سونای
16th November 2012, 08:40 PM
فشار خون بالا در کودکان و نوجوانان يک بيماري روبه‌رشد است که پزشکان غالبا از آن غفلت مي‌کنند. مقادير طبيعي فشار خون براي کودکان و نوجوانان بر اساس جنس، سن و قد تهيه شده و در قالب جداول استاندارد در دسترس هستند. تعريف مرحله قبل از پرفشاري خون (prehypertension) در کودکان و نوجوانان اين است: فشار خون بيشتر يا مساوي صدک 90 ولي کمتر از صدک 95 براي جنس، سن و قد، يا داشتن فشار خون 80/120 ميلي‌متر جيوه يا بيشتر. پرفشاري خون به صورت فشار خون مساوي يا بيشتر از صدک 95 تعريف مي‌شود. احتمال وجود اتيولوژي ثانويه براي پرفشاري خون در کودکان بسيار بيشتر از بزرگسالان است و بيماري پارانشيمي کليه و بيماري عروق کليه شايع‌ترين علل آن محسوب مي‌شوند. وجود اضافه‌وزن و چاقي در کودکان، همراهي قوي با پرفشاري خون اوليه دارد. در تمامي کودکاني که تشخيص پرفشاري خون براي آن‌ها به تازگي گذاشته شده، اخذ شرح حال و انجام معاينه به منظور رد بيماري‌هاي طبي زمينه‌اي ضروري است. کودکان مبتلا به پرفشاري خون همچنين بايد از نظر ساير عوامل خطر بيماري قلبي- عروقي شامل ديابت و هيپرليپيدمي غربالگري شوند و با انجام اکوکارديوگرافي و معاينه شبکيه تحت ارزيابي از نظر آسيب اعضاي هدف قرار بگيرند. يکي از درمان‌هاي پرفشاري خون در کودکان تغييرات سبک زندگي شامل اين موارد است: کاهش وزن براي بيماران دچار اضافه‌وزن يا چاقي، رعايت رژيم غذايي سالم و کم‌سديم، فعاليت جسمي منظم، و اجتناب از مصرف سيگار و الکل. کودکان مبتلا به پرفشاري خون علامت‌دار، پرفشاري خون ثانويه، آسيب اعضاي هدف، ديابت يا پرفشاري خون پايدار علي‌رغم اقدامات غير دارويي، بايد تحت درمان با داروهاي ضد فشار خون قرار گيرد. ديورتيک‌هاي تيازيدي، مهارکننده‌هاي آنزيم مبدل آنژيوتانسين، بلوکرهاي گيرنده آنژيوتانسين II، بتابلوکرها و بلوکرهاي کانال کلسيم در کودکان بي‌خطر و موثر هستند و به خوبي تحمل مي‌شوند.
پرفشاري خون در کودکان و نوجوانان يک بيماري رو به رشد است. در کودکان 18-3 ساله، شيوع مرحله قبل از پرفشاري خون 4/3% و شيوع پرفشاري خون 6/3% تخمين زده مي‌شود. شيوع ترکيبي اين دو مشکل در نوجوانان چاق به بيش از 30% در پسران و 30% -23% در دختران مي‌رسد. فشار خون بالا در کودکي به طور شايعي باعث پرفشاري خون در بزرگسالي مي‌شود و پرفشاري خون در بزرگسالي علت اصلي مرگ زودهنگام در سراسر جهان است. کودکان مبتلا به پرفشاري خون ممکن است شواهدي از آسيب اعضاي هدف شامل هيپرتروفي بطن چپ و تغييرات پاتولوژيک عروقي را نشان بدهند. پرفشاري خون اوليه در کودکان همچنين همراهي شايعي با ساير عوامل خطر بيماري قلبي- عروقي از قبيل هيپرليپيدمي و ديابت دارد.
علي‌رغم شيوع بالا و خطرات احتمالي پرفشاري خون در کودکان، پزشکان غالبا اين مشکل را در اين جمعيت تشخيص نمي‌دهند. در يک مطالعه بر مبناي ثبت الکترونيک مدارک پزشکي، پرفشاري خون فقط در 26% از کودکان مبتلا به فشار خون بالاي اثبات‌شده تشخيص داده شده است. مقادير طبيعي فشار خون در کودکان بر حسب جنس، سن و قد متغير هستند. بنابراين براي مقابله با اين مشکل شايع و فزاينده لازم است تا پزشکان هوشياري بيشتري را نسبت به تشخيص و درمان پرفشاري خون در کودکان داشته باشند. يک رويکرد به اين مشکل در شکل 1 آمده است.
تعريف پرفشاري خون
مقادير طبيعي فشار خون در کودکان با افزايش جثه افزايش مي‌يابند. جداول مربوط به مقادير طبيعي و غير طبيعي فشار خون بر اساس سن، جنس و قد به عنوان مثال در نشاني‌هاي مربوط به موسسه ملي سلامت ايالات متحده (NIH) در دسترس هستند(1). همچنين ابزارهايي دستي براي کمک به پزشکان در تعيين سريع و صحيح طبيعي يا غيرطبيعي بودن فشار خون کودکان، وجود دارد.
برنامه آموزشي ملي فشار خون بالا(2) (NHBPEP) تعريف‌هايي را براي پرفشاري خون و مرحله قبل از پرفشاري خون در کودکان و نوجوانان منتشر کرده است (جدول 1). تعريف پرفشاري خون اين است: ميانگين فشار سيستولي يا دياستولي برابر يا بيشتر از صدک 95 در حداقل 3 نوبت مجزا. پس از گذاشتن تشخيص پرفشاري خون، به منظور کمک به ارزيابي و تصميم‌گيري‌هاي درماني آن را به مرحله 1 يا 2 طبقه‌بندي مي‌کنند. ميزان بروز پرفشاري خون ثانويه در کودکان و نوجوانان نسبت به بزرگسالان بسيار بالاتر است. کودکان و خردسالان مبتلا به پرفشاري خون مرحله 2 به احتمال بيشتري پرفشاري خون ثانويه دارند در حالي که شيوع پرفشاري خون اوليه در نوجوانان و جوانان بيشتر است. بيماري‌هاي پارانشيمي کليه و بيماري‌هاي عروقي کليه علت اکثر موارد پرفشاري خون ثانويه را تشکيل مي‌دهند. علل شايع پرفشاري خون و يافته‌هاي همراه با هر يک از آن‌ها در جدول 2 آمده است.
عوامل خطر
چاقي و اضافه‌وزن با پرفشاري خون اوليه در کودکان همبستگي قوي دارند. سابقه خانوادگي پرفشاري خون يا بيماري قلبي- عروقي، جنس مذکر و سيگار کشيدن مادر در بارداري نيز جزء عوامل خطر محسوب مي‌شوند و در مقابل، خطر پرفشاري خون در کودکاني که با شير مادر تغذيه شده‌اند، کمتر است. نژاد و قوميت نيز با خطر پرفشاري خون در کودکان همراهي ثابتي دارند. شواهدي وجود دارد مبني بر اين که کودکان سياه‌پوست مبتلا به پرفشاري خون اوليه ممکن است در مقايسه با کودکان غير سياه‌پوست، بيشتر در معرض خطر بيماري قلبي- عروقي قرار داشته باشند.
تشخيص
اندازه‌گيري فشار خون
توصيه NHBPEP آن است که از 3 سالگي، در تمامي ويزيت‌هاي کودکان در مطب فشار خون آن‌ها نيز اندازه‌گيري شود. مطلوب آن است که اندازه‌گيري به وسيله سمع صورت گيرد زيرا جداول استاندارد فشار خون مبتني بر اين روش هستند. در صورتي که از يک دستگاه اسيلومتريک (اتوماتيک) استفاده مي‌شود، در صورت وجود مقادير بالاي صدک 90، اندازه‌گيري بايد به وسيله سمع تکرار شود.
يک علت شايع اندازه‌گيري غلط فشار خون، استفاده از کاف فشارسنج با اندازه نامناسب است. کاف داراي اندازه مناسب آن است که پهناي محفظه بادشونده آن حداقل 40% از محيط بازو را در نقطه وسط بين آکروميون و اوله‌کرانون بپوشاند و طول آن نيز 100%-80% محيط بازو باشد. پزشکاني که مراقبت از کودکان و نوجوانان را بر عهده دارند بايد کاف‌هاي با اندازه‌هاي مختلف داشته باشند تا نسبت به اندازه مناسب آن براي هر بيمار اطمينان حاصل کنند. هنگامي که اندازه مناسب براي بازوي بيمار چيزي بين دو کاف موجود باشد، هميشه بايد از کاف بزرگ‌تر استفاده کرد زيرا کافي که خيلي کوچک باشد مي‌تواند فشار خون را اشتباها بالا نشان بدهد ولي کافي که قدري بزرگ باشد، باز هم فشار خون را نسبتا درست اندازه مي‌گيرد. قبل از اندازه‌گيري فشار خون بيمار نبايد داروها يا غذاهاي محرک مصرف کرده باشد. حداقل از 5 دقيقه قبل از اندازه‌گيري هم بيمار بايد به آرامي روي يک صندلي تکيه دار نشسته و کف پاهايش را روي زمين گذاشته باشد. فشار خون را بايد در بازوي راست در حالي که روي تکيه‌گاهي در سطح قلب قرار گرفته است، اندازه گرفت زيرا در صورت وجود کوارکتاسيون آئورت، فشار دست چپ به صورت نادرستي پايين خواهد بود. در صورتي که فشار خون بيش از صدک 90 باشد، اندازه‌گيري آن بايد مجددا در همان ويزيت تکرار شود تا روايي آن تاييد گردد. براي گذاشتن تشخيص پرفشاري خون يا مرحله قبل از پرفشاري خون، فشار خون بايد در 3 نوبت مجزا بالا باشد.
پايش فشار خون در منزل مي‌تواند به افتراق پرفشاري خون حقيقي از پرفشاري خون ناشي از روپوش سفيد کمک کند و براي تعيين پاسخ به درمان ضد فشار خون نيز مي‌تواند مفيد باشد. در يک مطالعه ميزان شيوع پرفشاري خون ناشي از روپوش سفيد در کودکان ارجاع‌شده براي ارزيابي پرفشاري خون 53% بود. در صورتي که مقدار اندازه‌گيري‌شده در مطب فقط کمي بالا بود يا به صورت متناوب بالا و پايين مي‌شد، يا در صورت طبيعي بودن اندازه‌‌گيري‌هاي فشار خون در منزل، پايش فشار خون در منزل را بايد مد نظر قرار داد. از آن‌جا که پايش فشار خون در منزل فقط به روش اسيلومتريک انجام مي‌شود، نگراني‌هايي در مورد مقادير طبيعي آن‌ها در کودکان وجود دارد. از اين رو، فرد تفسيرکننده اين نتايج بايد از تجربه قابل ملاحظه‌اي در زمينه پرفشاري خون کودکان برخوردار باشد.
پس از گذاشتن تشخيص پرفشاري خون يا مرحله قبل از پرفشاري خون، اخذ شرح حال و انجام معاينه فيزيکي مي‌تواند به تعيين اوليه يا ثانويه بودن آن کمک کند. کودکان بسيار کم‌سن و کودکان مبتلا به پرفشاري خون مرحله 2 يا داراي علايم و نشانه‌هاي مطرح‌کننده يک بيماري سيستميک زمينه‌اي، به ارزيابي بيشتر از نظر پرفشاري خون ثانويه نياز دارند. راهکارهاي NHBPEP و جامعه پرفشاري خون اروپا براي ارزيابي کودکان و نوجوانان مبتلا به پرفشاري خون در ادامه تشريح خواهند شد.
شرح حال
سوابق پزشکي بيمار از جمله سوابق مربوط به تولد و رشد و تکامل بايد پرسيده شوند و جستجو براي وجود بيماري‌هاي اورولوژيک، کليوي، قلبي، درون‌ريز و عصبي بايد تکميل گردد. بسياري از داروها باعث افزايش فشار خون مي‌شوند. بنابراين بايد مروري کامل بر داروهاي مصرفي بيمار از جمله داروهاي بدون نسخه، مکمل‌هاي تغذيه‌اي، داروهاي نيروزا و مواد غير مجاز بايد انجام گيرد. از آن‌جا که اختلال خواب با پرفشاري خون مرتبط است، سوالاتي در مورد وضعيت خواب بيمار نيز بايد پرسيده شود. بيماران همچنين بايد از نظر سابقه خانوادگي پرفشاري خون، ساير عوامل خطر بيماري قلبي- عروقي و سندرم‌هاي کليوي يا درون‌ريز غربالگري شوند. عوامل خطري از قبيل نداشتن تحرک جسمي، رژيم غذايي غير سالم، سيگار کشيدن و مصرف الکل نيز بايد مشخص گردند. مرور کامل دستگاه‌هاي بدن ممکن است يک اختلال طبي زمينه‌اي يا علايمي از يک فوريت(1) (سردرد يا استفراغ) يا اورژانس(2) (تشنج يا تغيير وضعيت هوشياري) پرفشاري خون را نشان بدهد که نياز به ارزيابي و درمان اورژانس داشته باشد.
معاينه فيزيکي
در اکثر کودکان مبتلا به پرفشاري خون، يافته‌هاي معاينه فيزيکي طبيعي هستند. شاخص توده بدن (BMI) بايد براي هر کودک تعيين شود زيرا چاقي با پرفشاري خون اوليه همراه است. همچنين رشد نامناسب کودک ممکن است وجود يک بيماري مزمن زمينه‌اي را نشان بدهد. فشار خون بايد در هر دو بازو در حالت نشسته و در يک پا در حالت خوابيده به شکم اندازه‌گيري شود. فشار خون در هر دو دست بايد تقريبا برابر باشد اما فشار خون پا به صورت طبيعي 20-10 ميلي‌متر جيوه بالاتر است. در صورتي که تفاوت قابل ملاحظه‌اي بين فشار خون دو دست وجود داشته باشد يا فشار خون پا کمتر از فشار خون دست باشد يا نبض‌هاي فمورال کاهش يافته باشند، کودک ممکن است به کوارکتاسيون آئورت مبتلا باشد. وجود برويي شکمي مطرح‌کننده بيماري عروق کليه است و دستگاه تناسلي مبهم مي‌تواند با افزايش مينرالوکورتيکوييدها همراه باشد. ساير معاينات بايد بر شناسايي يافته‌هاي فيزيکي همراه با ساير بيماري‌هاي زمينه‌اي مسبب پرفشاري خون تمرکز داشته باشد (جدول 2).
آزمون‌هاي تشخيصي
بررسي‌هاي آزمايشگاهي اوليه به منظور ارزيابي اتيولوژي‌هاي زمينه‌اي، شناسايي عوامل خطر بيماري قلبي- عروقي و بررسي آسيب اعضاي هدف انجام مي‌شوند. آزمون‌هاي اضافي توصيه‌شده توسط NHBPEP براي کودکان و نوجوانان مبتلا به موارد تاييدشده پرفشاري خون يا مرحله قبل از پرفشاري خون، در جدول 3 به صورت خلاصه آمده است. در صورت شک بالا به وجود پرفشاري خون ثانويه در کودک، ممکن است بررسي‌هاي هدفمند بيشتري ضرورت داشته باشند که اين کار معمولا در کنار مشاوره فوق تخصصي انجام مي‌شود.
درمان
اهداف کنترل فشار خون بر حسب اتيولوژي پرفشاري خون، وجود ساير بيماري‌هاي طبي و شواهد آسيب اعضاي هدف تعيين مي‌شوند. کودکان مبتلا به پرفشاري خون اوليه بدون عارضه و بدون آسيب اعضاي هدف، کافي است که به سطح فشار خون کمتر از صدک 95 برسند. هدف درمان در کودکان مبتلا به بيماري مزمن کليه، ديابت يا شواهد آسيب اعضاي هدف، آن است که فشار خون کمتر از صدک 90 باشد. توجه به اين نکته مهم است که اين اهداف فشار خون بر اساس نظر اجماعي متخصصين تعيين شده‌اند و نه بر مبناي شواهد حاصل از کارآزمايي‌هاي تصادفي‌شده بررسي‌کننده پيامدهاي طولاني‌مدت مبتني بر بيماران. اين توصيه‌ها در بسياري از موارد بر اساس مطالعات بزرگسالان تعميم داده شده‌اند. کودکان مبتلا به پرفشاري خون به پايش دوره‌اي آسيب اعضاي هدف و بررسي دوره‌اي از نظر بروز ساير عوامل خطر بيماري قلبي- عروقي نياز دارند. کودکان داراي علايم فوريت يا اورژانس پرفشاري خون، به درمان فوري (معمولا به کمک داروهاي وريدي ضد فشار خون در شرايط پايش دقيق) نيازمند هستند.
اصلاح سبک زندگي
تمامي کودکان مبتلا به پرفشاري خون يا مرحله قبل از پرفشاري خون بايد تحت تغييرات درماني سبک زندگي قرار بگيرند (جدول 4) تا علاوه بر کاهش فشار خون، ايجاد ساير عوامل خطر بيماري قلبي- عروقي در آن‌ها کاهش يابد. کودکان مبتلا به اضافه‌وزن يا چاقي بايد به کاهش وزن تشويق شوند. همچنين کودکان چاق بايد براي دريافت مداخلات رفتاري جدي و جامع ارجاع گردند.
فعاليت جسمي مستمر و منظم، موثرترين تغيير سبک زندگي براي کاهش فشار خون است و NHBPEP توصيه کرده که فعاليت جسمي هوازي متوسط به ميزان 6-30 دقيقه در اکثر روزها انجام شود و فعاليت‌هاي کم‌تحرک به کمتر از 2 ساعت در روز برسد. شرکت در مسابقات ورزشي در موارد زير مجاز است: مرحله قبل از پرفشاري خون، پرفشاري خون مرحله 1 در غياب آسيب اعضاي هدف، و پرفشاري خون مرحله 2 کنترل‌شده.
شواهد چنداني وجود ندارد که نشان دهد مداخلات رژيم غذايي بتوانند باعث کاهش معني‌دار فشار خون در کودکان شوند. با اين حال، متخصصين معتقدند که کودکان مبتلا به پرفشاري خون ممکن است از مصرف غذاهاي سرشار از ميوه‌ها و سبزيجات تازه، فيبر و لبنيات بدون چربي و در عين حال کاهش سديم دريافتي، سود ببرند. يک مطالعه نشان داد که رژيم غذايي DASH (رويکردهاي رژيم غذايي براي توقف پرفشاري خون) در مقايسه با مشاوره رژيمي استاندارد، باعث کاهش معني‌دار فشار خون در نوجوانان مي‌شود. در تمامي کودکان بايد از مصرف سيگار و الکل پرهيز شود اما اين پرهيز در مبتلايان به پرفشاري خونباز هم مهم‌تر است زيرا ثابت شده که مصرف سيگار خطر بيماري قلبي- عروقي را افزايش مي‌دهد و مصرف الکل نيز در مطالعات بزرگسالان باعث افزايش فشار خون مي‌شده است.
درمان دارويي
کودکان مبتلا به پرفشاري خون علامت‌دار، پرفشاري خون ثانويه، آسيب اعضاي هدف، ديابت يا پرفشاري خون پايدار علي‌رغم اقدامات غير دارويي، بايد تحت درمان با داروهاي ضد فشار خون قرار بگيرند. توافقي در مورد بهترين درمان خط اول ضد فشار خون در کودکان وجود ندارد و تاکنون هيچ کارآزمايي باليني انجام نشده که پيامدهاي درازمدت مبتني بر بيمار را براي اين داروها ارزيابي کند. از اين رو، توصيه‌هاي حاضر بر مطالعات بزرگسالان مبتني هستند.
ديورتيک‌هاي تيازيدي، مهارکننده‌هاي آنزيم مبدل آنژيوتانسين، بلوکرهاي گيرنده آنژيوتانسين II، بتابلوکرها و بلوکرهاي کانال کلسيم در کودکان بي‌خطر و موثر هستند و به خوبي تحمل مي‌شوند. هنگام انتخاب درمان اوليه، بايد به وجود بيماري‌هاي طبي همزمان و سبک زندگي بيمار توجه شود. به عنوان مثال، مهارکننده‌هاي آنزيم مبدل آنژيوتانسين در کودکان مبتلا به بيماري کليوي همراه با پروتئينوري انتخاب خوبي هستند يا مثلا بتا بلوکرها به دليل ممنوعيت در برخي رويدادهاي ورزشي، نبايد براي ورزشکاران مسابقات قهرماني تجويز شوند. توصيه NHBPEP آن است که داروي ضد فشار خون با کمترين دوز توصيه‌شده شروع شود و سپس دوز آن به تدريج افزايش يابد تا هدف فشار خون حاصل شود. در صورت عدم دستيابي به هدف با حداکثر دوز يک دارو، يک داروي داراي عملکرد متفاوت و کمکي را بايد اضافه کرد. اطلاعات مربوط به دوز داروهاي ضد فشار خون در جدول 5 ذکر شده است.
جدول 5. دوزهاي توصيه‌شده براي داروهاي ضد فشار خون
دارو
دوز روزانه اوليه (ميلي‌گرم)
دوز روزانه حداکثر (ميلي‌گرم)
تعداد دوزها
مهارکننده‌هاي آنزيم مبدل آنژيوتانسين
بنازپريل، براي سن بيشتر يا مساوي 6 سال
2mg/0 به ازاي هر کيلوگرم، تا mg 10
6mg/0 به ازاي هر کيلوگرم يا mg 40
يک بار در روز
انالاپريل
08mg/ 0 به ازاي هر کيلوگرم، تا mg 5
6mg/0 به ازاي هر کيلوگرم يا mg 40
يک يا دو بار در روز
فوزينوپريل (fosinopril)، براي سن بيشتر يا مساوي 6 سال و وزن بيش از 50 کيلوگرم
10mg-5
40mg
يک بار در روز
ليزينوپريل، براي سن بيشتر يا مساوي 6 سال
07mg/0 به ازاي هر کيلوگرم، تا mg 5
6mg/0 به ازاي هر کيلوگرم يا mg 40
يک بار در روز
بلوکرهاي گيرنده آنژيوتانسين II
لوزارتان، براي سن بيشتر يا مساوي 6 سال
7mg/0 به ازاي هر کيلوگرم، تا mg 50
4mg/1 به ازاي هر کيلوگرم يا mg 100
يک بار در روز
والزارتان، براي سن بيشتر يا مساوي 6 سال
3mg/1 به ازاي هر کيلوگرم، تا mg 40
7mg/2 به ازاي هر کيلوگرم يا mg 160
يک بار در روز
بتا بلوکرها
متوپرولول گسترده‌رهش، براي سن بيشتر يا مساوي 6 سال
1mg به ازاي هر کيلوگرم، تا mg 50
2mg به ازاي هر کيلوگرم يا mg 200
يک بار در روز
پروپرانولول
2mg-1 به ازاي هر کيلوگرم
4mg به ازاي هر کيلوگرم يا mg 640
دو يا سه بار در روز
گشادکننده‌هاي عروق
هيدرالازين
75mg/0 به ازاي هر کيلوگرم
5mg/7 به ازاي هر کيلوگرم يا mg 200
چهار بار در روز
ماينوکسيديل
2mg/0 به ازاي هر کيلوگرم، تا mg 5 (براي زير 12 سال)، 5 (براي 12 سال يا بيشتر)
50mg (براي زير 12 سال)،mg 100 (براي 12 سال يا بيشتر)
يک يا دو بار در روز
ساير داروها
بلوکر کانال کلسيم: آملوديپين، براي سن بيشتر يا مساوي 6 سال
5mg/2
5mg
يک بار در روز
آگونيست مرکزي آلفا: کلونيدين، حداقل 12 ساله
2mg/0
4mg/2
دو بار در روز
ديورتيک: هيدروکلروتيازيد
1mg به ازاي هر کيلوگرم
3mg به ازاي هر کيلوگرم، تا mg 50
يک بار در روز
ساير داروهاي موجود در اين دسته‌ها هم بي‌خطر تلقي مي‌شوند، ولي توسط اداره نظارت بر غذا و داروي آمريکا (FDA) براي درمان پرفشاري خون در کوکان و نوجوانان تاييد نشده‌اند.
جدول 4. اصلاح سبک زندگي براي کودکان و نوجوانان مبتلا به پرفشاري خون و مرحله قبل از پرفشاري خون
اصلاح مورد نظر
ملاحظات
کاهش وزن در صورت وجود اضافه‌وزن يا چاقي
فعاليت جسمي منظم
ارجاع براي مداخله جدي و جامع در صورت وجود چاقي
داشتن 60-30 دقيقه فعاليت جسمي هوازي متوسط در اکثر روزها
محدود کردن فعاليت‌هاي همراه با کم‌تحرکي به کمتر از 2 ساعت در روز
رژيم غذايي سالم
تاکيد بر مصرف ميوه‌ها و سبزيجات تازه، فيبر و لبنيات بدون چربي
کاهش دريافت سديم به کمتر از 2/1 گرم در روز در کودکان 8-4 ساله و کمتر از 5/1 گرم در روز در کودکان بالاتر از 8 سال و نوجوانان
عادات سالم
اجتناب از مصرف سيگار يا الکل
مداخلات مبتني بر خانواده
دخيل کردن خانواده در فرايند مشاوره در مورد رژيم غذايي و فعاليت جسمي به منظور ايجاد تغييراتي در کل خانواده؛ ثابت شده که اين اقدام ميزان موفقيت را افزايش مي‌دهد.
جدول 3. آزمون‌هاي اضافي براي موارد تاييدشده پرفشاري خون و مرحله قبل از پرفشاري خون در کودکان و نوجوانان
جمعيت هدف
آزمون‌هاي توصيه‌شده
هدف
تمامي کودکان مبتلا به پرفشاري خون تاييدشده
سطح نيتروژن اوره خون و کراتينين
شمارش کامل سلول‌هاي خون
سطح الکتروليت‌ها
سونوگرافي کليه
آزمايش ساده ادرار
کشت ادرار
رد بيماري کليوي زمينه‌اي
تمامي کودکان مبتلا به پرفشاري خون تاييدشده
کودکان دچار اضافه‌وزن و مرحله قبل از پرفشاري خون
سطح گلوکز ناشتا
بررسي ناشتاي وضعيت ليپيدها
رد ديابت يا هيپرليپيدمي به عنوان عوامل خطرزاي همراه با بيماري قلبي- عروقي
تمامي کودکان مبتلا به پرفشاري خون تاييدشده
کودکان مبتلا به مرحله قبل از پرفشاري خون به اضافه ديابت يا بيماري کليوي
اکوکارديوگرافي
معاينه شبکيه
شناسايي آسيب اعضاي هدف شامل هيپرتروفي بطن چپ و تغييرات پاتولوژيک عروق شبکيه
کودکان مبتلا به پرفشاري خون يا مرحله قبل از پرفشاري خون به اضافه شرح حال مطرح‌کننده اختلال خواب
پلي‌سومنوگرافي
رد آپنه انسدادي حين خواب
کودکان مبتلا به پرفشاري خون يا مرحله قبل از پرفشاري خون به اضافه شرح حال مطرح‌کننده سوء مصرف مواد
غربالگري از نظر داروها
رد مصرف زمينه‌اي موادي که باعث افزايش فشار خون مي‌شوند يا در آن نقش دارند.
توجه: در صورت وجود شک بالا به پرفشاري خون ثانويه، ممکن است انجام بررسي‌هاي بيشتر نيز انديکاسيون داشته باشد.
جدول 2. اتيولوژي‌هاي پرفشاري خون و يافته‌هاي احتمالي آن‌ها در بررسي بيماران
اتيولوژي
يافته‌هاي شرح حال
يافته‌هاي معاينه فيزيکي
يافته‌هاي احتمالي در آزمون‌هاي بيشتر
کوارکتاسيون آئورت
هيچ
تفاوت بين فشار خون دست چپ و راست
کاهش نبض‌هاي فمورال
سوفل قلبي
کمتر بودن فشار خون پاها نسبت به دست‌ها
يافته‌هاي غير طبيعي در اکوکارديوگرافي
سندرم کوشينگ
سابقه خانوادگي اختلالات درون‌ريز
آکنه، هيرسوتيسم، استريا
چهره شبيه به ماه
چاقي تنه‌اي
بالا بودن سطح کورتيزول
ناشي از دارو
سوء مصرف مواد غير مجاز
آمفتامين‌ها
استروييدهاي آنابوليک
کوکائين
فن‌سيکليدين
داروهاي بدون نسخه
کافئين
قرص‌هاي رژيمي
افدرا
داروهاي نيروزا
داروهاي تجويزي
قرص‌هاي ضد بارداري
استروييدها
مقلدهاي سمپاتيک
آکنه، هيرسوتيسم، استريا (در صورت مصرف استروييدهاي آنابوليک)
تعريق
تاکي‌کاردي
يافته‌هاي غير طبيعي در غربالگري ادرار از نظر داروها
هيپرتيروييدي
سابقه خانوادگي اختلالات تيروييد
عدم تحمل گرما
راش، تعريق، رنگ‌پريدگي
افتالموپاتي
تاکي‌کاردي
بزرگي تيروييد
کاهش وزن
سرکوب شدن هورمون محرک تيروييد (TSH)
افزايش مينرالوکورتيکوييدها (ناشي از هيپرپلازي مادرزادي آدرنال يا تومورهاي مترشحه آلدوسترون)
سابقه خانوادگي اختلالات درون‌ريز
دستگاه تناسلي مبهم
ضعف عضلاني
بالا بودن سطح آلدوسترون پلاسما
هيپوکالمي
کاهش فعاليت رنين پلاسما
آپنه انسدادي حين خواب
سابقه خانوادگي آپنه حين خواب
خرخر يا اختلال خواب
هيپرتروفي آدنوتونسيلار
يافته‌هاي غير طبيعي در پلي‌سومنوگرافي
فئوکروموسيتوم
گرگرفتگي، رنگ‌پريدگي، تپش قلب، تعريق
تاکي‌کاردي
افزايش سطح کاتکول‌آمين‌هاي پلاسما و ادرار
پرفشاري خون اوليه
فراوان بودن چربي و سديم در رژيم غذايي
سابقه خانوادگي پرفشاري خون اوليه يا بيماري قلبي- عروقي زودهنگام
فعاليت جسمي اندک
نوجوان بودن بيمار
آکانتوز نيگريکانس
چاقي
هيپرليپيدمي
اختلال تحمل گلوکز يا ديابت نوع 2
تنگي شريان کليوي
سابقه کاتتريزاسيون شريان نافي
برويي شکمي
يافته‌هاي غير طبيعي در تصويربرداري عروق کليه
بيماري پارانشيمي کليه
شب‌ادراري
سابقه خانوادگي بيماري کليوي
خستگي
عفونت ادراري راجعه
توده شکمي
ادم
هماچوري واضح
تاخير رشد
غير طبيعي بودن سطح نيتروژن اوره خون يا کراتينين
يافته‌هاي غير طبيعي در آزمايش ساده يا کشت ادرار يا سونوگرافي کليه
کم‌خوني
اختلالات روماتولوژيک
سابقه خانوادگي بيماري‌هاي خودايمني
خستگي، درد مفاصل، راش
صداي مالش (friction rub)
تورم مفاصل
راش مالار
يافته‌هاي غير طبيعي در بررسي‌هاي آزمايشگاهي بيماري‌هاي خودايمني، بالا بودن نشانگرهاي التهابي
کادر 1. توصيه‌هاي کليدي براي طبابت
توصيه باليني
درجه شواهد
- از 3 سالگي، فشار خون کودکان بايد در تمامي ويزيت‌ها در مطب اندازه‌گيري شود.
C
- از پايش سرپايي فشار خون مي‌توان براي رد پرفشاري خون ناشي از روپوش سفيد يا پايش اثرات درمان ضد فشار خون استفاده کرد.
C
- پس از گذاشتن تشخيص پرفشاري خون يا مرحله قبل از پرفشاري خون در کودکان، بايد اخذ شرح حال و معاينه دقيق براي جستجوي علل زمينه‌اي پرفشاري خون ثانويه انجام گيرد.
C
- تمامي کودکان مبتلا به پرفشاري خون اثبات‌شده بايد با انجام آزمايش‌هاي نيتروژن اوره خون(BUN) و کراتينين، شمارش کامل سلول‌هاي خون، الکتروليت‌ها، آزمايش ساده و کشت ادرار و سونوگرافي کليه، تحت غربالگري از نظر بيماري کليوي زمينه‌اي قرار بگيرند.
C
- تمامي کودکان مبتلا به پرفشاري خون تاييدشده يا «مرحله قبل از پرفشاري خون به همراه اضافه‌وزن» بايد از نظر ساير عوامل خطر بيماري قلبي- عروقي از جمله غربالگري براي ديابت و هيپرليپيدمي، تحت بررسي قرار بگيرند.
C
- تمامي کودکان مبتلا به ديابت يا بيماري کليوي، پرفشاري خون تاييدشده يا مرحله قبل از پرفشاري خون بايد به وسيله اکوکارديوگرافي و معاينه شبکيه تحت غربالگري از نظر آسيب اعضاي هدف قرار بگيرند.
C
- تمامي کودکان مبتلا به پرفشاري خون يا مرحله قبل از پرفشاري خون بايد تغييرات درماني براي کاهش فشار خون را در سبک زندگي خود انجام دهند؛ از جمله کاهش وزن در صورت داشتن اضافه‌وزن، رعايت رژيم غذايي سالم کم‌سديم، داشتن فعاليت جسمي منظم و اجتناب از مصرف سيگار و الکل.
C
- کودکان مبتلا به پرفشاري خون علامت‌دار، پرفشاري خون ثانويه، آسيب اعضاي هدف، ديابت يا پرفشاري خون پايدار علي‌رغم اقدامات غير دارويي، بايد تحت درمان با داروهاي ضد فشار خون قرار بگيرند.
C
A: شواهدبيمارمحور قطعي با کيفيت مطلوب؛ B: شواهد بيمارمحور غيرقطعي يا با کيفيت محدود؛ C: اجماع، شواهد بيماري‌محور، طبابت رايج، عقيده صاحب‌نظران يا مجموعه موارد باليني
جدول 1. طبقه‌بندي NHBPEP از پرفشاري خون و مرحله قبل از پرفشاري خون در کودکان و نوجوانان
طبقه
فشار خون سيستولي يا دياستولي×
طبيعي
زير صدک 90
مرحله قبل از پرفشاري خون
بين صدک 90 تا کمتر از صدک 95 يا بيشتر يا مساوي 80/120 ميلي‌متر جيوه#
پرفشاري خون مرحله 1
بين صدک 95 تا کمتر از «صدک 99 به اضافه 5 ميلي‌متر جيوه»
پرفشاري خون مرحله 2
بيشتر از صدک 99 به اضافه 5 ميلي‌متر جيوه
NHBPEP: برنامه آموزشي ملي فشار خون بالا
× بر اساس جنس، سن و قد؛ اندازه گيري‌شده در حداقل 3 نوبت مجزا
#فشار خون 80/120 ميلي‌متر جيوه يا بيشتر حتي اگر کمتر از صدک 90 باشد، مرحله قبل از پرفشاري خون محسوب مي‌شود. اگر فشار خون 80/120 براي فرد روي صدک 95 يا بالاتر از آن قرار بگيرد، آن گاه بيمار به پرفشاري خون مبتلا خواهد بود.
منبع (http://www.salamatiran.com/NSite/FullStory/?Id=55252&Title=%D9%81%D8%B4%D8%A7%D8%B1%20%D8%AE%D9%88%D9%8 6%20%D8%A8%D8%A7%D9%84%D8%A7%20%D8%AF%D8%B1%E2%80% 8C%DA%A9%D9%88%D8%AF%DA%A9%D8%A7%D9%86&type=4): نشریه نوین پزشکی شماره ۵۳۳، دکتر یونس سبزواری
پزشکی بالینی
پرفشاري خون در کودکان و نوجوانان يک بيماري رو به رشد است. در کودکان 18-3 ساله، شيوع مرحله قبل از پرفشاري خون 4/3% و شيوع پرفشاري خون 6/3% تخمين زده مي‌شود. شيوع ترکيبي اين دو مشکل در نوجوانان چاق به بيش از 30% در پسران و 30% -23% در دختران مي‌رسد. فشار خون بالا در کودکي به طور شايعي باعث پرفشاري خون در بزرگسالي مي‌شود و پرفشاري خون در بزرگسالي علت اصلي مرگ زودهنگام در سراسر جهان است. کودکان مبتلا به پرفشاري خون ممکن است شواهدي از آسيب اعضاي هدف شامل هيپرتروفي بطن چپ و تغييرات پاتولوژيک عروقي را نشان بدهند. پرفشاري خون اوليه در کودکان همچنين همراهي شايعي با ساير عوامل خطر بيماري قلبي- عروقي از قبيل هيپرليپيدمي و ديابت دارد.
علي‌رغم شيوع بالا و خطرات احتمالي پرفشاري خون در کودکان، پزشکان غالبا اين مشکل را در اين جمعيت تشخيص نمي‌دهند. در يک مطالعه بر مبناي ثبت الکترونيک مدارک پزشکي، پرفشاري خون فقط در 26% از کودکان مبتلا به فشار خون بالاي اثبات‌شده تشخيص داده شده است. مقادير طبيعي فشار خون در کودکان بر حسب جنس، سن و قد متغير هستند. بنابراين براي مقابله با اين مشکل شايع و فزاينده لازم است تا پزشکان هوشياري بيشتري را نسبت به تشخيص و درمان پرفشاري خون در کودکان داشته باشند. يک رويکرد به اين مشکل در شکل 1 آمده است.
تعريف پرفشاري خون
مقادير طبيعي فشار خون در کودکان با افزايش جثه افزايش مي‌يابند. جداول مربوط به مقادير طبيعي و غير طبيعي فشار خون بر اساس سن، جنس و قد به عنوان مثال در نشاني‌هاي مربوط به موسسه ملي سلامت ايالات متحده (NIH) در دسترس هستند(1). همچنين ابزارهايي دستي براي کمک به پزشکان در تعيين سريع و صحيح طبيعي يا غيرطبيعي بودن فشار خون کودکان، وجود دارد.
برنامه آموزشي ملي فشار خون بالا(2) (NHBPEP) تعريف‌هايي را براي پرفشاري خون و مرحله قبل از پرفشاري خون در کودکان و نوجوانان منتشر کرده است (جدول 1). تعريف پرفشاري خون اين است: ميانگين فشار سيستولي يا دياستولي برابر يا بيشتر از صدک 95 در حداقل 3 نوبت مجزا. پس از گذاشتن تشخيص پرفشاري خون، به منظور کمک به ارزيابي و تصميم‌گيري‌هاي درماني آن را به مرحله 1 يا 2 طبقه‌بندي مي‌کنند. ميزان بروز پرفشاري خون ثانويه در کودکان و نوجوانان نسبت به بزرگسالان بسيار بالاتر است. کودکان و خردسالان مبتلا به پرفشاري خون مرحله 2 به احتمال بيشتري پرفشاري خون ثانويه دارند در حالي که شيوع پرفشاري خون اوليه در نوجوانان و جوانان بيشتر است. بيماري‌هاي پارانشيمي کليه و بيماري‌هاي عروقي کليه علت اکثر موارد پرفشاري خون ثانويه را تشکيل مي‌دهند. علل شايع پرفشاري خون و يافته‌هاي همراه با هر يک از آن‌ها در جدول 2 آمده است.
عوامل خطر
چاقي و اضافه‌وزن با پرفشاري خون اوليه در کودکان همبستگي قوي دارند. سابقه خانوادگي پرفشاري خون يا بيماري قلبي- عروقي، جنس مذکر و سيگار کشيدن مادر در بارداري نيز جزء عوامل خطر محسوب مي‌شوند و در مقابل، خطر پرفشاري خون در کودکاني که با شير مادر تغذيه شده‌اند، کمتر است. نژاد و قوميت نيز با خطر پرفشاري خون در کودکان همراهي ثابتي دارند. شواهدي وجود دارد مبني بر اين که کودکان سياه‌پوست مبتلا به پرفشاري خون اوليه ممکن است در مقايسه با کودکان غير سياه‌پوست، بيشتر در معرض خطر بيماري قلبي- عروقي قرار داشته باشند.
تشخيص
اندازه‌گيري فشار خون
توصيه NHBPEP آن است که از 3 سالگي، در تمامي ويزيت‌هاي کودکان در مطب فشار خون آن‌ها نيز اندازه‌گيري شود. مطلوب آن است که اندازه‌گيري به وسيله سمع صورت گيرد زيرا جداول استاندارد فشار خون مبتني بر اين روش هستند. در صورتي که از يک دستگاه اسيلومتريک (اتوماتيک) استفاده مي‌شود، در صورت وجود مقادير بالاي صدک 90، اندازه‌گيري بايد به وسيله سمع تکرار شود.
يک علت شايع اندازه‌گيري غلط فشار خون، استفاده از کاف فشارسنج با اندازه نامناسب است. کاف داراي اندازه مناسب آن است که پهناي محفظه بادشونده آن حداقل 40% از محيط بازو را در نقطه وسط بين آکروميون و اوله‌کرانون بپوشاند و طول آن نيز 100%-80% محيط بازو باشد. پزشکاني که مراقبت از کودکان و نوجوانان را بر عهده دارند بايد کاف‌هاي با اندازه‌هاي مختلف داشته باشند تا نسبت به اندازه مناسب آن براي هر بيمار اطمينان حاصل کنند. هنگامي که اندازه مناسب براي بازوي بيمار چيزي بين دو کاف موجود باشد، هميشه بايد از کاف بزرگ‌تر استفاده کرد زيرا کافي که خيلي کوچک باشد مي‌تواند فشار خون را اشتباها بالا نشان بدهد ولي کافي که قدري بزرگ باشد، باز هم فشار خون را نسبتا درست اندازه مي‌گيرد. قبل از اندازه‌گيري فشار خون بيمار نبايد داروها يا غذاهاي محرک مصرف کرده باشد. حداقل از 5 دقيقه قبل از اندازه‌گيري هم بيمار بايد به آرامي روي يک صندلي تکيه دار نشسته و کف پاهايش را روي زمين گذاشته باشد. فشار خون را بايد در بازوي راست در حالي که روي تکيه‌گاهي در سطح قلب قرار گرفته است، اندازه گرفت زيرا در صورت وجود کوارکتاسيون آئورت، فشار دست چپ به صورت نادرستي پايين خواهد بود. در صورتي که فشار خون بيش از صدک 90 باشد، اندازه‌گيري آن بايد مجددا در همان ويزيت تکرار شود تا روايي آن تاييد گردد. براي گذاشتن تشخيص پرفشاري خون يا مرحله قبل از پرفشاري خون، فشار خون بايد در 3 نوبت مجزا بالا باشد.
پايش فشار خون در منزل مي‌تواند به افتراق پرفشاري خون حقيقي از پرفشاري خون ناشي از روپوش سفيد کمک کند و براي تعيين پاسخ به درمان ضد فشار خون نيز مي‌تواند مفيد باشد. در يک مطالعه ميزان شيوع پرفشاري خون ناشي از روپوش سفيد در کودکان ارجاع‌شده براي ارزيابي پرفشاري خون 53% بود. در صورتي که مقدار اندازه‌گيري‌شده در مطب فقط کمي بالا بود يا به صورت متناوب بالا و پايين مي‌شد، يا در صورت طبيعي بودن اندازه‌‌گيري‌هاي فشار خون در منزل، پايش فشار خون در منزل را بايد مد نظر قرار داد. از آن‌جا که پايش فشار خون در منزل فقط به روش اسيلومتريک انجام مي‌شود، نگراني‌هايي در مورد مقادير طبيعي آن‌ها در کودکان وجود دارد. از اين رو، فرد تفسيرکننده اين نتايج بايد از تجربه قابل ملاحظه‌اي در زمينه پرفشاري خون کودکان برخوردار باشد.
پس از گذاشتن تشخيص پرفشاري خون يا مرحله قبل از پرفشاري خون، اخذ شرح حال و انجام معاينه فيزيکي مي‌تواند به تعيين اوليه يا ثانويه بودن آن کمک کند. کودکان بسيار کم‌سن و کودکان مبتلا به پرفشاري خون مرحله 2 يا داراي علايم و نشانه‌هاي مطرح‌کننده يک بيماري سيستميک زمينه‌اي، به ارزيابي بيشتر از نظر پرفشاري خون ثانويه نياز دارند. راهکارهاي NHBPEP و جامعه پرفشاري خون اروپا براي ارزيابي کودکان و نوجوانان مبتلا به پرفشاري خون در ادامه تشريح خواهند شد.
شرح حال
سوابق پزشکي بيمار از جمله سوابق مربوط به تولد و رشد و تکامل بايد پرسيده شوند و جستجو براي وجود بيماري‌هاي اورولوژيک، کليوي، قلبي، درون‌ريز و عصبي بايد تکميل گردد. بسياري از داروها باعث افزايش فشار خون مي‌شوند. بنابراين بايد مروري کامل بر داروهاي مصرفي بيمار از جمله داروهاي بدون نسخه، مکمل‌هاي تغذيه‌اي، داروهاي نيروزا و مواد غير مجاز بايد انجام گيرد. از آن‌جا که اختلال خواب با پرفشاري خون مرتبط است، سوالاتي در مورد وضعيت خواب بيمار نيز بايد پرسيده شود. بيماران همچنين بايد از نظر سابقه خانوادگي پرفشاري خون، ساير عوامل خطر بيماري قلبي- عروقي و سندرم‌هاي کليوي يا درون‌ريز غربالگري شوند. عوامل خطري از قبيل نداشتن تحرک جسمي، رژيم غذايي غير سالم، سيگار کشيدن و مصرف الکل نيز بايد مشخص گردند. مرور کامل دستگاه‌هاي بدن ممکن است يک اختلال طبي زمينه‌اي يا علايمي از يک فوريت(1) (سردرد يا استفراغ) يا اورژانس(2) (تشنج يا تغيير وضعيت هوشياري) پرفشاري خون را نشان بدهد که نياز به ارزيابي و درمان اورژانس داشته باشد.
معاينه فيزيکي
در اکثر کودکان مبتلا به پرفشاري خون، يافته‌هاي معاينه فيزيکي طبيعي هستند. شاخص توده بدن (BMI) بايد براي هر کودک تعيين شود زيرا چاقي با پرفشاري خون اوليه همراه است. همچنين رشد نامناسب کودک ممکن است وجود يک بيماري مزمن زمينه‌اي را نشان بدهد. فشار خون بايد در هر دو بازو در حالت نشسته و در يک پا در حالت خوابيده به شکم اندازه‌گيري شود. فشار خون در هر دو دست بايد تقريبا برابر باشد اما فشار خون پا به صورت طبيعي 20-10 ميلي‌متر جيوه بالاتر است. در صورتي که تفاوت قابل ملاحظه‌اي بين فشار خون دو دست وجود داشته باشد يا فشار خون پا کمتر از فشار خون دست باشد يا نبض‌هاي فمورال کاهش يافته باشند، کودک ممکن است به کوارکتاسيون آئورت مبتلا باشد. وجود برويي شکمي مطرح‌کننده بيماري عروق کليه است و دستگاه تناسلي مبهم مي‌تواند با افزايش مينرالوکورتيکوييدها همراه باشد. ساير معاينات بايد بر شناسايي يافته‌هاي فيزيکي همراه با ساير بيماري‌هاي زمينه‌اي مسبب پرفشاري خون تمرکز داشته باشد (جدول 2).
آزمون‌هاي تشخيصي
بررسي‌هاي آزمايشگاهي اوليه به منظور ارزيابي اتيولوژي‌هاي زمينه‌اي، شناسايي عوامل خطر بيماري قلبي- عروقي و بررسي آسيب اعضاي هدف انجام مي‌شوند. آزمون‌هاي اضافي توصيه‌شده توسط NHBPEP براي کودکان و نوجوانان مبتلا به موارد تاييدشده پرفشاري خون يا مرحله قبل از پرفشاري خون، در جدول 3 به صورت خلاصه آمده است. در صورت شک بالا به وجود پرفشاري خون ثانويه در کودک، ممکن است بررسي‌هاي هدفمند بيشتري ضرورت داشته باشند که اين کار معمولا در کنار مشاوره فوق تخصصي انجام مي‌شود.
درمان
اهداف کنترل فشار خون بر حسب اتيولوژي پرفشاري خون، وجود ساير بيماري‌هاي طبي و شواهد آسيب اعضاي هدف تعيين مي‌شوند. کودکان مبتلا به پرفشاري خون اوليه بدون عارضه و بدون آسيب اعضاي هدف، کافي است که به سطح فشار خون کمتر از صدک 95 برسند. هدف درمان در کودکان مبتلا به بيماري مزمن کليه، ديابت يا شواهد آسيب اعضاي هدف، آن است که فشار خون کمتر از صدک 90 باشد. توجه به اين نکته مهم است که اين اهداف فشار خون بر اساس نظر اجماعي متخصصين تعيين شده‌اند و نه بر مبناي شواهد حاصل از کارآزمايي‌هاي تصادفي‌شده بررسي‌کننده پيامدهاي طولاني‌مدت مبتني بر بيماران. اين توصيه‌ها در بسياري از موارد بر اساس مطالعات بزرگسالان تعميم داده شده‌اند. کودکان مبتلا به پرفشاري خون به پايش دوره‌اي آسيب اعضاي هدف و بررسي دوره‌اي از نظر بروز ساير عوامل خطر بيماري قلبي- عروقي نياز دارند. کودکان داراي علايم فوريت يا اورژانس پرفشاري خون، به درمان فوري (معمولا به کمک داروهاي وريدي ضد فشار خون در شرايط پايش دقيق) نيازمند هستند.
اصلاح سبک زندگي
تمامي کودکان مبتلا به پرفشاري خون يا مرحله قبل از پرفشاري خون بايد تحت تغييرات درماني سبک زندگي قرار بگيرند (جدول 4) تا علاوه بر کاهش فشار خون، ايجاد ساير عوامل خطر بيماري قلبي- عروقي در آن‌ها کاهش يابد. کودکان مبتلا به اضافه‌وزن يا چاقي بايد به کاهش وزن تشويق شوند. همچنين کودکان چاق بايد براي دريافت مداخلات رفتاري جدي و جامع ارجاع گردند.
فعاليت جسمي مستمر و منظم، موثرترين تغيير سبک زندگي براي کاهش فشار خون است و NHBPEP توصيه کرده که فعاليت جسمي هوازي متوسط به ميزان 6-30 دقيقه در اکثر روزها انجام شود و فعاليت‌هاي کم‌تحرک به کمتر از 2 ساعت در روز برسد. شرکت در مسابقات ورزشي در موارد زير مجاز است: مرحله قبل از پرفشاري خون، پرفشاري خون مرحله 1 در غياب آسيب اعضاي هدف، و پرفشاري خون مرحله 2 کنترل‌شده.
شواهد چنداني وجود ندارد که نشان دهد مداخلات رژيم غذايي بتوانند باعث کاهش معني‌دار فشار خون در کودکان شوند. با اين حال، متخصصين معتقدند که کودکان مبتلا به پرفشاري خون ممکن است از مصرف غذاهاي سرشار از ميوه‌ها و سبزيجات تازه، فيبر و لبنيات بدون چربي و در عين حال کاهش سديم دريافتي، سود ببرند. يک مطالعه نشان داد که رژيم غذايي DASH (رويکردهاي رژيم غذايي براي توقف پرفشاري خون) در مقايسه با مشاوره رژيمي استاندارد، باعث کاهش معني‌دار فشار خون در نوجوانان مي‌شود. در تمامي کودکان بايد از مصرف سيگار و الکل پرهيز شود اما اين پرهيز در مبتلايان به پرفشاري خونباز هم مهم‌تر است زيرا ثابت شده که مصرف سيگار خطر بيماري قلبي- عروقي را افزايش مي‌دهد و مصرف الکل نيز در مطالعات بزرگسالان باعث افزايش فشار خون مي‌شده است.
درمان دارويي
کودکان مبتلا به پرفشاري خون علامت‌دار، پرفشاري خون ثانويه، آسيب اعضاي هدف، ديابت يا پرفشاري خون پايدار علي‌رغم اقدامات غير دارويي، بايد تحت درمان با داروهاي ضد فشار خون قرار بگيرند. توافقي در مورد بهترين درمان خط اول ضد فشار خون در کودکان وجود ندارد و تاکنون هيچ کارآزمايي باليني انجام نشده که پيامدهاي درازمدت مبتني بر بيمار را براي اين داروها ارزيابي کند. از اين رو، توصيه‌هاي حاضر بر مطالعات بزرگسالان مبتني هستند.
ديورتيک‌هاي تيازيدي، مهارکننده‌هاي آنزيم مبدل آنژيوتانسين، بلوکرهاي گيرنده آنژيوتانسين II، بتابلوکرها و بلوکرهاي کانال کلسيم در کودکان بي‌خطر و موثر هستند و به خوبي تحمل مي‌شوند. هنگام انتخاب درمان اوليه، بايد به وجود بيماري‌هاي طبي همزمان و سبک زندگي بيمار توجه شود. به عنوان مثال، مهارکننده‌هاي آنزيم مبدل آنژيوتانسين در کودکان مبتلا به بيماري کليوي همراه با پروتئينوري انتخاب خوبي هستند يا مثلا بتا بلوکرها به دليل ممنوعيت در برخي رويدادهاي ورزشي، نبايد براي ورزشکاران مسابقات قهرماني تجويز شوند. توصيه NHBPEP آن است که داروي ضد فشار خون با کمترين دوز توصيه‌شده شروع شود و سپس دوز آن به تدريج افزايش يابد تا هدف فشار خون حاصل شود. در صورت عدم دستيابي به هدف با حداکثر دوز يک دارو، يک داروي داراي عملکرد متفاوت و کمکي را بايد اضافه کرد. اطلاعات مربوط به دوز داروهاي ضد فشار خون در جدول 5 ذکر شده است.
جدول 5. دوزهاي توصيه‌شده براي داروهاي ضد فشار خون
دارو
دوز روزانه اوليه (ميلي‌گرم)
دوز روزانه حداکثر (ميلي‌گرم)
تعداد دوزها
مهارکننده‌هاي آنزيم مبدل آنژيوتانسين
بنازپريل، براي سن بيشتر يا مساوي 6 سال
2mg/0 به ازاي هر کيلوگرم، تا mg 10
6mg/0 به ازاي هر کيلوگرم يا mg 40
يک بار در روز
انالاپريل
08mg/ 0 به ازاي هر کيلوگرم، تا mg 5
6mg/0 به ازاي هر کيلوگرم يا mg 40
يک يا دو بار در روز
فوزينوپريل (fosinopril)، براي سن بيشتر يا مساوي 6 سال و وزن بيش از 50 کيلوگرم
10mg-5
40mg
يک بار در روز
ليزينوپريل، براي سن بيشتر يا مساوي 6 سال
07mg/0 به ازاي هر کيلوگرم، تا mg 5
6mg/0 به ازاي هر کيلوگرم يا mg 40
يک بار در روز
بلوکرهاي گيرنده آنژيوتانسين II
لوزارتان، براي سن بيشتر يا مساوي 6 سال
7mg/0 به ازاي هر کيلوگرم، تا mg 50
4mg/1 به ازاي هر کيلوگرم يا mg 100
يک بار در روز
والزارتان، براي سن بيشتر يا مساوي 6 سال
3mg/1 به ازاي هر کيلوگرم، تا mg 40
7mg/2 به ازاي هر کيلوگرم يا mg 160
يک بار در روز
بتا بلوکرها
متوپرولول گسترده‌رهش، براي سن بيشتر يا مساوي 6 سال
1mg به ازاي هر کيلوگرم، تا mg 50
2mg به ازاي هر کيلوگرم يا mg 200
يک بار در روز
پروپرانولول
2mg-1 به ازاي هر کيلوگرم
4mg به ازاي هر کيلوگرم يا mg 640
دو يا سه بار در روز
گشادکننده‌هاي عروق
هيدرالازين
75mg/0 به ازاي هر کيلوگرم
5mg/7 به ازاي هر کيلوگرم يا mg 200
چهار بار در روز
ماينوکسيديل
2mg/0 به ازاي هر کيلوگرم، تا mg 5 (براي زير 12 سال)، 5 (براي 12 سال يا بيشتر)
50mg (براي زير 12 سال)،mg 100 (براي 12 سال يا بيشتر)
يک يا دو بار در روز
ساير داروها
بلوکر کانال کلسيم: آملوديپين، براي سن بيشتر يا مساوي 6 سال
5mg/2
5mg
يک بار در روز
آگونيست مرکزي آلفا: کلونيدين، حداقل 12 ساله
2mg/0
4mg/2
دو بار در روز
ديورتيک: هيدروکلروتيازيد
1mg به ازاي هر کيلوگرم
3mg به ازاي هر کيلوگرم، تا mg 50
يک بار در روز
ساير داروهاي موجود در اين دسته‌ها هم بي‌خطر تلقي مي‌شوند، ولي توسط اداره نظارت بر غذا و داروي آمريکا (FDA) براي درمان پرفشاري خون در کوکان و نوجوانان تاييد نشده‌اند.
جدول 4. اصلاح سبک زندگي براي کودکان و نوجوانان مبتلا به پرفشاري خون و مرحله قبل از پرفشاري خون
اصلاح مورد نظر
ملاحظات
کاهش وزن در صورت وجود اضافه‌وزن يا چاقي
فعاليت جسمي منظم
ارجاع براي مداخله جدي و جامع در صورت وجود چاقي
داشتن 60-30 دقيقه فعاليت جسمي هوازي متوسط در اکثر روزها
محدود کردن فعاليت‌هاي همراه با کم‌تحرکي به کمتر از 2 ساعت در روز
رژيم غذايي سالم
تاکيد بر مصرف ميوه‌ها و سبزيجات تازه، فيبر و لبنيات بدون چربي
کاهش دريافت سديم به کمتر از 2/1 گرم در روز در کودکان 8-4 ساله و کمتر از 5/1 گرم در روز در کودکان بالاتر از 8 سال و نوجوانان
عادات سالم
اجتناب از مصرف سيگار يا الکل
مداخلات مبتني بر خانواده
دخيل کردن خانواده در فرايند مشاوره در مورد رژيم غذايي و فعاليت جسمي به منظور ايجاد تغييراتي در کل خانواده؛ ثابت شده که اين اقدام ميزان موفقيت را افزايش مي‌دهد.
جدول 3. آزمون‌هاي اضافي براي موارد تاييدشده پرفشاري خون و مرحله قبل از پرفشاري خون در کودکان و نوجوانان
جمعيت هدف
آزمون‌هاي توصيه‌شده
هدف
تمامي کودکان مبتلا به پرفشاري خون تاييدشده
سطح نيتروژن اوره خون و کراتينين
شمارش کامل سلول‌هاي خون
سطح الکتروليت‌ها
سونوگرافي کليه
آزمايش ساده ادرار
کشت ادرار
رد بيماري کليوي زمينه‌اي
تمامي کودکان مبتلا به پرفشاري خون تاييدشده
کودکان دچار اضافه‌وزن و مرحله قبل از پرفشاري خون
سطح گلوکز ناشتا
بررسي ناشتاي وضعيت ليپيدها
رد ديابت يا هيپرليپيدمي به عنوان عوامل خطرزاي همراه با بيماري قلبي- عروقي
تمامي کودکان مبتلا به پرفشاري خون تاييدشده
کودکان مبتلا به مرحله قبل از پرفشاري خون به اضافه ديابت يا بيماري کليوي
اکوکارديوگرافي
معاينه شبکيه
شناسايي آسيب اعضاي هدف شامل هيپرتروفي بطن چپ و تغييرات پاتولوژيک عروق شبکيه
کودکان مبتلا به پرفشاري خون يا مرحله قبل از پرفشاري خون به اضافه شرح حال مطرح‌کننده اختلال خواب
پلي‌سومنوگرافي
رد آپنه انسدادي حين خواب
کودکان مبتلا به پرفشاري خون يا مرحله قبل از پرفشاري خون به اضافه شرح حال مطرح‌کننده سوء مصرف مواد
غربالگري از نظر داروها
رد مصرف زمينه‌اي موادي که باعث افزايش فشار خون مي‌شوند يا در آن نقش دارند.
توجه: در صورت وجود شک بالا به پرفشاري خون ثانويه، ممکن است انجام بررسي‌هاي بيشتر نيز انديکاسيون داشته باشد.
جدول 2. اتيولوژي‌هاي پرفشاري خون و يافته‌هاي احتمالي آن‌ها در بررسي بيماران
اتيولوژي
يافته‌هاي شرح حال
يافته‌هاي معاينه فيزيکي
يافته‌هاي احتمالي در آزمون‌هاي بيشتر
کوارکتاسيون آئورت
هيچ
تفاوت بين فشار خون دست چپ و راست
کاهش نبض‌هاي فمورال
سوفل قلبي
کمتر بودن فشار خون پاها نسبت به دست‌ها
يافته‌هاي غير طبيعي در اکوکارديوگرافي
سندرم کوشينگ
سابقه خانوادگي اختلالات درون‌ريز
آکنه، هيرسوتيسم، استريا
چهره شبيه به ماه
چاقي تنه‌اي
بالا بودن سطح کورتيزول
ناشي از دارو
سوء مصرف مواد غير مجاز
آمفتامين‌ها
استروييدهاي آنابوليک
کوکائين
فن‌سيکليدين
داروهاي بدون نسخه
کافئين
قرص‌هاي رژيمي
افدرا
داروهاي نيروزا
داروهاي تجويزي
قرص‌هاي ضد بارداري
استروييدها
مقلدهاي سمپاتيک
آکنه، هيرسوتيسم، استريا (در صورت مصرف استروييدهاي آنابوليک)
تعريق
تاکي‌کاردي
يافته‌هاي غير طبيعي در غربالگري ادرار از نظر داروها
هيپرتيروييدي
سابقه خانوادگي اختلالات تيروييد
عدم تحمل گرما
راش، تعريق، رنگ‌پريدگي
افتالموپاتي
تاکي‌کاردي
بزرگي تيروييد
کاهش وزن
سرکوب شدن هورمون محرک تيروييد (TSH)
افزايش مينرالوکورتيکوييدها (ناشي از هيپرپلازي مادرزادي آدرنال يا تومورهاي مترشحه آلدوسترون)
سابقه خانوادگي اختلالات درون‌ريز
دستگاه تناسلي مبهم
ضعف عضلاني
بالا بودن سطح آلدوسترون پلاسما
هيپوکالمي
کاهش فعاليت رنين پلاسما
آپنه انسدادي حين خواب
سابقه خانوادگي آپنه حين خواب
خرخر يا اختلال خواب
هيپرتروفي آدنوتونسيلار
يافته‌هاي غير طبيعي در پلي‌سومنوگرافي
فئوکروموسيتوم
گرگرفتگي، رنگ‌پريدگي، تپش قلب، تعريق
تاکي‌کاردي
افزايش سطح کاتکول‌آمين‌هاي پلاسما و ادرار
پرفشاري خون اوليه
فراوان بودن چربي و سديم در رژيم غذايي
سابقه خانوادگي پرفشاري خون اوليه يا بيماري قلبي- عروقي زودهنگام
فعاليت جسمي اندک
نوجوان بودن بيمار
آکانتوز نيگريکانس
چاقي
هيپرليپيدمي
اختلال تحمل گلوکز يا ديابت نوع 2
تنگي شريان کليوي
سابقه کاتتريزاسيون شريان نافي
برويي شکمي
يافته‌هاي غير طبيعي در تصويربرداري عروق کليه
بيماري پارانشيمي کليه
شب‌ادراري
سابقه خانوادگي بيماري کليوي
خستگي
عفونت ادراري راجعه
توده شکمي
ادم
هماچوري واضح
تاخير رشد
غير طبيعي بودن سطح نيتروژن اوره خون يا کراتينين
يافته‌هاي غير طبيعي در آزمايش ساده يا کشت ادرار يا سونوگرافي کليه
کم‌خوني
اختلالات روماتولوژيک
سابقه خانوادگي بيماري‌هاي خودايمني
خستگي، درد مفاصل، راش
صداي مالش (friction rub)
تورم مفاصل
راش مالار
يافته‌هاي غير طبيعي در بررسي‌هاي آزمايشگاهي بيماري‌هاي خودايمني، بالا بودن نشانگرهاي التهابي
کادر 1. توصيه‌هاي کليدي براي طبابت
توصيه باليني
درجه شواهد
- از 3 سالگي، فشار خون کودکان بايد در تمامي ويزيت‌ها در مطب اندازه‌گيري شود.
C
- از پايش سرپايي فشار خون مي‌توان براي رد پرفشاري خون ناشي از روپوش سفيد يا پايش اثرات درمان ضد فشار خون استفاده کرد.
C
- پس از گذاشتن تشخيص پرفشاري خون يا مرحله قبل از پرفشاري خون در کودکان، بايد اخذ شرح حال و معاينه دقيق براي جستجوي علل زمينه‌اي پرفشاري خون ثانويه انجام گيرد.
C
- تمامي کودکان مبتلا به پرفشاري خون اثبات‌شده بايد با انجام آزمايش‌هاي نيتروژن اوره خون(BUN) و کراتينين، شمارش کامل سلول‌هاي خون، الکتروليت‌ها، آزمايش ساده و کشت ادرار و سونوگرافي کليه، تحت غربالگري از نظر بيماري کليوي زمينه‌اي قرار بگيرند.
C
- تمامي کودکان مبتلا به پرفشاري خون تاييدشده يا «مرحله قبل از پرفشاري خون به همراه اضافه‌وزن» بايد از نظر ساير عوامل خطر بيماري قلبي- عروقي از جمله غربالگري براي ديابت و هيپرليپيدمي، تحت بررسي قرار بگيرند.
C
- تمامي کودکان مبتلا به ديابت يا بيماري کليوي، پرفشاري خون تاييدشده يا مرحله قبل از پرفشاري خون بايد به وسيله اکوکارديوگرافي و معاينه شبکيه تحت غربالگري از نظر آسيب اعضاي هدف قرار بگيرند.
C
- تمامي کودکان مبتلا به پرفشاري خون يا مرحله قبل از پرفشاري خون بايد تغييرات درماني براي کاهش فشار خون را در سبک زندگي خود انجام دهند؛ از جمله کاهش وزن در صورت داشتن اضافه‌وزن، رعايت رژيم غذايي سالم کم‌سديم، داشتن فعاليت جسمي منظم و اجتناب از مصرف سيگار و الکل.
C
- کودکان مبتلا به پرفشاري خون علامت‌دار، پرفشاري خون ثانويه، آسيب اعضاي هدف، ديابت يا پرفشاري خون پايدار علي‌رغم اقدامات غير دارويي، بايد تحت درمان با داروهاي ضد فشار خون قرار بگيرند.
C
A: شواهدبيمارمحور قطعي با کيفيت مطلوب؛ B: شواهد بيمارمحور غيرقطعي يا با کيفيت محدود؛ C: اجماع، شواهد بيماري‌محور، طبابت رايج، عقيده صاحب‌نظران يا مجموعه موارد باليني
جدول 1. طبقه‌بندي NHBPEP از پرفشاري خون و مرحله قبل از پرفشاري خون در کودکان و نوجوانان
طبقه
فشار خون سيستولي يا دياستولي×
طبيعي
زير صدک 90
مرحله قبل از پرفشاري خون
بين صدک 90 تا کمتر از صدک 95 يا بيشتر يا مساوي 80/120 ميلي‌متر جيوه#
پرفشاري خون مرحله 1
بين صدک 95 تا کمتر از «صدک 99 به اضافه 5 ميلي‌متر جيوه»
پرفشاري خون مرحله 2
بيشتر از صدک 99 به اضافه 5 ميلي‌متر جيوه
NHBPEP: برنامه آموزشي ملي فشار خون بالا
× بر اساس جنس، سن و قد؛ اندازه گيري‌شده در حداقل 3 نوبت مجزا
#فشار خون 80/120 ميلي‌متر جيوه يا بيشتر حتي اگر کمتر از صدک 90 باشد، مرحله قبل از پرفشاري خون محسوب مي‌شود. اگر فشار خون 80/120 براي فرد روي صدک 95 يا بالاتر از آن قرار بگيرد، آن گاه بيمار به پرفشاري خون مبتلا خواهد بود.
منبع (http://www.salamatiran.com/NSite/FullStory/?Id=55252&Title=%D9%81%D8%B4%D8%A7%D8%B1%20%D8%AE%D9%88%D9%8 6%20%D8%A8%D8%A7%D9%84%D8%A7%20%D8%AF%D8%B1%E2%80% 8C%DA%A9%D9%88%D8%AF%DA%A9%D8%A7%D9%86&type=4): نشریه نوین پزشکی شماره ۵۳۳، دکتر یونس سبزواری
پزشکی بالینی