سونای
23rd May 2013, 01:23 AM
حمله ايسکمي گذرا (TIA) به صورت بروز علايم نورولوژيک گذرا بدون شواهد انفارکتوس حاد تعريف مي‌شود. اين حالت يک عامل خطرساز شايع و مهم براي وقوع سکته مغزي در آينده به شمار مي‌آيد، ولي بسيار کمتر از ميزان واقعي گزارش مي‌شود. علايم شايع TIA، ناگهاني و موقتي هستند و پارزي يک‌طرفه، اختلال تکلم و کوري تک‌چشمي را شامل مي‌شوند. تشخيص صحيح و زودهنگام TIA و افتراق آن از وضعيت‌هاي مقلد آن اهميت زيادي دارد زيرا مداخلات زودهنگام مي‌توانند خطر وقوع سکته مغزي را در آينده به صورت قابل توجهي کاهش دهند. علايم غيراختصاصي و شروع تدريجي علايم احتمالا بيش از آن که ناشي از TIA حقيقي باشد، ماحصل وضعيت‌هاي مشابه آن است. TIA به احتمال بيشتري با شروع ناگهاني، نقايص نورولوژيک کانوني يا اختلال تکلم همراهي دارد. ارزيابي فوري در بيماران دچار علايم TIA ضروري است و اين موارد را شامل مي‌شود: تصويربرداري عصبي، تصويربرداري عروق گردن و سر، ارزيابي قلبي، بررسي فشار خون و آزمون‌هاي آزمايشگاهي روتين. نمره ABCD (سن، فشار خون، تظاهرات باليني، ديابت و مدت علايم(1)) بايد در خلال بررسي‌هاي اوليه تعيين گردد که مي‌تواند در ارزيابي خطر فوري تکرار ايسکمي و سکته مغزي مفيد واقع شود. بيماراني که نمرات ABCD بالاتري دارند بايد به صورت بستري درمان شوند، در حالي که کساني که نمرات پايين‌تري دارند، کمتر در معرض خطر سکته مغزي در آينده هستند و مي‌توان آن‌ها را به صورت سرپايي تحت درمان قرار داد.
طي 10 سال گذشته براي TIA چندين بار تعاريف مجددي ارايه شده است تا بتواند بيانگر ماهيت گذراي نه فقط علايم، که ايسکمي مغزي نيز باشد. تعريف کلاسيک TIA به صورت نقص نورولوژيک کانوني ناگهاني براي کمتر از 24 ساعت در سال‌هاي دهه 1960 مطرح شد و براي 40 سال مورد قبول بود. در سال 2002 گروه کاري TIA، مجددا TIA را به صورت يک اختلال عملکرد نورولوژيک کوتاه‌مدت تعريف کرد که علايم آن نوعا کمتر از يک ساعت طول مي‌کشد و فاقد شواهد انفارکتوس حاد است. اين تعريف به خوبي مورد پذيرش قرار گرفت؛ با اين حال ثابت شد که هيچ مرز زماني مشخصي نمي‌تواند به شکل قابل اطميناني پيش‌بيني کند که ايسکمي مغزي برگشت‌پذير است يا خير. اين مساله به اصلاحيه سال 2009 توسط انجمن قلب آمريکا و انجمن سکته مغزي آمريکا (ASA/AHA) منجر شد که اکنون TIA را به صورت حمله گذراي اختلال کارکرد نورولوژيک ناشي از ايسکمي کانوني مغز، نخاع يا شبکيه بدون وجود انفارکتوس حاد تعريف مي‌کنند. فقدان شواهد انفارکتوس در تصويربرداري به روش MRI در بيماران داراي علايم مطابق با ايسکمي مغزي، TIA را از سکته مغزي جزئي افتراق مي‌دهد. اين مقاله که بخش اول از يک مجموعه دوقسمتي است بر تشخيص TIA تاکيد دارد. بخش دوم مقاله در مورد درمان پس از وقوع TIA بحث خواهد کرد.
اپيدميولوژي
استفاده از تصويربرداري به جاي يک آستانه زماني جهت تشخيص TIA، تاثير بسزايي بر تفسير داده‌هاي اپيدميولوژيک در مورد بروز و شيوع TIA در گذشته و آينده خواهد داشت. يک مطالعه به ارزيابي MRI در بيماران دچار TIA بر اساس تعريف کلاسيک پرداخته و مشخص نموده است که 33% اين افراد شواهدي از انفارکتوس مغزي داشته‌اند. طبق تعريف جديد، افرادي که شواهدي از انفارکتوس دارند بايد به عنوان مبتلايان به سکته مغزي تعريف شوند که اين مساله باعث کاهش بروز کلي TIA مي‌شود. با اين حال احتمالا TIA کمتر از ميزان واقعي گزارش مي‌شود. در يک بررسي تلفني، 3/2% افراد اظهار داشتند که بنا به گفته پزشکشان دچار TIA شده‌اند، ولي 2/3% ديگر از بيماران وجود علايم مطابق با TIA را ذکر مي‌کردند ولي هرگز در صدد مراجعه به پزشک بر نيامده بودند. بروز کلي TIA بين 500-200 هزار مورد در سال تخمين زده مي‌شود. TIA يک عامل خطر اصلي براي وقوع سکته مغزي در آينده محسوب مي‌شود و بيشترين خطر وقوع نيز در دوره بلافاصله بعد از TIA مشاهده مي‌شود. نسبت شانس سکته مغزي ايسکميک متعاقب TIA طي 30 روز اول 4/30، طي 3-1 ماه 9/18، طي 6-4 ماه 16/3 و بعد از پنج سال 87/1 است.
وضعيت‌هاي مقلد TIA
يکي از بزرگ‌ترين مشکلات فراروي پزشکان خانواده در هنگام ارزيابي TIA احتمالي، افتراق TIA حقيقي و حوادث ايسکميک از وضعيت‌هاي مقلد TIA است. دقت پزشک در تعيين اين تمايز در شرايط مراقبت‌هاي اوليه سرپايي از قديم‌الايام ناچيز بوده است و يک مطالعه نشان داد که حتي نورولوژيست‌هاي تعليم‌ديده در زمينه سکته مغزي هم در تشخيص TIA، اختلاف نظر قابل توجهي دارند.
تشخيص زودهنگام و صحيح TIA از وضعيت‌هاي مقلد آن ضروري است زيرا مداخلات اوليه (مثل داروهاي ضد پلاکت، درمان با استاتين‌ها، درمان کاهنده فشار خون و مصرف ضد انعقادها در صورت لزوم) مي‌تواند به کاهش 80 درصدي خطر حوادث ايسکميک راجعه منجر شود. شايع‌ترين وضعيت‌هاي مقلد TIA، تشنج‌ها، حملات ميگرن، اختلالات متابوليک و سنکوپ هستند. اين وضعيت‌هاي مقلد به احتمال بيشتري با شروع تدريجي علايم و علايم غيراختصاصي نظير از دست رفتن حافظه يا سردرد (جدول 1) همراهي دارند.
جدول 1. علايم باليني وضعيت‌هاي مقلد TIA
علايم باليني
نسبت شانس وضعيت مقلد TIA
از دست رفتن حافظه
17/9
سردرد
71/3
تاري ديد
48/2
فلج يک‌طرفه
35/0
کوري تک‌چشمي گذرا
15/0
دوبيني
14/0
توجه: هرچه نسبت شانس از 0/1 بيشتر باشد، احتمال اينکه علامت مورد نظر ناشي از يک وضعيت مقلد TIA باشد بيشتر است و هرچه نسبت شانس پايين‌تر از 0/1 باشد، احتمال اين که علامت مورد نظر ناشي از يک TIA يا سکته مغزي باشد، بيشتر است.
TIA به احتمال بيشتري با شروع ناگهاني، پارزي يک‌طرفه، اختلال تکلم يا کوري تک‌چشمي گذرا همراه است. جدول 2 نشان مي‌دهد کدام علايم به احتمال بيشتر به وضعيت‌هاي مقلد TIA مربوط هستند تا خود TIA. جهت تشخيص صحيح TIA در شرايط سرپايي معاينه فيزيکي و شرح حال کامل ضروري است.
جدول 2. علايم باليني TIA در مقايسه با وضعيت‌هاي مقلد TIA
علامت باليني
درصد وضعيت‌هاي مقلد TIA*
درصد TIA*
پارزي يک‌طرفه
1/29
58
از دست رفتن حافظه/ اختلال شناختي
26-18
12-2
سردرد
23-6/14
36-2
تاري ديد
8/21
2/5
ديزآرتري
7/12
6/20
همي‌آنوپي
6/3
6/3
کوري تک‌چشمي گذرا
0
6
دوبيني
0
8/4
* هنگامي که علامت باليني در زمان مراجعه وجود داشته باشد.
جدول 3. تشخيص‌هاي افتراقي TIA
تشخيص
يافته‌هاي کليدي
تومور مغزي
سردرد يک‌طرفه شديد همراه با تهوع و استفراغ
عفونت دستگاه عصبي مرکزي (مثل مننژيت يا آنسفاليت)
تب، سردرد، منگي، سفتي گردن، تهوع، استفراغ، فوتوفوبي، تغيير وضعيت ذهني
زمين خوردن/ تروما
سردرد، منگي، کبودي
هيپوگليسمي
منگي، ضعف، تعريق
ميگرن
سردرد شديد با يا بدون فوتوفوبي، سن کمتر
مولتيپل اسکلروز
دوبيني، ضعف اندام، پارستزي، احتباس ادرار، نوريت اپتيک
اختلالات تشنجي
منگي با يا بدون از دست رفتن هوشياري، بي‌اختياري ادرار، گاز گرفتن زبان، حرکات تونيک- کلونيک
خونريزي ساب‌آراکنوييد
سردرد شديد با شروع ناگهاني و فوتوفوبي
سرگيجه (محيطي يا مرکزي)
گيجي ژنراليزه و تعريق با يا بدون افت شنوايي
تظاهرات
شرح حال
در بدو مراجعه، بايد يک شرح حال جامع شامل شناسايي علايم مطابق با يک نقص نورولوژيک کانوني و نيز زمان شروع و رفع علايم گرفته شود. اين مساله بسيار مهم است زيرا علايم غالبا در هنگام مراجعه بيمار رفع شده‌اند. همچنين بايد به وجود يا فقدان علايم غير اختصاصي شايع در وضعيت‌هاي مقلد TIA توجه کرد. شاهدان حادثه نيز مي‌توانند در توصيف علايمي که بيمار متوجه آن‌ها نشده است، مفيد واقع شوند. شرح حال بايد عوامل خطرساز مرتبط با بيماري ايسکميک نظير کشيدن سيگار، چاقي، ديابت، ديس‌ليپيدمي و پرفشاري خون و نيز سابقه فردي يا خانوادگي اختلالات بيش‌انعقادي، سکته مغزي يا TIA را آشکار کند. علايم TIA به طور ناگهاني رخ مي‌دهند و شامل يک نقص نورولوژيک يا يک اختلال کارکرد هستند. پرسيدن در مورد علايم راجعه TIA الزامي است، چراکه بروز TIA مجدد اخير (TIA افزايشي) نيازمند ارزيابي فوري است.
وضعيت‌هاي مقلد TIA در بيماران داراي سابقه اختلالات شناختي، تشنج، افت وضعيتي فشار خون، تشنج و سرگيجه شايع‌تر است. علايمي که عموما حاکي از TIA نيستند، عبارتند از ضعف عمومي، سرگيجه، منگي، از دست رفتن هوشياري، وزوز گوش، اختلال بلع، اسکوتوم بينايي، سردرد، درد چشم و درد قفسه سينه. لازم است به اين نکته توجه شود که وجود علايم شايع وضعيت‌هاي مقلد، TIA را از فهرست تشخيص‌ها کنار نمي‌گذارد؛ ولي در صورت فقدان نقايص کانوني همزمان، بايد به اين وضعيت‌هاي مقلد فکر کرد. تشخيص‌هاي افتراقي TIA در جدول 3 ارايه شده‌اند.
معاينه فيزيکي
تظاهر باليني به صورت ضعف حرکتي و نقص تکلم، قويا مطرح‌کننده TIA است و نيز مي‌تواند با خطر بالاتر وقوع سکته مغزي زودهنگام بعد از TIA همراه باشد. معاينه فيزيکي بايد شامل ارزيابي علايم حياتي، معاينه قلبي- عروقي و يک معاينه نورولوژيک جامع باشد. معمولا در شرايط ايسکمي مغزي فشار خون افزايش مي‌يابد که بررسي آن همراه با ارزيابي از نظر آريتمي‌هاي قلبي يا برويي کاروتيد بايد مد نظر باشد.
بايد به نقايص نورولوژيک و محدوده توزيع عصبي- عروقي مرتبط با آن‌ها توجه کرد. بررسي دستگاه مخچه‌اي، زبان و تکلم، حس سوماتيک، قدرت حرکتي سوماتيک و اعصاب جمجمه‌اي نيز بايد انجام شود. شايع‌ترين يافته‌ها براي TIA در معاينه اعصاب جمجمه‌اي عبارتند از: دوبيني، همي‌آنوپي، کوري تک‌چشمي نگاه ناهماهنگ (disconjugate gaze)، افتادگي صورت، حرکت زبان به لترال، اختلال بلع و اختلال کارکرد وستيبولي. بررسي دستگاه مخچه‌اي شامل ارزيابي حرکات چشمي و حرکات کشيدن پاشنه پا روي ساق و زدن انگشت به بيني است که ممکن است در خلال آن نيستا گموس، ناتواني در زدن انگشت به نقطه صحيح، ديس‌تاکسي يا آتا‌کسي آشکار شود. آزمون‌هاي حرکتي مطرح‌کننده TIA ممکن است اسپاستي‌سيته، کلونوس، سفتي (رژيديته) يا ضعف يک‌طرفه در اندام فوقاني يا تحتاني، صورت و زبان را نمايان سازند.
ضعف يک‌طرفه و اختلال تکلم شايع‌ترين علايمي هستند که در بيماران دچار TIA بروز مي‌يابند و به احتمال بيشتري با انفارکتوس حاد مغزي در MRI همراه هستند. در يک تحليل افراد دچار TIA، 54%-31% با ضعف کانوني، 42%-25% با تغييرات تکلم، 32%-16% با طول مدت علايم يک ساعت يا کمتر و 72%-37% با طول مدت علايم بيش از يک ساعت مراجعه کرده بودند.
ارزيابي
ارزيابي تشخيصي موارد مشکوک به TIA بايد در اسرع وقت آغاز شود تا ميزان خطر حوادث راجعه مشخص شود. طبق راهکارهاي AHA/ASA، اهداف ارزيابي تشخيصي شامل بررسي عروق براي تعيين مکانيسم و منشا علايم بيمار و نيز رد علل غير ايسکميک است. بيماران علامت‌دار را بايد به عنوان مبتلايان به سکته مغزي فعال در نظر گرفت و در بخش اورژانس به صورت فوري تحت ارزيابي قرار داد.
تصويربرداري
راهکارهاي ASA/AHA تصويربرداري عصبي را طي 24 ساعت اول شروع علايم توصيه نمي‌کند. MRI به روش diffusion- weighted، روش ارجح است زيرا نسبت به CT اسکن حساسيت بيشتري دارد. با اين حال CT به دليل در دسترس بودن و توانايي شناسايي سريع خونريزي داخل جمجمه‌اي، بيش از MRI مورد استفاده قرار مي‌گيرد. اگر بيماري تحت CT اورژانس قرار گيرد، بايد در صورت امکان يک MRI پيگيري هم به دليل ارجحيت آن در شناسايي انفارکت‌هاي مغزي، انجام شود.
وجود انفارکتوس در MRI مي‌تواند اهميت زيادي از نظر پيش‌آگهي داشته باشد. يک مطالعه که روي TIA با تعريف کلاسيک انجام شد نشان داد ميزان سکته مغزي داخل بيمارستاني در بيماراني که در MRI انفارکتوس داشتند، 4/19% بود در حالي که اين ميزان در بيماران بدون شواهد انفارکتوس به 3/1% کاهش مي‌يافت. با استفاده از تعريف جديد، بسياري از بيماران دچار TIA طبق تعريف کلاسيک، اگر شواهدي از انفارکتوس حاد در MRI داشته باشند، جزء مبتلايان به سکته مغزي جزئي تعريف مي‌شوند. يک مطالعه جديد جهت ارزيابي بيماراني که علايم آن‌ها طي 24 ساعت رفع شده بود، از تعريف جديد TIA استفاده کرد. در اين مطالعه، 1/7% افرادي که شواهدي از انفارکتوس در MRI داشتند (که اکنون به عنوان سکته مغزي جزئي تعريف مي‌شود) طي 7 روز آينده دچار سکته مغزي شده بودند؛ در حالي که اين رقم در بيماران بدون شواهد انفارکتوس، 4/0% بود.
در بيماران دچار TIA، بايد با استفاده از سونوگرافي کاروتيد، سونوگرافي داپلر از روي جمجمه، MR آنژيوگرافي يا CT آنژيوگرافي عروق سر و گردن را از نظر ضايعات آترواسکلروتيک قابل درمان بررسي کرد. يک رويکرد منطقي، انجام تصويربرداري کاروتيد طي يک هفته از شروع علايم در بيماراني است که کانديداي اندآرترکتومي کاروتيد هستند. يک فرابررسي نشان داد MR آنژيوگرافي براي تشخيص تنگي کاروتيد حساسيت 2/92% و ويژگي 7/75% دارد که در مقايسه، حساسيت سونوگرافي کاروتيد 5/87% و ويژگي آن 7/75% است. يک مطالعه ديگر حساسيت CT آنژيوگرافي را 81% و ويژگي آن را 96% نشان داد در حالي که حساسيت MR آنژيوگرافي 92% و ويژگي آن 98% بود.
ارزيابي قلبي
الکتروکارديوگرافي بايد طي ارزيابي اوليه انجام گيرد. اکوکارديوگرافي از روي قفسه سينه يا از طريق مري مي‌تواند جهت جستجوي يک منشا قلبي براي آمبولي و تعيين وجود سوراخ بيضي باز، بيماري دريچه‌اي، ترومبوز قلبي و آترواسکلروز، مورد استفاده قرار گيرد. پايش قلبي طولاني‌مدت با تله‌متري در شرايط بستري يا پايشگر هولتر در شرايط سرپايي، عمدتا براي ارزيابي فيبريلاسيون دهليزي حمله‌اي، روشي منطقي است.
آزمون‌هاي آزمايشگاهي
در ارزيابي اوليه علايم TIA، جهت رد احتمال هيپوگليسمي يا يک اختلال الکتروليتي به عنوان علت تغيير وضعيت ذهني، سطح قند خون و الکتروليت‌هاي سرم را بايد اندازه‌گيري کرد. شمارش کامل سلول‌هاي خون و بررسي‌هاي انعقادي مي‌تواند به تعيين احتمال خونريزي و اختلالات ترومبوتيک کمک کند. براي بيماران جوان‌تر و هنگامي که شک باليني به عفونت دستگاه عصبي مرکزي، مسموميت دارويي يا اختلالات انعقادي وجود دارد، بررسي‌هاي اضافي جهت ارزيابي نقش بالقوه اين اختلالات بايد انجام شود؛ از جمله آزمون رآژين پلاسمايي سريع(2)، بررسي مايع مغزي- نخاعي، غربالگري داروها در ادرار و بررسي کامل وضعيت‌هاي بيش‌انعقادي. سطح ليپيدهاي ناشتا بايد جهت تعيين خطر قلبي- عروقي و سطح کلسترول پايه (به منظور مشخص شدن دوز آغازين مناسب براي استاتين‌ها جهت حصول به سطح LDL هدف) بررسي شود.
معيارهاي بستري در بيمارستان و طبقه‌بندي خطر
نمره ABCD2 (سن، فشار خون، تظاهرات باليني، ديابت، و طول مدت علايم) (جدول 4) نسخه اصلاح‌شده نمره ABCD اوليه است که براي تعيين خطر سکته مغزي متعاقب TIA ابداع شده بود. نشان داده شده که نمره ABCD2 قويا پيشبينيکننده شدت سکته مغزي است و نمره‌هاي بالاتر اين مقياس با افزايش طول مدت بستري و ناتواني بيشتر مرتبط هستند. علاوه بر اين، يک مطالعه مبتني بر جمعيت در مورد TIA نشان داد که نمره ABCD2 قويا پيشبينيکننده وقوع سکته مغزي طي 24 ساعت است. در اين مطالعه 76% بيماراني که دچار عود شده بودند، نمره ABCD2 برابر 5 يا بالاتر داشتند.
جدول 4. سيستم نمره دهي ABCD2 براي ارزيابي خطر سکته مغزي پس از TIA
ويژگي‌هاي باليني
نمره
سن بيشتر يا مساوي 60 سال
1
فشار خون: سيستولي بيشتر يا مساوي 140 يا
دياستولي بيشتر يا مساوي 90 ميلي‌متر جيوه
1
تظاهرات باليني
ضعف يک‌طرفه
2
اختلال تکلم بدون ضعف
1
ديابت
1
طول مدت TIA
بيشتر يا مساوي 60 دقيقه
2
59-10 دقيقه
1
توجه: خطر سکته مغزي در دو روز: 3-1 نمره= کم‌خطر (1%)؛ 4 يا 5 نمره= خطر متوسط (1/4%)؛ 6 يا 7 نمره= پرخطر (1/8%)
در يک مطالعه جديد در يک بخش اورژانس از نمره ABCD2 در يک دستورالعمل جديد ترياژ استفاده شد. در اين مطالعه بيماران داراي نمره ABCD2 بين 3-0 با دادن وقت MR آنژيوگرافي و MRI سرپايي و نوبت درمانگاه سرپايي نورولوژي براي TIA طي 2 روز کاري آينده، از بخش اورژانس مرخص مي‌شدند. آن‌هايي که نمره 4 يا 5 داشتند در همان بخش اورژانس تحت تصويربرداري عروق گردن و داخل جمجمه قرار مي‌گرفتند و اگر يک ضايعه علامت‌دار يافت مي‌شد، بستري مي‌گرديدند. اگر هيچ ضايعه‌اي يافت نمي‌شد، بيماران با تعيين نوبت پيگيري مرخص مي‌گرديدند. همه بيماران داراي نمره ABCD2 بالاتر از 5 بستري مي‌شدند. اين رويکرد به کاهش ميزان بستري و ميزان‌هاي کمتر از انتظار سکته مغزي راجعه مي انجاميد و باعث تسريع درمان تخصصي سرپايي نيز مي‌شد.
اين يک رويکرد عملي است که مي‌تواند در اغلب مراکز مورد استفاده قرار گيرد. با اين حال اگر تصويربرداري فوري در بخش اورژانس فراهم نباشد يا اگر پيگيري سرپايي نورولوژي به طور فوري در دسترس نباشد، منطقي است که هر بيمار با نمره ABCD2 برابر يا بيشتر از 3 که طي 72 ساعت از رفع علايم مراجعه مي‌کند، شواهدي از ايسکمي کانوني دارد يا نمي‌تواند بررسي سرپايي کامل را طي 48 ساعت به انجام برساند، بستري شود. هرگاه نشانه‌ها يا علايم فعال يا هرگونه ضايعه داخل جمجمه‌اي در تصويربرداري وجود داشته باشد، فرد بايد به عنوان مبتلا به سکته مغزي در نظر گرفته و به همين اساس درمان شود.
کادر 1. توصيه‌هاي کليدي براي طبابت
توصيه باليني
درجه شواهد
همه بيماراني که با علايم TIA احتمالي مراجعه مي‌کنند بايد تحت بررسي اورژانس شامل تصويربرداري عصبي، تصويربرداري عروق گردن و سر و الکتروکارديوگرافي قرار گيرند.
C
انجام اکوکارديوگرافي، پايش قلبي طولاني‌مدت و آزمايش‌هاي خوني روتين در ارزيابي TIA معقول به نظر مي‌رسد.
C
بيماران دچار TIA که طي 72 ساعت از رفع علايم مراجعه مي‌کنند، اگر نمره ABCD2 (سن، فشار خون، تظاهرات باليني، ديابت، طول مدت علايم) برابر 3 يا بالاتر داشته باشند، يا شواهدي از ايسکمي کانوني نشان بدهند، يا قادر به تکميل بررسي‌هاي سرپايي طي 48 ساعت نباشند، بايد بستري شوند.
C
A: شواهدبيمارمحور قطعي با کيفيت مطلوب؛ B: شواهد بيمارمحور غيرقطعي يا با کيفيت محدود؛ C: اجماع، شواهد بيماري‌محور، طبابت رايج، عقيده صاحب‌نظران يا مجموعه موارد باليني
درمان و اصلاح عوامل خطر
مداخلات بعد از يک حمله ايسکمي گذرا (TIA) در جهت پيشگيري از سکته مغزي يا وقوع يک حمله ديگر انجام مي‌شوند. پرفشاري خون، مصرف فعلي سيگار، چاقي، عدم فعاليت فيزيکي، ديابت و ديس‌ليپيدمي عوامل خطر کاملا شناخته‌شده هستند و کنترل اين عوامل مي‌تواند تاثير شگرفي روي خطر سکته مغزي و TIA داشته باشد...
مداخلات بعد از يک حمله ايسکمي گذرا (TIA) در جهت پيشگيري از سکته مغزي يا وقوع يک حمله ديگر انجام مي‌شوند. پرفشاري خون، مصرف فعلي سيگار، چاقي، عدم فعاليت فيزيکي، ديابت و ديس‌ليپيدمي عوامل خطر کاملا شناخته‌شده هستند و کنترل اين عوامل مي‌تواند تاثير شگرفي روي خطر سکته مغزي و TIA داشته باشد. براي بيماراني که طي 48 ساعت از رفع علايم TIA مراجعه مي‌کنند، مزاياي بستري در بيمارستان عبارتند از ارزيابي تشخيصي سريع و مداخله زودهنگام جهت کاهش خطر سکته مغزي. براي پيشگيري طولاني‌مدت از سکته مغزي در آينده، انجمن قلب آمريکا و انجمن سکته مغزي آمريکا داروهاي ضد پلاکت، استاتين‌ها و مداخلات مربوط به شريان کاروتيد را در تنگي‌هاي پيشرفته توصيه مي‌کنند. آسپيرين، آسپيرين/ دي‌پيريدامول گسترده‌رهش و کلوپيدوگرل خط اول داروهاي ضد پلاکت قابل قبول هستند. نشان داده شده که استاتين‌ها باعث کاهش خطر سکته مغزي متعاقب TIA مي‌شوند و حداکثر فايده آن‌ها در صورتي حاصل مي‌گردد که حداقل 50% کاهش سطح کلسترول LDL يا سطح هدف کمتر از 70 ميلي‌گرم بر دسي‌ليتر ايجاد شود. براي افراد دچار TIA و تنگي شريان کاروتيد، اندآرترکتومي کاروتيد در صورتي توصيه مي‌گردد که تنگي بين 99%-70% باشد و مرگ‌ومير و موربيديته پيرامون عمل کمتر از 6% تخمين زده شود.
متعاقب يک TIA، درمان بايد بر پيشگيري از سکته مغزي در آينده متمرکز شود. اصلاح عوامل خطر با درمان طبي، شالوده پيشگيري از سکته مغزي است. پنج عامل خطر اصلاح پذير مسوول بروز 82% از سکته‌هاي مغزي هستند: پرفشاري خون، مصرف فعلي سيگار، چاقي، رژيم غذايي ناسالم و عدم فعاليت فيزيکي. جدول ۵ نسبت‌هاي شانس مربوط به اين عوامل و ساير عوامل خطر شايع TIA و سکته مغزي را فهرست کرده است. جهت پيشگيري از سکته مغزي متعاقب TIA مداخلات طبي نظير درمان ضد پلاکت و اندآرترکتومي کاروتيد مي‌تواند کاهش بيشتر حوادث عودکننده را در پي داشته باشند. با اين حال يک مطالعه نشان داده تا 25% از بيماران مصرف يک يا تعداد بيشتري از داروهاي تجويزشده را طي 3 ماه از شروع آن‌ها قطع مي‌کنند که اين مساله بر اهميت آموزش بيماران در مورد TIA و خطر سکته مغزي در آينده تاکيد مي‌کند. جدول ۶ ميزان کاهش خطر نسبي در صورت انجام مداخلات پيشگيرانه توصيه‌شده را مشخص کرده است. اين مقاله که قسمت دوم از يک مجموعه دوقسمتي است بر مداخلات توصيه‌شده بعد از TIA تاکيد دارد. قسمت اول مقاله در مورد تشخيص TIA بحث مي‌نمود.
جدول ۵. عوامل خطر سکته مغزي و TIA
عامل خطر
نسبت شانس ايسکمي مغزي
پرفشاري خون
64/2
مصرف فعلي سيگار
09/2
بالا بودن نسبت دور کمر به لگن
65/1
مصرف زياد الکل
51/1
ديابت
36/1
رژيم غذايي ناسالم
35/1
استرس رواني- اجتماعي
30/1
فعاليت فيزيکي منظم
69/0
جدول ۶. کاهش خطر نسبي به وسيله مداخلات توصيه‌شده جهت پيشگيري از سکته مغزي
مداخله
کاهش خطر نسبي (%)
فعاليت فيزيکي با شدت بالا
64
کاهش فشار خون
40-30
داروهاي ضد پلاکت
37-18
درمان با استاتين‌ها
33-16
اصلاح عوامل خطر پرفشاري خون
بيماران دچار پرفشاري خون، بيشتر در معرض خطر سکته مغزي هستند و کنترل فشار خون بعد از TIA با کاهش خطر نسبي به ميزان 40%-30% همراه است؛ به طوري که کاهش بيشتر فشار خون، کاهش بيشتر خطر سکته مغزي را به همراه دارد. تغييرات کليدي سبک زندگي که با کاهش فشار خون مرتبط هستند عبارتند از کاهش دريافت خوراکي سديم، کاهش وزن، مصرف رژيم غذايي غني از ميوه‌ها و سبزيجات و فرآورده‌هاي لبني کم‌چرب، ورزش منظم، و ترک الکل.
متغير بودن ميزان فشار خون در يک فرد دچار پرفشاري خون مي‌تواند يک پيشبينيکننده مهم ايسکمي مغزي و نيز اثر داروهاي ضد پرفشاري خون باشد. در يک مطالعه همگروهي در بيماران دچار TIA افزايش تغييرات فشار خون سيستولي از يک ويزيت تا ويزيت بعدي و نيز افزايش حداکثر فشار خون سيستولي، پيش‌بيني‌کننده‌هاي قدرتمندي براي سکته مغزي در آينده بودند (نسبت زيان به ترتيب 22/6 و 01/15). نشان داده شده که بلوکر‌هاي کانال کلسيم اين تغييرات را کاهش مي‌دهند و به اين ترتيب خطر سکته مغزي را کمتر مي‌کنند.
سيگار
نشان داده شده که مصرف فعلي سيگار باعث افزايش فشار خون، تشديد آترواسکلروز و افزايش 4-2 برابري خطر سکته مغزي در مقايسه با سيگار نکشيدن مي‌شود. يک ارتباط دوز- پاسخ بين کشيدن سيگار و ايسکمي مغزي وجود دارد؛ به طوري که سيگاري‌هاي قهار در معرض بيشترين خطر هستند. موثرترين روش ترک سيگار ترکيبي از رفتاردرماني، درمان جايگزيني نيکوتين و حمايت اجتماعي است. درمان جايگزيني نيکوتين به تنهايي شانس ترک را به ميزان 70-50% افزايش مي‌دهد. نشان داده شده که درمان دارويي ترکيبي سه‌گانه (چسب پوستي نيکوتين، استنشاق‌گر نيکوتين [nicotine inhaler] و بوپروپيون) تا 6 ماه، جهت درمان سرپايي سيگاري‌هاي دچار بيماري‌هاي طبي، موثرتر از چسب پوستي نيکوتين به تنهايي است. همه سيگاري‌ها را بايد تشويق به ترک نمود ولي احتمال تغيير موفقيت‌آميز عادات مربوط به سبک زندگي در آن‌هايي که بيماري‌هاي طبي از قبيل TIA و سکته مغزي جديدا در آن‌ها تشخيص داده شده، 3 برابر بيشتر است. وارنيکلين (Varenicline) يک گزينه طبي ديگر براي ترک سيگار است؛ با اين حال اين درمان به دليل همراهي بالقوه آن با خودکشي و خطرات قلبي- عروقي مورد اختلاف نظر است. مطالعات با کيفيت بالا که به بررسي اين خطرات پرداخته باشند، در دسترس نيستند و نتايج يک مطالعه بزرگ در حال انجام نيز تا سال 2017 مشخص نخواهد شد.
چاقي، عدم تحرک فيزيکي و رژيم غذايي
چاقي (طبق تعريف، BMI بيشتر يا مساوي 30 کيلوگرم بر مترمربع) با افزايش خطر مرگ همراه است. در آينده نزديک بيش از يک نفر از هر 4 نفر از نظر باليني چاق خواهد بود. افزايش نسبت دور کمر به لگن، خطر سکته مغزي را افزايش مي‌دهد (نسبت شانس 65/1). ثابت شده که فعاليت فيزيکي منظم خطر سکته مغزي و TIA را کمتر مي‌کند (نسبت شانس 69/0) و فعاليت با شدت بالا نيز، در مقايسه با عدم فعاليت منجر به کاهش خطر نسبي به ميزان 64% مي‌شود. رژيم‌هاي غذايي غني از ميوه‌ها و سبزيجات، نظير رژيم مديترانه‌اي، مي‌توانند به کنترل وزن بدن کمک کنند و نشان داده شده که سبب کاهش حداقل 60 درصدي خطر سکته مغزي و انفارکتوس ميوکارد مي‌شوند. راهکارهاي انجمن قلب آمريکا/ انجمن سکته مغزي آمريکا (ASA/AHA) کاهش وزن، حداقل 30 دقيقه فعاليت فيزيکي روزانه با شدت متوسط، و رژيم غذايي داراي سديم کم و سرشار از ميوه‌ها و سبزيجات و فرآورده‌هاي لبني کم‌چرب نظير رژيم DASH (رويکردهاي رژيمي براي مقابله با پرفشاري خون(1)) را توصيه مي‌کنند.
ديابت
ديابت يک عامل خطر کاملا شناخته‌شده براي بيماري قلبي- عروقي است و با نسبت خطر 27/2 براي سکته مغزي ايسکميک همراهي دارد. در بيماراني که ديابت آن‌ها به تازگي تشخيص داده شده، ميزان سکته مغزي در مقايسه با جمعيت عادي 2 برابر است که اين مساله مداخله زودهنگام و اصلاح عوامل خطر را الزامي مي‌سازد. در اغلب بيماران مبتلا به TIA، سطح هدف هموگلوبين A1C کمتر از 7% است. ثابت نشده که کاهش شديدتر HbA1C به زير 6% سبب کاهش مرگ‌هاي قلبي- عروقي يا مرگ‌ومير ناشي از همه علل شود. با اين حال برخي مطالعات بيانگر کاهش حوادث ماکروواسکولار در صورت کاهش سطح گلوکز تا حد اهداف استاندارد بوده‌اند.
ديس‌ليپيدمي
در مطالعه INTERSTROKE، ديس ليپيدمي عامل خطر مهمي براي سکته مغزي ايسکميک بود (نسبت شانس 89/1). يک مطالعه همگروهي آينده‌نگر بزرگ، ارتباط قوي بين سطوح کلسترول سرم و ايسکمي مغزي را نشان داد؛ به طوري که اين خطر متناسب با سطوح سرمي کلسترول افزايش مي‌يافت. به علاوه يک فرابررسي بزرگ که به مطالعه اثر استاتين‌ها در کاهش سکته مغزي پرداخته بود نشان داد که هرچه کاهش سطح کلسترول LDL بيشتر باشد، کاهش خطر سکته مغزي نيز بيشتر خواهد بود.
درمان اوليه
خطر سکته مغزي طي 90 روز پس از TIA، بين 20%-10% گزارش شده است و تقريبا نيمي از اين سکته‌هاي مغزي طي 48 ساعت اول بعد از تظاهر اوليه رخ مي‌دهند. شروع زودهنگام درمان بعد از TIA، شامل داروها و مداخله جراحي، مي‌تواند خطر سکته مغزي زودهنگام را به صورت معني‌داري کاهش دهد. اين موضوع مي‌تواند به آن معنا باشد که بستري در بيمارستان براي بيماران پرخطر سودمند است. مزاياي بستري عبارتند از فرصت تکميل ارزيابي تشخيصي، تاييد تشخيص، و درمان زودهنگام جهت کاهش خطر سکته مغزي. اگر طي زماني که بيمار بستري است سکته مغزي زودهنگامي رخ دهد، تجويز احتمالي فعال‌کننده پلاسمينوژن بافتي مي‌تواند به بهترين نحو انجام شود و اين گزينه در همه بيماراني که ضايعه‌اي در MRI دارند، بايد مد نظر باشد. دسترسي فوري به فعال‌کننده پلاسمينوژن بافتي و درمان TIA مي‌تواند خطر سکته مغزي بعدي را کاهش دهد.
از ميان افرادي که با TIA يا سکته مغزي جزئي مراجعه مي‌کنند، 80%-50% در ارزيابي اوليه فشار خون بالا دارند. بيماران داراي فشار خون سيستولي بالاتر از 140 يا دياستولي بالاتر از 90 ميلي‌متر جيوه، بيشتر در معرض خطر سکته مغزي بعد از TIA هستند (نسبت شانس برابر با 1/2، 9/1 و 6/1 به ترتيب پس از 2، 7 و 90 روز). کاهش فشار خون بايد بر اساس بيماري‌هاي همراه، سن و خطر افت فشار خون، متناسب با هر فرد انجام شود.
داروهاي ضد پلاکت
داروهاي ضد پلاکت براي بيماران داراي سکته مغزي يا TIA با منشا غير از آمبولي قلبي، جهت پيشگيري از سکته مغزي بعدي به کار مي‌روند. بر اساس راهکارهاي ASA/AHA، آسپيرين، آسپيرين/ دي‌پيريدامول گسترده‌رهش و کلوپيدوگرل خط اول داروهاي قابل قبول هستند. آسپيرين رايج‌ترين داروي ضد پلاکت است و نشان داده شده که در پيشگيري از سکته مغزي در کساني که سابقه TIA دارند، موثر است. مطالعه اروپايي دوم پيشگيري از سکته مغزي(2)، آسپيرين، دي‌پيريدامول و ترکيب آن‌ها را جهت پيشگيري از سکته مغزي مورد مقايسه قرار داد. بيماران داراي سابقه TIA يا سکته مغزي که آسپيرين دريافت کرده بودند، کاهش خطر نسبي برابر با 18% براي سکته مغزي متعاقب و 22% براي TIA بعدي داشتند. موازنه بين اثربخشي و بي‌خطري آسپيرين در دوز روزانه 81 ميلي‌گرم حاصل مي‌شود.
مطالعات متعددي از جمله مطالعه اروپايي دوم پيشگيري از سکته مغزي، نشان داده‌اند که افزودن دي‌پيريدامول گسترده‌رهش به آسپيرين، باعث کاهش بيشتر حوادث ايسکميک مغزي راجعه مي‌شود به طوري که کاهش خطر مطلق در مقايسه با دارونما 9/5% بوده است (تعداد لازم براي درمان= 17). ESPRIT (کارآزمايي اروپايي- اقيانوسيه‌اي پيشگيري از سکته مغزي در موارد ايسکمي برگشت‌پذير(3)) 1% کاهش اضافي خطر مطلق سکته مغزي در هر سال را در صورت مصرف دي‌پيريدامول/ آسپيرين در مقايسه با آسپيرين به تنهايي نشان داد. يک فرابررسي نشان داد که دي‌پيريدامول/ آسپيرين در مقايسه با آسپيرين باعث کاهش خطر نسبي به ميزان 23% و در مقايسه با دارونما باعث کاهش خطر نسبي به ميزان 37% مي‌شود.
کارآزمايي PRoFESS (رژيم پيشگيرانه براي اجتناب موثر از سکته مغزي دوم(4)) به مقايسه کلوپيدوگرل و دي‌پيريدامول/ آسپيرين در بيماران داراي سابقه سکته مغزي ايسکميک پرداخت. در اين مطالعه ميزان بروز حوادث راجعه در هر دو گروه اساسا يکسان بود (9% در گروه دي‌پيريدامول/ آسپيرين و 8/8% در گروه کلوپيدوگرل). در کارآزمايي MATCH (درمان آتروترومبوز با کلوپيدوگرل در بيماران پرخطر(5)) کلوپيدوگرل به علاوه آسپيرين با کلوپيدوگرل به تنهايي جهت پيشگيري از سکته مغزي متعاقب TIA يا يک سکته مغزي قبلي مورد مقايسه قرار گرفت. در اين مطالعه تلفيق دو دارو بدون آن که کاهش آماري معني‌داري را در حوادث عروقي سبب شود، باعث افزايش خطر خونريزي شد. با توجه به برابري داروهاي ضد پلاکت در پيشگيري از سکته مغزي متعاقب TIA، انتخاب دارو بايد به صورت فردي و بر اساس ويژگي‌هاي باليني و خطرات بيمار، ملاحظات هزينه‌اي و عوارض نا‌خواسته صورت پذيرد. به دليل خطر خونريزي، استفاده از کلوپيدوگرل همراه با آسپيرين جهت پيشگيري از سکته مغزي توصيه نمي‌شود؛ مگر اين که انديکاسيون ديگري مثل استنت‌هاي قلبي يا انفارکتوس حاد ميوکارد براي اين رژيم دارويي وجود داشته باشد.
استاتين‌ها
راهکارهاي AHA/ASA توصيه مي‌کنند که بيماران داراي بيماري کرونر شناخته‌شده و آن دسته از بيماران دچار پرفشاري خون که در معرض خطر بالاي بيماري قلبي- عروقي هستند، جهت پيشگيري از سکته مغزي و صرف نظر از سطح اوليه LDL، يک استاتين دريافت کنند. استاتين‌ها براي بيماران داراي سابقه TIA يا سکته مغزي بدون بيماري کرونر و سطح LDL بالاتر از 100 ميلي‌گرم بر دسي‌ليتر نيز توصيه مي‌شوند و حصول حداقل 50% کاهش در سطح LDL يا رسيدن به سطح هدف کمتر از 70 ميلي‌گرم بر دسي‌ليتر معقول به نظر مي‌رسد.
در بيماراني که سابقه‌اي از TIA يا سکته مغزي دارند، درمان با استاتين‌ها، خطر مطلق 5 ساله سکته مغزي را 2/2% کاهش مي‌دهد (کاهش خطر نسبي 16%؛ تعداد لازم براي درمان= 45). کاهش 50 درصدي يا بيشتر در سطح LDL، در مقايسه با عدم تغيير يا افزايش سطوح LDL، باعث کاهش 33 درصدي خطر نسبي سکته مغزي ايسکميک و کاهش 37 درصدي حوادث قلبي- عروقي عمده مي‌شود. براي بيماران داراي سابقه TIA يا سکته مغزي ولي بدون هيچ‌گونه بيماري کرونري شناخته‌شده، درمان با استاتين‌ها خطر مطلق 5 ساله ابتلا به بيماري کرونري آشکار از نظر باليني را از 6/8% به 1/5% کاهش مي‌دهد (کاهش خطر مطلق 5/3%؛ تعداد لازم براي درمان= 29).
مداخلات شريان کاروتيد
آترواسکلروز يا تنگي شريان کاروتيد يک علت کاملا شناخته‌شده براي سکته مغزي آمبوليک است. بيماراني که به TIA يا سکته مغزي دچار شده‌اند، به عنوان مبتلايان به بيماري علامت‌دار در نظر گرفته مي‌شوند. مطالعات جديد به روشن شدن اختلاف نظر بين انجام اندآرترکتومي کاروتيد يا استنت‌گذاري کاروتيد به عنوان گزينه‌هاي درمان جراحي کمک کرده‌اند. کارآزمايي EVA-3S (اندآرترکتومي در مقايسه با آنژيوپلاستي در بيماران دچار تنگي شديد علامت‌دار کاروتيد6)) نشان داد که خطر بروز سکته مغزي يا مرگ طي 30 روز در بيماران علامت‌دار متعاقب اندآرترکتومي کاروتيد 9/3% ولي متعاقب استنت‌گذاري کاروتيد 6/9% است. طي 6 ماه، خطر سکته مغزي يا مرگ براي اندآرترکتومي کاروتيد 1/6% و براي استنت‌گذاري کاروتيد 7/11% بود. در مطالعه CREST (کارآزمايي بازگشايي کاروتيد با اندآرترکتومي در مقايسه با استنت‌گذاري(7)) خطر 4 ساله سکته مغزي يا مرگ متعاقب اندآرترکتومي کاروتيد 7/4% و متعاقب استنت‌گذاري کاروتيد 4/6% گزارش شد؛ با اين حال ميزان انفارکتوس ميوکارد بعد از اندآرترکتومي کاروتيد بالاتر بود.
براي بيماراني که طي 6 ماه گذشته TIA يا سکته‌هاي مغزي ايسکميک داشته‌اند و تنگي کاروتيد آن‌ها نيز در همان طرف بوده است، اندآرترکتومي کاروتيد در صورتي توصيه مي‌شود که ميزان تنگي 99%-70% باشد و مرگ‌ومير و موربيديته پيرامون عمل کمتر از 6%تخمين زده شود. اگر تنگي 69-50% باشد و موربيديته و مرگ‌ومير کمتر از 6% تخمين زده شود، اندآرترکتومي کاروتيد بر اساس عوامل مختص بيمار (مثل سن، بيماري‌هاي همزمان، و خطر جراحي) توصيه مي‌گردد. اگر تنگي کمتر از 50% باشد، هيچ مداخله‌اي توصيه نمي‌شود. استنت‌گذاري شريان کاروتيد را مي‌توان به عنوان يک جايگزين در شرايط خاص (مثل دشواري دسترسي به ناحيه تنگي به کمک جراحي، يا خطر پايين عوارض با مداخله داخل عروقي) مد نظر قرار داد.
کادر ۲. توصيه‌هاي کليدي براي طبابت
توصيه باليني
درجه شواهد
بعد از TIA بيماران بايد از نظر عوامل خطر زير غربالگري شوند و سپس اين عوامل خطر بايد به شکل مقتضي کنترل گردند:
پرفشاري خون
A
کشيدن سيگار
C
عدم فعاليت فيزيکي
C
ديابت
B
ديس‌ليپيدمي
A
جهت پيشگيري از سکته مغزي بعدي در بيماران داراي سابقه سکته مغزي يا TIA با منشا غير از آمبولي قلبي، داروهاي ضد پلاکت توصيه مي‌شوند.
A
خط اول داروهاي ضد پلاکت قابل قبول عبارتند از:
آسپيرين به تنهايي
A
آسپيرين/ دي‌پيريدامول گسترده‌رهش
B
کلوپيدوگرل
B
استاتين‌ها براي بيماراني که سابقه‌اي از TIA و سطح کلسترول LDL بيشتر يا مساوي 100 ميلي‌گرم بر دسي‌ليتر دارند توصيه مي‌شوند. يک هدف معقول براي LDL، حداقل 50% کاهش سطح آن يا رساندن آن به کمتر از 70 ميلي‌گرم بر دسي‌ليتر است.
B
براي بيماراني که اخيرا TIA يا سکته مغزي ايسکميک داشته‌اند و تنگي در کاروتيد همان سمت نيز دارند، اندآرترکتومي کاروتيد در صورتي توصيه مي‌شود که تنگي 99%-70% باشد و مرگ‌ومير و موربيديته پيرامون عمل کمتر از 6% تخمين زده شود. اگر تنگي 69%-50% باشد و مرگ‌ومير و موربيديته پيرامون عمل کمتر از 6% تخمين‌زده شود، اندآرترکتومي کاروتيد بسته به عوامل مختص هر بيمار (مثل سن، بيماري‌هاي همزمان و خطر جراحي) توصيه مي‌شود.
B
TIA: حمله ايسکمي گذرا
A: شواهدبيمارمحور قطعي با کيفيت مطلوب؛ B: شواهد بيمارمحور غيرقطعي يا با کيفيت محدود؛ C: اجماع، شواهد بيماري‌محور، طبابت رايج، عقيده صاحب‌نظران يا مجموعه موارد باليني
منبع: نشریه نوین پزشکی شماره های 539 (http://salamatiran.com/NSite/FullStory/?Id=56908&Title=%D8%AD%D9%85%D9%84%D9%87%20%D8%A7%D9%8A%D8%B 3%DA%A9%D9%85%D9%8A%20%DA%AF%D8%B0%D8%B1%D8%A7&type=4) و 540 (http://salamatiran.com/NSite/FullStory/?Id=57118&Title=%D8%AD%D9%85%D9%84%D9%87%20%D8%A7%D9%8A%D8%B 3%DA%A9%D9%85%D9%8A%20%DA%AF%D8%B0%D8%B1%D8%A7&type=4)، دکتر مهدی حیدری صفا
طي 10 سال گذشته براي TIA چندين بار تعاريف مجددي ارايه شده است تا بتواند بيانگر ماهيت گذراي نه فقط علايم، که ايسکمي مغزي نيز باشد. تعريف کلاسيک TIA به صورت نقص نورولوژيک کانوني ناگهاني براي کمتر از 24 ساعت در سال‌هاي دهه 1960 مطرح شد و براي 40 سال مورد قبول بود. در سال 2002 گروه کاري TIA، مجددا TIA را به صورت يک اختلال عملکرد نورولوژيک کوتاه‌مدت تعريف کرد که علايم آن نوعا کمتر از يک ساعت طول مي‌کشد و فاقد شواهد انفارکتوس حاد است. اين تعريف به خوبي مورد پذيرش قرار گرفت؛ با اين حال ثابت شد که هيچ مرز زماني مشخصي نمي‌تواند به شکل قابل اطميناني پيش‌بيني کند که ايسکمي مغزي برگشت‌پذير است يا خير. اين مساله به اصلاحيه سال 2009 توسط انجمن قلب آمريکا و انجمن سکته مغزي آمريکا (ASA/AHA) منجر شد که اکنون TIA را به صورت حمله گذراي اختلال کارکرد نورولوژيک ناشي از ايسکمي کانوني مغز، نخاع يا شبکيه بدون وجود انفارکتوس حاد تعريف مي‌کنند. فقدان شواهد انفارکتوس در تصويربرداري به روش MRI در بيماران داراي علايم مطابق با ايسکمي مغزي، TIA را از سکته مغزي جزئي افتراق مي‌دهد. اين مقاله که بخش اول از يک مجموعه دوقسمتي است بر تشخيص TIA تاکيد دارد. بخش دوم مقاله در مورد درمان پس از وقوع TIA بحث خواهد کرد.
اپيدميولوژي
استفاده از تصويربرداري به جاي يک آستانه زماني جهت تشخيص TIA، تاثير بسزايي بر تفسير داده‌هاي اپيدميولوژيک در مورد بروز و شيوع TIA در گذشته و آينده خواهد داشت. يک مطالعه به ارزيابي MRI در بيماران دچار TIA بر اساس تعريف کلاسيک پرداخته و مشخص نموده است که 33% اين افراد شواهدي از انفارکتوس مغزي داشته‌اند. طبق تعريف جديد، افرادي که شواهدي از انفارکتوس دارند بايد به عنوان مبتلايان به سکته مغزي تعريف شوند که اين مساله باعث کاهش بروز کلي TIA مي‌شود. با اين حال احتمالا TIA کمتر از ميزان واقعي گزارش مي‌شود. در يک بررسي تلفني، 3/2% افراد اظهار داشتند که بنا به گفته پزشکشان دچار TIA شده‌اند، ولي 2/3% ديگر از بيماران وجود علايم مطابق با TIA را ذکر مي‌کردند ولي هرگز در صدد مراجعه به پزشک بر نيامده بودند. بروز کلي TIA بين 500-200 هزار مورد در سال تخمين زده مي‌شود. TIA يک عامل خطر اصلي براي وقوع سکته مغزي در آينده محسوب مي‌شود و بيشترين خطر وقوع نيز در دوره بلافاصله بعد از TIA مشاهده مي‌شود. نسبت شانس سکته مغزي ايسکميک متعاقب TIA طي 30 روز اول 4/30، طي 3-1 ماه 9/18، طي 6-4 ماه 16/3 و بعد از پنج سال 87/1 است.
وضعيت‌هاي مقلد TIA
يکي از بزرگ‌ترين مشکلات فراروي پزشکان خانواده در هنگام ارزيابي TIA احتمالي، افتراق TIA حقيقي و حوادث ايسکميک از وضعيت‌هاي مقلد TIA است. دقت پزشک در تعيين اين تمايز در شرايط مراقبت‌هاي اوليه سرپايي از قديم‌الايام ناچيز بوده است و يک مطالعه نشان داد که حتي نورولوژيست‌هاي تعليم‌ديده در زمينه سکته مغزي هم در تشخيص TIA، اختلاف نظر قابل توجهي دارند.
تشخيص زودهنگام و صحيح TIA از وضعيت‌هاي مقلد آن ضروري است زيرا مداخلات اوليه (مثل داروهاي ضد پلاکت، درمان با استاتين‌ها، درمان کاهنده فشار خون و مصرف ضد انعقادها در صورت لزوم) مي‌تواند به کاهش 80 درصدي خطر حوادث ايسکميک راجعه منجر شود. شايع‌ترين وضعيت‌هاي مقلد TIA، تشنج‌ها، حملات ميگرن، اختلالات متابوليک و سنکوپ هستند. اين وضعيت‌هاي مقلد به احتمال بيشتري با شروع تدريجي علايم و علايم غيراختصاصي نظير از دست رفتن حافظه يا سردرد (جدول 1) همراهي دارند.
جدول 1. علايم باليني وضعيت‌هاي مقلد TIA
علايم باليني
نسبت شانس وضعيت مقلد TIA
از دست رفتن حافظه
17/9
سردرد
71/3
تاري ديد
48/2
فلج يک‌طرفه
35/0
کوري تک‌چشمي گذرا
15/0
دوبيني
14/0
توجه: هرچه نسبت شانس از 0/1 بيشتر باشد، احتمال اينکه علامت مورد نظر ناشي از يک وضعيت مقلد TIA باشد بيشتر است و هرچه نسبت شانس پايين‌تر از 0/1 باشد، احتمال اين که علامت مورد نظر ناشي از يک TIA يا سکته مغزي باشد، بيشتر است.
TIA به احتمال بيشتري با شروع ناگهاني، پارزي يک‌طرفه، اختلال تکلم يا کوري تک‌چشمي گذرا همراه است. جدول 2 نشان مي‌دهد کدام علايم به احتمال بيشتر به وضعيت‌هاي مقلد TIA مربوط هستند تا خود TIA. جهت تشخيص صحيح TIA در شرايط سرپايي معاينه فيزيکي و شرح حال کامل ضروري است.
جدول 2. علايم باليني TIA در مقايسه با وضعيت‌هاي مقلد TIA
علامت باليني
درصد وضعيت‌هاي مقلد TIA*
درصد TIA*
پارزي يک‌طرفه
1/29
58
از دست رفتن حافظه/ اختلال شناختي
26-18
12-2
سردرد
23-6/14
36-2
تاري ديد
8/21
2/5
ديزآرتري
7/12
6/20
همي‌آنوپي
6/3
6/3
کوري تک‌چشمي گذرا
0
6
دوبيني
0
8/4
* هنگامي که علامت باليني در زمان مراجعه وجود داشته باشد.
جدول 3. تشخيص‌هاي افتراقي TIA
تشخيص
يافته‌هاي کليدي
تومور مغزي
سردرد يک‌طرفه شديد همراه با تهوع و استفراغ
عفونت دستگاه عصبي مرکزي (مثل مننژيت يا آنسفاليت)
تب، سردرد، منگي، سفتي گردن، تهوع، استفراغ، فوتوفوبي، تغيير وضعيت ذهني
زمين خوردن/ تروما
سردرد، منگي، کبودي
هيپوگليسمي
منگي، ضعف، تعريق
ميگرن
سردرد شديد با يا بدون فوتوفوبي، سن کمتر
مولتيپل اسکلروز
دوبيني، ضعف اندام، پارستزي، احتباس ادرار، نوريت اپتيک
اختلالات تشنجي
منگي با يا بدون از دست رفتن هوشياري، بي‌اختياري ادرار، گاز گرفتن زبان، حرکات تونيک- کلونيک
خونريزي ساب‌آراکنوييد
سردرد شديد با شروع ناگهاني و فوتوفوبي
سرگيجه (محيطي يا مرکزي)
گيجي ژنراليزه و تعريق با يا بدون افت شنوايي
تظاهرات
شرح حال
در بدو مراجعه، بايد يک شرح حال جامع شامل شناسايي علايم مطابق با يک نقص نورولوژيک کانوني و نيز زمان شروع و رفع علايم گرفته شود. اين مساله بسيار مهم است زيرا علايم غالبا در هنگام مراجعه بيمار رفع شده‌اند. همچنين بايد به وجود يا فقدان علايم غير اختصاصي شايع در وضعيت‌هاي مقلد TIA توجه کرد. شاهدان حادثه نيز مي‌توانند در توصيف علايمي که بيمار متوجه آن‌ها نشده است، مفيد واقع شوند. شرح حال بايد عوامل خطرساز مرتبط با بيماري ايسکميک نظير کشيدن سيگار، چاقي، ديابت، ديس‌ليپيدمي و پرفشاري خون و نيز سابقه فردي يا خانوادگي اختلالات بيش‌انعقادي، سکته مغزي يا TIA را آشکار کند. علايم TIA به طور ناگهاني رخ مي‌دهند و شامل يک نقص نورولوژيک يا يک اختلال کارکرد هستند. پرسيدن در مورد علايم راجعه TIA الزامي است، چراکه بروز TIA مجدد اخير (TIA افزايشي) نيازمند ارزيابي فوري است.
وضعيت‌هاي مقلد TIA در بيماران داراي سابقه اختلالات شناختي، تشنج، افت وضعيتي فشار خون، تشنج و سرگيجه شايع‌تر است. علايمي که عموما حاکي از TIA نيستند، عبارتند از ضعف عمومي، سرگيجه، منگي، از دست رفتن هوشياري، وزوز گوش، اختلال بلع، اسکوتوم بينايي، سردرد، درد چشم و درد قفسه سينه. لازم است به اين نکته توجه شود که وجود علايم شايع وضعيت‌هاي مقلد، TIA را از فهرست تشخيص‌ها کنار نمي‌گذارد؛ ولي در صورت فقدان نقايص کانوني همزمان، بايد به اين وضعيت‌هاي مقلد فکر کرد. تشخيص‌هاي افتراقي TIA در جدول 3 ارايه شده‌اند.
معاينه فيزيکي
تظاهر باليني به صورت ضعف حرکتي و نقص تکلم، قويا مطرح‌کننده TIA است و نيز مي‌تواند با خطر بالاتر وقوع سکته مغزي زودهنگام بعد از TIA همراه باشد. معاينه فيزيکي بايد شامل ارزيابي علايم حياتي، معاينه قلبي- عروقي و يک معاينه نورولوژيک جامع باشد. معمولا در شرايط ايسکمي مغزي فشار خون افزايش مي‌يابد که بررسي آن همراه با ارزيابي از نظر آريتمي‌هاي قلبي يا برويي کاروتيد بايد مد نظر باشد.
بايد به نقايص نورولوژيک و محدوده توزيع عصبي- عروقي مرتبط با آن‌ها توجه کرد. بررسي دستگاه مخچه‌اي، زبان و تکلم، حس سوماتيک، قدرت حرکتي سوماتيک و اعصاب جمجمه‌اي نيز بايد انجام شود. شايع‌ترين يافته‌ها براي TIA در معاينه اعصاب جمجمه‌اي عبارتند از: دوبيني، همي‌آنوپي، کوري تک‌چشمي نگاه ناهماهنگ (disconjugate gaze)، افتادگي صورت، حرکت زبان به لترال، اختلال بلع و اختلال کارکرد وستيبولي. بررسي دستگاه مخچه‌اي شامل ارزيابي حرکات چشمي و حرکات کشيدن پاشنه پا روي ساق و زدن انگشت به بيني است که ممکن است در خلال آن نيستا گموس، ناتواني در زدن انگشت به نقطه صحيح، ديس‌تاکسي يا آتا‌کسي آشکار شود. آزمون‌هاي حرکتي مطرح‌کننده TIA ممکن است اسپاستي‌سيته، کلونوس، سفتي (رژيديته) يا ضعف يک‌طرفه در اندام فوقاني يا تحتاني، صورت و زبان را نمايان سازند.
ضعف يک‌طرفه و اختلال تکلم شايع‌ترين علايمي هستند که در بيماران دچار TIA بروز مي‌يابند و به احتمال بيشتري با انفارکتوس حاد مغزي در MRI همراه هستند. در يک تحليل افراد دچار TIA، 54%-31% با ضعف کانوني، 42%-25% با تغييرات تکلم، 32%-16% با طول مدت علايم يک ساعت يا کمتر و 72%-37% با طول مدت علايم بيش از يک ساعت مراجعه کرده بودند.
ارزيابي
ارزيابي تشخيصي موارد مشکوک به TIA بايد در اسرع وقت آغاز شود تا ميزان خطر حوادث راجعه مشخص شود. طبق راهکارهاي AHA/ASA، اهداف ارزيابي تشخيصي شامل بررسي عروق براي تعيين مکانيسم و منشا علايم بيمار و نيز رد علل غير ايسکميک است. بيماران علامت‌دار را بايد به عنوان مبتلايان به سکته مغزي فعال در نظر گرفت و در بخش اورژانس به صورت فوري تحت ارزيابي قرار داد.
تصويربرداري
راهکارهاي ASA/AHA تصويربرداري عصبي را طي 24 ساعت اول شروع علايم توصيه نمي‌کند. MRI به روش diffusion- weighted، روش ارجح است زيرا نسبت به CT اسکن حساسيت بيشتري دارد. با اين حال CT به دليل در دسترس بودن و توانايي شناسايي سريع خونريزي داخل جمجمه‌اي، بيش از MRI مورد استفاده قرار مي‌گيرد. اگر بيماري تحت CT اورژانس قرار گيرد، بايد در صورت امکان يک MRI پيگيري هم به دليل ارجحيت آن در شناسايي انفارکت‌هاي مغزي، انجام شود.
وجود انفارکتوس در MRI مي‌تواند اهميت زيادي از نظر پيش‌آگهي داشته باشد. يک مطالعه که روي TIA با تعريف کلاسيک انجام شد نشان داد ميزان سکته مغزي داخل بيمارستاني در بيماراني که در MRI انفارکتوس داشتند، 4/19% بود در حالي که اين ميزان در بيماران بدون شواهد انفارکتوس به 3/1% کاهش مي‌يافت. با استفاده از تعريف جديد، بسياري از بيماران دچار TIA طبق تعريف کلاسيک، اگر شواهدي از انفارکتوس حاد در MRI داشته باشند، جزء مبتلايان به سکته مغزي جزئي تعريف مي‌شوند. يک مطالعه جديد جهت ارزيابي بيماراني که علايم آن‌ها طي 24 ساعت رفع شده بود، از تعريف جديد TIA استفاده کرد. در اين مطالعه، 1/7% افرادي که شواهدي از انفارکتوس در MRI داشتند (که اکنون به عنوان سکته مغزي جزئي تعريف مي‌شود) طي 7 روز آينده دچار سکته مغزي شده بودند؛ در حالي که اين رقم در بيماران بدون شواهد انفارکتوس، 4/0% بود.
در بيماران دچار TIA، بايد با استفاده از سونوگرافي کاروتيد، سونوگرافي داپلر از روي جمجمه، MR آنژيوگرافي يا CT آنژيوگرافي عروق سر و گردن را از نظر ضايعات آترواسکلروتيک قابل درمان بررسي کرد. يک رويکرد منطقي، انجام تصويربرداري کاروتيد طي يک هفته از شروع علايم در بيماراني است که کانديداي اندآرترکتومي کاروتيد هستند. يک فرابررسي نشان داد MR آنژيوگرافي براي تشخيص تنگي کاروتيد حساسيت 2/92% و ويژگي 7/75% دارد که در مقايسه، حساسيت سونوگرافي کاروتيد 5/87% و ويژگي آن 7/75% است. يک مطالعه ديگر حساسيت CT آنژيوگرافي را 81% و ويژگي آن را 96% نشان داد در حالي که حساسيت MR آنژيوگرافي 92% و ويژگي آن 98% بود.
ارزيابي قلبي
الکتروکارديوگرافي بايد طي ارزيابي اوليه انجام گيرد. اکوکارديوگرافي از روي قفسه سينه يا از طريق مري مي‌تواند جهت جستجوي يک منشا قلبي براي آمبولي و تعيين وجود سوراخ بيضي باز، بيماري دريچه‌اي، ترومبوز قلبي و آترواسکلروز، مورد استفاده قرار گيرد. پايش قلبي طولاني‌مدت با تله‌متري در شرايط بستري يا پايشگر هولتر در شرايط سرپايي، عمدتا براي ارزيابي فيبريلاسيون دهليزي حمله‌اي، روشي منطقي است.
آزمون‌هاي آزمايشگاهي
در ارزيابي اوليه علايم TIA، جهت رد احتمال هيپوگليسمي يا يک اختلال الکتروليتي به عنوان علت تغيير وضعيت ذهني، سطح قند خون و الکتروليت‌هاي سرم را بايد اندازه‌گيري کرد. شمارش کامل سلول‌هاي خون و بررسي‌هاي انعقادي مي‌تواند به تعيين احتمال خونريزي و اختلالات ترومبوتيک کمک کند. براي بيماران جوان‌تر و هنگامي که شک باليني به عفونت دستگاه عصبي مرکزي، مسموميت دارويي يا اختلالات انعقادي وجود دارد، بررسي‌هاي اضافي جهت ارزيابي نقش بالقوه اين اختلالات بايد انجام شود؛ از جمله آزمون رآژين پلاسمايي سريع(2)، بررسي مايع مغزي- نخاعي، غربالگري داروها در ادرار و بررسي کامل وضعيت‌هاي بيش‌انعقادي. سطح ليپيدهاي ناشتا بايد جهت تعيين خطر قلبي- عروقي و سطح کلسترول پايه (به منظور مشخص شدن دوز آغازين مناسب براي استاتين‌ها جهت حصول به سطح LDL هدف) بررسي شود.
معيارهاي بستري در بيمارستان و طبقه‌بندي خطر
نمره ABCD2 (سن، فشار خون، تظاهرات باليني، ديابت، و طول مدت علايم) (جدول 4) نسخه اصلاح‌شده نمره ABCD اوليه است که براي تعيين خطر سکته مغزي متعاقب TIA ابداع شده بود. نشان داده شده که نمره ABCD2 قويا پيشبينيکننده شدت سکته مغزي است و نمره‌هاي بالاتر اين مقياس با افزايش طول مدت بستري و ناتواني بيشتر مرتبط هستند. علاوه بر اين، يک مطالعه مبتني بر جمعيت در مورد TIA نشان داد که نمره ABCD2 قويا پيشبينيکننده وقوع سکته مغزي طي 24 ساعت است. در اين مطالعه 76% بيماراني که دچار عود شده بودند، نمره ABCD2 برابر 5 يا بالاتر داشتند.
جدول 4. سيستم نمره دهي ABCD2 براي ارزيابي خطر سکته مغزي پس از TIA
ويژگي‌هاي باليني
نمره
سن بيشتر يا مساوي 60 سال
1
فشار خون: سيستولي بيشتر يا مساوي 140 يا
دياستولي بيشتر يا مساوي 90 ميلي‌متر جيوه
1
تظاهرات باليني
ضعف يک‌طرفه
2
اختلال تکلم بدون ضعف
1
ديابت
1
طول مدت TIA
بيشتر يا مساوي 60 دقيقه
2
59-10 دقيقه
1
توجه: خطر سکته مغزي در دو روز: 3-1 نمره= کم‌خطر (1%)؛ 4 يا 5 نمره= خطر متوسط (1/4%)؛ 6 يا 7 نمره= پرخطر (1/8%)
در يک مطالعه جديد در يک بخش اورژانس از نمره ABCD2 در يک دستورالعمل جديد ترياژ استفاده شد. در اين مطالعه بيماران داراي نمره ABCD2 بين 3-0 با دادن وقت MR آنژيوگرافي و MRI سرپايي و نوبت درمانگاه سرپايي نورولوژي براي TIA طي 2 روز کاري آينده، از بخش اورژانس مرخص مي‌شدند. آن‌هايي که نمره 4 يا 5 داشتند در همان بخش اورژانس تحت تصويربرداري عروق گردن و داخل جمجمه قرار مي‌گرفتند و اگر يک ضايعه علامت‌دار يافت مي‌شد، بستري مي‌گرديدند. اگر هيچ ضايعه‌اي يافت نمي‌شد، بيماران با تعيين نوبت پيگيري مرخص مي‌گرديدند. همه بيماران داراي نمره ABCD2 بالاتر از 5 بستري مي‌شدند. اين رويکرد به کاهش ميزان بستري و ميزان‌هاي کمتر از انتظار سکته مغزي راجعه مي انجاميد و باعث تسريع درمان تخصصي سرپايي نيز مي‌شد.
اين يک رويکرد عملي است که مي‌تواند در اغلب مراکز مورد استفاده قرار گيرد. با اين حال اگر تصويربرداري فوري در بخش اورژانس فراهم نباشد يا اگر پيگيري سرپايي نورولوژي به طور فوري در دسترس نباشد، منطقي است که هر بيمار با نمره ABCD2 برابر يا بيشتر از 3 که طي 72 ساعت از رفع علايم مراجعه مي‌کند، شواهدي از ايسکمي کانوني دارد يا نمي‌تواند بررسي سرپايي کامل را طي 48 ساعت به انجام برساند، بستري شود. هرگاه نشانه‌ها يا علايم فعال يا هرگونه ضايعه داخل جمجمه‌اي در تصويربرداري وجود داشته باشد، فرد بايد به عنوان مبتلا به سکته مغزي در نظر گرفته و به همين اساس درمان شود.
کادر 1. توصيه‌هاي کليدي براي طبابت
توصيه باليني
درجه شواهد
همه بيماراني که با علايم TIA احتمالي مراجعه مي‌کنند بايد تحت بررسي اورژانس شامل تصويربرداري عصبي، تصويربرداري عروق گردن و سر و الکتروکارديوگرافي قرار گيرند.
C
انجام اکوکارديوگرافي، پايش قلبي طولاني‌مدت و آزمايش‌هاي خوني روتين در ارزيابي TIA معقول به نظر مي‌رسد.
C
بيماران دچار TIA که طي 72 ساعت از رفع علايم مراجعه مي‌کنند، اگر نمره ABCD2 (سن، فشار خون، تظاهرات باليني، ديابت، طول مدت علايم) برابر 3 يا بالاتر داشته باشند، يا شواهدي از ايسکمي کانوني نشان بدهند، يا قادر به تکميل بررسي‌هاي سرپايي طي 48 ساعت نباشند، بايد بستري شوند.
C
A: شواهدبيمارمحور قطعي با کيفيت مطلوب؛ B: شواهد بيمارمحور غيرقطعي يا با کيفيت محدود؛ C: اجماع، شواهد بيماري‌محور، طبابت رايج، عقيده صاحب‌نظران يا مجموعه موارد باليني
درمان و اصلاح عوامل خطر
مداخلات بعد از يک حمله ايسکمي گذرا (TIA) در جهت پيشگيري از سکته مغزي يا وقوع يک حمله ديگر انجام مي‌شوند. پرفشاري خون، مصرف فعلي سيگار، چاقي، عدم فعاليت فيزيکي، ديابت و ديس‌ليپيدمي عوامل خطر کاملا شناخته‌شده هستند و کنترل اين عوامل مي‌تواند تاثير شگرفي روي خطر سکته مغزي و TIA داشته باشد...
مداخلات بعد از يک حمله ايسکمي گذرا (TIA) در جهت پيشگيري از سکته مغزي يا وقوع يک حمله ديگر انجام مي‌شوند. پرفشاري خون، مصرف فعلي سيگار، چاقي، عدم فعاليت فيزيکي، ديابت و ديس‌ليپيدمي عوامل خطر کاملا شناخته‌شده هستند و کنترل اين عوامل مي‌تواند تاثير شگرفي روي خطر سکته مغزي و TIA داشته باشد. براي بيماراني که طي 48 ساعت از رفع علايم TIA مراجعه مي‌کنند، مزاياي بستري در بيمارستان عبارتند از ارزيابي تشخيصي سريع و مداخله زودهنگام جهت کاهش خطر سکته مغزي. براي پيشگيري طولاني‌مدت از سکته مغزي در آينده، انجمن قلب آمريکا و انجمن سکته مغزي آمريکا داروهاي ضد پلاکت، استاتين‌ها و مداخلات مربوط به شريان کاروتيد را در تنگي‌هاي پيشرفته توصيه مي‌کنند. آسپيرين، آسپيرين/ دي‌پيريدامول گسترده‌رهش و کلوپيدوگرل خط اول داروهاي ضد پلاکت قابل قبول هستند. نشان داده شده که استاتين‌ها باعث کاهش خطر سکته مغزي متعاقب TIA مي‌شوند و حداکثر فايده آن‌ها در صورتي حاصل مي‌گردد که حداقل 50% کاهش سطح کلسترول LDL يا سطح هدف کمتر از 70 ميلي‌گرم بر دسي‌ليتر ايجاد شود. براي افراد دچار TIA و تنگي شريان کاروتيد، اندآرترکتومي کاروتيد در صورتي توصيه مي‌گردد که تنگي بين 99%-70% باشد و مرگ‌ومير و موربيديته پيرامون عمل کمتر از 6% تخمين زده شود.
متعاقب يک TIA، درمان بايد بر پيشگيري از سکته مغزي در آينده متمرکز شود. اصلاح عوامل خطر با درمان طبي، شالوده پيشگيري از سکته مغزي است. پنج عامل خطر اصلاح پذير مسوول بروز 82% از سکته‌هاي مغزي هستند: پرفشاري خون، مصرف فعلي سيگار، چاقي، رژيم غذايي ناسالم و عدم فعاليت فيزيکي. جدول ۵ نسبت‌هاي شانس مربوط به اين عوامل و ساير عوامل خطر شايع TIA و سکته مغزي را فهرست کرده است. جهت پيشگيري از سکته مغزي متعاقب TIA مداخلات طبي نظير درمان ضد پلاکت و اندآرترکتومي کاروتيد مي‌تواند کاهش بيشتر حوادث عودکننده را در پي داشته باشند. با اين حال يک مطالعه نشان داده تا 25% از بيماران مصرف يک يا تعداد بيشتري از داروهاي تجويزشده را طي 3 ماه از شروع آن‌ها قطع مي‌کنند که اين مساله بر اهميت آموزش بيماران در مورد TIA و خطر سکته مغزي در آينده تاکيد مي‌کند. جدول ۶ ميزان کاهش خطر نسبي در صورت انجام مداخلات پيشگيرانه توصيه‌شده را مشخص کرده است. اين مقاله که قسمت دوم از يک مجموعه دوقسمتي است بر مداخلات توصيه‌شده بعد از TIA تاکيد دارد. قسمت اول مقاله در مورد تشخيص TIA بحث مي‌نمود.
جدول ۵. عوامل خطر سکته مغزي و TIA
عامل خطر
نسبت شانس ايسکمي مغزي
پرفشاري خون
64/2
مصرف فعلي سيگار
09/2
بالا بودن نسبت دور کمر به لگن
65/1
مصرف زياد الکل
51/1
ديابت
36/1
رژيم غذايي ناسالم
35/1
استرس رواني- اجتماعي
30/1
فعاليت فيزيکي منظم
69/0
جدول ۶. کاهش خطر نسبي به وسيله مداخلات توصيه‌شده جهت پيشگيري از سکته مغزي
مداخله
کاهش خطر نسبي (%)
فعاليت فيزيکي با شدت بالا
64
کاهش فشار خون
40-30
داروهاي ضد پلاکت
37-18
درمان با استاتين‌ها
33-16
اصلاح عوامل خطر پرفشاري خون
بيماران دچار پرفشاري خون، بيشتر در معرض خطر سکته مغزي هستند و کنترل فشار خون بعد از TIA با کاهش خطر نسبي به ميزان 40%-30% همراه است؛ به طوري که کاهش بيشتر فشار خون، کاهش بيشتر خطر سکته مغزي را به همراه دارد. تغييرات کليدي سبک زندگي که با کاهش فشار خون مرتبط هستند عبارتند از کاهش دريافت خوراکي سديم، کاهش وزن، مصرف رژيم غذايي غني از ميوه‌ها و سبزيجات و فرآورده‌هاي لبني کم‌چرب، ورزش منظم، و ترک الکل.
متغير بودن ميزان فشار خون در يک فرد دچار پرفشاري خون مي‌تواند يک پيشبينيکننده مهم ايسکمي مغزي و نيز اثر داروهاي ضد پرفشاري خون باشد. در يک مطالعه همگروهي در بيماران دچار TIA افزايش تغييرات فشار خون سيستولي از يک ويزيت تا ويزيت بعدي و نيز افزايش حداکثر فشار خون سيستولي، پيش‌بيني‌کننده‌هاي قدرتمندي براي سکته مغزي در آينده بودند (نسبت زيان به ترتيب 22/6 و 01/15). نشان داده شده که بلوکر‌هاي کانال کلسيم اين تغييرات را کاهش مي‌دهند و به اين ترتيب خطر سکته مغزي را کمتر مي‌کنند.
سيگار
نشان داده شده که مصرف فعلي سيگار باعث افزايش فشار خون، تشديد آترواسکلروز و افزايش 4-2 برابري خطر سکته مغزي در مقايسه با سيگار نکشيدن مي‌شود. يک ارتباط دوز- پاسخ بين کشيدن سيگار و ايسکمي مغزي وجود دارد؛ به طوري که سيگاري‌هاي قهار در معرض بيشترين خطر هستند. موثرترين روش ترک سيگار ترکيبي از رفتاردرماني، درمان جايگزيني نيکوتين و حمايت اجتماعي است. درمان جايگزيني نيکوتين به تنهايي شانس ترک را به ميزان 70-50% افزايش مي‌دهد. نشان داده شده که درمان دارويي ترکيبي سه‌گانه (چسب پوستي نيکوتين، استنشاق‌گر نيکوتين [nicotine inhaler] و بوپروپيون) تا 6 ماه، جهت درمان سرپايي سيگاري‌هاي دچار بيماري‌هاي طبي، موثرتر از چسب پوستي نيکوتين به تنهايي است. همه سيگاري‌ها را بايد تشويق به ترک نمود ولي احتمال تغيير موفقيت‌آميز عادات مربوط به سبک زندگي در آن‌هايي که بيماري‌هاي طبي از قبيل TIA و سکته مغزي جديدا در آن‌ها تشخيص داده شده، 3 برابر بيشتر است. وارنيکلين (Varenicline) يک گزينه طبي ديگر براي ترک سيگار است؛ با اين حال اين درمان به دليل همراهي بالقوه آن با خودکشي و خطرات قلبي- عروقي مورد اختلاف نظر است. مطالعات با کيفيت بالا که به بررسي اين خطرات پرداخته باشند، در دسترس نيستند و نتايج يک مطالعه بزرگ در حال انجام نيز تا سال 2017 مشخص نخواهد شد.
چاقي، عدم تحرک فيزيکي و رژيم غذايي
چاقي (طبق تعريف، BMI بيشتر يا مساوي 30 کيلوگرم بر مترمربع) با افزايش خطر مرگ همراه است. در آينده نزديک بيش از يک نفر از هر 4 نفر از نظر باليني چاق خواهد بود. افزايش نسبت دور کمر به لگن، خطر سکته مغزي را افزايش مي‌دهد (نسبت شانس 65/1). ثابت شده که فعاليت فيزيکي منظم خطر سکته مغزي و TIA را کمتر مي‌کند (نسبت شانس 69/0) و فعاليت با شدت بالا نيز، در مقايسه با عدم فعاليت منجر به کاهش خطر نسبي به ميزان 64% مي‌شود. رژيم‌هاي غذايي غني از ميوه‌ها و سبزيجات، نظير رژيم مديترانه‌اي، مي‌توانند به کنترل وزن بدن کمک کنند و نشان داده شده که سبب کاهش حداقل 60 درصدي خطر سکته مغزي و انفارکتوس ميوکارد مي‌شوند. راهکارهاي انجمن قلب آمريکا/ انجمن سکته مغزي آمريکا (ASA/AHA) کاهش وزن، حداقل 30 دقيقه فعاليت فيزيکي روزانه با شدت متوسط، و رژيم غذايي داراي سديم کم و سرشار از ميوه‌ها و سبزيجات و فرآورده‌هاي لبني کم‌چرب نظير رژيم DASH (رويکردهاي رژيمي براي مقابله با پرفشاري خون(1)) را توصيه مي‌کنند.
ديابت
ديابت يک عامل خطر کاملا شناخته‌شده براي بيماري قلبي- عروقي است و با نسبت خطر 27/2 براي سکته مغزي ايسکميک همراهي دارد. در بيماراني که ديابت آن‌ها به تازگي تشخيص داده شده، ميزان سکته مغزي در مقايسه با جمعيت عادي 2 برابر است که اين مساله مداخله زودهنگام و اصلاح عوامل خطر را الزامي مي‌سازد. در اغلب بيماران مبتلا به TIA، سطح هدف هموگلوبين A1C کمتر از 7% است. ثابت نشده که کاهش شديدتر HbA1C به زير 6% سبب کاهش مرگ‌هاي قلبي- عروقي يا مرگ‌ومير ناشي از همه علل شود. با اين حال برخي مطالعات بيانگر کاهش حوادث ماکروواسکولار در صورت کاهش سطح گلوکز تا حد اهداف استاندارد بوده‌اند.
ديس‌ليپيدمي
در مطالعه INTERSTROKE، ديس ليپيدمي عامل خطر مهمي براي سکته مغزي ايسکميک بود (نسبت شانس 89/1). يک مطالعه همگروهي آينده‌نگر بزرگ، ارتباط قوي بين سطوح کلسترول سرم و ايسکمي مغزي را نشان داد؛ به طوري که اين خطر متناسب با سطوح سرمي کلسترول افزايش مي‌يافت. به علاوه يک فرابررسي بزرگ که به مطالعه اثر استاتين‌ها در کاهش سکته مغزي پرداخته بود نشان داد که هرچه کاهش سطح کلسترول LDL بيشتر باشد، کاهش خطر سکته مغزي نيز بيشتر خواهد بود.
درمان اوليه
خطر سکته مغزي طي 90 روز پس از TIA، بين 20%-10% گزارش شده است و تقريبا نيمي از اين سکته‌هاي مغزي طي 48 ساعت اول بعد از تظاهر اوليه رخ مي‌دهند. شروع زودهنگام درمان بعد از TIA، شامل داروها و مداخله جراحي، مي‌تواند خطر سکته مغزي زودهنگام را به صورت معني‌داري کاهش دهد. اين موضوع مي‌تواند به آن معنا باشد که بستري در بيمارستان براي بيماران پرخطر سودمند است. مزاياي بستري عبارتند از فرصت تکميل ارزيابي تشخيصي، تاييد تشخيص، و درمان زودهنگام جهت کاهش خطر سکته مغزي. اگر طي زماني که بيمار بستري است سکته مغزي زودهنگامي رخ دهد، تجويز احتمالي فعال‌کننده پلاسمينوژن بافتي مي‌تواند به بهترين نحو انجام شود و اين گزينه در همه بيماراني که ضايعه‌اي در MRI دارند، بايد مد نظر باشد. دسترسي فوري به فعال‌کننده پلاسمينوژن بافتي و درمان TIA مي‌تواند خطر سکته مغزي بعدي را کاهش دهد.
از ميان افرادي که با TIA يا سکته مغزي جزئي مراجعه مي‌کنند، 80%-50% در ارزيابي اوليه فشار خون بالا دارند. بيماران داراي فشار خون سيستولي بالاتر از 140 يا دياستولي بالاتر از 90 ميلي‌متر جيوه، بيشتر در معرض خطر سکته مغزي بعد از TIA هستند (نسبت شانس برابر با 1/2، 9/1 و 6/1 به ترتيب پس از 2، 7 و 90 روز). کاهش فشار خون بايد بر اساس بيماري‌هاي همراه، سن و خطر افت فشار خون، متناسب با هر فرد انجام شود.
داروهاي ضد پلاکت
داروهاي ضد پلاکت براي بيماران داراي سکته مغزي يا TIA با منشا غير از آمبولي قلبي، جهت پيشگيري از سکته مغزي بعدي به کار مي‌روند. بر اساس راهکارهاي ASA/AHA، آسپيرين، آسپيرين/ دي‌پيريدامول گسترده‌رهش و کلوپيدوگرل خط اول داروهاي قابل قبول هستند. آسپيرين رايج‌ترين داروي ضد پلاکت است و نشان داده شده که در پيشگيري از سکته مغزي در کساني که سابقه TIA دارند، موثر است. مطالعه اروپايي دوم پيشگيري از سکته مغزي(2)، آسپيرين، دي‌پيريدامول و ترکيب آن‌ها را جهت پيشگيري از سکته مغزي مورد مقايسه قرار داد. بيماران داراي سابقه TIA يا سکته مغزي که آسپيرين دريافت کرده بودند، کاهش خطر نسبي برابر با 18% براي سکته مغزي متعاقب و 22% براي TIA بعدي داشتند. موازنه بين اثربخشي و بي‌خطري آسپيرين در دوز روزانه 81 ميلي‌گرم حاصل مي‌شود.
مطالعات متعددي از جمله مطالعه اروپايي دوم پيشگيري از سکته مغزي، نشان داده‌اند که افزودن دي‌پيريدامول گسترده‌رهش به آسپيرين، باعث کاهش بيشتر حوادث ايسکميک مغزي راجعه مي‌شود به طوري که کاهش خطر مطلق در مقايسه با دارونما 9/5% بوده است (تعداد لازم براي درمان= 17). ESPRIT (کارآزمايي اروپايي- اقيانوسيه‌اي پيشگيري از سکته مغزي در موارد ايسکمي برگشت‌پذير(3)) 1% کاهش اضافي خطر مطلق سکته مغزي در هر سال را در صورت مصرف دي‌پيريدامول/ آسپيرين در مقايسه با آسپيرين به تنهايي نشان داد. يک فرابررسي نشان داد که دي‌پيريدامول/ آسپيرين در مقايسه با آسپيرين باعث کاهش خطر نسبي به ميزان 23% و در مقايسه با دارونما باعث کاهش خطر نسبي به ميزان 37% مي‌شود.
کارآزمايي PRoFESS (رژيم پيشگيرانه براي اجتناب موثر از سکته مغزي دوم(4)) به مقايسه کلوپيدوگرل و دي‌پيريدامول/ آسپيرين در بيماران داراي سابقه سکته مغزي ايسکميک پرداخت. در اين مطالعه ميزان بروز حوادث راجعه در هر دو گروه اساسا يکسان بود (9% در گروه دي‌پيريدامول/ آسپيرين و 8/8% در گروه کلوپيدوگرل). در کارآزمايي MATCH (درمان آتروترومبوز با کلوپيدوگرل در بيماران پرخطر(5)) کلوپيدوگرل به علاوه آسپيرين با کلوپيدوگرل به تنهايي جهت پيشگيري از سکته مغزي متعاقب TIA يا يک سکته مغزي قبلي مورد مقايسه قرار گرفت. در اين مطالعه تلفيق دو دارو بدون آن که کاهش آماري معني‌داري را در حوادث عروقي سبب شود، باعث افزايش خطر خونريزي شد. با توجه به برابري داروهاي ضد پلاکت در پيشگيري از سکته مغزي متعاقب TIA، انتخاب دارو بايد به صورت فردي و بر اساس ويژگي‌هاي باليني و خطرات بيمار، ملاحظات هزينه‌اي و عوارض نا‌خواسته صورت پذيرد. به دليل خطر خونريزي، استفاده از کلوپيدوگرل همراه با آسپيرين جهت پيشگيري از سکته مغزي توصيه نمي‌شود؛ مگر اين که انديکاسيون ديگري مثل استنت‌هاي قلبي يا انفارکتوس حاد ميوکارد براي اين رژيم دارويي وجود داشته باشد.
استاتين‌ها
راهکارهاي AHA/ASA توصيه مي‌کنند که بيماران داراي بيماري کرونر شناخته‌شده و آن دسته از بيماران دچار پرفشاري خون که در معرض خطر بالاي بيماري قلبي- عروقي هستند، جهت پيشگيري از سکته مغزي و صرف نظر از سطح اوليه LDL، يک استاتين دريافت کنند. استاتين‌ها براي بيماران داراي سابقه TIA يا سکته مغزي بدون بيماري کرونر و سطح LDL بالاتر از 100 ميلي‌گرم بر دسي‌ليتر نيز توصيه مي‌شوند و حصول حداقل 50% کاهش در سطح LDL يا رسيدن به سطح هدف کمتر از 70 ميلي‌گرم بر دسي‌ليتر معقول به نظر مي‌رسد.
در بيماراني که سابقه‌اي از TIA يا سکته مغزي دارند، درمان با استاتين‌ها، خطر مطلق 5 ساله سکته مغزي را 2/2% کاهش مي‌دهد (کاهش خطر نسبي 16%؛ تعداد لازم براي درمان= 45). کاهش 50 درصدي يا بيشتر در سطح LDL، در مقايسه با عدم تغيير يا افزايش سطوح LDL، باعث کاهش 33 درصدي خطر نسبي سکته مغزي ايسکميک و کاهش 37 درصدي حوادث قلبي- عروقي عمده مي‌شود. براي بيماران داراي سابقه TIA يا سکته مغزي ولي بدون هيچ‌گونه بيماري کرونري شناخته‌شده، درمان با استاتين‌ها خطر مطلق 5 ساله ابتلا به بيماري کرونري آشکار از نظر باليني را از 6/8% به 1/5% کاهش مي‌دهد (کاهش خطر مطلق 5/3%؛ تعداد لازم براي درمان= 29).
مداخلات شريان کاروتيد
آترواسکلروز يا تنگي شريان کاروتيد يک علت کاملا شناخته‌شده براي سکته مغزي آمبوليک است. بيماراني که به TIA يا سکته مغزي دچار شده‌اند، به عنوان مبتلايان به بيماري علامت‌دار در نظر گرفته مي‌شوند. مطالعات جديد به روشن شدن اختلاف نظر بين انجام اندآرترکتومي کاروتيد يا استنت‌گذاري کاروتيد به عنوان گزينه‌هاي درمان جراحي کمک کرده‌اند. کارآزمايي EVA-3S (اندآرترکتومي در مقايسه با آنژيوپلاستي در بيماران دچار تنگي شديد علامت‌دار کاروتيد6)) نشان داد که خطر بروز سکته مغزي يا مرگ طي 30 روز در بيماران علامت‌دار متعاقب اندآرترکتومي کاروتيد 9/3% ولي متعاقب استنت‌گذاري کاروتيد 6/9% است. طي 6 ماه، خطر سکته مغزي يا مرگ براي اندآرترکتومي کاروتيد 1/6% و براي استنت‌گذاري کاروتيد 7/11% بود. در مطالعه CREST (کارآزمايي بازگشايي کاروتيد با اندآرترکتومي در مقايسه با استنت‌گذاري(7)) خطر 4 ساله سکته مغزي يا مرگ متعاقب اندآرترکتومي کاروتيد 7/4% و متعاقب استنت‌گذاري کاروتيد 4/6% گزارش شد؛ با اين حال ميزان انفارکتوس ميوکارد بعد از اندآرترکتومي کاروتيد بالاتر بود.
براي بيماراني که طي 6 ماه گذشته TIA يا سکته‌هاي مغزي ايسکميک داشته‌اند و تنگي کاروتيد آن‌ها نيز در همان طرف بوده است، اندآرترکتومي کاروتيد در صورتي توصيه مي‌شود که ميزان تنگي 99%-70% باشد و مرگ‌ومير و موربيديته پيرامون عمل کمتر از 6%تخمين زده شود. اگر تنگي 69-50% باشد و موربيديته و مرگ‌ومير کمتر از 6% تخمين زده شود، اندآرترکتومي کاروتيد بر اساس عوامل مختص بيمار (مثل سن، بيماري‌هاي همزمان، و خطر جراحي) توصيه مي‌گردد. اگر تنگي کمتر از 50% باشد، هيچ مداخله‌اي توصيه نمي‌شود. استنت‌گذاري شريان کاروتيد را مي‌توان به عنوان يک جايگزين در شرايط خاص (مثل دشواري دسترسي به ناحيه تنگي به کمک جراحي، يا خطر پايين عوارض با مداخله داخل عروقي) مد نظر قرار داد.
کادر ۲. توصيه‌هاي کليدي براي طبابت
توصيه باليني
درجه شواهد
بعد از TIA بيماران بايد از نظر عوامل خطر زير غربالگري شوند و سپس اين عوامل خطر بايد به شکل مقتضي کنترل گردند:
پرفشاري خون
A
کشيدن سيگار
C
عدم فعاليت فيزيکي
C
ديابت
B
ديس‌ليپيدمي
A
جهت پيشگيري از سکته مغزي بعدي در بيماران داراي سابقه سکته مغزي يا TIA با منشا غير از آمبولي قلبي، داروهاي ضد پلاکت توصيه مي‌شوند.
A
خط اول داروهاي ضد پلاکت قابل قبول عبارتند از:
آسپيرين به تنهايي
A
آسپيرين/ دي‌پيريدامول گسترده‌رهش
B
کلوپيدوگرل
B
استاتين‌ها براي بيماراني که سابقه‌اي از TIA و سطح کلسترول LDL بيشتر يا مساوي 100 ميلي‌گرم بر دسي‌ليتر دارند توصيه مي‌شوند. يک هدف معقول براي LDL، حداقل 50% کاهش سطح آن يا رساندن آن به کمتر از 70 ميلي‌گرم بر دسي‌ليتر است.
B
براي بيماراني که اخيرا TIA يا سکته مغزي ايسکميک داشته‌اند و تنگي در کاروتيد همان سمت نيز دارند، اندآرترکتومي کاروتيد در صورتي توصيه مي‌شود که تنگي 99%-70% باشد و مرگ‌ومير و موربيديته پيرامون عمل کمتر از 6% تخمين زده شود. اگر تنگي 69%-50% باشد و مرگ‌ومير و موربيديته پيرامون عمل کمتر از 6% تخمين‌زده شود، اندآرترکتومي کاروتيد بسته به عوامل مختص هر بيمار (مثل سن، بيماري‌هاي همزمان و خطر جراحي) توصيه مي‌شود.
B
TIA: حمله ايسکمي گذرا
A: شواهدبيمارمحور قطعي با کيفيت مطلوب؛ B: شواهد بيمارمحور غيرقطعي يا با کيفيت محدود؛ C: اجماع، شواهد بيماري‌محور، طبابت رايج، عقيده صاحب‌نظران يا مجموعه موارد باليني
منبع: نشریه نوین پزشکی شماره های 539 (http://salamatiran.com/NSite/FullStory/?Id=56908&Title=%D8%AD%D9%85%D9%84%D9%87%20%D8%A7%D9%8A%D8%B 3%DA%A9%D9%85%D9%8A%20%DA%AF%D8%B0%D8%B1%D8%A7&type=4) و 540 (http://salamatiran.com/NSite/FullStory/?Id=57118&Title=%D8%AD%D9%85%D9%84%D9%87%20%D8%A7%D9%8A%D8%B 3%DA%A9%D9%85%D9%8A%20%DA%AF%D8%B0%D8%B1%D8%A7&type=4)، دکتر مهدی حیدری صفا