سونای
3rd May 2013, 06:34 PM
ترجمه:دکتربهزاد ميرميران/تجويز منطقي آزمايش‌ها
بررسي تعريق بيش از حد
تعريق بيش از حد مي تواند ناشي از يائسگي يا داروها باشد ولي ممکن است از بيماريهاي نئوپلاستيک و عصبي و اختلالات درون ريز يا متابوليک نيز منتج شود....
زن 52 ساله‌اي با سابقه سه ماهه تعريق بيش از حد و آزاردهنده در ناحيه قفسه سينه و صورت به پزشک عمومي‌اش مراجعه کرد. اين مشکل، شب و روز رخ مي‌داد ( معمولا نياز به تعويض ملافه‌هاي تخت وجود داشت) و گاهي نيز با گرگرفتگي صورت همراه بود. او از ساير جهات مشکلي نداشت، وزنش ثابت بود و سابقه دارويي خاصي هم نداشت. چرخه قاعدگي او تا سه سال قبل، منظم بود ولي از آن به بعد، نامنظم شد و از 12 ماه پيش، پريود نشده بود.
بررسي بعدي چيست؟
هيپرهيدروز ( تعريق بيش از حد) 8/2 از جمعيت را گرفتار مي‌کند. هيپرهيدروز ثانويه در بزرگسالي تظاهر مي‌يابد و برخلاف هيپرهيدروز اوليه ( ايديوپاتيک، اساسي) هم در طي بيداري و هم در حين خواب رخ مي‌دهد. با وجود اين که هيپرهيدروز مي‌تواند ناشي از يائسگي يا داروها باشد ممکن است از بيماريهاي طبي زمينه‌اي نيز ناشي شود. تشخيص افتراقي آن نيز مشابه تشخيص افتراقي تعريق شبانه است و شامل بيماريهاي عفوني يا تب‌دار، بيماريهاي نئوپلاستيک يا عصبي، اختلالات درون‌ريز يا متابوليک و داروها است ( کادر). براي اطمينان از دور از نظر نماندن علل زمينه‌اي، يک تاريخچه پزشکي کامل بايد گرفته شود و معاينات بايد ارزيابي وضعيت تيروئيد و شواهد لنفادنوپاتي، هپاتومگالي يا اسپلنومگالي را نيز در برگيرند. همچنين بايد قطع يا کاهش آزمايشي- درماني هر گونه داروي مسبب احتمالي را نيز مد نظر قرار داد.
هيپرهيدروز، گرگرفتگي و تعريق شبانه، معمولا همراه با يائسگي هستند که به صورت ميانگين در سن 51 سالگي رخ مي‌دهد. تعريق و گرگرفتگي در حدود 51 از زنان پيش از گذار يائسگي، 50-35 در دوره حول و حوش يائسگي و 80-30 پس از يائسگي روي مي دهد. اپيزودها به صورت تيپيک با احساسي ناخوشايند يا شروع ناگهاني حس گرما در صورت و قسمت فوقاني قفسه سينه، آغاز و به سرعت، فراگير مي‌شوند. هر اپيزود چند دقيقه طول مي‌کشد و با تعريق فراوان و گاهي تپش قلب همراه است. تصور مي‌شود که علت اين گرگرفتگي‌ها، اختلال کارکرد تنظيم گرمايي باشد که با محروميت از استروژن در سطح هيپوتالاموس آغاز مي‌شود.
با وجود اين که تعريق در زني که در سن يائسگي قرار دارد، شايع است، پزشکان نبايد فورا به اين نتيجه برسند که علت آن، تنها گرگرفتگي يائسگي است. اندازه گيري گنادوتروپين ها ( هورمون لوتئينيزه کننده و هورمون محرک فوليکولي) و استراديول مي‌تواند کمک کننده باشد. افزايش هورمون لوتئينيزه کننده و هورمون محرک فوليکولي با کاهش غلظت استراديول، يائسگي را تائيد مي کند. در حول و حوش يائسگي ممکن است همچنان مقداري خونريزي قاعدگي رخ دهد و سطح هورمون لوتئينيزه کننده و هورمون محرک فوليکولي و استراديول نيز، طبيعي باشد يا تنها سطح هورمون محرک فوليکولي بالا رفته باشد. در صورتي که هر گونه شکي در مورد قرار داشتن فرد در وضعيت حول و حوش يائسگي وجود داشته باشد، بايد آزمايش‌هاي خون را در چند روز اول پس از آغاز خونريزي قاعدگي يعني زماني که احتمال بالا بودن هورمون محرک فوليکولي وجود دارد، تکرار کرد.
کارکرد تيروئيد يک بررسي مهم است زيرا هيپرتيروئيدي مي‌تواند منجر به تعريق و بي‌نظمي‌هاي قاعدگي همراه با اليگومنوره شود. اين مساله با غلظت پايين هورمون محرک تيروئيد در زمينه افزايش تيروکسين آزاد (FT4) يا تري‌يدوتيرونين (FT3)، آشکار مي‌شود.
شمارش کامل خون جهت بررسي از نظر هر گونه اختلال خوني به ويژه اختلال لنفوپروليفراتيو يا ميلوپروليفراتيو بايد انجام شود. لنفوم، شايع‌ترين بدخيمي همراه با تعريق‌هاي شبانه است و حدود 25 از بيماران مبتلا به هوچکين، تب‌هاي پايين و تعريق‌هاي شديد شبانه را تجربه مي‌کنند. شمارش کامل سلول‌هاي خوني ممکن است در بيماري هوچکين، طبيعي باشد بنابراين اگر لنفادنوپاتي وجود دارد بايد بيمار را براي انجام بررسي‌هاي مناسب ارجاع داد. آنمي مي‌تواند حاکي از بدخيمي زمينه‌اي نيز باشد. در صورتي که هرگونه بدخيمي يا سل مورد ظن قرار گيرد، بايد براي جستجوي ضايعه بدخيم، حفره يا سايه‌دار شدن لوب بالا، عکس قفسه‌سينه گرفته شود.
ساير علل اندوکرين تعريق، نادر هستند ولي آنچه اهميت دارد اين است که فراموش نشوند و ظن باليني، منجر به ارجاع به يک مرکز تخصصي گردد. در صورتي که مشخصات بيماري با آکرومگالي همخواني داشته باشد، بررسي‌ها تعيين غلظت فاکتور رشد شبه انسوليني-1 را نيز دربر خواهند گرفت. سندرم کارسينوئيد بايد در بيمار مبتلا به گرگرفتگي اپيزوديک با اندازه‌گيري ترشح اسيد 5-هيدروکسي ايندول استيک (5HIAA) که فرآورده نهايي متابوليسم سروتونين است در ادرار 24 ساعته، رد شود. اين آزمون داراي 75 حساسيت و تا 100 ويژگي است. فئوکروموسيتوم و پاراگانگليوم را نيز با وجود اينکه نادر هستند بايد در بيماري که پرفشاري خون دائمي يا ناگهاني همراه با تعريق دارد، در نظر داشت. اندازه گيري متانفرين‌هاي شکسته پلاسما آزمون خط اول است که تا 100 حساسيت دارد ولي از آنجا که ويژگي، 90-85 است برخي گروه‌ها آزمون متانفرين‌هاي 24 ساعته ادراري را که حساسيت و ويژگي 98 دارد، توصيه مي‌کنند. بررسي اين شرايط بايد در مراکز تخصصي محلي انجام گيرد.
در صورت وجود هر گونه نکته در تاريخچه يا معاينه که به نفع اندوکارديت عفوني زمينه‌اي باشد، بايد در اولين فرصت، اکوکارديوگرام ترانس توراسيک انجام شود. در صورتي که شواهد سرکوب ايمني در تاريخچه فرد، موجود باشد يا شمارش کامل سلول‌هاي خوني چنين چيزي را نشان دهد ( لکوپني)، انجام آزمون HIV را مدنظر داشته باشيد.
پيامد
در اين بيمار، غلظت گونادوتروپين‌ها بالا بود (هورمون محرک فوليکولي IU/L 56 ، هورمون لوتئينيزه کننده IU/L 44 و استراديول pmol/l 46) که با وضعيت پس از يائسگي همخواني داشت. به دليل شدت تعريق‌هاي شبانه او، رد علل شوم اين مساله، حائز اهميت بود. هيچ موردي در تاريخچه به نفع بيماري ديگري نبود. معاينه و نتايج آزمونهاي شمارش کامل سلول‌هاي خون و کارکرد تيروئيد، کاملا طبيعي بودند. آگاهي از اين نکته مهم است که گاهي بيماران، مدتي پس از اتمام يائسگي با علايم يائسگي مراجعه مي کنند.
منبع:
Paisley AN/ Buchler HM. Investigating secondary hyper hidrosis. BMJ september 25; 341: 667-8.
علل تعريق ژنراليزه
عفونت‌ها
سل
HIV
اندوکارديت
درون ريز
يائسگي *
هيپرتيروئيدي *
فئوکروموسيتوم
سندرم کارسينوئيد
آکرومگالي
ديابت
عصبي
پارکينسون
نوروپاتي‌ها
بدخيمي‌ها
اختلالات ميلوپروليفراتيو
لنفوم
داروها
ضدافسردگي‌ها * ( SSRI ها به ويژه ونلافاکسين و سه حلقه‌اي‌ها)
داروهاي هورموني ( تاموکسيفن، آگونيست‌هاي GnRH) *
ضد تب‌ها ( آسپيرين، NSAIDها) *
مسموميت*
محروميت از الکل يا ساير مواد *
نکات آموزشي
هيپرهيدروز مي‌تواند ناشي از بيماريهاي طبي زمينه‌اي، يائسگي يا داروها باشد.
پزشکان نبايد فورا به اين نتيجه برسند که تعريق در زني که در سنين يائسگي قرار دارد ناشي از گرگرفتگي‌هاي يائسگي است.
بيماران ممکن است مدتي پس از يائسه شدن با علايم يائسگي مراجعه کنند. .
بررسي‌هاي اوليه شامل اندازه‌گيري غلظت گونادوتروپين ها و استراديول به منظور تائيد يائسگي، آزمون کارکرد تيروئيد در جستجوي شواهد هيپرتيروئيدي و شمارش کامل سلول‌هاي خون براي کمک به رد اختلال خوني زمينه‌اي است.
منبع (http://www.salamatiran.ir/NSite/FullStory/?Id=45167&Title=%20%D8%A8%D8%B1%D8%B1%D8%B3%D9%8A%20%D8%AA%D 8%B9%D8%B1%D9%8A%D9%82%20%20%D8%A8%D9%8A%D8%B4%20% 20%D8%A7%D8%B2%20%D8%AD%D8%AF&type=4) :نشریه ی نوین پزشکی شماره 499
بررسي تعريق بيش از حد
تعريق بيش از حد مي تواند ناشي از يائسگي يا داروها باشد ولي ممکن است از بيماريهاي نئوپلاستيک و عصبي و اختلالات درون ريز يا متابوليک نيز منتج شود....
زن 52 ساله‌اي با سابقه سه ماهه تعريق بيش از حد و آزاردهنده در ناحيه قفسه سينه و صورت به پزشک عمومي‌اش مراجعه کرد. اين مشکل، شب و روز رخ مي‌داد ( معمولا نياز به تعويض ملافه‌هاي تخت وجود داشت) و گاهي نيز با گرگرفتگي صورت همراه بود. او از ساير جهات مشکلي نداشت، وزنش ثابت بود و سابقه دارويي خاصي هم نداشت. چرخه قاعدگي او تا سه سال قبل، منظم بود ولي از آن به بعد، نامنظم شد و از 12 ماه پيش، پريود نشده بود.
بررسي بعدي چيست؟
هيپرهيدروز ( تعريق بيش از حد) 8/2 از جمعيت را گرفتار مي‌کند. هيپرهيدروز ثانويه در بزرگسالي تظاهر مي‌يابد و برخلاف هيپرهيدروز اوليه ( ايديوپاتيک، اساسي) هم در طي بيداري و هم در حين خواب رخ مي‌دهد. با وجود اين که هيپرهيدروز مي‌تواند ناشي از يائسگي يا داروها باشد ممکن است از بيماريهاي طبي زمينه‌اي نيز ناشي شود. تشخيص افتراقي آن نيز مشابه تشخيص افتراقي تعريق شبانه است و شامل بيماريهاي عفوني يا تب‌دار، بيماريهاي نئوپلاستيک يا عصبي، اختلالات درون‌ريز يا متابوليک و داروها است ( کادر). براي اطمينان از دور از نظر نماندن علل زمينه‌اي، يک تاريخچه پزشکي کامل بايد گرفته شود و معاينات بايد ارزيابي وضعيت تيروئيد و شواهد لنفادنوپاتي، هپاتومگالي يا اسپلنومگالي را نيز در برگيرند. همچنين بايد قطع يا کاهش آزمايشي- درماني هر گونه داروي مسبب احتمالي را نيز مد نظر قرار داد.
هيپرهيدروز، گرگرفتگي و تعريق شبانه، معمولا همراه با يائسگي هستند که به صورت ميانگين در سن 51 سالگي رخ مي‌دهد. تعريق و گرگرفتگي در حدود 51 از زنان پيش از گذار يائسگي، 50-35 در دوره حول و حوش يائسگي و 80-30 پس از يائسگي روي مي دهد. اپيزودها به صورت تيپيک با احساسي ناخوشايند يا شروع ناگهاني حس گرما در صورت و قسمت فوقاني قفسه سينه، آغاز و به سرعت، فراگير مي‌شوند. هر اپيزود چند دقيقه طول مي‌کشد و با تعريق فراوان و گاهي تپش قلب همراه است. تصور مي‌شود که علت اين گرگرفتگي‌ها، اختلال کارکرد تنظيم گرمايي باشد که با محروميت از استروژن در سطح هيپوتالاموس آغاز مي‌شود.
با وجود اين که تعريق در زني که در سن يائسگي قرار دارد، شايع است، پزشکان نبايد فورا به اين نتيجه برسند که علت آن، تنها گرگرفتگي يائسگي است. اندازه گيري گنادوتروپين ها ( هورمون لوتئينيزه کننده و هورمون محرک فوليکولي) و استراديول مي‌تواند کمک کننده باشد. افزايش هورمون لوتئينيزه کننده و هورمون محرک فوليکولي با کاهش غلظت استراديول، يائسگي را تائيد مي کند. در حول و حوش يائسگي ممکن است همچنان مقداري خونريزي قاعدگي رخ دهد و سطح هورمون لوتئينيزه کننده و هورمون محرک فوليکولي و استراديول نيز، طبيعي باشد يا تنها سطح هورمون محرک فوليکولي بالا رفته باشد. در صورتي که هر گونه شکي در مورد قرار داشتن فرد در وضعيت حول و حوش يائسگي وجود داشته باشد، بايد آزمايش‌هاي خون را در چند روز اول پس از آغاز خونريزي قاعدگي يعني زماني که احتمال بالا بودن هورمون محرک فوليکولي وجود دارد، تکرار کرد.
کارکرد تيروئيد يک بررسي مهم است زيرا هيپرتيروئيدي مي‌تواند منجر به تعريق و بي‌نظمي‌هاي قاعدگي همراه با اليگومنوره شود. اين مساله با غلظت پايين هورمون محرک تيروئيد در زمينه افزايش تيروکسين آزاد (FT4) يا تري‌يدوتيرونين (FT3)، آشکار مي‌شود.
شمارش کامل خون جهت بررسي از نظر هر گونه اختلال خوني به ويژه اختلال لنفوپروليفراتيو يا ميلوپروليفراتيو بايد انجام شود. لنفوم، شايع‌ترين بدخيمي همراه با تعريق‌هاي شبانه است و حدود 25 از بيماران مبتلا به هوچکين، تب‌هاي پايين و تعريق‌هاي شديد شبانه را تجربه مي‌کنند. شمارش کامل سلول‌هاي خوني ممکن است در بيماري هوچکين، طبيعي باشد بنابراين اگر لنفادنوپاتي وجود دارد بايد بيمار را براي انجام بررسي‌هاي مناسب ارجاع داد. آنمي مي‌تواند حاکي از بدخيمي زمينه‌اي نيز باشد. در صورتي که هرگونه بدخيمي يا سل مورد ظن قرار گيرد، بايد براي جستجوي ضايعه بدخيم، حفره يا سايه‌دار شدن لوب بالا، عکس قفسه‌سينه گرفته شود.
ساير علل اندوکرين تعريق، نادر هستند ولي آنچه اهميت دارد اين است که فراموش نشوند و ظن باليني، منجر به ارجاع به يک مرکز تخصصي گردد. در صورتي که مشخصات بيماري با آکرومگالي همخواني داشته باشد، بررسي‌ها تعيين غلظت فاکتور رشد شبه انسوليني-1 را نيز دربر خواهند گرفت. سندرم کارسينوئيد بايد در بيمار مبتلا به گرگرفتگي اپيزوديک با اندازه‌گيري ترشح اسيد 5-هيدروکسي ايندول استيک (5HIAA) که فرآورده نهايي متابوليسم سروتونين است در ادرار 24 ساعته، رد شود. اين آزمون داراي 75 حساسيت و تا 100 ويژگي است. فئوکروموسيتوم و پاراگانگليوم را نيز با وجود اينکه نادر هستند بايد در بيماري که پرفشاري خون دائمي يا ناگهاني همراه با تعريق دارد، در نظر داشت. اندازه گيري متانفرين‌هاي شکسته پلاسما آزمون خط اول است که تا 100 حساسيت دارد ولي از آنجا که ويژگي، 90-85 است برخي گروه‌ها آزمون متانفرين‌هاي 24 ساعته ادراري را که حساسيت و ويژگي 98 دارد، توصيه مي‌کنند. بررسي اين شرايط بايد در مراکز تخصصي محلي انجام گيرد.
در صورت وجود هر گونه نکته در تاريخچه يا معاينه که به نفع اندوکارديت عفوني زمينه‌اي باشد، بايد در اولين فرصت، اکوکارديوگرام ترانس توراسيک انجام شود. در صورتي که شواهد سرکوب ايمني در تاريخچه فرد، موجود باشد يا شمارش کامل سلول‌هاي خوني چنين چيزي را نشان دهد ( لکوپني)، انجام آزمون HIV را مدنظر داشته باشيد.
پيامد
در اين بيمار، غلظت گونادوتروپين‌ها بالا بود (هورمون محرک فوليکولي IU/L 56 ، هورمون لوتئينيزه کننده IU/L 44 و استراديول pmol/l 46) که با وضعيت پس از يائسگي همخواني داشت. به دليل شدت تعريق‌هاي شبانه او، رد علل شوم اين مساله، حائز اهميت بود. هيچ موردي در تاريخچه به نفع بيماري ديگري نبود. معاينه و نتايج آزمونهاي شمارش کامل سلول‌هاي خون و کارکرد تيروئيد، کاملا طبيعي بودند. آگاهي از اين نکته مهم است که گاهي بيماران، مدتي پس از اتمام يائسگي با علايم يائسگي مراجعه مي کنند.
منبع:
Paisley AN/ Buchler HM. Investigating secondary hyper hidrosis. BMJ september 25; 341: 667-8.
علل تعريق ژنراليزه
عفونت‌ها
سل
HIV
اندوکارديت
درون ريز
يائسگي *
هيپرتيروئيدي *
فئوکروموسيتوم
سندرم کارسينوئيد
آکرومگالي
ديابت
عصبي
پارکينسون
نوروپاتي‌ها
بدخيمي‌ها
اختلالات ميلوپروليفراتيو
لنفوم
داروها
ضدافسردگي‌ها * ( SSRI ها به ويژه ونلافاکسين و سه حلقه‌اي‌ها)
داروهاي هورموني ( تاموکسيفن، آگونيست‌هاي GnRH) *
ضد تب‌ها ( آسپيرين، NSAIDها) *
مسموميت*
محروميت از الکل يا ساير مواد *
نکات آموزشي
هيپرهيدروز مي‌تواند ناشي از بيماريهاي طبي زمينه‌اي، يائسگي يا داروها باشد.
پزشکان نبايد فورا به اين نتيجه برسند که تعريق در زني که در سنين يائسگي قرار دارد ناشي از گرگرفتگي‌هاي يائسگي است.
بيماران ممکن است مدتي پس از يائسه شدن با علايم يائسگي مراجعه کنند. .
بررسي‌هاي اوليه شامل اندازه‌گيري غلظت گونادوتروپين ها و استراديول به منظور تائيد يائسگي، آزمون کارکرد تيروئيد در جستجوي شواهد هيپرتيروئيدي و شمارش کامل سلول‌هاي خون براي کمک به رد اختلال خوني زمينه‌اي است.
منبع (http://www.salamatiran.ir/NSite/FullStory/?Id=45167&Title=%20%D8%A8%D8%B1%D8%B1%D8%B3%D9%8A%20%D8%AA%D 8%B9%D8%B1%D9%8A%D9%82%20%20%D8%A8%D9%8A%D8%B4%20% 20%D8%A7%D8%B2%20%D8%AD%D8%AF&type=4) :نشریه ی نوین پزشکی شماره 499