سونای
22nd March 2013, 02:37 AM
يک زن 35 ساله که تاکنون حاملگي نداشته است و سابقه‌اي 5 ساله از پرفشاري خون را ذکر مي‌کند تمايل دارد باردار شود. وي مصرف داروهاي ضد بارداري را متوقف کرده است. تنها دارويي که وي استفاده مي‌کند ليزينوپريل با دوز 10 ميلي‌گرم در روز است. فشار خون وي mmHg68/124 و شاخص توده بدن وي (وزن برحسب کيلوگرم تقسيم بر مجذور قد بر حسب متر) 27 است. به وي چه توصيه‌اي مي‌کنيد؟
مشکل باليني
پرفشاري مزمن خون در حاملگي به صورت فشار خون حداقل mmHg140 سيستولي يا mmHg 90 دياستولي قبل از حاملگي يا در زماني که براي اولين بار طي حاملگي قبل از هفته بيستم براي مراقبت‌هاي مربوطه مراجعه مي‌کنند، تعريف مي‌شود. شيوع پرفشاري مزمن خون در حاملگي در ايالات متحده تا 3 برآورد شده است و با گذشت زمان نيز در حال افزايش است. اين افزايش در شيوع عمدتا به افزايش شيوع چاقي که عامل خطر مهمي براي پرفشاري خون محسوب مي‌شود و نيز تاخير در بچه‌دار شدن تا سنيني که پرفشاري مزمن خون در آن هنگام بيشتر شايع است، قابل انتساب است. از اين رو، شمار روزافزوني از زنان با پرفشاري خون وارد دوران حاملگي مي‌شوند که هم از نظر خطرات پرفشاري مزمن خون در حاملگي و هم از نظر تنظيم داروهاي ضد پرفشاري خون قبل و حين حاملگي نياز به مشاوره دارند.
اغلب زنان دچار پرفشاري مزمن خون، پيامدهاي حاملگي خوبي دارند، ولي اين زنان در مقايسه با جمعيت عمومي به ميزان بيشتري در معرض خطر عوارض حاملگي قرار دارند. خطر وقوع يک پيامد زيانبار، با شدت پرفشاري خون و وجود آسيب اعضاي هدف، افزايش مي‌يابد. علاوه به اين برخي از داروهاي ضد پرفشاري خون، در حاملگي خطراتي ايجاد مي‌کنند و قبل از بارداري بايد قطع شوند. از آنجا که تقريبا 50 حاملگي‌ها در ايالات متحده بدون برنامه‌ريزي قبلي رخ مي‌دهند، مشاوره از نظر اين خطرات با زنان در سن باروري که دچار پرفشاري خون هستند، به عنوان بخشي از مراقبت‌هاي متداول، اهميت زيادي دارد.
در زنان دچار پرفشاري مزمن خون، افزايش فراواني پره‌اکلامپسي (25-17 در مقابل 5-3 در جمعيت عمومي) و نيز پارگي جفت، محدوديت رشد جنين، زايمان قبل از موعد و سزارين مشاهده مي‌شود. خطر اضافه شدن پره اکلامپسي با افزايش طول مدت پرفشاري خون، افزايش مي‌يابد. پره‌اکلامپسي سردسته علل زايمان قبل از موعد و زايمان سزاريني در اين گروه است. در يک مطالعه که روي 861 زن دچار پرفشاري مزمن خون انجام شد، پره‌اکلامپسي در 22 اين زنان رخ داد و در تقريبا نيمي از اين زنان، پره‌اکلامپسي در سن کمتر از 34 هفته حاملگي، يعني زودتر از آنچه که معمولا در زنان بدون پرفشاري خون قبلي رخ مي‌دهد، به وقوع پيوسته بود. زنان دچار پرفشاري مزمن خون که پره‌اکلامپسي نيز روي آن اضافه مي‌شود، در مقايسه با زنان دچار پرفشاري مزمن خون که پره‌اکلامپسي به آن افزوده نمي‌شود، به ميزان بيشتري در معرض خطر تولد يک نوزاد کوچک براي سن حاملگي(SGA) و پارگي جفت قرار دارند. حتي در غياب پره‌اکلامپسي اضافه شده، زنان دچار پرفشاري مزمن خون بيشتر در معرض خطر پيامدهاي ناگوار قرار دارند. مطالعاتي که در کانادا، ايالات متحده و نيوزيلند انجام شده است نشان مي‌دهد محدوديت رشد جنيني (وزن واقعي يا تخميني جنين زير صدک دهم براي عرف جامعه) به عنوان عارضه 20-10 درصد اين حاملگي‌ها رخ مي‌دهد، در آناليز همگروهي تولد ملي دانمارک(1) بعد از همسان‌سازي از نظر سن، شاخص توده بدن، وضعيت سيگار کشيدن، تعداد زايمان‌ها و ديابت، پرفشاري مزمن خون با خطر تقريبا 5 برابر زايمان قبل از موعد و افزايش خطر 50 درصدي تولد نوزادي که براي سن حاملگي کوچک باشد، همراه بود. فراواني پارگي جفت در زنان با پرفشاري مزمن خون دو برابر زناني است که فشار خون طبيعي دارند (56/1 در برابر 58/0) و اين خطر در زنان دچار پره‌اکلامپسي باز هم افزايش مي‌يابد. پرفشاري مزمن خون با افزايش خطر مرده‌زايي نيز مرتبط بوده است. اغلب زنان دچار پرفشاري مزمن خون، همانند زناني که فشار خون طبيعي دارند، طي حاملگي کاهش فشار خون را تجربه مي‌کنند؛ فشار خون تا انتهاي سه ماهه اول حاملگي افت مي‌کند و طي سه ماهه سوم تا حد مقادير قبل از حاملگي افزايش مي‌يابد. در نتيجه داروهاي ضد پرفشاري خون را غالبا مي‌توان طي حاملگي کاهش داد. با اين حال، علاوه بر زيرگروهي از زنان دچار پرفشاري مزمن خون که دچار پره‌اکلامپسي مي‌شوند،
20-7 ديگر از اين زنان نيز دچار تشديد پرفشاري خون طي حاملگي بدون وقوع پره‌اکلامپسي مي‌شوند.
راهبردها و شواهد ارزيابي حاملگي
جهت بهينه‌سازي رژيم‌هاي درماني قبل از حاملگي و تسهيل مشاوره در مورد عوارض بالقوه حاملگي، مراقبت‌هاي زنان دچار پرفشاري مزمن خون بايد قبل از حاملگي آغاز شود. ارزيابي قبل از حاملگي پرفشاري مزمن خون بايد به طور معمول طبق راهکارهاي کميته ملي مشترک پيشگيري، کشف، ارزيابي و درمان فشار خون بالاي شماره هفتم (7JNC) براي ارزيابي آسيب اعضاي هدف صورت گيرد، که اين توصيه‌ها اصلاحات ويژه براي ارزيابي حين حاملگي را شامل نمي‌شوند. چنين توصيه‌هايي شامل استفاده از الکتروکارديوگرافي و ارزيابي قند خون، هماتوکويت، پتاسيم سرم، کراتينين، کلسيم و پروفايل ليپوپروتئين‌ها و نيز آزمايش ادرار هستند. با توجه به افزايش خطر پره‌اکلامپسي در زنان با پرفشاري مزمن خون، ارزيابي قبل از حاملگي بايد تعيين مقدار کمي پروتئين ادرار 24 ساعته را نيز جهت تسهيل شناسايي پره‌اکلامپسي افزوده شده متعاقب، شامل شود. وجود تظاهرات مربوط به اثر پرفشاري خون بر اعضاي هدف مي‌تواند باعث بدتر شدن پيش آگهي طي حاملگي شود و در هنگام مشاوره بايد آن را مدنظر قرار داد. به عنوان مثال، وجود پروتئينوري در بدو مراجعه، خطر افزوده شدن پره‌اکلامپسي و محدوديت رشد را افزايش مي‌دهد.
در اغلب زنان دچار پرفشاري مزمن خون، علت اين اختلال نامعلوم است. ميزان علل قابل شناسايي پرفشاري خون در زنان در سن باروري به خوبي مطالعه نشده است. ارزيابي علل قابل شناسايي پرفشاري خون معمولا محدود به آن دسته از زنان دچار پرفشاري خون است که به درمان مقاوم يا نيازمند چندين دارو نيستند و يا در کساني که علايم يا نشانه‌هاي حاکي از علل ثانويه دارند، انجام مي‌شود. ارزيابي‌ها در اين موارد بايد طبق راهکارهاي JNC7 باشند. با اين حال از آنجا که انجام آزمايش‌ها در اين موارد، احتمالا نيازمند استفاده تشخيصي از پرتونگاري است و به دليل اين که درمان ناهنجاري‌هاي کشف شده غالبا نيازمند جراحي است، پزشکان بايد در صورت امکان قبل از حاملگي به فکر انجام چنين ارزيابي‌هايي باشند.
پايش براي پره‌اکلامپسي
شناسايي پره‌اکلامپسي اضافه شده در زنان دچار پرفشاري مزمن خون مي‌تواند به دليل بالا بودن فشار خون در شروع ارزيابي و اين که امکان دارد برخي از زنان پروتثينوري پايه‌اي داشته باشند، دشوار باشد. پره‌اکلامپسي اضافه شده همواره بايد در هنگامي که فشار خون در حاملگي افزايش مي‌يابد يا شروع اخير پروتئينوري يا افزايش در پروتئينوري پايه وجود دارد، مدنظر قرار گيرد. افزايش سطح اسيد اوريک مي‌تواند به افتراق اين دو وضعيت کمک کند، اگر چه همپوشاني قابل توجهي در اين سطوح وجود دارد. وجود ترومبوسيتوپني يا افزايش مقادير در آزمايش‌هاي کارکرد کبد نيز مي‌تواند مويد تشخيص پره‌اکلامپسي باشد. به تازگي شاخص‌هاي رگ‌زايي(آنژيوژنيک) سرمي و ادراري به عنوان موارد کمک کننده احتمالي در تشخيص پره‌اکلامپسي اضافه شده، مورد مطالعه قرار گرفته‌اند، ولي در حال حاضر براي حمايت از کاربرد آنها در اين جمعيت داده‌هاي کافي وجود ندارد.
گزينه‌هاي درماني
داروهاي ضد پرفشاري خون
يک دليل اصلي براي درمان پرفشاري خون در حاملگي، کاهش موربيديته مرتبط با پر فشاري شديد خون است (جدول 1). يک فرابررسي مشتمل بر 28 کارآزمايي تصادفي شده که به مقايسه درمان پرفشاري خون با دارونما يا عدم درمان پرداخته بودند، نشان داد درمان پرفشاري خون به شکل معني‌داري خطر پرفشاري شديد خون را کاهش مي‌دهد. با اين حال درمان خطرات پره‌اکلامپسي اضافه شده، پارگي جفت يا محدوديت رشد را کاهش نداد و باعث بهبود پيامدهاي نوزادي نيز نشد.
داروي ضد پرفشاري خوني که بيشترين مقدار داده‌هاي مرتبط با بي‌خطري آن براي جنين وجود دارد، متيل دوپا است که از سال‌هاي دهه 1960 طي حاملگي مورد استفاده قرار مي‌گرفته است. در يک مطالعه طي 5/7 سال پيگيري، هيچ پيامد تکاملي زيانباري در بين 195 کودکي که مادران آنها متيل‌دوپا دريافت کرده بودند، رويت نشد. بنابراين متيل‌دوپا توسط بسياري از گروه‌هاي راهکاري، به عنوان درمان خط اول در حاملگي شناخته مي‌شود. با اين حال متيل‌دوپا غالبا باعث خواب‌آلودگي مي‌شود که اين مساله مي‌تواند تحمل پذيري آن را محدود سازد و مصرف ديگر داروها را اجتناب‌ناپذير نمايد.
در يک فرابررسي، کارآزمايي‌هاي تصادفي شده‌اي که به مقايسه داروهاي ضد پرفشاري خون مختلف در حاملگي پرداخته‌اند، معلوم شد مصرف بتابلوکرها در مقايسه با متيل‌دوپا باعث حملات شديد پرفشاري خون کمتري مي‌شود. لابتالول که يک مسدودکننده توأم گيرنده‌هاي آلفا و بتا است، غالبا به عنوان درمان خط اول يا خط دوم ديگري براي پرفشاري خون در حاملگي توصيه مي‌شود. اگرچه برخي داده‌ها ارتباط بين آتنولول و محدوديت رشد جنيني را مطرح کرده‌اند، اين يافته‌ها با مصرف ديگر بتابلوکرها يا لابتالول گزارش نشده است و اين که آيا ارتباط مشاهده شده ناشي از مصرف آتنولول بوده است يا به دليل پرفشاري خون زمينه‌اي رخ داده است، مشخص نيست. به هر جهت برخي متخصصان از روي احتياط، اجتناب از مصرف آتنولول طي حاملگي را توصيه مي‌کنند.
مسدودکننده‌هاي طولاني‌اثر کانال کلسيم نيز در حاملگي بي‌خطر به نظر مي‌رسند؛ اگر چه تجربيات مربوط به مصرف آنها محدودتر از لابتالول است. ديورتيک‌ها به دليل نگرانيهاي مربوط به کاهش حجم براي مدت‌هاي طولاني در حاملگي ممنوعيت مصرف داشته‌اند. با اين حال مرور 9 کارآزمايي تصادفي شده، هيچ تفاوت معني‌داري را از نظر پيامدهاي حاملگي بين زنان مبتلا به فشار خوني که ديورتيک استفاده مي‌کردند و کساني که هيچ داروي ضد فشار خوني مصرف نمي‌کردند، نشان نداد. بر همين اساس برخي از راهکارها از تداوم درمان با ديورتيک‌ها طي حاملگي در زنان مبتلا به پرفشاري مزمن خوني که قبلا تحت درمان با اين داروها بوده‌اند، حمايت مي‌کنند.
مهارکننده‌هاي آنزيم مبدل آنژيوتانسين (ACEi) و مسدودکننده‌هاي گيرنده آنژيوتانسين (ARBs) در حاملگي منع مصرف دارند. مصرف اين داروها در نيمه دوم حاملگي با اليگوهيدرآمينوس (احتمالا ناشي از اختلال کارکرد کليه جنين) و آنوري نوزادي، ناهنجاري‌هاي رشدي، هيپوپلازي جمجمه و مرگ جنين همراه بوده است. مهارکننده‌هاي ACE با اثرات تراتوژني بالقوه‌اي نيز ارتباط دارند. در يک مطالعه همگروهي گذشته‌نگر که زناني را که در سه ماهه اول حاملگي با مهارکننده‌هاي ACE مواجهه داشتند در بر مي‌گرفت، نسبت خطر مرتبط با مواجهه با مهارکننده‌هاي ACE در مقايسه با مواجهه با ديگر داروهاي ضد پرفشاري خون، براي نقايص قلبي- عروقي 0/4 و براي نقايص دستگاه عصبي مرکزي 5/5 بود. اگر چه ماهيت مشاهده‌اي اين مطالعه، رد کردن احتمال مخدوش‌کنندگي ديگر عوامل مرتبط با مصرف مهارکننده‌هاي ACE را غيرممکن مي‌سازد. توصيه مي‌شود زناني که مهارکننده‌هاي ACE مصرف مي‌کنند، و با تعميم اين موضوع مصرف‌کنندگان ديگر داروهاي مسدودکننده سيستم رنين- آنژيوتانسين (مثل ARBs و مهارکننده‌هاي رنين)، قبل از حاملگي در زماني که امکان داشته باشد داروي خود را با دسته ديگري از داروهاي ضد پرفشاري خون تعويض کنند.
ثابت شده است اصلاحات شيوه زندگي نظير کاهش وزن و افزايش فعاليت فيزيکي باعث بهبود کنترل فشار خون در افرادي که حامله نيستند مي‌شود. علاوه بر اين، افزايش شاخص توده بدن، عامل خطرساز اثبات شده‌اي براي پره‌اکلامپسي است. کالج زنان و زايمان آمريکا، کاهش وزن قبل از حاملگي را در زنان چاق توصيه مي‌کند. به هرحال داده‌هاي کافي براي حصول اين نتيجه که اقدامات مذکور باعث بهبود پيامدهاي حاملگي خصوصا در زنان دچار پرفشاري خون مي‌شود، وجود ندارد.
اهداف مربوط به فشار خون در حاملگي
با توجه به فقدان داده‌هاي قطعي حاصل از کارآزمايي‌هاي تصادفي شده که راهنمايي براي آستانه‌هاي شروع مصرف داروهاي ضد پرفشاري خون يا اهداف فشار خون در حاملگي باشند، راهکارهاي حرفه‌اي متنوع، توصيه‌هاي مختلفي در مورد انديکاسيون‌هاي شروع درمان (از فشار خون بالاتر از mmHg89/159 تا بالاتر mmHg109/169) و اهداف فشار خون در زناني که درمان دريافت مي‌کنند (از فشار زير mmHg90/140 تا زير mmHg110/160) ارائه کرده‌اند. برخي متخصصان توصيه مي‌کنند تا زماني که مقادير فشار خون زير اين آستانه‌ها باشند، مصرف داروهاي ضد پرفشاري خون در حاملگي متوقف شود. براي زناني که درمان ضد پرفشاري خون در آنها ادامه مي‌يابد، بايد از پايين آوردن شديد فشار خون اجتناب شود. يک فرابررسي کارآزمايي‌هاي تصادفي شده مربوط به درمان پرفشاري خون خفيف تا متوسط در حاملگي (هم مزمن و هم مرتبط با حاملگي) بيانگر آن است که شدت بيشتر کاهش فشار خون با افزايش خطر محدوديت رشد جنين ارتباط دارد. بر همين اساس شايد لازم باشد دوز داروهاي ضد پرفشاري خون در حاملگي، و خصوصا در سه ماهه دوم يعني هنگامي که فشار خون نوعا در مقايسه با سطوح قبل از حاملگي يا طي سه ماهه اول، افت مي کند، کاهش يابند.
پيشگيري از پره‌اکلامپسي
از آنجا که پره‌اکلامپسي اضافه شده، پيامد زيانبار اصلي مرتبط با پرفشاري مزمن خون در حاملگي است، بسياري از زنان اين سوال را مطرح مي‌کنند که آيا هيچ درماني مي‌تواند اين خطر را کاهش دهد. کارآزمايي‌هاي تصادفي شده بزرگ با شاهد دارونما هيچ کاهش معني‌داري را در ميزان خطر پره‌اکلامپسي اضافه شده با مصرف دوز کم آسپيرين، مکمل کلسيم يا مکمل آنتي‌اکسيدان به صورت ويتامين C و E نشان نداده‌اند؛ اگر چه فرابررسي‌هاي مطالعات کوچک‌تر، فوايدي را مطرح کرده است.
پايش جنيني
تلاش براي پايش زنان و جنين آنها از نظر عوارض مي‌تواند شامل ويزيت‌هاي قبل از زايمان بيشتر براي زنان دچار پرفشاري مزمن خون در مقايسه با زنان بدون اين مشکل باشد. اين ويزيت‌ها با هدف پايش دقيق زنان از نظر عوارض پرفشاري مزمن خون از طريق اندازه‌گيري فشار خون و پروتئين ادرار انجام مي‌شود. از آنجا که چنين حاملگي‌هايي با افزايش احتمال محدوديت رشد جنين همراه هستند، ارزيابي رشد جنين توصيه مي‌شود. بسياري از متخصصان زنان، تخمين رشد جنين توسط سونوگرافي را نيز به ارزيابي منظم ارتفاع فوندوس اضافه مي‌نمايند و اين کار را از اوايل سه ماهه سوم آغاز مي‌کنند و بسته به فشار خون مادري، داروها، عوارض و يافته‌هاي تصويربرداري قبلي، در فواصل 4-2 هفته‌اي ادامه مي‌دهند. اگر چه داده‌هاي مربوط به جمعيت‌هاي کم‌خطر حاکي از آن است که سونوگرافي و ارزيابي ارتفاع فوندوس نتايج مشابهي را از نظر کشف محدوديت رشد در پي داشته‌اند، سونوگرافي حجم مايع آمنيوني و تون و حرکات جنين (پروفايل بيوفيزيکي) را نيز ارزيابي مي‌کند، که اين ارزيابي‌ها با در نظر گرفتن خطرات مرتبط با پرفشاري مزمن خون در حاملگي مي‌تواند مفيد واقع شود. با توجه به افزايش خطر مرده‌زايي در مادران دچار پرفشاري خون، نظارت بر تندرستي جنين نيز توسط برخي متخصصان توصيه مي‌شود؛ اگر چه برخي ديگر توصيه مي‌کنند اين ارزيابي‌ها به حاملگي‌هايي که با عوارضي همچون محدوديت رشد يا پره‌اکلامپسي همراه هستند، محدود شوند. اين آزمايش‌ها مي‌تواند ارزيابي الگو و تغييرپذيري ضربان قلب جنين (آزمايش غيراسترسي) را نيز شامل شود. عوارض مادري (مثل پره‌اکلامپسي يا تشديد پرفشاري خون) نتايج غيراطمينان‌بخش آزمايش‌هاي جنيني، غالبا شاخص‌هايي براي زايمان زودهنگام تلقي مي‌شوند. پزشکان بايد خطرات موربيديته جنيني مرتبط با زايمان قبل از موعد را با خطرات عوارض مادري و جنيني ناشي از تداوم درمان‌هاي توام با انتظار مقايسه کنند. در زنان با پرفشاري مزمن خون بدون عوارض ديگر، زايمان غالبا براي زماني نزديک به موعد تخميني مقرر برنامه ريزي مي‌شود؛ هرچند لزوم چنين مداخله‌اي درصورت اطمينان بخش بودن نتايج آزمايش‌ها و طبيعي بودن رشد جنين، نامشخص است.
شيردهي
شيردهي بايد در زنان دچار پرفشاري مزمن خون و از جمله کساني که نياز به دارو دارند، مورد ترغيب قرار گيرد. اگر چه اکثر داروهاي ضد پر فشاري خون را مي‌توان در شير مادر کشف کرد، سطوح اين داروها معمولا پايين‌تر از سطح پلاسمايي خون مادر است. اين سطوح نسبتا پايين و داده‌هاي مشاهده‌اي حاصل از مجموعه‌هاي زناني که در حين شيردهي دارو مصرف مي‌کرده‌اند، سبب شده است آکادمي طب اطفال آمريکا اکثر داروهاي ضد پرفشاري خون، و از آن جمله مهارکننده‌هاي ACE را به عنوان «معمولا سازگار» با شيردهي برچسب‌گذاري کند. از آنجا که گزارش‌هاي موردي، خستگي و برادي‌کاردي را در نوزادان مادران شيردهي که آتنولول مصرف مي‌کرده‌اند توصيف نموده‌اند، آکادمي طب اطفال آمريکا توصيه مي‌کند آتنولول با احتياط مصرف شود. چنين موارد احتياطي در مورد ديگر بتابلوکرها نظير متوپرولول مشاهده نشده است. از آنجا که داده‌هاي کافي در مورد مصرف داروهاي ARB و شيردهي وجود ندارد، توصيه مي‌شود براي درمان پرفشاري خون در زنان شيرده از داروهاي ديگري استفاده شود. توصيه‌هاي جامعه متخصصان زنان و زايمان کانادا حاکي از آن است که مصرف نيفديپين طولاني‌اثر، لابتالول، متيل دوپا، کاپتوپريل و انالاپريل طي شيردهي قابل قبول است.
حوزه‌هاي عدم قطعيت
داده‌هاي حاصل از کارآزمايي‌هاي تصادفي شده که اطلاعاتي در مورد درمان زنان مبتلا به پرفشاري مزمن خون در حاملگي نظير لزوم دريافت درمان ضد پرفشاري خون در زنان دچار پر فشاري خفيف تا متوسط خون، فشار خون هدف مورد استفاده براي درمان و احتمال برتري برخي از داروهاي ضد پرفشاري خون در حاملگي ارايه کنند، محدود هستند. مطالعه کنترل پرفشاري خون در حاملگي(1) يک کارآزمايي تصادفي شده در حال انجام است که زنان دچار پرفشاري مزمن خون يا پرفشاري خون مرتبط با حاملگي را شامل مي‌شود و به مقايسه کنترل «کمتر دقيق» (فشار خون دياستولي هدف mmHg100) يا کنترل دقيق (فشار خون دياستولي هدف mmHg85) از نظر پيامدهاي نوزادي، جنيني و مادري مي‌پردازد؛ اتمام اين مطالعه در سال 2013 پيش‌بيني شده است. جهت ارزيابي پيامدهاي جنيني و مادري مرتبط با اهداف فشار خوني و مصرف داروهاي پرفشاري خون مختلف، مطالعات آينده‌نگر بيشتري مورد نياز است. پيگيري طولاني‌مدت مادر و فرزند نيز الزامي است؛ خصوصا با توجه به شواهد روزافزوني که نشان مي‌دهند محيط داخل رحمي پيامدهاي سلامت بعدي را تحت تاثير قرار مي‌دهند.
راهکارها
راهکارهاي مربوط به اقدامات درماني در حاملگي در زنان مبتلا به پر فشاري مزمن خون توسط کالج متخصصان زنان و زايمان آمريکا، جامعه متخصصان زنان و زايمان کانادا، گروه کاري برنامه آموزش ملي فشار خون بالا و جامعه استراليايي مطالعه پرفشاري خون در حاملگي (جدول 2) منتشر شده است. همه اين راهکارها بر اهميت درمان و برنامه‌ريزي قبل از بارداري تاکيد دارند و توصيه مي‌کنند از مصرف مهارکننده‌هاي ACE در حاملگي اجتناب شود و بر تجارب طولاني‌مدت مويد بي‌خطري متيل دوپا طي حاملگي تاکيد مي‌کنند. با اين حال، راهکارهاي مختلف، آستانه‌هاي گوناگوني براي درمان ضد پرفشاري خون توصيه مي‌کنند و از نظر توصيه‌هاي مربوط به برخي داروهاي خاص نظير تاييد يا عدم مقبوليت کاربرد آتنولول در حاملگي يا يکديگر تفاوت دارند.
نتيجه‌گيري‌ها و توصيه‌ها
در بيمار مبتلا به پرفشاري خوني که در ابتداي مقاله توصيف شد، بايد توصيه کرد تا هنگامي که تحت بررسي‌هاي قبل از حاملگي نظير ارزيابي آسيب اعضاي هدف، ارزيابي از نظر علل قبل شناسايي پرفشاري خون در صورتي که آزمون‌هاي آزمايشگاهي، معاينه فيزيکي يا سابقه طبي وي بيانگر آن باشد و همچنين تنظيم درمان ضدپرفشاري خون قرار گيرد، از روش‌هاي جلوگيري از بارداري استفاده کند. اگر علتي قابل اصلاح براي پرفشاري خون شناسايي شد، بايد قبل از حاملگي به آن پرداخت. قبل از تلاش براي بارداري، بيمار بايد مهارکننده ACE را با يک داروي ديگر ضد پرفشاري خون که براي حاملگي بي‌خطر تلقي مي‌شود (متيل‌دوپا، يا مسدودکننده‌هاي طولاني‌اثر کانال کلسيم) جايگزين کند و از نظر کاهش وزن تحت مشاوره قرار گيرد. اگر چه برخي راهکارها مصرف متيل‌دوپا را براساس سابقه بي‌خطري طولاني مدت آن به عنوان خط اول توصيه مي‌کنند، ما معمولا در وهله نخست لابتالول را به کار مي‌بريم زيرا پژوهش‌ها بي‌خطري آن را نيز تاييد مي‌کنند و در عمل دريافته‌ايم که اين دارو مؤثرتر از متيل‌دوپا است و عوارض جانبي کمتر مي‌دارد.
اين بيمار بايد طي حاملگي به دقت پيگيري شود و در مورد خطرات بالقوه پرفشاري خون در حاملگي به وي آموزش داده شود. از آنجا که وي سابقه‌اي 5 ساله از پرفشاري خون دارد، خطر پره‌اکلامپسي اضافه شده هم افزايش خواهد داشت. با توجه به فقدان توصيه‌هاي قطعي از نظر اهداف بهينه فشار خون، ما سعي مي‌کنيم داروهاي بيمار طوري تنظيم شود که فشار خون وي بين mmHg80/130 و mmHg100/150 حفظ شود. با توجه به لزوم برنامه‌ريزي دقيق قبل از حاملگي و نياز به مراقبت‌هاي هماهنگ حين و بعد از حاملگي در زنان دچار پرفشاري مزمن خون طي سال‌هاي باروري، توصيه ما مراقبت‌هاي بين‌تخصصي است که پزشکان آموزش ديده در طب زنان و مامايي و نيز کساني را که در زمينه پزشکي داخلي و خانواده آموزش ديده‌اند، در برگيرد.
منبع:
Seely EW, EckerJ. Chronic hypertension in pregnancy. New England Journal Of Medicine August 4, 2011; 365: 439-46.
جدول 1. درمان‌هاي دارويي رايج براي پرفشاري مزمن خون در حاملگي*
دارو
دسته يا مکانيسم عمل
محدوده معمولي دوز
رهنمود‌ها
متيل‌دوپا
آگونسيت آلفا با اثر مرکزي
1500-250 ميلي‌گرم خوراکي دوبار در روز
غالبا به عنوان درمان خط اول به کار مي‌رود؛ داده‌هاي طولاني مدت حاکي از بي‌خطري آن در نوزادان است.
لابتالول
آلفا و بتابلوکر توام
1200-100 ميلي‌گرم خوراکي دوبار در روز
غالبا به عنوان درمان خط اول به کار مي‌رود. ممکن است سبب تشديد آسم شود. فرمولاسيون داخل وريدي براي درمان اورژانس‌هاي پرفشاري خون موجود است.
متوپرولول
بتابلوکر
200-25 ميلي‌گرم خوراکي دو بار در روز
مي‌تواند سبب تشديد آسم شود. ارتباط احتمالي با محدوديت رشد جنين. ديگر بتابلوکرها (مثل پيندولول و پروپرانولول) به شکل بي‌خطري مورد استفاده قرار گرفته‌اند. برخي از متخصصان اجتناب از مصرف آتنولول را توصيه مي‌کنند.
نيفديپين (طولاني اثر)
مسدودکننده کانال کلسيم
120-30 ميلي‌گرم خوراکي يک بار در روز
مصرف نيفديپين کوتاه اثر با توجه به خطر افت فشار خون معمولا توصيه نمي‌شود. ديگر مسدودکننده‌هاي کانال کلسيم به شکل بي‌خطري استفاده شده‌اند.
هيدرالازين
متسع کننده عروق محيطي
300-50 ميلي‌گرم خوراکي در 2 تا 4 روز منقسم
فرمولاسيون داخل وريدي براي درمان اورژانس‌هاي پرفشاري خون موجود است.
هيدروکلرتيازيد
ديورتيک
50-5/12 ميلي‌گرم خوراکي يک بار در روز
نگرانيهاي قبلي درمورد افزايش خطر پيامدهاي زيانبار توسط داده‌هاي اخير تائيد نشده‌اند.
*مصرف مهارکننده‌هاي آنزيم مبدل آنژيوتانسين(ACEi) يا مسدودکننده‌هاي گيرنده آنژيوتانسين(ARB) در حاملگي به دليل خطر نقايص حين تولد و نارسايي کليوي جنيني يا نوزادي ممنوع است.
جدول 2. راهکارهاي مربوط به درمان ضد پرفشاري خون براي پرفشاري مزمن خون در حاملگي*
متغير
(2001) ACOG
گروه کاري NHBPER (2000)
(JNC7 (2003
(Canadian(2008
(Australian (2000
ارزيابي قبل از حاملگي
انجام آزمايش‌هاي کراتينين، نيتروژن اوره خون، پروتئين ادرار 24 ساعته و کليرانس کراتينين، اسيد اوريک و الکتروکارديوگرافي، اکوکارديوگرافي، معاينه چشم پزشکي و سونوگرافي کليه را در نظر داشته باشيد. در صورت وجود علايم و نشانه‌هاي راهنما، ارزيابي از نظر علل ثانويه را انجام دهيد.
در زنان با سابقه پرفشاري خون براي چندين سال، ارزيابي از نظر آسيب اعضاي هدف شامل هيپرتروفي بطن چپ، رتينوپاتي و بيماري کليوي را انجام دهيد.
ارزيابي از نظر علل ثانويه و وجود آسيب اعضاي هدف را انجام دهيد.
ذکر نشده است.
علل بالقوه پرفشاري خون ثانويه را بررسي کنيد؛ اگر آزمايش ادرار از نظر پروتئين مثبت باشد، آنگاه بررسي پروتئين ادرار 24 ساعته يا اندازه‌گيري نسبت پروتئين به کراتينين در يک نمونه ادرار را انجام دهيد؛ آزمايش قند خون، الکتروليت‌ها و کارکرد کليه (اوريک اسيد و کراتينين سرم) انجام شود.
سطوح فشار خون براي درمان و اهداف
درمان در صورتي که
فشار خون سيستولي ?
mmHg180 يا دياستولي ?
mmHg110 باشد براي فوايد مادري؛
پرفشاري خفيف خون (فشار سيستولي
mmHg179-140 يا دياستولي mmHg109-90) معمولا نيازي به درمان دارويي ندارد.
در صورتي که دارو کم يا قطع شده است، اگر فشار سيستولي بيشتر از mmHg160-150 يا فشار دياستولي بيشتر از mmHg110-100 باشد، درمان را مجددا شروع کنيد.
کاهش داروهاي ضد پرفشاري خون را در نظر داشته باشيد و اگر فشار خون سيستولي بيش از mmHg 160-150 يا فشار دياستولي mmHg 110-100 بود درمان را مجددا شروع کنيد يا دوز دارو را افزايش دهيد.
در صورت وجود آسيب اعضاي هدف يا نياز قبلي به چندين داروي ضد پرفشاري خون براي کنترل فشار خون، مصرف دارو را ادامه دهيد.
در صورت توقف داروها، هنگامي که فشار خون سيستولي mmHg160-150 يا فشار دياستولي mmHg110-100 بود، مجددا دارو را شروع کنيد.
درمان در صورتي که فشار خون سيستولي بيش از mmHg 169 يا فشار دياستولي mmHg 109 باشد. جهت کاهش خطر خونريزي مغزي مادري يا در صورتي که فشار خون سيستولي بيش از mmHg 139 يا دياستولي بيش از mmHg89 در بيماران با آسيب اعضاي هدف يا ديگر مشکلات زمينه‌اي وجود داشته باشد.
درمان در صورتي که فشار خون سيستولي بيش از
mmHg 170 يا دياستولي بيش از mmHg 110 باشد.
هدف پيشنهادي فشار سيستولي mmHg140-110 و دياستولي mmHg90-80 است در صورتي که عوارض جانبي ديگري وجود نداشته باشد.
داروها
خط اول متيل‌دوپا يا لابتالول؛ در سه ماهه دوم و سوم از مهارکننده‌هاي
اجتناب کنيد ACE
متيل دوپا توسط بسياري از پزشکان ترجيح داده مي‌شود و لابتالول نيز جايگزيني براي آن محسوب مي‌شود. از مهارکننده‌هاي ACE اجتناب کنيد.
متيل‌دوپا توسط بسياري از پزشکان ترجيح داده مي‌شود و محبوبيت لابتالول نيز به دليل کاهش عوارض جانبي، روز به روز بيشتر مي‌شود. از مهارکننده‌هاي ACE و ARBs اجتناب کنيد.
خط اول، متيل‌دوپا؛ خط دوم، لابتالول، پيندولول، اکسپرنولول يا نيفديپين؛ خط سوم کلونيدين؛ از مهارکننده‌هاي ACE و ARBS اجتناب کنيد.
هيچ اولويتي ذکر نشده است؛ ولي داروهاي قابل قبول فهرست شده عبارتند از متيل‌دوپا، لابتالول، کلونيدين، هيدرالازين، آتنولول و اکسپرنولول. از مهارکننده‌هاي ACE اجتناب کنيد. †
*ACE به آنزيم مبدل آنژيوتاسين اشاره دارد، ACOG کالج طب زنان و زايمان آمريکا، ARB مسدودکننده گيرنده آنژيوتانسين، JNC7، کميته مشترک ملي پيشگيري کشف، ارزيابي و درمان فشار خون بالا شماره 7 و NHBPEP برنامه آموزش ملي فشار خون بالا.
†اين راهکارها قبل از شناخت فراگيري عوارض جانبي ARBs روي جنين ارائه شده‌اند.
منبع (http://www.salamatiran.ir/NSite/FullStory/?Id=48936&Title=%D9%BE%D8%B1%D9%81%D8%B4%D8%A7%D8%B1%D9%8A%2 0%20%D9%85%D8%B2%D9%85%D9%86%20%D8%AE%D9%88%D9%86% 20%D8%AF%D8%B1%20%D8%AD%D8%A7%D9%85%D9%84%DA%AF%D9 %8A&type=4): نشریه نوین پزشکی شماره 510
رونوشت (http://www.clinicalmedicine.ir/post-1704.aspx)
مشکل باليني
پرفشاري مزمن خون در حاملگي به صورت فشار خون حداقل mmHg140 سيستولي يا mmHg 90 دياستولي قبل از حاملگي يا در زماني که براي اولين بار طي حاملگي قبل از هفته بيستم براي مراقبت‌هاي مربوطه مراجعه مي‌کنند، تعريف مي‌شود. شيوع پرفشاري مزمن خون در حاملگي در ايالات متحده تا 3 برآورد شده است و با گذشت زمان نيز در حال افزايش است. اين افزايش در شيوع عمدتا به افزايش شيوع چاقي که عامل خطر مهمي براي پرفشاري خون محسوب مي‌شود و نيز تاخير در بچه‌دار شدن تا سنيني که پرفشاري مزمن خون در آن هنگام بيشتر شايع است، قابل انتساب است. از اين رو، شمار روزافزوني از زنان با پرفشاري خون وارد دوران حاملگي مي‌شوند که هم از نظر خطرات پرفشاري مزمن خون در حاملگي و هم از نظر تنظيم داروهاي ضد پرفشاري خون قبل و حين حاملگي نياز به مشاوره دارند.
اغلب زنان دچار پرفشاري مزمن خون، پيامدهاي حاملگي خوبي دارند، ولي اين زنان در مقايسه با جمعيت عمومي به ميزان بيشتري در معرض خطر عوارض حاملگي قرار دارند. خطر وقوع يک پيامد زيانبار، با شدت پرفشاري خون و وجود آسيب اعضاي هدف، افزايش مي‌يابد. علاوه به اين برخي از داروهاي ضد پرفشاري خون، در حاملگي خطراتي ايجاد مي‌کنند و قبل از بارداري بايد قطع شوند. از آنجا که تقريبا 50 حاملگي‌ها در ايالات متحده بدون برنامه‌ريزي قبلي رخ مي‌دهند، مشاوره از نظر اين خطرات با زنان در سن باروري که دچار پرفشاري خون هستند، به عنوان بخشي از مراقبت‌هاي متداول، اهميت زيادي دارد.
در زنان دچار پرفشاري مزمن خون، افزايش فراواني پره‌اکلامپسي (25-17 در مقابل 5-3 در جمعيت عمومي) و نيز پارگي جفت، محدوديت رشد جنين، زايمان قبل از موعد و سزارين مشاهده مي‌شود. خطر اضافه شدن پره اکلامپسي با افزايش طول مدت پرفشاري خون، افزايش مي‌يابد. پره‌اکلامپسي سردسته علل زايمان قبل از موعد و زايمان سزاريني در اين گروه است. در يک مطالعه که روي 861 زن دچار پرفشاري مزمن خون انجام شد، پره‌اکلامپسي در 22 اين زنان رخ داد و در تقريبا نيمي از اين زنان، پره‌اکلامپسي در سن کمتر از 34 هفته حاملگي، يعني زودتر از آنچه که معمولا در زنان بدون پرفشاري خون قبلي رخ مي‌دهد، به وقوع پيوسته بود. زنان دچار پرفشاري مزمن خون که پره‌اکلامپسي نيز روي آن اضافه مي‌شود، در مقايسه با زنان دچار پرفشاري مزمن خون که پره‌اکلامپسي به آن افزوده نمي‌شود، به ميزان بيشتري در معرض خطر تولد يک نوزاد کوچک براي سن حاملگي(SGA) و پارگي جفت قرار دارند. حتي در غياب پره‌اکلامپسي اضافه شده، زنان دچار پرفشاري مزمن خون بيشتر در معرض خطر پيامدهاي ناگوار قرار دارند. مطالعاتي که در کانادا، ايالات متحده و نيوزيلند انجام شده است نشان مي‌دهد محدوديت رشد جنيني (وزن واقعي يا تخميني جنين زير صدک دهم براي عرف جامعه) به عنوان عارضه 20-10 درصد اين حاملگي‌ها رخ مي‌دهد، در آناليز همگروهي تولد ملي دانمارک(1) بعد از همسان‌سازي از نظر سن، شاخص توده بدن، وضعيت سيگار کشيدن، تعداد زايمان‌ها و ديابت، پرفشاري مزمن خون با خطر تقريبا 5 برابر زايمان قبل از موعد و افزايش خطر 50 درصدي تولد نوزادي که براي سن حاملگي کوچک باشد، همراه بود. فراواني پارگي جفت در زنان با پرفشاري مزمن خون دو برابر زناني است که فشار خون طبيعي دارند (56/1 در برابر 58/0) و اين خطر در زنان دچار پره‌اکلامپسي باز هم افزايش مي‌يابد. پرفشاري مزمن خون با افزايش خطر مرده‌زايي نيز مرتبط بوده است. اغلب زنان دچار پرفشاري مزمن خون، همانند زناني که فشار خون طبيعي دارند، طي حاملگي کاهش فشار خون را تجربه مي‌کنند؛ فشار خون تا انتهاي سه ماهه اول حاملگي افت مي‌کند و طي سه ماهه سوم تا حد مقادير قبل از حاملگي افزايش مي‌يابد. در نتيجه داروهاي ضد پرفشاري خون را غالبا مي‌توان طي حاملگي کاهش داد. با اين حال، علاوه بر زيرگروهي از زنان دچار پرفشاري مزمن خون که دچار پره‌اکلامپسي مي‌شوند،
20-7 ديگر از اين زنان نيز دچار تشديد پرفشاري خون طي حاملگي بدون وقوع پره‌اکلامپسي مي‌شوند.
راهبردها و شواهد ارزيابي حاملگي
جهت بهينه‌سازي رژيم‌هاي درماني قبل از حاملگي و تسهيل مشاوره در مورد عوارض بالقوه حاملگي، مراقبت‌هاي زنان دچار پرفشاري مزمن خون بايد قبل از حاملگي آغاز شود. ارزيابي قبل از حاملگي پرفشاري مزمن خون بايد به طور معمول طبق راهکارهاي کميته ملي مشترک پيشگيري، کشف، ارزيابي و درمان فشار خون بالاي شماره هفتم (7JNC) براي ارزيابي آسيب اعضاي هدف صورت گيرد، که اين توصيه‌ها اصلاحات ويژه براي ارزيابي حين حاملگي را شامل نمي‌شوند. چنين توصيه‌هايي شامل استفاده از الکتروکارديوگرافي و ارزيابي قند خون، هماتوکويت، پتاسيم سرم، کراتينين، کلسيم و پروفايل ليپوپروتئين‌ها و نيز آزمايش ادرار هستند. با توجه به افزايش خطر پره‌اکلامپسي در زنان با پرفشاري مزمن خون، ارزيابي قبل از حاملگي بايد تعيين مقدار کمي پروتئين ادرار 24 ساعته را نيز جهت تسهيل شناسايي پره‌اکلامپسي افزوده شده متعاقب، شامل شود. وجود تظاهرات مربوط به اثر پرفشاري خون بر اعضاي هدف مي‌تواند باعث بدتر شدن پيش آگهي طي حاملگي شود و در هنگام مشاوره بايد آن را مدنظر قرار داد. به عنوان مثال، وجود پروتئينوري در بدو مراجعه، خطر افزوده شدن پره‌اکلامپسي و محدوديت رشد را افزايش مي‌دهد.
در اغلب زنان دچار پرفشاري مزمن خون، علت اين اختلال نامعلوم است. ميزان علل قابل شناسايي پرفشاري خون در زنان در سن باروري به خوبي مطالعه نشده است. ارزيابي علل قابل شناسايي پرفشاري خون معمولا محدود به آن دسته از زنان دچار پرفشاري خون است که به درمان مقاوم يا نيازمند چندين دارو نيستند و يا در کساني که علايم يا نشانه‌هاي حاکي از علل ثانويه دارند، انجام مي‌شود. ارزيابي‌ها در اين موارد بايد طبق راهکارهاي JNC7 باشند. با اين حال از آنجا که انجام آزمايش‌ها در اين موارد، احتمالا نيازمند استفاده تشخيصي از پرتونگاري است و به دليل اين که درمان ناهنجاري‌هاي کشف شده غالبا نيازمند جراحي است، پزشکان بايد در صورت امکان قبل از حاملگي به فکر انجام چنين ارزيابي‌هايي باشند.
پايش براي پره‌اکلامپسي
شناسايي پره‌اکلامپسي اضافه شده در زنان دچار پرفشاري مزمن خون مي‌تواند به دليل بالا بودن فشار خون در شروع ارزيابي و اين که امکان دارد برخي از زنان پروتثينوري پايه‌اي داشته باشند، دشوار باشد. پره‌اکلامپسي اضافه شده همواره بايد در هنگامي که فشار خون در حاملگي افزايش مي‌يابد يا شروع اخير پروتئينوري يا افزايش در پروتئينوري پايه وجود دارد، مدنظر قرار گيرد. افزايش سطح اسيد اوريک مي‌تواند به افتراق اين دو وضعيت کمک کند، اگر چه همپوشاني قابل توجهي در اين سطوح وجود دارد. وجود ترومبوسيتوپني يا افزايش مقادير در آزمايش‌هاي کارکرد کبد نيز مي‌تواند مويد تشخيص پره‌اکلامپسي باشد. به تازگي شاخص‌هاي رگ‌زايي(آنژيوژنيک) سرمي و ادراري به عنوان موارد کمک کننده احتمالي در تشخيص پره‌اکلامپسي اضافه شده، مورد مطالعه قرار گرفته‌اند، ولي در حال حاضر براي حمايت از کاربرد آنها در اين جمعيت داده‌هاي کافي وجود ندارد.
گزينه‌هاي درماني
داروهاي ضد پرفشاري خون
يک دليل اصلي براي درمان پرفشاري خون در حاملگي، کاهش موربيديته مرتبط با پر فشاري شديد خون است (جدول 1). يک فرابررسي مشتمل بر 28 کارآزمايي تصادفي شده که به مقايسه درمان پرفشاري خون با دارونما يا عدم درمان پرداخته بودند، نشان داد درمان پرفشاري خون به شکل معني‌داري خطر پرفشاري شديد خون را کاهش مي‌دهد. با اين حال درمان خطرات پره‌اکلامپسي اضافه شده، پارگي جفت يا محدوديت رشد را کاهش نداد و باعث بهبود پيامدهاي نوزادي نيز نشد.
داروي ضد پرفشاري خوني که بيشترين مقدار داده‌هاي مرتبط با بي‌خطري آن براي جنين وجود دارد، متيل دوپا است که از سال‌هاي دهه 1960 طي حاملگي مورد استفاده قرار مي‌گرفته است. در يک مطالعه طي 5/7 سال پيگيري، هيچ پيامد تکاملي زيانباري در بين 195 کودکي که مادران آنها متيل‌دوپا دريافت کرده بودند، رويت نشد. بنابراين متيل‌دوپا توسط بسياري از گروه‌هاي راهکاري، به عنوان درمان خط اول در حاملگي شناخته مي‌شود. با اين حال متيل‌دوپا غالبا باعث خواب‌آلودگي مي‌شود که اين مساله مي‌تواند تحمل پذيري آن را محدود سازد و مصرف ديگر داروها را اجتناب‌ناپذير نمايد.
در يک فرابررسي، کارآزمايي‌هاي تصادفي شده‌اي که به مقايسه داروهاي ضد پرفشاري خون مختلف در حاملگي پرداخته‌اند، معلوم شد مصرف بتابلوکرها در مقايسه با متيل‌دوپا باعث حملات شديد پرفشاري خون کمتري مي‌شود. لابتالول که يک مسدودکننده توأم گيرنده‌هاي آلفا و بتا است، غالبا به عنوان درمان خط اول يا خط دوم ديگري براي پرفشاري خون در حاملگي توصيه مي‌شود. اگرچه برخي داده‌ها ارتباط بين آتنولول و محدوديت رشد جنيني را مطرح کرده‌اند، اين يافته‌ها با مصرف ديگر بتابلوکرها يا لابتالول گزارش نشده است و اين که آيا ارتباط مشاهده شده ناشي از مصرف آتنولول بوده است يا به دليل پرفشاري خون زمينه‌اي رخ داده است، مشخص نيست. به هر جهت برخي متخصصان از روي احتياط، اجتناب از مصرف آتنولول طي حاملگي را توصيه مي‌کنند.
مسدودکننده‌هاي طولاني‌اثر کانال کلسيم نيز در حاملگي بي‌خطر به نظر مي‌رسند؛ اگر چه تجربيات مربوط به مصرف آنها محدودتر از لابتالول است. ديورتيک‌ها به دليل نگرانيهاي مربوط به کاهش حجم براي مدت‌هاي طولاني در حاملگي ممنوعيت مصرف داشته‌اند. با اين حال مرور 9 کارآزمايي تصادفي شده، هيچ تفاوت معني‌داري را از نظر پيامدهاي حاملگي بين زنان مبتلا به فشار خوني که ديورتيک استفاده مي‌کردند و کساني که هيچ داروي ضد فشار خوني مصرف نمي‌کردند، نشان نداد. بر همين اساس برخي از راهکارها از تداوم درمان با ديورتيک‌ها طي حاملگي در زنان مبتلا به پرفشاري مزمن خوني که قبلا تحت درمان با اين داروها بوده‌اند، حمايت مي‌کنند.
مهارکننده‌هاي آنزيم مبدل آنژيوتانسين (ACEi) و مسدودکننده‌هاي گيرنده آنژيوتانسين (ARBs) در حاملگي منع مصرف دارند. مصرف اين داروها در نيمه دوم حاملگي با اليگوهيدرآمينوس (احتمالا ناشي از اختلال کارکرد کليه جنين) و آنوري نوزادي، ناهنجاري‌هاي رشدي، هيپوپلازي جمجمه و مرگ جنين همراه بوده است. مهارکننده‌هاي ACE با اثرات تراتوژني بالقوه‌اي نيز ارتباط دارند. در يک مطالعه همگروهي گذشته‌نگر که زناني را که در سه ماهه اول حاملگي با مهارکننده‌هاي ACE مواجهه داشتند در بر مي‌گرفت، نسبت خطر مرتبط با مواجهه با مهارکننده‌هاي ACE در مقايسه با مواجهه با ديگر داروهاي ضد پرفشاري خون، براي نقايص قلبي- عروقي 0/4 و براي نقايص دستگاه عصبي مرکزي 5/5 بود. اگر چه ماهيت مشاهده‌اي اين مطالعه، رد کردن احتمال مخدوش‌کنندگي ديگر عوامل مرتبط با مصرف مهارکننده‌هاي ACE را غيرممکن مي‌سازد. توصيه مي‌شود زناني که مهارکننده‌هاي ACE مصرف مي‌کنند، و با تعميم اين موضوع مصرف‌کنندگان ديگر داروهاي مسدودکننده سيستم رنين- آنژيوتانسين (مثل ARBs و مهارکننده‌هاي رنين)، قبل از حاملگي در زماني که امکان داشته باشد داروي خود را با دسته ديگري از داروهاي ضد پرفشاري خون تعويض کنند.
ثابت شده است اصلاحات شيوه زندگي نظير کاهش وزن و افزايش فعاليت فيزيکي باعث بهبود کنترل فشار خون در افرادي که حامله نيستند مي‌شود. علاوه بر اين، افزايش شاخص توده بدن، عامل خطرساز اثبات شده‌اي براي پره‌اکلامپسي است. کالج زنان و زايمان آمريکا، کاهش وزن قبل از حاملگي را در زنان چاق توصيه مي‌کند. به هرحال داده‌هاي کافي براي حصول اين نتيجه که اقدامات مذکور باعث بهبود پيامدهاي حاملگي خصوصا در زنان دچار پرفشاري خون مي‌شود، وجود ندارد.
اهداف مربوط به فشار خون در حاملگي
با توجه به فقدان داده‌هاي قطعي حاصل از کارآزمايي‌هاي تصادفي شده که راهنمايي براي آستانه‌هاي شروع مصرف داروهاي ضد پرفشاري خون يا اهداف فشار خون در حاملگي باشند، راهکارهاي حرفه‌اي متنوع، توصيه‌هاي مختلفي در مورد انديکاسيون‌هاي شروع درمان (از فشار خون بالاتر از mmHg89/159 تا بالاتر mmHg109/169) و اهداف فشار خون در زناني که درمان دريافت مي‌کنند (از فشار زير mmHg90/140 تا زير mmHg110/160) ارائه کرده‌اند. برخي متخصصان توصيه مي‌کنند تا زماني که مقادير فشار خون زير اين آستانه‌ها باشند، مصرف داروهاي ضد پرفشاري خون در حاملگي متوقف شود. براي زناني که درمان ضد پرفشاري خون در آنها ادامه مي‌يابد، بايد از پايين آوردن شديد فشار خون اجتناب شود. يک فرابررسي کارآزمايي‌هاي تصادفي شده مربوط به درمان پرفشاري خون خفيف تا متوسط در حاملگي (هم مزمن و هم مرتبط با حاملگي) بيانگر آن است که شدت بيشتر کاهش فشار خون با افزايش خطر محدوديت رشد جنين ارتباط دارد. بر همين اساس شايد لازم باشد دوز داروهاي ضد پرفشاري خون در حاملگي، و خصوصا در سه ماهه دوم يعني هنگامي که فشار خون نوعا در مقايسه با سطوح قبل از حاملگي يا طي سه ماهه اول، افت مي کند، کاهش يابند.
پيشگيري از پره‌اکلامپسي
از آنجا که پره‌اکلامپسي اضافه شده، پيامد زيانبار اصلي مرتبط با پرفشاري مزمن خون در حاملگي است، بسياري از زنان اين سوال را مطرح مي‌کنند که آيا هيچ درماني مي‌تواند اين خطر را کاهش دهد. کارآزمايي‌هاي تصادفي شده بزرگ با شاهد دارونما هيچ کاهش معني‌داري را در ميزان خطر پره‌اکلامپسي اضافه شده با مصرف دوز کم آسپيرين، مکمل کلسيم يا مکمل آنتي‌اکسيدان به صورت ويتامين C و E نشان نداده‌اند؛ اگر چه فرابررسي‌هاي مطالعات کوچک‌تر، فوايدي را مطرح کرده است.
پايش جنيني
تلاش براي پايش زنان و جنين آنها از نظر عوارض مي‌تواند شامل ويزيت‌هاي قبل از زايمان بيشتر براي زنان دچار پرفشاري مزمن خون در مقايسه با زنان بدون اين مشکل باشد. اين ويزيت‌ها با هدف پايش دقيق زنان از نظر عوارض پرفشاري مزمن خون از طريق اندازه‌گيري فشار خون و پروتئين ادرار انجام مي‌شود. از آنجا که چنين حاملگي‌هايي با افزايش احتمال محدوديت رشد جنين همراه هستند، ارزيابي رشد جنين توصيه مي‌شود. بسياري از متخصصان زنان، تخمين رشد جنين توسط سونوگرافي را نيز به ارزيابي منظم ارتفاع فوندوس اضافه مي‌نمايند و اين کار را از اوايل سه ماهه سوم آغاز مي‌کنند و بسته به فشار خون مادري، داروها، عوارض و يافته‌هاي تصويربرداري قبلي، در فواصل 4-2 هفته‌اي ادامه مي‌دهند. اگر چه داده‌هاي مربوط به جمعيت‌هاي کم‌خطر حاکي از آن است که سونوگرافي و ارزيابي ارتفاع فوندوس نتايج مشابهي را از نظر کشف محدوديت رشد در پي داشته‌اند، سونوگرافي حجم مايع آمنيوني و تون و حرکات جنين (پروفايل بيوفيزيکي) را نيز ارزيابي مي‌کند، که اين ارزيابي‌ها با در نظر گرفتن خطرات مرتبط با پرفشاري مزمن خون در حاملگي مي‌تواند مفيد واقع شود. با توجه به افزايش خطر مرده‌زايي در مادران دچار پرفشاري خون، نظارت بر تندرستي جنين نيز توسط برخي متخصصان توصيه مي‌شود؛ اگر چه برخي ديگر توصيه مي‌کنند اين ارزيابي‌ها به حاملگي‌هايي که با عوارضي همچون محدوديت رشد يا پره‌اکلامپسي همراه هستند، محدود شوند. اين آزمايش‌ها مي‌تواند ارزيابي الگو و تغييرپذيري ضربان قلب جنين (آزمايش غيراسترسي) را نيز شامل شود. عوارض مادري (مثل پره‌اکلامپسي يا تشديد پرفشاري خون) نتايج غيراطمينان‌بخش آزمايش‌هاي جنيني، غالبا شاخص‌هايي براي زايمان زودهنگام تلقي مي‌شوند. پزشکان بايد خطرات موربيديته جنيني مرتبط با زايمان قبل از موعد را با خطرات عوارض مادري و جنيني ناشي از تداوم درمان‌هاي توام با انتظار مقايسه کنند. در زنان با پرفشاري مزمن خون بدون عوارض ديگر، زايمان غالبا براي زماني نزديک به موعد تخميني مقرر برنامه ريزي مي‌شود؛ هرچند لزوم چنين مداخله‌اي درصورت اطمينان بخش بودن نتايج آزمايش‌ها و طبيعي بودن رشد جنين، نامشخص است.
شيردهي
شيردهي بايد در زنان دچار پرفشاري مزمن خون و از جمله کساني که نياز به دارو دارند، مورد ترغيب قرار گيرد. اگر چه اکثر داروهاي ضد پر فشاري خون را مي‌توان در شير مادر کشف کرد، سطوح اين داروها معمولا پايين‌تر از سطح پلاسمايي خون مادر است. اين سطوح نسبتا پايين و داده‌هاي مشاهده‌اي حاصل از مجموعه‌هاي زناني که در حين شيردهي دارو مصرف مي‌کرده‌اند، سبب شده است آکادمي طب اطفال آمريکا اکثر داروهاي ضد پرفشاري خون، و از آن جمله مهارکننده‌هاي ACE را به عنوان «معمولا سازگار» با شيردهي برچسب‌گذاري کند. از آنجا که گزارش‌هاي موردي، خستگي و برادي‌کاردي را در نوزادان مادران شيردهي که آتنولول مصرف مي‌کرده‌اند توصيف نموده‌اند، آکادمي طب اطفال آمريکا توصيه مي‌کند آتنولول با احتياط مصرف شود. چنين موارد احتياطي در مورد ديگر بتابلوکرها نظير متوپرولول مشاهده نشده است. از آنجا که داده‌هاي کافي در مورد مصرف داروهاي ARB و شيردهي وجود ندارد، توصيه مي‌شود براي درمان پرفشاري خون در زنان شيرده از داروهاي ديگري استفاده شود. توصيه‌هاي جامعه متخصصان زنان و زايمان کانادا حاکي از آن است که مصرف نيفديپين طولاني‌اثر، لابتالول، متيل دوپا، کاپتوپريل و انالاپريل طي شيردهي قابل قبول است.
حوزه‌هاي عدم قطعيت
داده‌هاي حاصل از کارآزمايي‌هاي تصادفي شده که اطلاعاتي در مورد درمان زنان مبتلا به پرفشاري مزمن خون در حاملگي نظير لزوم دريافت درمان ضد پرفشاري خون در زنان دچار پر فشاري خفيف تا متوسط خون، فشار خون هدف مورد استفاده براي درمان و احتمال برتري برخي از داروهاي ضد پرفشاري خون در حاملگي ارايه کنند، محدود هستند. مطالعه کنترل پرفشاري خون در حاملگي(1) يک کارآزمايي تصادفي شده در حال انجام است که زنان دچار پرفشاري مزمن خون يا پرفشاري خون مرتبط با حاملگي را شامل مي‌شود و به مقايسه کنترل «کمتر دقيق» (فشار خون دياستولي هدف mmHg100) يا کنترل دقيق (فشار خون دياستولي هدف mmHg85) از نظر پيامدهاي نوزادي، جنيني و مادري مي‌پردازد؛ اتمام اين مطالعه در سال 2013 پيش‌بيني شده است. جهت ارزيابي پيامدهاي جنيني و مادري مرتبط با اهداف فشار خوني و مصرف داروهاي پرفشاري خون مختلف، مطالعات آينده‌نگر بيشتري مورد نياز است. پيگيري طولاني‌مدت مادر و فرزند نيز الزامي است؛ خصوصا با توجه به شواهد روزافزوني که نشان مي‌دهند محيط داخل رحمي پيامدهاي سلامت بعدي را تحت تاثير قرار مي‌دهند.
راهکارها
راهکارهاي مربوط به اقدامات درماني در حاملگي در زنان مبتلا به پر فشاري مزمن خون توسط کالج متخصصان زنان و زايمان آمريکا، جامعه متخصصان زنان و زايمان کانادا، گروه کاري برنامه آموزش ملي فشار خون بالا و جامعه استراليايي مطالعه پرفشاري خون در حاملگي (جدول 2) منتشر شده است. همه اين راهکارها بر اهميت درمان و برنامه‌ريزي قبل از بارداري تاکيد دارند و توصيه مي‌کنند از مصرف مهارکننده‌هاي ACE در حاملگي اجتناب شود و بر تجارب طولاني‌مدت مويد بي‌خطري متيل دوپا طي حاملگي تاکيد مي‌کنند. با اين حال، راهکارهاي مختلف، آستانه‌هاي گوناگوني براي درمان ضد پرفشاري خون توصيه مي‌کنند و از نظر توصيه‌هاي مربوط به برخي داروهاي خاص نظير تاييد يا عدم مقبوليت کاربرد آتنولول در حاملگي يا يکديگر تفاوت دارند.
نتيجه‌گيري‌ها و توصيه‌ها
در بيمار مبتلا به پرفشاري خوني که در ابتداي مقاله توصيف شد، بايد توصيه کرد تا هنگامي که تحت بررسي‌هاي قبل از حاملگي نظير ارزيابي آسيب اعضاي هدف، ارزيابي از نظر علل قبل شناسايي پرفشاري خون در صورتي که آزمون‌هاي آزمايشگاهي، معاينه فيزيکي يا سابقه طبي وي بيانگر آن باشد و همچنين تنظيم درمان ضدپرفشاري خون قرار گيرد، از روش‌هاي جلوگيري از بارداري استفاده کند. اگر علتي قابل اصلاح براي پرفشاري خون شناسايي شد، بايد قبل از حاملگي به آن پرداخت. قبل از تلاش براي بارداري، بيمار بايد مهارکننده ACE را با يک داروي ديگر ضد پرفشاري خون که براي حاملگي بي‌خطر تلقي مي‌شود (متيل‌دوپا، يا مسدودکننده‌هاي طولاني‌اثر کانال کلسيم) جايگزين کند و از نظر کاهش وزن تحت مشاوره قرار گيرد. اگر چه برخي راهکارها مصرف متيل‌دوپا را براساس سابقه بي‌خطري طولاني مدت آن به عنوان خط اول توصيه مي‌کنند، ما معمولا در وهله نخست لابتالول را به کار مي‌بريم زيرا پژوهش‌ها بي‌خطري آن را نيز تاييد مي‌کنند و در عمل دريافته‌ايم که اين دارو مؤثرتر از متيل‌دوپا است و عوارض جانبي کمتر مي‌دارد.
اين بيمار بايد طي حاملگي به دقت پيگيري شود و در مورد خطرات بالقوه پرفشاري خون در حاملگي به وي آموزش داده شود. از آنجا که وي سابقه‌اي 5 ساله از پرفشاري خون دارد، خطر پره‌اکلامپسي اضافه شده هم افزايش خواهد داشت. با توجه به فقدان توصيه‌هاي قطعي از نظر اهداف بهينه فشار خون، ما سعي مي‌کنيم داروهاي بيمار طوري تنظيم شود که فشار خون وي بين mmHg80/130 و mmHg100/150 حفظ شود. با توجه به لزوم برنامه‌ريزي دقيق قبل از حاملگي و نياز به مراقبت‌هاي هماهنگ حين و بعد از حاملگي در زنان دچار پرفشاري مزمن خون طي سال‌هاي باروري، توصيه ما مراقبت‌هاي بين‌تخصصي است که پزشکان آموزش ديده در طب زنان و مامايي و نيز کساني را که در زمينه پزشکي داخلي و خانواده آموزش ديده‌اند، در برگيرد.
منبع:
Seely EW, EckerJ. Chronic hypertension in pregnancy. New England Journal Of Medicine August 4, 2011; 365: 439-46.
جدول 1. درمان‌هاي دارويي رايج براي پرفشاري مزمن خون در حاملگي*
دارو
دسته يا مکانيسم عمل
محدوده معمولي دوز
رهنمود‌ها
متيل‌دوپا
آگونسيت آلفا با اثر مرکزي
1500-250 ميلي‌گرم خوراکي دوبار در روز
غالبا به عنوان درمان خط اول به کار مي‌رود؛ داده‌هاي طولاني مدت حاکي از بي‌خطري آن در نوزادان است.
لابتالول
آلفا و بتابلوکر توام
1200-100 ميلي‌گرم خوراکي دوبار در روز
غالبا به عنوان درمان خط اول به کار مي‌رود. ممکن است سبب تشديد آسم شود. فرمولاسيون داخل وريدي براي درمان اورژانس‌هاي پرفشاري خون موجود است.
متوپرولول
بتابلوکر
200-25 ميلي‌گرم خوراکي دو بار در روز
مي‌تواند سبب تشديد آسم شود. ارتباط احتمالي با محدوديت رشد جنين. ديگر بتابلوکرها (مثل پيندولول و پروپرانولول) به شکل بي‌خطري مورد استفاده قرار گرفته‌اند. برخي از متخصصان اجتناب از مصرف آتنولول را توصيه مي‌کنند.
نيفديپين (طولاني اثر)
مسدودکننده کانال کلسيم
120-30 ميلي‌گرم خوراکي يک بار در روز
مصرف نيفديپين کوتاه اثر با توجه به خطر افت فشار خون معمولا توصيه نمي‌شود. ديگر مسدودکننده‌هاي کانال کلسيم به شکل بي‌خطري استفاده شده‌اند.
هيدرالازين
متسع کننده عروق محيطي
300-50 ميلي‌گرم خوراکي در 2 تا 4 روز منقسم
فرمولاسيون داخل وريدي براي درمان اورژانس‌هاي پرفشاري خون موجود است.
هيدروکلرتيازيد
ديورتيک
50-5/12 ميلي‌گرم خوراکي يک بار در روز
نگرانيهاي قبلي درمورد افزايش خطر پيامدهاي زيانبار توسط داده‌هاي اخير تائيد نشده‌اند.
*مصرف مهارکننده‌هاي آنزيم مبدل آنژيوتانسين(ACEi) يا مسدودکننده‌هاي گيرنده آنژيوتانسين(ARB) در حاملگي به دليل خطر نقايص حين تولد و نارسايي کليوي جنيني يا نوزادي ممنوع است.
جدول 2. راهکارهاي مربوط به درمان ضد پرفشاري خون براي پرفشاري مزمن خون در حاملگي*
متغير
(2001) ACOG
گروه کاري NHBPER (2000)
(JNC7 (2003
(Canadian(2008
(Australian (2000
ارزيابي قبل از حاملگي
انجام آزمايش‌هاي کراتينين، نيتروژن اوره خون، پروتئين ادرار 24 ساعته و کليرانس کراتينين، اسيد اوريک و الکتروکارديوگرافي، اکوکارديوگرافي، معاينه چشم پزشکي و سونوگرافي کليه را در نظر داشته باشيد. در صورت وجود علايم و نشانه‌هاي راهنما، ارزيابي از نظر علل ثانويه را انجام دهيد.
در زنان با سابقه پرفشاري خون براي چندين سال، ارزيابي از نظر آسيب اعضاي هدف شامل هيپرتروفي بطن چپ، رتينوپاتي و بيماري کليوي را انجام دهيد.
ارزيابي از نظر علل ثانويه و وجود آسيب اعضاي هدف را انجام دهيد.
ذکر نشده است.
علل بالقوه پرفشاري خون ثانويه را بررسي کنيد؛ اگر آزمايش ادرار از نظر پروتئين مثبت باشد، آنگاه بررسي پروتئين ادرار 24 ساعته يا اندازه‌گيري نسبت پروتئين به کراتينين در يک نمونه ادرار را انجام دهيد؛ آزمايش قند خون، الکتروليت‌ها و کارکرد کليه (اوريک اسيد و کراتينين سرم) انجام شود.
سطوح فشار خون براي درمان و اهداف
درمان در صورتي که
فشار خون سيستولي ?
mmHg180 يا دياستولي ?
mmHg110 باشد براي فوايد مادري؛
پرفشاري خفيف خون (فشار سيستولي
mmHg179-140 يا دياستولي mmHg109-90) معمولا نيازي به درمان دارويي ندارد.
در صورتي که دارو کم يا قطع شده است، اگر فشار سيستولي بيشتر از mmHg160-150 يا فشار دياستولي بيشتر از mmHg110-100 باشد، درمان را مجددا شروع کنيد.
کاهش داروهاي ضد پرفشاري خون را در نظر داشته باشيد و اگر فشار خون سيستولي بيش از mmHg 160-150 يا فشار دياستولي mmHg 110-100 بود درمان را مجددا شروع کنيد يا دوز دارو را افزايش دهيد.
در صورت وجود آسيب اعضاي هدف يا نياز قبلي به چندين داروي ضد پرفشاري خون براي کنترل فشار خون، مصرف دارو را ادامه دهيد.
در صورت توقف داروها، هنگامي که فشار خون سيستولي mmHg160-150 يا فشار دياستولي mmHg110-100 بود، مجددا دارو را شروع کنيد.
درمان در صورتي که فشار خون سيستولي بيش از mmHg 169 يا فشار دياستولي mmHg 109 باشد. جهت کاهش خطر خونريزي مغزي مادري يا در صورتي که فشار خون سيستولي بيش از mmHg 139 يا دياستولي بيش از mmHg89 در بيماران با آسيب اعضاي هدف يا ديگر مشکلات زمينه‌اي وجود داشته باشد.
درمان در صورتي که فشار خون سيستولي بيش از
mmHg 170 يا دياستولي بيش از mmHg 110 باشد.
هدف پيشنهادي فشار سيستولي mmHg140-110 و دياستولي mmHg90-80 است در صورتي که عوارض جانبي ديگري وجود نداشته باشد.
داروها
خط اول متيل‌دوپا يا لابتالول؛ در سه ماهه دوم و سوم از مهارکننده‌هاي
اجتناب کنيد ACE
متيل دوپا توسط بسياري از پزشکان ترجيح داده مي‌شود و لابتالول نيز جايگزيني براي آن محسوب مي‌شود. از مهارکننده‌هاي ACE اجتناب کنيد.
متيل‌دوپا توسط بسياري از پزشکان ترجيح داده مي‌شود و محبوبيت لابتالول نيز به دليل کاهش عوارض جانبي، روز به روز بيشتر مي‌شود. از مهارکننده‌هاي ACE و ARBs اجتناب کنيد.
خط اول، متيل‌دوپا؛ خط دوم، لابتالول، پيندولول، اکسپرنولول يا نيفديپين؛ خط سوم کلونيدين؛ از مهارکننده‌هاي ACE و ARBS اجتناب کنيد.
هيچ اولويتي ذکر نشده است؛ ولي داروهاي قابل قبول فهرست شده عبارتند از متيل‌دوپا، لابتالول، کلونيدين، هيدرالازين، آتنولول و اکسپرنولول. از مهارکننده‌هاي ACE اجتناب کنيد. †
*ACE به آنزيم مبدل آنژيوتاسين اشاره دارد، ACOG کالج طب زنان و زايمان آمريکا، ARB مسدودکننده گيرنده آنژيوتانسين، JNC7، کميته مشترک ملي پيشگيري کشف، ارزيابي و درمان فشار خون بالا شماره 7 و NHBPEP برنامه آموزش ملي فشار خون بالا.
†اين راهکارها قبل از شناخت فراگيري عوارض جانبي ARBs روي جنين ارائه شده‌اند.
منبع (http://www.salamatiran.ir/NSite/FullStory/?Id=48936&Title=%D9%BE%D8%B1%D9%81%D8%B4%D8%A7%D8%B1%D9%8A%2 0%20%D9%85%D8%B2%D9%85%D9%86%20%D8%AE%D9%88%D9%86% 20%D8%AF%D8%B1%20%D8%AD%D8%A7%D9%85%D9%84%DA%AF%D9 %8A&type=4): نشریه نوین پزشکی شماره 510
رونوشت (http://www.clinicalmedicine.ir/post-1704.aspx)