سونای
3rd May 2013, 08:54 PM
خستگي يکي از علايم شايع تظاهر کننده در حيطه مراقبت‌هاي اوليه است که بر انجام کار، زندگي خانوادگي و روابط اجتماعي اثرات منفي مي‌گذارد. تشخيص‌هاي افتراقي خستگي عبارت‌اند از: مسايل مرتبط با سبک زندگي، شرايط جسمي، اختلالات ذهني و عوارض جانبي درمان. مي‌توان خستگي را تحت عنوان فيزيولوژيک، ثانويه به ساير بيماري‌هاي طبي، يا مزمن طبقه‌بندي کرد. در شرح‌حال و معاينه بايد بر شناسايي علل ثانويه شايع (مثلا داروها، کم‌خوني، بارداري) و مشکلات تهديدکننده حيات نظير سرطان تاکيد شود. نتايج بررسي‌هاي آزمايشگاهي فقط در 5 از بيماران روند درمان را تحت تاثير قرار مي‌دهد و اگر نتايج اوليه طبيعي بود، تکرار آزمون‌ها به‌طور کلي توصيه نمي‌شود. درمان تمامي انواع خستگي بايد شامل يک برنامه‌ريزي ساختارمند براي فعاليت فيزيکي منظم باشد که شامل ورزش‌هاي کششي و هوازي، نظير پياده‌روي است. کافئين و مدافينيل (modafinile) ممکن است براي مواقعي که بيمار نياز به هوشياري دارد مفيد باشد. چرت زدن (خواب نيمروز) براي تقويت عملکرد به اثبات رسيده است. مهارکنندههاي انتخابي بازجذب سروتونين نظير فلوکستين، پاروکستين يا سرترالين ممکن است در بيماران دچار افسردگي سبب افزايش انرژي شوند. بيماران مبتلا به خستگي مزمن ممکن است به رفتار درماني شناختي پاسخ دهند. براي درمان اثربخش در درازمدت ويزيت‌هاي پيگيري منظم و برنامه‌ريزي شده به‌جاي ملاقات‌هاي فوري و منفرد توصيه مي‌شود...
يک پنجم از بيماران پزشکان خانواده به علت خستگي مراجعه مي‌کنند، و يک‌سوم از نوجوانان حداقل در 4 روز از هفته از خستگي شکايت دارند. مردان و زنان به شيوه متفاوتي خستگي خود را توصيف مي‌کنند: مردان به طور تيپيک احساس خستگي خود را بيان مي‌کنند در حالي که زنان اظهار مي‌کنند احساس افسردگي يا اضطراب دارند. در يک‌سوم از موارد خستگي، هيچ علتي قابل شناسايي نيست. کار بيش از حد، شرايط نامساعد، بيماري ويروسي، عفونت دستگاه تنفس فوقاني، کم‌خوني، بيماري ريه، داروها، سرطان و افسردگي از علل شايع هستند.
خواب‌آلودگي، اختلال در مکانيسم طبيعي بيداري (arousal) است و با تمايل به خوابيدن مشخص مي‌گردد. افرادي که خواب‌آلود هستند موقتا با فعاليت بيدار ميشوند، در حالي که خستگي با فعاليت تشديد مي‌شود (حداقل در کوتاه مدت). بيماران خواب‌آلود پس از چرت زدن (خواب کوتاه) احساس بهتري دارند در حالي که بيماران دچار خستگي از کمبود انرژي، خستگي ذهني، استقامت ضعيف عضلاني و بهبود تاخيري پس از فعاليت فيزيکي، و فقدان خواب نشاط‌آور شکايت دارند. در شکل 1، پرسشنامه‌اي براي افتراق ميان خواب‌آلودگي و خستگي به تصوير کشده شده است.
خستگي را مي‌توان به انواع ثانويه، فيزيولوژيک و مزمن طبقه‌بندي نمود. خستگي ثانويه از شرايط طبي زمينه‌اي ناشي مي‌شود و ممکن است يک ماه يا بيشتر طول بکشد اما معمولا کمتر از 6 ماه طول مي‌کشد. خستگي فيزيولوژيک عبارت است از عدم توازن ميان ورزش، خواب، رژيم غذايي يا ساير فعاليت‌ها که ناشي از بيماري زمينه‌اي نبوده و با استراحت برطرف مي‌شود. خستگي مزمن بيش از 6 ماه طول مي‌کشد و با استراحت برطرف نمي‌شود.
ارزيابي
پزشک بايد ارزيابي بيمار دچار خستگي را با شناسايي علل شايع آغاز کند. بايد دوز و نحوه مصرف داروهاي تجويز شده و بدون نسخه مرور شود. دسته‌‌هاي دارويي که به طور شايع با خستگي همراه هستند (البته گاهي اوقات فقط در هفته اول يا دو هفته اول پس از مصرف) عبارت‌اند از: داروهاي آرام‌بخش ـ خواب‌آور، ضدافسردگي‌ها، شل‌کننده‌هاي عضلاني، اوپيوييدها، داروهاي ضد پرفشاري خون، آنتي‌هيستامين‌ها و بسياري از انواع آنتي‌بيوتيک‌ها. حتي «آنتي‌هيستامين‌هاي غيرخواب‌آور» 15-8 سبب خواب‌آلودگي ميشوند. همچنين کيفيت و کميت خواب در بيماران دچار خستگي بايد مورد ارزيابي قرار گيرد (جدول1).
توصيه‌هاي کليدي براي طبابت
توصيه‌هاي باليني
رتبه‌بندي شواهد
توضيحات
ورزش درماني بايد در بيماران مبتلا به خستگي بدون توجه به عامل آن تجويز شود.
A
شواهدي وجود ندارد که درمان با ورزش پيامد را بدتر مي‌کند.
مهارکنندههاي انتخابي بازجذب سروتونين نظير فلوکستين ، پاروکستين يا سرترالين ممکن است براي بيماران مبتلا به خستگي که وجود افسردگي در آنها محتمل است مفيد باشد.
B
براي ارزيابي اثربخشي، 6 هفته درمان توصيه مي‌شود.
رفتاردرماني شناختي در بيماران بزرگسال سرپايي مبتلا به نشانگان خستگي مزمن درمان موثري است.
A
ـ
محرک‌ها به ندرت بيماران را به عملکرد قبلي خود بازمي‌گردانند.
B
محرک‌ها با سردرد، بي‌قراري، بي‌خوابي، و خشکي دهان همراه‌اند.
A: شواهد بيمارمحور قطعي با کيفيت مطلوب؛ B: شواهد بيمارمحور غيرقطعي يا با کيفيت محدود؛ C: اجماع، شواهد بيماري‌محور، طبابت رايج، عقيده صاحب‌نظران يا مجموعه موارد باليني.
هرچند ممکن است خستگي و افسردگي همزمان وجود داشته باشند، پزشک بايد به منظور درمان صحيح اين دو را از هم افتراق دهد. بيماران دچار خستگي اظهار مي‌دارند که به علت فقدان انرژي يا نيرو قادر به انجام فعاليت‌هاي خاص نيستند در حالي که توصيف بيمار در سوگ يا افسردگي کلي‌تر است مثلا ذکر مي‌کند که قادر به انجام «هيچ‌کاري» نيست.
يافته‌هاي معاينه فيزيکي که علل ثانويه خاص براي خستگي را مطرح مي‌کنند عبارت‌اند از: لنفادنوپاتي (نشان‌دهنده گسترش يا عود تومور)، سوفل‌هاي قلبي (آندوکارديت)، گواتر(عدم تعادل هورمون‌هاي تيروييد)، ادم (نارسايي قلب، بيماري کبد، يا سوءتغذيه)، تون ضعيف عضله (بيماري‌هاي عصبي پيشرفته)، و اختلالات عصبي (سکته مغزي، يا متاستاز به مغز)
http://www.salamatiran.com/Images/News/Smal_Pic/4-12-1387/8.jpg
بررسي‌هاي آزمايشگاهي بايد مدنظر قرار گيرند (جدول 2)، هرچند نتايج آنها فقط در5 از بيماران درمان را تحت تاثير قرار مي‌دهد. بسياري از پزشکان آزمون‌هاي زير را درخواست مي‌کنند: شمارش کامل سلول‌هاي خون، سرعت رسوب گويچههاي قرمز، بيوشيمي خون، اندازه‌گيري هورمون محرک تيروييد و آزمايش کامل ادرار. در زناني که در سنين توليد مثل هستند بايد آزمون بارداري انجام شود. هيچ آزمون ديگري مفيد به نظر نمي‌رسد مگر آنکه شرح حال يا معاينه فيزيکي وجود يک بيماري طبي خاص را مطرح کند.
جدول1. پرسش‌هايي براي ارزيابي کميت و کيفيت خواب در بيماراني که با خستگي تظاهر مي‌کنند
پرسش
رهنمودها/ پرسش‌هاي بعدي
ـ چه زماني به رختخواب مي‌رويد؟
زمان خواب منظم با الگوي خواب بهتر همراه است.
ـ چه زماني به خواب مي‌رويد؟
بسياري از بيماران قبل از به‌خواب رفتن مطالعه کرده يا تلويزيون تماشا مي‌کنند.
ـ پس از دراز کشيدن چقدر طول مي‌کشد تا به خواب برويد؟
اين زمان به نهفتگي خواب معروف است، مدت زمان آن نشان‌دهنده خواب آلودگي يا اضطراب در زمان خواب است.
ـ آيا زماني که براي خواب رفتن تلاش مي‌کنيد راديو يا تلويزيون روشن است؟
برنامه‌هاي راديو و تلويزيون محرک‌اند و تماشاگر يا مستمع را بيدار نگه مي‌دارد.
ـ پس از خواب رفتن، چه زماني براي اولين بار بيدار مي‌شويد؟ چه چيز شما را بيدار مي‌کند؟
آيا بيمار به خاطر درد يا احساس فوريت دفع ادرار بيدار مي‌شود؟
ـ هرچند وقت يک بار در هنگام شب به توالت مي‌رويد؟
آيا بيمار چند دقيقه پس از بيدار شدن احساس نياز فوري به دفع ادرار دارد يا احساس نياز بيمار را از خواب بيدار مي‌کند؟
ـ آيا حين شب درد داريد؟
آيا بيمار با شرايطي همچون آرتريت يا کرامپ عضلاني روبه‌روست که امکان کنترل بهتر آن وجود دارد؟
ـ چقدر طول مي‌کشد که پس از بيدار شدن دوباره به خواب رويد؟
آيا افکار خاصي مانع خواب رفتن بيمار مي‌شود؟ آيا آنها اضطراب‌آور، نگران کننده، يا مسبب افسردگي هستند؟
ـ چه ساعتي در صبح از خواب بيدار مي‌شويد؟
آيا بيمار تلاش مي‌کند بيش از حد بخوابد؟ آيا چرخه خواب بيمار طبيعي است؟
ـ آيا هنگام صبح احساس تجديد قوا مي‌کنيد؟
آيا خواب باعث تجديد قوا مي‌شود؟
ـ آيا طي روز مي‌خوابيد؟
در چه زماني از روز بيمار مي‌خوابد و چقدر طول مي‌کشد؟
ـ چه داروهايي مصرف مي‌کنيد؟
آيا بيمار از داروهاي خواب‌آور استفاده مي‌کند؟ آيا از دارويي که ممکن است با خوابيدن تداخل داشته باشد استفاده مي‌کند؟
ـ آيا از الکل يا ساير داروها استفاده مي‌کنيد؟
نيمه عمر الکل کوتاه است، زماني که براي به خواب رفتن استفاده مي‌شود، اغلب سبب بيداري بازگشتي مي‌گردد.
ـ آيا ورزش مي‌کنيد؟ چه زماني از روز؟
ورزش بعدازظهر محرک است و ممکن است زمان نهفتگي خواب را افزايش دهد.
درمان خستگي ثانويه
بايد در صورت امکان داروهايي که عامل ايجاد خستگي هستند قطع شده يا جايگزين شوند و پارامترهاي فيزيولوژيک اصلاح شوند. در بيماران دچار سرطان، بيماري کليه، يا ساير بيماري‌هاي مزمن همراه با کم‌خوني، چنانچه سطح هموگلوبين (در صورت لزوم با استفاده از اريتروپويتين) در حد 10g/dL نگه داشته شود، از ميزان خستگي بيمار کاسته مي‌شود. زناني که کم‌خون نبوده و چرخه‌هاي قاعدگي را تجربه مي‌کنند و سطوح فريتين آنها در حد پايين طبيعي است، چهار هفته پس از مصرف مکمل آهن بهبود انرژي را گزارش مي‌کنند.
عامل خستگي هر چه باشد انجام هر يک از انواع ورزش روزانه، حفظ روابط بين فردي، و بازگشت به کار به طور پايدار به بهبود آن منجر مي‌شود. فعاليت هوازي به‌طور متوسط و منظم (يعني 30 دقيقه پياده‌روي يا فعاليت معادل آن در اکثر روزهاي هفته) بيش از استراحت کردن سبب کاهش خستگي مرتبط با بيماري مي‌گردد. در بيماران مبتلا به سرطان، يوگا، درمان گروهي و درمان استرس خستگي را کاهش مي‌دهد. در بيماراني که تظاهرات آنها وجود افسردگي را مطرح مي‌کند، مي‌توان به مدت 6 هفته مهار کننده‌هاي انتخابي بازجذب سروتونين (SSRI) را امتحان کرد. محرک‌هاي رواني(psychostimulants) (مثل متيل فينلات [Ritalin]، مدافينيل [Provigil]) در بيماران مبتلا به عفونت ويروس نقص ايمني انساني(HIV)، مولتيپل اسکروز، يا سرطان، سبب بهبود خستگي در کوتاه مدت ميشوند. محرک‌ها به ندرت عملکرد فرد را به ميزان قبل از بيماري بازمي‌گردانند و اين داروها با سردرد، بي‌قراري، بي‌خوابي، و خشکي دهان همراه هستند. در صورت مصرف، بهترين زمان استفاده از آنها مواقعي است که نياز به هوشياري وجود دارد.
خستگي فيزيولوژيک
خستگي فيزيولوژيک با استراحت ناکافي، تلاش بدني، يا فشار ذهني بدون ارتباط با بيماري زمينه‌اي طبي آغاز مي‌شود. کاهش اشتياق و بي‌حوصلگي نيز در ايجاد آن نقش دارد. خستگي فيزيولوژيک در نوجوانان و افراد سالمند بيشترين شيوع را دارد. در ايالات متحده، 24 از بزرگسالان ابتلا به خستگي به مدت دو هفته يا بيشتر را ذکر مي‌کنند و دو سوم از اين افراد قادر به شناسايي علت خستگي خود نيستند.
جدول2. آزمون‌هاي آزمايشگاهي براي بيماران مبتلا به خستگي غيرقابل توجيه
آزمون*
وضعيت‌هاي محتمل
رهنمود
شمارش کامل سلول‌هاي خون
کم‌خوني
بايد در اکثر بيماراني که شرح حال خستگي به مدت دو هفته رادارند انجام شود؛ در 5 از بيماران نتايج منجر به تغيير درمان مي‌شود.
سرعت رسوب گويچههاي قرمز
وضعيت‌هاي التهابي
بيوشيمي خون
بيماري کبد، نارسايي کليه، سوءجذب پروتئين
آزمون‌هاي کارکرد تيروييد
هيپوتيروييدي
آنتي‌بادي‌هاي ضد ويروس نقص ايمني انساني(HIV)
عفونت مزمن، اگر قبلا آزمايش نشده است
آزمون بارداري، در صورت وجود انديکاسيون
بارداري، تنگي نفس ناشي از پروژستين‌ها
راديوگرافي قفسه سينه
آدنوپاتي، سرطان
آزمون پوستي توبرکولين
سل، عفونت مزمن
الکتروکارديوگرافي
نارسايي احتقاني قلب، آريتمي
آزمون‌هاي کارکرد ريه
بيماري انسدادي مزمن ريه، سرطان
غربالگري سم‌شناسي
سوء مصرف مواد
تيتر لايم
بيماري مزمن لايم
رآژين سريع پلاسما
عفونت سيفيليس
MRI مغز
مولتيپل اسکلروز
اکوکارديوگرافي
بيماري دريچه‌اي قلب، نارسايي احتقاني قلب
آزمون‌هاي خاص (مثل فريتين، آهن، ويتامين B12، سطوح فولات، ظرفيت اتصال به آهن، آزمون آنتي‌گلوبولين مستقيم)
کمبود آهن، بيماري آديسون، بيماري سلياک، مياستني گراو، مسموميت.
* آزمون‌ها براساس فراواني نسبي که به نتيجه‌گيري منجر ميشوند فهرست شده‌اند.
گاهي اوقات ورزشکاران حرفه‌اي، حين تمرينات سنگين خستگي خود را به اشتباه بيماري يا افسردگي تلقي مي کنند. برعکس ممکن است در يک ورزشکار با اندام مناسب پس از يک هفته ورزش نکردن، خستگي و افسردگي روي دهد. زماني که به علت آسيب، تمرين ورزشکار محدود مي‌گردد انجام ورزش در حد کمتر از حداکثر (submaximal) به رفع اين علايم کمک مي‌کند.
درمان
خواب کافي (يعني معمولا تا 8 ساعت در شب براي بزرگسالان) فشارها را کاهش داده و سبب بهبود خلق و خو مي‌گردد. بيماران بايد فعاليت‌هاي روزانه خود را به‌خوبي تنظيم کنند تا بر حسب نيازشان خواب کافي و بهداشت خواب مناسبي داشته باشند. توصيه‌ها براي بهداشت خواب مناسب عبارت‌اند از: بيدار شدن در هنگام صبح در يک زمان مشخص؛ افزايش فعاليت در بعد از ظهر؛ اجتناب از ورزش حين غروب يا قبل از خواب؛ افزايش زمان مواجهه روزانه با نور روشن؛ استحمام با آب داغ دو ساعت قبل از زمان خواب؛ اجتناب از کافئين، نيکوتين، الکل و مصرف غذا و نوشيدني زياد حين غروب؛ استفاده از اتاق خواب فقط براي خواب و فعاليت جنسي و رعايت مواردي همچون به حداقل رسانيدن نور و سر و صدا و خاموش کردن تلويزيون در زمان خواب. چرت زدن (خواب کوتاه) ممکن است مفيد باشد اما بايد به کمتر از يک ساعت در اوايل بعد از ظهر محدود شود. يک مطالعه نشان داد که زماني که به انترن‌هاي يک بيمارستان اجازه دادند طي شيفت شبانه خواب کوتاه مدتي داشته باشند (به طور متوسط 40 دقيقه)، نمره خستگي آنها در زمان صبح با آنهايي که شيفت نبودند يکسان بود. زمان‌هاي مرخصي از کار (time off) نيز ميزان خستگي را به حداقل رسانده و استرس را کاهش مي‌دهد.
محرک‌ها سبب بهبود کوتاه مدت عملکرد ميشوند. يک مطالعه تصادفي شده متقاطع و دوسوکور از بيماراني که در حين شب رانندگي مي‌کردند نشان داد که شرکت کنندگان پس از مصرف منظم قهوه (يعني، 200 ميلي‌گرم کافئين) يا خوابيدن به مدت 30 دقيقه دچار اشتباهات کمتري ميشوند. مدافينيل، که براي درمان خستگي ناشي از شيفت کاري مورد تاييد قرار گرفته است، معادل 600 ميلي‌گرم کافئين بر عملکرد موثر است. مدافينيل و کافئين فاقد اکثر عوارض جانبي قلبي ـ عروقي و احتمال سوء مصرف همراه با آمفتامين‌ها هستند. هرچند مدافينيل و کافئين به طور موقت عملکرد را بهبود مي‌بخشند، جايگزين استراحت کافي نيستند و مصرف طولاني مدت مدافينيل با افسردگي همراه بوده است.
جدول3. تشخيص‌هاي افتراقي خاص در خستگي مزمن
قلبي ـ ريوي: نارسايي احتقاني قلب، بيماري انسداد مزمن ريه، بيماري عروق محيطي،
آنژين آتيپيک
خواب مختل: آپنه خواب، بيماري ريفلاکس معده به مري، حساسيت يا رينيت وازوموتور
غددي: ديابت شيرين، هيپوتيروييدي، نارسايي هيپوفيز، هيپرکالمي، نارسايي آدرنال،
بيماري مزمن کليه، نارسايي کبد
عفوني: اندوکارديت، سل، مونونوکلئوز، هپاتيت، بيماري انگلي، ويروس نقص ايمني انساني،
ويروس سيتومگال
التهابي: آرتريت روماتوييد، لوپوس اريتماتوي سيستميک
مصرف داروها (مثلا خواب‌آور، آرام‌بخش، مسکن‌ها، ضد فشارخون‌ها، ضد افسردگي‌ها،
شل‌کننده‌هاي عضلاني، اوپيوييدها، آنتي‌بيوتيک‌ها) يا سوء مصرف مواد
رواني: افسردگي، اضطراب، اختلال جسمي‌سازي، اختلال ديس‌تايمي
تناسب فيزيکي نيز ميزان انرژي را افزايش مي‌دهد. يک مطالعه نشان داد که رانندگان کاميون که بيش از يک روز در هفته به مدت 30 دقيقه ورزش مي‌کردند، حوادث رانندگي کمتري را تجربه کردند. يک مطالعه ديگر نشان داد که در افراد دچار خستگي، بدون توجه به عامل آن ورزش نظارت شده به مدت 10 هفته سبب افزايش ميزان انرژي مي‌گردد.
خستگي مزمن
خستگي مزمن طبق تعريف عبارت است از خستگي که بيش از 6 ماه به طول انجاميده است. وضعيت‌هاي طبي که ممکن است عامل مسبب يا دخيل خستگي مزمن باشند در جدول 3 فهرست شده اند. شيوع خستگي مزمن ايديوپاتيک از 40-5 در 100 هزار متغير است و به جمعيت مورد مطالعه بستگي دارد.
اپيدميولوژي و سير طبيعي
خستگي مزمن در تمام گروه‌هاي سني از جمله کودکان رخ مي‌دهد. شيوع خستگي مزمن در زنان، اقليت‌ها و افراد با تحصيلات و وضعيت‌هاي شغلي پايين‌تر بيشتر است.
به‌طور متوسط، يک پزشک خانواده در طبابت خود با دو بيمار مبتلا به خستگي بيش از 6 ماه مواجه است که هيچ علتي براي آن شناسايي نشده است. معيارهاي تشخيصي نشانگان خستگي مزمن (جدول 4) براي تعريف ناتواني يا به منظور اهداف تحقيقاتي مفيد هستند اما ممکن است در تمامي شرايط از لحاظ باليني کمک کننده نباشند. دوسوم از بيماران مبتلا به خستگي مزمن اين معيارها را ندارند اما ممکن است با افراد مبتلا به اين نشانگان تشابهات بسياري داشته و پيش‌آگهي آنها تنها اندکي بهتر باشد.
فقط 2 از بيماران مبتلا به خستگي مزمن، به‌مدت طولاني و به‌طور کامل از شر علايم خود خلاصي مي‌يابند اما 64 از آنان بهبود مختصري را تجربه مي‌کنند. بيماراني که تشديد علايم‌شان پس از فعاليت فيزيکي، بيش از 24 ساعت ادامه مي‌يابد پيش‌آگهي ضعيفي دارند.
ارزيابي
شرح حال دقيق رواني و تاريخچه خواب ممکن است به تعيين علل احتمالي رواني ـ اجتماعي خستگي کمک کند. بايد در هر ملاقات يک معاينه تمرکز يافته که در آن پزشک با علاقه به مشکلات بيمار توجه مي‌کند صورت گيرد. آزمون‌هاي آزمايشگاهي براي خستگي مزمن در 12 از بيماران اختلالاتي را نشان مي‌دهد و در 8 از بيماران به تغيير تشخيص منجر مي‌گردد. با اين حال، زماني که نتايج آزمون‌هاي اوليه طبيعي است، ارجاع بيمار به يک متخصص طب کار، روان‌پزشک يا يک پزشک ديگر مفيدتر از تکرار آزمون‌ها است.
درمان
در بيماراني که اعتقاد دارند علايم‌شان به عوامل قابل تغيير مرتبط است (مثل کار زياد، استرس، راهبردهاي مدارا[coping strategies]، افسردگي، تعهدات بيش از حد) احتمال بهبودي بسيار بيشتر از آنهايي است که تصور مي‌کنند علايم‌شان از عوامل خارجي نظير عفونت ويروسي ناشي مي‌شود. در يک مطالعه در انگلستان، 90 از بيماراني که به علت خستگي مزمن به پزشک عمومي مراجعه کرده بودند دارو دريافت کردند، تحت آزمون‌هاي تشخيصي قرار گرفتند يا ارجاع شدند. با اين حال، بيماران همچنان به دنبال پزشک بوده، از خستگي شکايت داشتند و از او اطمينان‌بخشي مي‌خواستند. زماني که پزشک ارتباط بين عوامل رواني و جسمي را با درمان رواني ـ اجتماعي توضيح داده بود، بيماران بيشترين ميزان رضايت را گزارش کردند.
جدول4. معيارهاي تشخيصي نشانگان خستگي مزمن
معيارهاي اصلي
طول مدت حداقل 6 ماه؛ با استراحت برطرف نمي‌شود، ميزان فعاليت روزانه را به کمتر از 50 کاهش مي‌دهد؛ ساير وضعيت‌ها رد شده‌اند.
معيارهاي فيزيکي
تب با درجه پايين، فارنژيت غيرچرکي، لنفادنوپاتي
معيارهاي فرعي
گلودرد، تب يا لرز خفيف، درد گره‌هاي لنفاوي، ضعف عمومي عضلات، درد عضلاني (ميالژي)، خستگي طولاني مدت پس از ورزش، سردرد با شروع اخير، آرترالژي مهاجر و غيرالتهابي، اختلال خواب، علايم عصبي ـ رواني (مثلا فوتوفوبي، اسکوتوم، فراموشي، تحريک‌پذيري، گيجي، عدم توانايي تمرکز، افسردگي، دشواري در فکر کردن)، توصيف علايم به صورت حاد يا تحت حاد
توجه: تشخيص نشانگان خستگي مزمن با وجود تمامي معيارهاي اصلي به علاوه 8 معيار فرعي يا 6 معيار فرعي و 2 معيار فيزيکي مطرح مي‌شود.
فرابررسي‌ها اثربخشي ورزش ساختارمند شده و منظم را مورد تاييد قرار داده‌اند. انجام تمرين‌هاي هوازي، استقامتي يا انعطاف‌پذيري به مدت 4 هفته با بهبود انرژي و کاهش خستگي همراه است و انجام ورزش هوازي به ميزان متوسط (مثلا روزانه 30 دقيقه پياده‌روي) بيش از هر مداخله مطالعه‌شده ديگري با اثرات مثبت بر خستگي همراه است. به استثناي بيماران مبتلا به افسردگي، درمان دارويي (شامل محرک‌ها) فقط در کوتاه مدت موثر است. رفتار درماني شناختي موثر است.
چنانچه وجود افسردگي محتمل است مي‌توان در بيماران دچار خستگي مزمن، يک SSRI (مثلا فلوکستين، پاروکستين، سرترالين) را به مدت 6 هفته امتحان کرد. اگر بيمار در خواب آسوده مشکل دارد، ترازودون، دوکسپين، يا ايمي‌پرامين ممکن است اثربخش باشند. در صورت وجود درد، ممکن است بيمار به ونلافاکسين، دزيپرامين، نورتريپتيلين، دولوکستين، يا يک داروي ضد التهابي غيراستروييدي پاسخ دهد.
بسياري از بيماران تصور مي‌کنند که اگر آنها از علايم جسمي شکايت داشته باشند، پزشکان و کارکنان پزشکي توجه بيشتري به آنان معطوف مي‌نمايند. خستگي، حتي اگر به روند بيماري مرتبط باشد، با عدم تعادل ميان خواب، استرس، يا مهارت‌هاي تطبيق با مسايل رواني ـ اجتماعي همراه است. ايجاد تعادل ميان اين عوامل از ميزان فشار مي‌کاهد و از دارو موثرتر است. ملاقات‌هاي منظم (يعني هر 2 هفته تا 2 ماه) به پزشک اجازه مي‌دهد بر خستگي به عنوان مشکل اصلي بيمار تاکيد کند و از تمايل بيمار براي ملاقات‌هاي فوري جلوگيري مي‌نمايد.
منبع (http://www.salamatiran.com/NSite/FullStory/?Id=22966&Title=%D8%AE%D8%B3%D8%AA%DA%AF%D9%8A&type=4): نشریه نوین پزشکی شماه ۴۳۹
يک پنجم از بيماران پزشکان خانواده به علت خستگي مراجعه مي‌کنند، و يک‌سوم از نوجوانان حداقل در 4 روز از هفته از خستگي شکايت دارند. مردان و زنان به شيوه متفاوتي خستگي خود را توصيف مي‌کنند: مردان به طور تيپيک احساس خستگي خود را بيان مي‌کنند در حالي که زنان اظهار مي‌کنند احساس افسردگي يا اضطراب دارند. در يک‌سوم از موارد خستگي، هيچ علتي قابل شناسايي نيست. کار بيش از حد، شرايط نامساعد، بيماري ويروسي، عفونت دستگاه تنفس فوقاني، کم‌خوني، بيماري ريه، داروها، سرطان و افسردگي از علل شايع هستند.
خواب‌آلودگي، اختلال در مکانيسم طبيعي بيداري (arousal) است و با تمايل به خوابيدن مشخص مي‌گردد. افرادي که خواب‌آلود هستند موقتا با فعاليت بيدار ميشوند، در حالي که خستگي با فعاليت تشديد مي‌شود (حداقل در کوتاه مدت). بيماران خواب‌آلود پس از چرت زدن (خواب کوتاه) احساس بهتري دارند در حالي که بيماران دچار خستگي از کمبود انرژي، خستگي ذهني، استقامت ضعيف عضلاني و بهبود تاخيري پس از فعاليت فيزيکي، و فقدان خواب نشاط‌آور شکايت دارند. در شکل 1، پرسشنامه‌اي براي افتراق ميان خواب‌آلودگي و خستگي به تصوير کشده شده است.
خستگي را مي‌توان به انواع ثانويه، فيزيولوژيک و مزمن طبقه‌بندي نمود. خستگي ثانويه از شرايط طبي زمينه‌اي ناشي مي‌شود و ممکن است يک ماه يا بيشتر طول بکشد اما معمولا کمتر از 6 ماه طول مي‌کشد. خستگي فيزيولوژيک عبارت است از عدم توازن ميان ورزش، خواب، رژيم غذايي يا ساير فعاليت‌ها که ناشي از بيماري زمينه‌اي نبوده و با استراحت برطرف مي‌شود. خستگي مزمن بيش از 6 ماه طول مي‌کشد و با استراحت برطرف نمي‌شود.
ارزيابي
پزشک بايد ارزيابي بيمار دچار خستگي را با شناسايي علل شايع آغاز کند. بايد دوز و نحوه مصرف داروهاي تجويز شده و بدون نسخه مرور شود. دسته‌‌هاي دارويي که به طور شايع با خستگي همراه هستند (البته گاهي اوقات فقط در هفته اول يا دو هفته اول پس از مصرف) عبارت‌اند از: داروهاي آرام‌بخش ـ خواب‌آور، ضدافسردگي‌ها، شل‌کننده‌هاي عضلاني، اوپيوييدها، داروهاي ضد پرفشاري خون، آنتي‌هيستامين‌ها و بسياري از انواع آنتي‌بيوتيک‌ها. حتي «آنتي‌هيستامين‌هاي غيرخواب‌آور» 15-8 سبب خواب‌آلودگي ميشوند. همچنين کيفيت و کميت خواب در بيماران دچار خستگي بايد مورد ارزيابي قرار گيرد (جدول1).
توصيه‌هاي کليدي براي طبابت
توصيه‌هاي باليني
رتبه‌بندي شواهد
توضيحات
ورزش درماني بايد در بيماران مبتلا به خستگي بدون توجه به عامل آن تجويز شود.
A
شواهدي وجود ندارد که درمان با ورزش پيامد را بدتر مي‌کند.
مهارکنندههاي انتخابي بازجذب سروتونين نظير فلوکستين ، پاروکستين يا سرترالين ممکن است براي بيماران مبتلا به خستگي که وجود افسردگي در آنها محتمل است مفيد باشد.
B
براي ارزيابي اثربخشي، 6 هفته درمان توصيه مي‌شود.
رفتاردرماني شناختي در بيماران بزرگسال سرپايي مبتلا به نشانگان خستگي مزمن درمان موثري است.
A
ـ
محرک‌ها به ندرت بيماران را به عملکرد قبلي خود بازمي‌گردانند.
B
محرک‌ها با سردرد، بي‌قراري، بي‌خوابي، و خشکي دهان همراه‌اند.
A: شواهد بيمارمحور قطعي با کيفيت مطلوب؛ B: شواهد بيمارمحور غيرقطعي يا با کيفيت محدود؛ C: اجماع، شواهد بيماري‌محور، طبابت رايج، عقيده صاحب‌نظران يا مجموعه موارد باليني.
هرچند ممکن است خستگي و افسردگي همزمان وجود داشته باشند، پزشک بايد به منظور درمان صحيح اين دو را از هم افتراق دهد. بيماران دچار خستگي اظهار مي‌دارند که به علت فقدان انرژي يا نيرو قادر به انجام فعاليت‌هاي خاص نيستند در حالي که توصيف بيمار در سوگ يا افسردگي کلي‌تر است مثلا ذکر مي‌کند که قادر به انجام «هيچ‌کاري» نيست.
يافته‌هاي معاينه فيزيکي که علل ثانويه خاص براي خستگي را مطرح مي‌کنند عبارت‌اند از: لنفادنوپاتي (نشان‌دهنده گسترش يا عود تومور)، سوفل‌هاي قلبي (آندوکارديت)، گواتر(عدم تعادل هورمون‌هاي تيروييد)، ادم (نارسايي قلب، بيماري کبد، يا سوءتغذيه)، تون ضعيف عضله (بيماري‌هاي عصبي پيشرفته)، و اختلالات عصبي (سکته مغزي، يا متاستاز به مغز)
http://www.salamatiran.com/Images/News/Smal_Pic/4-12-1387/8.jpg
بررسي‌هاي آزمايشگاهي بايد مدنظر قرار گيرند (جدول 2)، هرچند نتايج آنها فقط در5 از بيماران درمان را تحت تاثير قرار مي‌دهد. بسياري از پزشکان آزمون‌هاي زير را درخواست مي‌کنند: شمارش کامل سلول‌هاي خون، سرعت رسوب گويچههاي قرمز، بيوشيمي خون، اندازه‌گيري هورمون محرک تيروييد و آزمايش کامل ادرار. در زناني که در سنين توليد مثل هستند بايد آزمون بارداري انجام شود. هيچ آزمون ديگري مفيد به نظر نمي‌رسد مگر آنکه شرح حال يا معاينه فيزيکي وجود يک بيماري طبي خاص را مطرح کند.
جدول1. پرسش‌هايي براي ارزيابي کميت و کيفيت خواب در بيماراني که با خستگي تظاهر مي‌کنند
پرسش
رهنمودها/ پرسش‌هاي بعدي
ـ چه زماني به رختخواب مي‌رويد؟
زمان خواب منظم با الگوي خواب بهتر همراه است.
ـ چه زماني به خواب مي‌رويد؟
بسياري از بيماران قبل از به‌خواب رفتن مطالعه کرده يا تلويزيون تماشا مي‌کنند.
ـ پس از دراز کشيدن چقدر طول مي‌کشد تا به خواب برويد؟
اين زمان به نهفتگي خواب معروف است، مدت زمان آن نشان‌دهنده خواب آلودگي يا اضطراب در زمان خواب است.
ـ آيا زماني که براي خواب رفتن تلاش مي‌کنيد راديو يا تلويزيون روشن است؟
برنامه‌هاي راديو و تلويزيون محرک‌اند و تماشاگر يا مستمع را بيدار نگه مي‌دارد.
ـ پس از خواب رفتن، چه زماني براي اولين بار بيدار مي‌شويد؟ چه چيز شما را بيدار مي‌کند؟
آيا بيمار به خاطر درد يا احساس فوريت دفع ادرار بيدار مي‌شود؟
ـ هرچند وقت يک بار در هنگام شب به توالت مي‌رويد؟
آيا بيمار چند دقيقه پس از بيدار شدن احساس نياز فوري به دفع ادرار دارد يا احساس نياز بيمار را از خواب بيدار مي‌کند؟
ـ آيا حين شب درد داريد؟
آيا بيمار با شرايطي همچون آرتريت يا کرامپ عضلاني روبه‌روست که امکان کنترل بهتر آن وجود دارد؟
ـ چقدر طول مي‌کشد که پس از بيدار شدن دوباره به خواب رويد؟
آيا افکار خاصي مانع خواب رفتن بيمار مي‌شود؟ آيا آنها اضطراب‌آور، نگران کننده، يا مسبب افسردگي هستند؟
ـ چه ساعتي در صبح از خواب بيدار مي‌شويد؟
آيا بيمار تلاش مي‌کند بيش از حد بخوابد؟ آيا چرخه خواب بيمار طبيعي است؟
ـ آيا هنگام صبح احساس تجديد قوا مي‌کنيد؟
آيا خواب باعث تجديد قوا مي‌شود؟
ـ آيا طي روز مي‌خوابيد؟
در چه زماني از روز بيمار مي‌خوابد و چقدر طول مي‌کشد؟
ـ چه داروهايي مصرف مي‌کنيد؟
آيا بيمار از داروهاي خواب‌آور استفاده مي‌کند؟ آيا از دارويي که ممکن است با خوابيدن تداخل داشته باشد استفاده مي‌کند؟
ـ آيا از الکل يا ساير داروها استفاده مي‌کنيد؟
نيمه عمر الکل کوتاه است، زماني که براي به خواب رفتن استفاده مي‌شود، اغلب سبب بيداري بازگشتي مي‌گردد.
ـ آيا ورزش مي‌کنيد؟ چه زماني از روز؟
ورزش بعدازظهر محرک است و ممکن است زمان نهفتگي خواب را افزايش دهد.
درمان خستگي ثانويه
بايد در صورت امکان داروهايي که عامل ايجاد خستگي هستند قطع شده يا جايگزين شوند و پارامترهاي فيزيولوژيک اصلاح شوند. در بيماران دچار سرطان، بيماري کليه، يا ساير بيماري‌هاي مزمن همراه با کم‌خوني، چنانچه سطح هموگلوبين (در صورت لزوم با استفاده از اريتروپويتين) در حد 10g/dL نگه داشته شود، از ميزان خستگي بيمار کاسته مي‌شود. زناني که کم‌خون نبوده و چرخه‌هاي قاعدگي را تجربه مي‌کنند و سطوح فريتين آنها در حد پايين طبيعي است، چهار هفته پس از مصرف مکمل آهن بهبود انرژي را گزارش مي‌کنند.
عامل خستگي هر چه باشد انجام هر يک از انواع ورزش روزانه، حفظ روابط بين فردي، و بازگشت به کار به طور پايدار به بهبود آن منجر مي‌شود. فعاليت هوازي به‌طور متوسط و منظم (يعني 30 دقيقه پياده‌روي يا فعاليت معادل آن در اکثر روزهاي هفته) بيش از استراحت کردن سبب کاهش خستگي مرتبط با بيماري مي‌گردد. در بيماران مبتلا به سرطان، يوگا، درمان گروهي و درمان استرس خستگي را کاهش مي‌دهد. در بيماراني که تظاهرات آنها وجود افسردگي را مطرح مي‌کند، مي‌توان به مدت 6 هفته مهار کننده‌هاي انتخابي بازجذب سروتونين (SSRI) را امتحان کرد. محرک‌هاي رواني(psychostimulants) (مثل متيل فينلات [Ritalin]، مدافينيل [Provigil]) در بيماران مبتلا به عفونت ويروس نقص ايمني انساني(HIV)، مولتيپل اسکروز، يا سرطان، سبب بهبود خستگي در کوتاه مدت ميشوند. محرک‌ها به ندرت عملکرد فرد را به ميزان قبل از بيماري بازمي‌گردانند و اين داروها با سردرد، بي‌قراري، بي‌خوابي، و خشکي دهان همراه هستند. در صورت مصرف، بهترين زمان استفاده از آنها مواقعي است که نياز به هوشياري وجود دارد.
خستگي فيزيولوژيک
خستگي فيزيولوژيک با استراحت ناکافي، تلاش بدني، يا فشار ذهني بدون ارتباط با بيماري زمينه‌اي طبي آغاز مي‌شود. کاهش اشتياق و بي‌حوصلگي نيز در ايجاد آن نقش دارد. خستگي فيزيولوژيک در نوجوانان و افراد سالمند بيشترين شيوع را دارد. در ايالات متحده، 24 از بزرگسالان ابتلا به خستگي به مدت دو هفته يا بيشتر را ذکر مي‌کنند و دو سوم از اين افراد قادر به شناسايي علت خستگي خود نيستند.
جدول2. آزمون‌هاي آزمايشگاهي براي بيماران مبتلا به خستگي غيرقابل توجيه
آزمون*
وضعيت‌هاي محتمل
رهنمود
شمارش کامل سلول‌هاي خون
کم‌خوني
بايد در اکثر بيماراني که شرح حال خستگي به مدت دو هفته رادارند انجام شود؛ در 5 از بيماران نتايج منجر به تغيير درمان مي‌شود.
سرعت رسوب گويچههاي قرمز
وضعيت‌هاي التهابي
بيوشيمي خون
بيماري کبد، نارسايي کليه، سوءجذب پروتئين
آزمون‌هاي کارکرد تيروييد
هيپوتيروييدي
آنتي‌بادي‌هاي ضد ويروس نقص ايمني انساني(HIV)
عفونت مزمن، اگر قبلا آزمايش نشده است
آزمون بارداري، در صورت وجود انديکاسيون
بارداري، تنگي نفس ناشي از پروژستين‌ها
راديوگرافي قفسه سينه
آدنوپاتي، سرطان
آزمون پوستي توبرکولين
سل، عفونت مزمن
الکتروکارديوگرافي
نارسايي احتقاني قلب، آريتمي
آزمون‌هاي کارکرد ريه
بيماري انسدادي مزمن ريه، سرطان
غربالگري سم‌شناسي
سوء مصرف مواد
تيتر لايم
بيماري مزمن لايم
رآژين سريع پلاسما
عفونت سيفيليس
MRI مغز
مولتيپل اسکلروز
اکوکارديوگرافي
بيماري دريچه‌اي قلب، نارسايي احتقاني قلب
آزمون‌هاي خاص (مثل فريتين، آهن، ويتامين B12، سطوح فولات، ظرفيت اتصال به آهن، آزمون آنتي‌گلوبولين مستقيم)
کمبود آهن، بيماري آديسون، بيماري سلياک، مياستني گراو، مسموميت.
* آزمون‌ها براساس فراواني نسبي که به نتيجه‌گيري منجر ميشوند فهرست شده‌اند.
گاهي اوقات ورزشکاران حرفه‌اي، حين تمرينات سنگين خستگي خود را به اشتباه بيماري يا افسردگي تلقي مي کنند. برعکس ممکن است در يک ورزشکار با اندام مناسب پس از يک هفته ورزش نکردن، خستگي و افسردگي روي دهد. زماني که به علت آسيب، تمرين ورزشکار محدود مي‌گردد انجام ورزش در حد کمتر از حداکثر (submaximal) به رفع اين علايم کمک مي‌کند.
درمان
خواب کافي (يعني معمولا تا 8 ساعت در شب براي بزرگسالان) فشارها را کاهش داده و سبب بهبود خلق و خو مي‌گردد. بيماران بايد فعاليت‌هاي روزانه خود را به‌خوبي تنظيم کنند تا بر حسب نيازشان خواب کافي و بهداشت خواب مناسبي داشته باشند. توصيه‌ها براي بهداشت خواب مناسب عبارت‌اند از: بيدار شدن در هنگام صبح در يک زمان مشخص؛ افزايش فعاليت در بعد از ظهر؛ اجتناب از ورزش حين غروب يا قبل از خواب؛ افزايش زمان مواجهه روزانه با نور روشن؛ استحمام با آب داغ دو ساعت قبل از زمان خواب؛ اجتناب از کافئين، نيکوتين، الکل و مصرف غذا و نوشيدني زياد حين غروب؛ استفاده از اتاق خواب فقط براي خواب و فعاليت جنسي و رعايت مواردي همچون به حداقل رسانيدن نور و سر و صدا و خاموش کردن تلويزيون در زمان خواب. چرت زدن (خواب کوتاه) ممکن است مفيد باشد اما بايد به کمتر از يک ساعت در اوايل بعد از ظهر محدود شود. يک مطالعه نشان داد که زماني که به انترن‌هاي يک بيمارستان اجازه دادند طي شيفت شبانه خواب کوتاه مدتي داشته باشند (به طور متوسط 40 دقيقه)، نمره خستگي آنها در زمان صبح با آنهايي که شيفت نبودند يکسان بود. زمان‌هاي مرخصي از کار (time off) نيز ميزان خستگي را به حداقل رسانده و استرس را کاهش مي‌دهد.
محرک‌ها سبب بهبود کوتاه مدت عملکرد ميشوند. يک مطالعه تصادفي شده متقاطع و دوسوکور از بيماراني که در حين شب رانندگي مي‌کردند نشان داد که شرکت کنندگان پس از مصرف منظم قهوه (يعني، 200 ميلي‌گرم کافئين) يا خوابيدن به مدت 30 دقيقه دچار اشتباهات کمتري ميشوند. مدافينيل، که براي درمان خستگي ناشي از شيفت کاري مورد تاييد قرار گرفته است، معادل 600 ميلي‌گرم کافئين بر عملکرد موثر است. مدافينيل و کافئين فاقد اکثر عوارض جانبي قلبي ـ عروقي و احتمال سوء مصرف همراه با آمفتامين‌ها هستند. هرچند مدافينيل و کافئين به طور موقت عملکرد را بهبود مي‌بخشند، جايگزين استراحت کافي نيستند و مصرف طولاني مدت مدافينيل با افسردگي همراه بوده است.
جدول3. تشخيص‌هاي افتراقي خاص در خستگي مزمن
قلبي ـ ريوي: نارسايي احتقاني قلب، بيماري انسداد مزمن ريه، بيماري عروق محيطي،
آنژين آتيپيک
خواب مختل: آپنه خواب، بيماري ريفلاکس معده به مري، حساسيت يا رينيت وازوموتور
غددي: ديابت شيرين، هيپوتيروييدي، نارسايي هيپوفيز، هيپرکالمي، نارسايي آدرنال،
بيماري مزمن کليه، نارسايي کبد
عفوني: اندوکارديت، سل، مونونوکلئوز، هپاتيت، بيماري انگلي، ويروس نقص ايمني انساني،
ويروس سيتومگال
التهابي: آرتريت روماتوييد، لوپوس اريتماتوي سيستميک
مصرف داروها (مثلا خواب‌آور، آرام‌بخش، مسکن‌ها، ضد فشارخون‌ها، ضد افسردگي‌ها،
شل‌کننده‌هاي عضلاني، اوپيوييدها، آنتي‌بيوتيک‌ها) يا سوء مصرف مواد
رواني: افسردگي، اضطراب، اختلال جسمي‌سازي، اختلال ديس‌تايمي
تناسب فيزيکي نيز ميزان انرژي را افزايش مي‌دهد. يک مطالعه نشان داد که رانندگان کاميون که بيش از يک روز در هفته به مدت 30 دقيقه ورزش مي‌کردند، حوادث رانندگي کمتري را تجربه کردند. يک مطالعه ديگر نشان داد که در افراد دچار خستگي، بدون توجه به عامل آن ورزش نظارت شده به مدت 10 هفته سبب افزايش ميزان انرژي مي‌گردد.
خستگي مزمن
خستگي مزمن طبق تعريف عبارت است از خستگي که بيش از 6 ماه به طول انجاميده است. وضعيت‌هاي طبي که ممکن است عامل مسبب يا دخيل خستگي مزمن باشند در جدول 3 فهرست شده اند. شيوع خستگي مزمن ايديوپاتيک از 40-5 در 100 هزار متغير است و به جمعيت مورد مطالعه بستگي دارد.
اپيدميولوژي و سير طبيعي
خستگي مزمن در تمام گروه‌هاي سني از جمله کودکان رخ مي‌دهد. شيوع خستگي مزمن در زنان، اقليت‌ها و افراد با تحصيلات و وضعيت‌هاي شغلي پايين‌تر بيشتر است.
به‌طور متوسط، يک پزشک خانواده در طبابت خود با دو بيمار مبتلا به خستگي بيش از 6 ماه مواجه است که هيچ علتي براي آن شناسايي نشده است. معيارهاي تشخيصي نشانگان خستگي مزمن (جدول 4) براي تعريف ناتواني يا به منظور اهداف تحقيقاتي مفيد هستند اما ممکن است در تمامي شرايط از لحاظ باليني کمک کننده نباشند. دوسوم از بيماران مبتلا به خستگي مزمن اين معيارها را ندارند اما ممکن است با افراد مبتلا به اين نشانگان تشابهات بسياري داشته و پيش‌آگهي آنها تنها اندکي بهتر باشد.
فقط 2 از بيماران مبتلا به خستگي مزمن، به‌مدت طولاني و به‌طور کامل از شر علايم خود خلاصي مي‌يابند اما 64 از آنان بهبود مختصري را تجربه مي‌کنند. بيماراني که تشديد علايم‌شان پس از فعاليت فيزيکي، بيش از 24 ساعت ادامه مي‌يابد پيش‌آگهي ضعيفي دارند.
ارزيابي
شرح حال دقيق رواني و تاريخچه خواب ممکن است به تعيين علل احتمالي رواني ـ اجتماعي خستگي کمک کند. بايد در هر ملاقات يک معاينه تمرکز يافته که در آن پزشک با علاقه به مشکلات بيمار توجه مي‌کند صورت گيرد. آزمون‌هاي آزمايشگاهي براي خستگي مزمن در 12 از بيماران اختلالاتي را نشان مي‌دهد و در 8 از بيماران به تغيير تشخيص منجر مي‌گردد. با اين حال، زماني که نتايج آزمون‌هاي اوليه طبيعي است، ارجاع بيمار به يک متخصص طب کار، روان‌پزشک يا يک پزشک ديگر مفيدتر از تکرار آزمون‌ها است.
درمان
در بيماراني که اعتقاد دارند علايم‌شان به عوامل قابل تغيير مرتبط است (مثل کار زياد، استرس، راهبردهاي مدارا[coping strategies]، افسردگي، تعهدات بيش از حد) احتمال بهبودي بسيار بيشتر از آنهايي است که تصور مي‌کنند علايم‌شان از عوامل خارجي نظير عفونت ويروسي ناشي مي‌شود. در يک مطالعه در انگلستان، 90 از بيماراني که به علت خستگي مزمن به پزشک عمومي مراجعه کرده بودند دارو دريافت کردند، تحت آزمون‌هاي تشخيصي قرار گرفتند يا ارجاع شدند. با اين حال، بيماران همچنان به دنبال پزشک بوده، از خستگي شکايت داشتند و از او اطمينان‌بخشي مي‌خواستند. زماني که پزشک ارتباط بين عوامل رواني و جسمي را با درمان رواني ـ اجتماعي توضيح داده بود، بيماران بيشترين ميزان رضايت را گزارش کردند.
جدول4. معيارهاي تشخيصي نشانگان خستگي مزمن
معيارهاي اصلي
طول مدت حداقل 6 ماه؛ با استراحت برطرف نمي‌شود، ميزان فعاليت روزانه را به کمتر از 50 کاهش مي‌دهد؛ ساير وضعيت‌ها رد شده‌اند.
معيارهاي فيزيکي
تب با درجه پايين، فارنژيت غيرچرکي، لنفادنوپاتي
معيارهاي فرعي
گلودرد، تب يا لرز خفيف، درد گره‌هاي لنفاوي، ضعف عمومي عضلات، درد عضلاني (ميالژي)، خستگي طولاني مدت پس از ورزش، سردرد با شروع اخير، آرترالژي مهاجر و غيرالتهابي، اختلال خواب، علايم عصبي ـ رواني (مثلا فوتوفوبي، اسکوتوم، فراموشي، تحريک‌پذيري، گيجي، عدم توانايي تمرکز، افسردگي، دشواري در فکر کردن)، توصيف علايم به صورت حاد يا تحت حاد
توجه: تشخيص نشانگان خستگي مزمن با وجود تمامي معيارهاي اصلي به علاوه 8 معيار فرعي يا 6 معيار فرعي و 2 معيار فيزيکي مطرح مي‌شود.
فرابررسي‌ها اثربخشي ورزش ساختارمند شده و منظم را مورد تاييد قرار داده‌اند. انجام تمرين‌هاي هوازي، استقامتي يا انعطاف‌پذيري به مدت 4 هفته با بهبود انرژي و کاهش خستگي همراه است و انجام ورزش هوازي به ميزان متوسط (مثلا روزانه 30 دقيقه پياده‌روي) بيش از هر مداخله مطالعه‌شده ديگري با اثرات مثبت بر خستگي همراه است. به استثناي بيماران مبتلا به افسردگي، درمان دارويي (شامل محرک‌ها) فقط در کوتاه مدت موثر است. رفتار درماني شناختي موثر است.
چنانچه وجود افسردگي محتمل است مي‌توان در بيماران دچار خستگي مزمن، يک SSRI (مثلا فلوکستين، پاروکستين، سرترالين) را به مدت 6 هفته امتحان کرد. اگر بيمار در خواب آسوده مشکل دارد، ترازودون، دوکسپين، يا ايمي‌پرامين ممکن است اثربخش باشند. در صورت وجود درد، ممکن است بيمار به ونلافاکسين، دزيپرامين، نورتريپتيلين، دولوکستين، يا يک داروي ضد التهابي غيراستروييدي پاسخ دهد.
بسياري از بيماران تصور مي‌کنند که اگر آنها از علايم جسمي شکايت داشته باشند، پزشکان و کارکنان پزشکي توجه بيشتري به آنان معطوف مي‌نمايند. خستگي، حتي اگر به روند بيماري مرتبط باشد، با عدم تعادل ميان خواب، استرس، يا مهارت‌هاي تطبيق با مسايل رواني ـ اجتماعي همراه است. ايجاد تعادل ميان اين عوامل از ميزان فشار مي‌کاهد و از دارو موثرتر است. ملاقات‌هاي منظم (يعني هر 2 هفته تا 2 ماه) به پزشک اجازه مي‌دهد بر خستگي به عنوان مشکل اصلي بيمار تاکيد کند و از تمايل بيمار براي ملاقات‌هاي فوري جلوگيري مي‌نمايد.
منبع (http://www.salamatiran.com/NSite/FullStory/?Id=22966&Title=%D8%AE%D8%B3%D8%AA%DA%AF%D9%8A&type=4): نشریه نوین پزشکی شماه ۴۳۹