامين E، مواد معدني، مولتي ويتامين‌ها و پروبيوتيک‌ها) ارايه نشده است.
جدول 2. خلاصه درمان درماتيت آتوپيک
نرم‌کننده‌ها
استفاده منظم و آزادانه از نرم‌کننده‌ها به صورت روزانه و نيز ساير اقدامات کاهش دهنده گزروزيس (مثل دوش گرفتن با آب کم دما و استفاده از شوينده‌هاي حاوي نرم‌کننده) توصيه مي‌شود.
کورتيکواستروييدهاي موضعي (درمان دارويي خط اول)
انديکاسيون: ناکافي بودن استفاده از نرم‌کننده‌ها براي کنترل علايم
نحوه استفاده: يک يا دو بار در روز
حامل‌هاي دارو: پماد، کرم، لوسيون، محلول، چسب و ساير موارد
قدرت: از گروه 1 (قوي‌ترين) تا گروه 4 (ضعيف‌ترين) متغير است، انتخاب قدرت دارو بايد براساس شدت بيماري باشد
عوارض جانبي: آتروفي، استريا، تلانژکتازي، آکنه کورتيکواستروييدي، احتمال بروز سرکوب آدرنال و تاخير رشد با استفاده طولاني‌مدت از کورتيکواستروييدهاي موضعي قوي در کودکان
منافع اصلي: اثر بخش، هزينه اثر بخش
مضرات اصلي: احتمال بروز آتروفي
ساير موارد: مدنظر داشتن استفاده طولاني‌تر يا استفاده از پانسمان بسته براي پلاک‌هاي ليکنيفيکاسيون، مدنظر داشتن استفاده از دوز نگهدارنده (به عنوان مثال دو بار در هفته) براي افراد مبتلا به درماتيت آتوپيک عود کننده
مهارکننده‌هاي موضعي کلسي‌نورين (درمان دارويي خط دوم)
انديکاسيون: استفاده کوتاه‌مدت يا بلند مدت متناوب در افراد مبتلا به درماتيت آتوپيک متوسط تا شديد خصوصا در موارد که بيم مي‌رود استفاده از کورتيکواستروييدهاي موضعي مرسوم باعث بروز آتروفي يا ساير عوارض شود.
نحوه استفاده: دو بار در روز
حامل‌هاي دارو: پيمکروليموس به صورت کرم و تاکروليموس به صورت پماد
قدرت: کرم پيمکروليموس 1% (براي افراد 2 سال به بالا)
پماد تاکروليموس 1/0% (براي استفاده تنها در بزرگسالان)
پماد تاکروليموس 3/0% (براي افراد 2 سال به بالا)
عوارض جانبي: سوزش و تحريک موقت پوست، هشدار FDA درباره خطر احتمالي بروز سرطان‌هاي پوستي و لنفوم با اين حال مطالعات وجود اين خطرات را نشان نداده‌اند.
منافع اصلي: نبود خطر آتروفي
مظرات اصلي: قيمت بالا، هشدار FDA
ساير موارد: پماد تاکروليموس 1/0% دست کم به اندازه يک کورتيکواستروييد موضعي قوي موثر است. پيمکروليموس ضعيف‌تر از کورتيکواستروييدهاي موضعي متوسط يا قوي است اما با کورتيکواستروييدهاي موضعي ضعيف مقايسه نشده است. پيمکروليموس ممکن است با توجه به فرمولاسيون آن به شکل کرم در برخي بيماران ترجيح داده شود.
آنتي‌بيوتيک‌ها
انديکاسيون: وجود شواهد واضح عفونت ثانويه
انتخاب نوع آنتي‌بيوتيک: داروهاي داراي پوشش خوب براي گونه‌هاي استافيلوکوک و استرپتوکوک
ساير موارد: آنتي‌بيوتيک‌ها تاثير اثبات شده‌اي در بهبود درماتيت آتوپيک با کاستن از کلونيزاسيون استافيلوکوکي ندارند.
فوتوتراپي با UV و درمان‌هاي تعديل کننده ايمني سيستميک (مثل سيکلوسپورين و انيترفرون گاما- b1)
انديکاسيون: درماتيت آتوپيک مقاوم به درمان با داروهاي موضعي يا درماتيت آتوپيک شديد
گسترده
ساير موارد: فوتوتراپي با UV و درمان‌هاي سيستميک نيازمند نظارت و درمان به وسيله متخصص پوست هستند.
جدول 3. انديکاسيون‌هاي ارجاع به متخصص پوست
تشخيص غير قطعي
اقدامات درمان باعث کنترل علايم نشده باشد
بيماران مبتلا به درماتيت آتوپيک در صورت که به درمان پاسخ نداده باشد.
بيماران مبتلا به عودهاي مکرر يا درماتيت آتوپيک شديد
بيماران نيازمند درمان‌هاي سيستميک براي موارد عود بيماري يا درمان نگهدارنده مشکلاتي که باعث اختلالات رواني- اجتماعي قابل توجه شوند (مثل اختلال خواب و مشکل در مدرسه يا محل کار)
شک به درماتيت تماسي آلرژيک (خصوصا در صورت، پلک يا دست‌ها)
منبع (http://salamatiran.com/NSite/FullStory/?Id=57119&Title=%D8%AF%D8%B1%D9%85%D8%A7%D8%AA%D9%8A%D8%AA%2 0%D8%A2%D8%AA%D9%88%D9%BE%D9%8A%DA%A9&type=4): نشریه نوین پزشکی شماره ۵۴۰، دکتر حسام جهاندیده