سونای
1st November 2012, 08:08 PM
ترميم پارگيهاي پوست مهارت مهمي در رشته طب خانواده محسوب مي‌شود. گزينه‌هاي سرپايي براي اين منظور عبارت‌اند از: بخيه زدن، استفاده از چسب‌هاي بافتي(tissue adhesive)، استفاده از استاپلر (دستگاه منگنه و بخيه خودکار) و نوار چسب‌هاي مخصوص بستن پوست. پزشکان بايد با انواع روش‌هاي بخيه زدن مانند بخيه‌هاي ساده، ممتد، و ماترس(mattress) آشنا باشند. هرچند بخيه زدن بهترين روش براي ترميم پارگي‌ها محسوب مي‌شود، استفاده از چسب‌هاي بافتي از نظر جلب رضايت بيماران، ميزان عفونت و احتمال ايجاد بافت اسکار در مناطقي که پوست تحت کشش زياد نيست، مشابه بخيه زدن است و از طرفي ممکن است اين روش هزينه‌ـ‌اثربخش‌تر نيز باشد. تکنيک بافتن موهاي متقابل در چسب‌هاي بافتي نيز در ترميم پارگيهاي پوستي موثر است. با استفاده از سوزن‌هاي ظريف‌تر، تزريق با سرعت آهسته‌تر و گرم کردن يا بافر کردن محلول قبل از تزريق، مي‌توان سوزش ناشي از تزريق محلول بي‌حسي موضعي را کمتر کرد. مطالعات نشان داده‌اند که استفاده از آب شهر براي شستشوي زخم بي‌خطر است، پماد وازلين به اندازه آنتي‌بيوتيک در مراقبت پس از ترميم زخم موثر است و خيس شدن زخم به فاصله 12 ساعت پس از ترميم، خطر عفونت را افزايش نمي‌دهد. آموزش بيماران پس از ترميم زخم از مسايل مهمي است که نبايد فراموش کرد...
اگرچه درمان موارد تروماي حاد به طور معمول توسط بخش‌هاي اورژانس انجام مي‌شود، پزشکان خانواده بايد از آمادگي کافي جهت درمان پارگيهاي حاد برخوردار باشند. اين مهم مستلزم احاطه علمي بر نحوه ارزيابي زخم، آماده‌سازي زخم و تکنيک‌هاي درست ترميم زخم، دانستن زمان ارجاع بيمار به جراح جهت درمان جراحي تخصصي و نحوه ارايه مراقبت‌هاي پيگيري پس از ترميم است.
ارزيابي و آماده‌سازي زخم
ارزيابي زخم بايد در بدو مراجعه بيمار انجام شود و خونريزي زخم با اعمال فشار مستقيم کنترل گردد. سپس بايد از بيمار شرح‌حال گرفت و در مورد مواردي همچون مکانيسم ايجاد آسيب و زمان آن و نيز اطلاعات سلامت شخصي (مانند وضعيت ابتلا به ويروس نقص ايمني انساني و ديابت؛ سابقه واکسيناسيون کزاز؛ آلرژي به لاتکس، محلول‌هاي بي‌حسي موضعي، نوار چسب يا آنتي‌بيوتيک‌ها) سوال نمود. جستجوي دقيق محل پارگي به منظور تعيين شدت آسيب و نيز بررسي پارگي يا عدم پارگي عضلات، تاندون‌ها، اعصاب، عروق خوني يا آسيب ديدن استخوان بايد انجام شود. وضعيت کارکردي و عصبي‌ـ‌عروقي در اندام مبتلا بايد به دقت و پيش از اقدام به ترميم زخم ارزيابي گردد. پارگي‌هايي که با نمايان شدن بافت‌هاي زيرجلدي يا تداوم خونريزي همراه هستند، بايد ترميم شوند، هرچند برخي از زخم‌ها که از شدت آسيب کمتري برخوردار هستند (مثلا پارگيهاي ساده دست با طول کمتر از 2 سانتي‌متر) ممکن است با درمان محافظه‌کارانه التيام يابند.
توصيه‌هاي کليدي براي طبابت
توصيه باليني
رتبه‌بندي شواهد
مي‌توان از سالين يا آب شهر براي شستشوي زخم استفاده کرد اما نبايد از بتادين، محلول‌هاي پاک کننده (دترژان) يا آب اکسيژنه استفاده نمود.
B
سوزش ناشي از تزريق ماده بي‌حسي موضعي را مي‌توان با تزريق آهسته آن و نيز بافر کردن محلول مورد نظر کاهش داد.
B
بخيه زدن بهترين روش براي ترميم پارگيهاي پوست است.
C
چسب‌هاي بافتي از نظر نتايج زيباشناختي، ميزان باز شدن زخم و خطر عفونت با بخيه زدن برابري مي‌کنند.
A
ماليدن وازلين بر روي زخم استريل به اندازه استعمال پماد آنتي‌بيوتيکي روي زخم در بهبود روند التيام موثر است.
B
A: شواهد بيمار محورقطعي با کيفيت مطلوب؛ B: شواهد بيمارمحور غيرقطعي يا با کيفيت محدود؛ C: اجماع، شواهد بيماري‌محور، طبابت رايج، عقيده صاحب‌نظران يا مجموعه موارد باليني.
اهداف ترميم پارگيهاي پوست عبارت‌اند از: برقراري هموستاز، پيشگيري از ايجاد عفونت، بازگرداندن کارکرد بافت‌هاي آسيب‌ديده و دستيابي به نتايج زيبايي‌شناختي مطلوب با حداقل تشکيل بافت اسکار. درمان قطعي پارگي به مدت طي شده از زمان ايجاد آسيب، در دسترس بودن وسايل و ابزارهاي لازم براي ترميم پارگي و ميزان مهارت پزشک بستگي دارد. راهکارهاي ارجاع بيمار و مشورت با جراح در مورد ترميم پارگيهاي خاص در جدول1 ارايه شده است.
فاصله زماني مطلوب از زمان ايجاد آسيب تا ترميم پارگي به طور دقيق مشخص نشده است. محل آناتوميک زخم، ميزان سلامت بيمار، مکانيسم آسيب و آلودگي زخم همگي در تصميم‌گيري درباره زمان ترميم پارگي نقش دارند. بستن موفقيت‌آميز زخم‌هاي غير‌آلوده تا 12 ساعت پس از زمان آسيب هم مقدور است. حتي پارگيهاي تميز در نسوج پرعروق مانند پوست صورت يا سر در بيماران سالم را مي‌توان با فاصله بيشتري نسبت به زمان آسيب نيز ترميم کرد، هرچند خطر عفونت را بايد به حداقل رساند. اين دسته از پارگي‌ها را صرف‌نظر از محل آسيب، بايد با بخيه‌هاي ساده غيرممتد بست و دقت کرد که بخيه چندان سفت نباشد و تنها براي نزديک کردن لبه‌هاي زخم کفايت کند. راه حل ديگر آن است که در صورت عدم بروز عفونت، زخم به مدت 5-3 روز پانسمان فشاري (packed) شود و سپس به شکل اوليه تاخيري ترميم گردد. در صورت بروز عفونت، زخم را بايد به حال خود رها کرد تا به صورت ثانويه ترميم شود. در هر دو روش مذکور بايد مراقب عفونت زخم بود و ضمنا هر دوي اين روش‌ها قابليت رسيدن به نتايج زيباشناختي مطلوب را دارا هستند.
شستشوي زياد زخم با نرمال سالين يا آب شهر سبب مي‌شود تا اجسام خارجي از محل زخم شسته شوند و غلظت باکتري‌هاي مستقر کاهش يابد و بدين ترتيب ميزان عفونت پس از ترميم کمتر شود. استفاده از محلول‌هاي شستشوي گرم، براي بيمار راحت‌تر است. نبايد از محلول‌هاي بتادين، آب اکسيژنه و پاک‌کننده (detergent) استفاده کرد چرا که سميت اين مواد براي فيبروبلاست‌ها مانع از روند طبيعي التيام زخم مي‌شود. بهتر است زخم را با استفاده از يک سرنگ 60-30 سي‌سي و يک سوزن شماره 18 يا يک آنژيوکت شستشو داد زيرا در اين حالت پاکسازي زخم با فشار 8-5 پوند بر اينچ مربع و بدون آسيب به نسج انجام مي‌شود. هرگونه جسم خارجي را بايد به کمک پنس از داخل زخم بيرون کشيد و بافت‌هاي مرده را با دبريدمان تيز(sharp) جدا کرد تا خطر عفونت زخم کاهش پيدا کند. اجسام خارجي نزديک عروق خوني، اعصاب و مفاصل را بايد با دقت خارج کرد و در مواردي هم بايد ارجاع بيمار به جراح را در نظر داشت. موهاي موضع را بايد با ماشين اصلاح (و نه تيغ) حذف کرد تا از آلودگي زخم پيشگيري به عمل آيد؛ نبايد موهاي ابروي بيمار را اصلاح کرد چرا که رشد مجدد موهاي اين ناحيه قابل پيش‌بيني نيست و نيز ممکن است لبه‌هاي زخم پس از ترميم به طور يکدست در مجاورت هم قرار نگيرند.
جدول 1. موارد ارجاع بيمار دچار پارگي به جراح
زخم‌هاي عمقي دست يا پا
پارگيهاي تمام ضخامت در پلک، لب يا گوش
پارگي‌هايي که اعصاب، شريان‌ها، استخوان‌ها يا مفاصل را در بر مي‌گيرند
زخم‌هاي نافذي که عمق آنها معلوم نيست
آسيب‌هاي له‌شدگي (crush) شديد
آسيب‌هاي شديدا آلوده که نيازمند دبريدمان هستند
زخم‌هايي که در مورد نتيجه زيباشناختي پس از ترميم آنها نگراني وجود دارد
توجه: در اين موارد بايد ارجاع بيمار به جراح را مد نظر قرار داد؛ با اين حال، تصميم‌گيري نهايي براي ارجاع، به سطح مهارت و تجربه پزشک و نبود مشکل براي درمان اين قبيل پارگي‌ها از نظر وي بستگي دارد.
براي زخم‌هاي کوچک، در صورت نياز مي‌توان از بي‌حسي موضعي با محلول ليدوکايين 1 (زايلوکايين؛ mg/mL 10) يا بوپيواکايين 25/0 (مارکايين؛ mg/mL 5/2) استفاده نمود. در مورد زخم‌هاي وسيع که روي اندام‌ها ايجاد مي‌شود، براي بي‌حسي احتمالا بلوک منطقه‌اي مورد نياز خواهد بود زيرا به اين شيوه مي‌توان از مصرف دوزهاي سمي محلول‌هاي بي‌حسي موضعي (ليدوکايين: mg/kg 5-3 بدون اپي‌نفرين و حداکثر mg/kg7 با اپي‌نفرين؛ بوپيواکايين: mg/kg 2-1 بدون اپي‌نفرين و حداکثر mg/kg 3 با اپي‌نفرين) اجتناب نمود. در زخم‌هاي موجود در نواحي آناتوميک با شريانچه‌هاي انتهايي (مثل انگشتان دست، بيني، آلت و لاله گوش)، نبايد از اپي‌نفرين که از طريق ايجاد تنگي عروقي سبب کاهش خونريزي از زخم مي‌شود، استفاده کرد. با استفاده از سوزن‌هاي کوچک‌تر (شماره 30-25)، تزريق آهسته‌تر، گرم کردن محلول بي‌حسي يا بافر کردن آن با استفاده از بي‌کربنات سديم 4/8 (يک ميلي‌ليتر بي‌کربنات سديم در 10 ميلي‌ليتر محلول بي‌حسي موضعي) مي‌توان از سوزش ناشي از تزريق ماده بي‌حسي کاست. در افرادي که نسبت به ترکيبات آميد حساسيت دارند، مي‌توان از تزريق داخل درم‌ِ ديفن‌هيدرامين 1 (با افزودن يک ميلي‌ليتر ديفن‌هيدرامين از محلول mg/mL 50 به 4 ميلي‌ليتر سالين استريل به دست مي‌آيد) استفاده کرد زيرا اين ماده داراي اثر بي‌حس‌کننده موضعي نيز هست. از بي‌حس‌کننده‌هاي موضعي نظير کرم ليدوکايين/پريلوکايين (EMLA) نيز مي‌توان استفاده کرد (به خصوص در کودکان و نيز بيماراني که تحمل سوزن زدن را ندارند). اين کرم را بايد 4-1 ساعت قبل از ترميم زخم، به پوست سالم اطراف زخم ماليد و روي آن را با يک پانسمان بسته پوشاند. در نوزادان براي جلوگيري از خطر احتمالي مت‌هموگلوبينمي اکتسابي، توصيه مي‌شود اين کرم حداکثر به مدت يک ساعت روي پوست قرار داده شود.
تکنيک‌هاي ترميم پارگي
گزينه‌هاي ترميم پارگي در شرايط سرپايي عبارت‌اند از: بخيه زدن، استفاده از چسب‌هاي بافتي، استفاده از استاپلر و نوار چسب‌هاي مخصوص بستن پوست. پزشکان بايد از دانش عملي کار با اين روش‌ها برخوردار باشند و از جمله بدانند که کدام روش بستن زخم براي يک بيمار بخصوص مناسب است و نيز براي دستيابي به بهترين نتايج، عمل ترميم زخم چگونه بايد انجام شود. بهترين روش در زخم‌هايي که نيازمند دبريدمان وسيع و يا بستن زخم با نزديک کردن چندين لايه [عضله، زيرجلد و جلد] هستند، بخيه زدن است. در نواحي که پوست تحت کشش است (مثلا روي مفاصل) و يا ضخامت درم زياد است (مثل پوست پشت)، بايد از بخيه زدن يا بستن زخم به کمک استاپلر استفاده نمود. در نواحي که پوست تحت کشش چنداني نيست (مانند صورت، ساق و پشت دست) مي‌توان با موفقيت از چسب‌هاي بافتي استفاده کرد (به ويژه در کودکان).
صرف‌نظر از محل آسيب يا روش مورد استفاده براي ترميم پارگي، در تمام اين روش‌ها بايد از اصول مشترکي پيروي کرد. اصول استريل از جمله استريل نمودن محدوده عمل و پوشيدن دستکش و نيز مراقبت عمومي براي جلوگيري از مواجهه با مايعات بدن بايد رعايت شود. در زخم‌هاي عمقي بايد از روش بستن چند لايه با استفاده از نخ‌هاي بخيه قابل‌جذب و احياناً تعبيه يک درن موقت به منظور کاستن از احتمال تشکيل هماتوم يا عفونت آتي استفاده کرد. روش بستن چندلايه مي‌تواند با بهم رساندن لبه‌هاي متقابل زخم و نزديک هم قرار دادن آنها و نيز کاستن از کشش نسجي در محل ترميم زخم، نتايج زيباشناختي را بهبود بخشد.
بخيه زدن
بخيه زدن بهترين روش براي ترميم پارگي‌هاست. از نخ‌هاي قابل جذب مانند پلي‌گلاکتين 910 (ويکريل)، پلي‌گلي‌کوليک اسيد (دکسون) و پلي‌گلکاپرون 25 (مونوکريل) براي بستن زخم‌هاي عميقي که بايد در چند لايه ترميم شوند، استفاده مي‌گردد. اگرچه اين نخ‌ها با سرعت‌هاي متفاوتي جذب مي‌شوند، معمولا همه آنها نهايتا ظرف 8-4 هفته جذب خواهند شد. نخ نايلون و ساير نخ‌هاي غيرقابل جذب تک‌رشته‌اي (مثل پلي‌پروپيلن [پرولن]) را بايد کشيد. نقش بخيه‌هاي قابل جذب در ترميم زخم‌هاي موجود در نواحي کم‌کشش پوست همچنان در حال بررسي است. به نظر مي‌رسد ميزان باز شدن(dehiscence) زخم، نتايج زيباشناختي و خطر عفونت زخم در بخيه‌هاي قابل جذب با بخيه‌هاي غيرقابل جذب همسان باشد و از طرفي، بخيه‌هاي قابل جذب هزينه‌ـ‌اثربخش‌تر نيز هستند زيرا نيازي به کشيدن آنها نيست. در حال حاضر ديگر از نخ سيلک براي بستن پوست استفاده نمي‌شود (به دليل قدرت کششپذيري[tensile strength] ضعيف و واکنش بافتي زياد).
بهترين نتايج زيباشناختي را مي‌توان با استفاده از ظريف‌ترين نخ بخيه ممکن (بسته به ضخامت پوست موضع و ميزان کشش پوست در محل زخم) به دست آورد. به طور کلي، نخ‌هاي 0-3 و 0-4 براي دوختن زخم‌هاي روي تنه، نخ‌هاي 0-4 يا 0-5 براي دوختن زخم‌هاي روي اندام‌ها و پوست سر و نخ‌هاي 0-5 يا 0-6 براي بخيه کردن زخم‌هاي روي صورت مناسب هستند. در برخي از جمعيت‌ها (با توجه به رنگ مو) مي‌توان براي افتراق نخ بخيه از موي فرد، از نخ‌هاي بخيه آبي‌رنگ استفاده نمود.
پارگيهاي مخاطي (مثل پارگي مخاط دهان، زبان يا ناحيه تناسلي) که خونريزي يا عمق قابل‌توجهي دارند و لايه‌هاي عضلاني را درگير ساخته‌اند و يا با پيامدهاي کارکردي يا زيباشناختي مهمي همراه هستند (مثلا ايجاد شکاف در زبان)، بايد ترميم شوند. در اين موارد بايد از نخ‌هاي قابل جذب 0-3 يا 0-4 استفاده کرد.
پس از آماده‌سازي زخم، روش مناسب براي بخيه زدن را بايد انتخاب کرد. زخم عميق و چند لايه را بايد با استفاده از بخيه‌هاي غيرممتد ساده و نخ‌هاي قابل جذب ترميم نمود (شکل1،A).
http://www.salamatiran.com/Images/News/Smal_Pic/9-11-1387/1.jpg
شکل 1. رو شهاي بخيه زدن در ترميم پارگ يهاي پوست. ) A( بخيه غيرممتد ساده؛ ) )B بخيه ممتد ) «بيس بالي C( ؛)» ( بخيه ممتد ساب کوتيکولار.
اکثر زخم‌هاي ديگر را مي‌توان به خوبي با بخيه‌هاي غيرممتد ساده و نخ‌هاي بخيه غيرقابل جذب دوخت. سوزن بخيه را بايد با زاويه 90 درجه وارد پوست کرد و حرکت آن در پوست بايد از راستاي انحناي سوزن تبعيت کند که اين مهم با چرخاندن مچ دست حين ورود و خروج سوزن از پوست محقق مي‌شود. اين روش سبب مي‌شود تا لبه‌هاي زخم رو به بيرون(eversion) قرار گيرند (شکل 2) تا جاي جبراني باشد براي کشش نهايي که در جريان التيام زخم و در اثر ايجاد جوشگاه به وجود مي‌آيد. به طور مرسوم، اولين بخيه معمولا در وسط زخم زده مي‌شود و بقيه بخيه‌ها به صورت قرينه در دو سوي آن زده مي‌شوند تا زخم به طور کامل بسته شود.
http://www.salamatiran.com/Images/News/Smal_Pic/9-11-1387/2.jpg
شکل 2. روش صحيح اجراي يک بخيه غيرممتد ساده به منظور برگرداندن لب ههاي زخم به سمت بيرون. سوزن بخيه بايد با زاويه 90 درجه وارد پوست شود و جهت حرکت آن در پوست در امتداد انحنايش باشد )اين مهم با چرخاندن مچ دست به هنگام بخيه زدن محقق مي شود(.
بخيه ماترس افقي(horizontal mattress) (شکل 3) احتمالا بهترين گزينه براي بستن زخم‌هايي است که تحت کشش زياد هستند يا لبه‌هاي آنها از لحاظ عمق برابر نيستند و يا زخم‌هايي که روي پوست شکننده ايجاد شده‌اند، زيرا اين روش سبب مي‌شود کشش ناشي از بخيه در طول لبه زخم پخش شود. بخيه ماترس عمودي(vertical mattress) (شکل 4) بهترين شيوه براي رو به بيرون برگرداندنِ لبه‌هاي زخم در مناطقي است که به طور معمول لبه‌هاي زخم پس از بخيه رو به داخل(inversion)قرار مي‌گيرند (مثل پشت گردن يا قسمت‌هايي از پوست که حالت مقعر دارند).
http://www.salamatiran.com/Images/News/Smal_Pic/9-11-1387/33.jpg
شکل 3. روش بخيه ماترس افقي.
http://www.salamatiran.com/Images/News/Smal_Pic/9-11-1387/4.jpg
شکل 4. روش بخيه ماترس عمودي.
نوعي از بخيه ماترس به نام ماترس نيمه‌مدفون (دوخت گوشه) نيز وجود دارد (شکل 5) که براي بستن لبه‌هاي مثلثي‌شکل ايده‌آل است زيرا سبب اختلال در جريان خون فلاپ پوستي نمي‌شود و از لحاظ نظري به کاهش نکروز نوک زخم مي‌انجامد. بخيه ممتد (runing) (يا به اصطلاح «بيس‌بالي») براي زخم‌هاي طويل و تحت کشش کم مورد استفاده قرار مي‌گيرد (شکل1،B) و بخيه ممتد ساب‌کوتيکولار براي بستن زخم‌هاي کوچک در نواحي کم‌کشش پوست که از نظر زيبايي حايز اهميت هستند (مثلا روي صورت) به کار مي‌رود (شکل1،C). نيازي نيست که انتهاي اين نوع بخيه را با گره جراحي ببنديم بلکه مي‌توانيم از گره‌هاي معمولي يا حتي نوار چسب براي تثبيت آن در محل استفاده کنيم.
http://www.salamatiran.com/Images/News/Smal_Pic/9-11-1387/5.jpg
شکل 5. بخيه ماترس نيمه مدفون )دوخت گوشه(. توجه کنيد که در قسمت فلاپ پوستي، بخيه حالت ساب کوتيکولار پيدا م يکند تا از قطع شدن جريان خون فلاپ جلوگيري شود.
پس از آن که ترميم پارگي پايان يافت، زخم را بايد با سالين استريل تميز کرد و به طور مناسب پانسمان نمود. پارگيهاي روي مفاصل را مي‌توان به طور موقت آتل گرفت تا هم درد بيمار کمتر گردد و هم به روند التيام زخم کمک شود.
چسب‌هاي بافتي
اين چسب‌ها مثل 2-اکتيل‌سيانوآکريلات(Dermabond) از نظر نتايج زيبايي‌شناختي، ميزان از هم گسختگي زخم و احتمال عفونت با بخيه‌زدن قابل مقايسه هستند. در عين حال، چسب‌هاي بافتي را مي‌توان سريع‌تر از بخيه به کار برد، به بي‌حسي نيازي ندارند و لزوم پيگيري آتي را نيز مرتفع مي‌سازند چرا که اين مواد خود به خود و طي 10-5 روز ريزش پيدا مي‌کنند. چسب‌هاي بافتي نوعي سد محافظ ايجاد مي‌کنند که سبب پيشبرد التيام زخم مي‌شود و ممکن است اثر ضد ميکروبي هم داشته باشد. اگرچه هزينه چسب‌هاي بافتي به ازاي هر واحد بيشتر از بخيه زدن مي‌شود، به دليل کاربرد سريع و نيز عدم نياز به پيگيري آتي، اين چسب‌ها هزينه‌ـ‌اثربخش‌تر از بخيه زدن هستند. به دليل پايين بودن قدرت کششپذيري اين چسب‌ها، استفاده از آنها براي نواحي تحت کشش پوست (مانند پوست روي مفاصل) مناسب نيست (مگر در صورت بي‌حرکت کردن عضو).
چسب‌هاي بافتي براي ترميم پارگيهاي ساده در زير گچ يا آتل مي‌توانند ايده‌آل باشند. در بيماراني که در معرض خطر بالاي التيام نامطلوب (مثل افراد ديابتي يا مبتلايان به نقص ايمني) هستند، استفاده از چسب‌هاي بافتي کنترانديکه است و همچنين نبايد از اين چسب‌ها در مورد پارگيهاي دچار آلودگي، پارگيهاي پيچيده يا داراي لبه‌هاي بريده‌بريده استفاده نمود. در سطوح مخاطي و نيز نواحي که به طور طبيعي مرطوب هستند (مثل نواحي زيربغل يا کشاله ران) هم نبايد از اين چسب‌ها استفاده کرد.
http://www.salamatiran.com/Images/News/Smal_Pic/9-11-1387/6.jpg
شکل 6. روش صحيح ماليدن چسب بافتي براي ترميم پارگي پوست. توجه کنيد که لبه هاي زخم کاملا در کنار يکديگر نگه داشته شوند و از لايه هاي نازک چسب استفاده شود.
استفاده صحيح از چسب‌هاي بافتي، مهارتي است که در مقايسه با بخيه زدن خيلي سريع‌تر ياد گرفته مي‌شود. شکل 6 تکنيک صحيح اين کار را نشان مي‌دهد. پس از شستشوي زخم، بايد آن را با کمک گاز استريل خشک کرد و موقعيت بدن بيمار را طوري تنظيم کرد که امتداد زخم به حالت افقي درآيد تا از سرازير شدن چسب جلوگيري به عمل آيد (اين مساله به خصوص بايد در مورد زخم‌هاي اطراف چشم با احتياط فراوان انجام شود). لبه‌هاي زخم با استفاده از انگشتان دست (مسلما با دستکش استريل) به يکديگر نزديک مي‌شوند و سپس لايه نازکي از چسب روي زخم ماليده مي‌شود به طوري که از هر طرف طول زخم، 5 ميلي‌متر را بپوشاند. در مجموع 4-3 لايه از اين چسب بر روي هم ماليده مي‌شود (بين هر دو نوبت ماليدن چسب بايد 30 ثانيه فاصله باشد). حداکثر قدرت کششپذيري بعد از 5/2 دقيقه حاصل مي‌شود. پماد‌هاي آنتي‌بيوتيکي و وازلين مي‌توانند سبب جدا شدن اين لايه‌هاي چسبي شوند؛ بنابراين بايد به بيماران آموزش داد که از مصرف اين مواد بر روي زخم ترميم شده با چسب بافتي اجتناب ورزند.
جدول2. زمان کشيدن بخيه يا منگنههاي استاپلر
محل زخم
زمان کشيدن (روز)
صورت
5-3
پوست سر
10-7
اندام‌هاي فوقاني
10-7
تنه
14-10
اندام‌هاي تحتاني
14-10
دست يا پا
14-10
کف دست يا کف پا
21-14
جدول3. راهکارهاي پروفيلاکسي کزاز در بزرگسالاني که درمان روتين ترميم زخم را دريافت کرده‌اند
زخم‌هاي کوچک و تميز
تمام زخم‌هاي ديگر*
سابقه دريافت توکسوييد کزاز
Tdap يا Td
TIG
Tdap يا Td
TIG
نامشخص يا کمتر از 3 دوز
بلي
خير
بلي
بلي
بيش از 3 دوز
خير†
خير
خير#
خير
توجه: اين راهکارها براي بزرگسالان 64-19 ساله کاربرد دارد.
Td: واکسن توکسوييد کزاز و ديفتري؛ Tdap: واکسن ديفتري، توکسوييد ضعيف شده کزاز و سياه‌سرفه بدون سلول؛ TIG: ايمونوگلوبولين کزاز.
* زخم‌هايي نظير (فقط محدود به اين موارد نمي‌شود) زخم‌هاي آلوده به کثافت، مدفوع، خاک يا بزاق؛ زخم‌هاي سوراخ شده؛ زخم‌هاي دچار کندگي؛ و زخم‌هاي ناشي از گلوله، له‌شدگي، سوختگي يا سرمازدگي.
† بلي، اگر از آخرين دوز واکسن بيش از 10 سال گذشته باشد.
# بلي، اگر از آخرين دوز واکسن بيش از 5 سال گذشته باشد.
از تکنيک بافتن موهاي متقابل (شکل 7) مي‌توان براي بستن زخم‌هاي پوست سر استفاده کرد. اين تکنيک بهترين روش براي ترميم زخم‌هاي فاقد خونريزي فعال در پوست سر است که طولي کمتر از 10 سانتي‌متر داشته باشند و ضمنا موي سر نيز از 3 سانتي‌متر بلند‌تر باشد. در اين روش، رشته‌هاي مويي مقابل هم به صورت ساده به دور هم تابانده مي‌شوند و با قرار دادن يک قطره از چسب بافتي در محل خود تثبيت مي‌گردند. حتي افراد غيرپزشک هم مي‌توانند از اين روش استفاده کنند. ميزان ايجاد اسکار و بروز عوارض در اين روش کمتر از بخيه زدن در پوست سر است و در عين حال هزينه‌ـ‌اثربخش‌تر نيز هست.
http://www.salamatiran.com/Images/News/Smal_Pic/9-11-1387/7.jpg
شکل 7. تکنيک بافتن موهاي متقابل براي بستن زخم.
ساير روش‌ها
از سوزن‌هاي منگنه قابل جذب يا از جنس فولاد ضدزنگ و نيز نوارچسب‌هاي مخصوص بستن پوست (مثل Steri-strips) نيز به طور شايع براي ترميم پارگي‌ها استفاده مي‌شود. استاپلرهاي خودکار که معمولا در ترميم زخم‌هاي جراحي به کار مي‌روند، براي بستن پوست‌هاي ضخيم روي اندام‌ها، تنه و پوست سر توصيه مي‌شوند اما در پوست صورت، گردن، دست يا پا از آنها استفاده نمي‌گردد. در صورتي که قرار است بيمار [به دليل ضربه سر] تحت سي‌تي اسکن يا MRI مغز قرار بگيرد، نبايد از منگنههاي با جنس فولاد ضدزنگ براي ترميم زخم‌هاي پوست سر استفاده کرد. کاربرد سريع استاپلر سبب شده است تا اين ابزار انتخاب مطلوبي براي ترميم زخم‌هاي بيماران دچار آسيب‌هاي متعدد يا دچار مسموميت باشد.
اگرچه نوارچسب‌هاي مخصوص بستن پوست در مورد پارگيهاي کوچک و ساده با لبه‌هاي کاملا مجاور هم که در نواحي کم‌کشش پوست ايجاد شده‌اند، موثر عمل مي‌کنند، فقدان قدرت کششپذيري در اين موارد مي‌تواند به از هم گسيختگي و باز شدن زخم بينجامد. همچنين افزودن مقدار کمي ماده چسبي (مانند بنزويين) مي‌تواند سبب واکنش التهابي موضعي گردد. با اين همه، اين نوارچسب‌‌ها در ترميم پارگيهاي جلوي تيبيا نقش دارند و ضمن التيام سريع‌تر زخم، نکروز کمتري به جا مي‌گذارند.
مراقبت‌هاي پيگيري
نحوه پيگيري پارگيهاي ترميم شده صرف‌نظر از روش مورد استفاده براي ترميم آنها، مشابه است. مرسوم است که بيماران گفته شود تا 24 ساعت پس از ترميم زخم، آن را با استفاده از يک پانسمان محافظ، خشک و تميز نگه دارند. با اين حال، يک مطالعه نشان داده است که برهنه قرار دادن زخم و مرطوب نمودن آن پس از 12 ساعت از ترميم، سبب افزايش ميزان عفونت زخم نمي‌شود. به منظور پيشگيري از عفونت و نيز بهبود روند التيام زخم، مي‌توان به زخم‌هايي که به هر روشي به جز چسب‌هاي بافتي ترميم شده‌اند، روزانه کرم آنتي‌بيوتيکي يا وازلين ماليد. اين دو ماده به يک ميزان اثربخش هستند. زمان کشيدن نخ بخيه يا منگنه استاپلر بسته به محل قرارگيري زخم متفاوت است (جدول 2).
واکسيناسيون عليه کزاز را نبايد در بيماران دچار پارگي فراموش کرد. جدول 3 راهکارهاي مراکز کنترل و پيشگيري بيماري‌ها (CDC) را براي پيشگيري از کزاز در اين بيماران به طور خلاصه بيان کرده است. پس از اتمام ترميم زخم، بايد آموزش‌هايي در خصوص نشانه‌هاي عفونت زخم و نيز زمان انجام ويزيت پيگيري به بيمار ارايه کرد.
منبع (http://www.salamatiran.com/NSite/FullStory/?Id=22207&type=4): نشریه نوین پزشکی شماره ۴۳۸
رونوشت: پزشکی بالینی
اگرچه درمان موارد تروماي حاد به طور معمول توسط بخش‌هاي اورژانس انجام مي‌شود، پزشکان خانواده بايد از آمادگي کافي جهت درمان پارگيهاي حاد برخوردار باشند. اين مهم مستلزم احاطه علمي بر نحوه ارزيابي زخم، آماده‌سازي زخم و تکنيک‌هاي درست ترميم زخم، دانستن زمان ارجاع بيمار به جراح جهت درمان جراحي تخصصي و نحوه ارايه مراقبت‌هاي پيگيري پس از ترميم است.
ارزيابي و آماده‌سازي زخم
ارزيابي زخم بايد در بدو مراجعه بيمار انجام شود و خونريزي زخم با اعمال فشار مستقيم کنترل گردد. سپس بايد از بيمار شرح‌حال گرفت و در مورد مواردي همچون مکانيسم ايجاد آسيب و زمان آن و نيز اطلاعات سلامت شخصي (مانند وضعيت ابتلا به ويروس نقص ايمني انساني و ديابت؛ سابقه واکسيناسيون کزاز؛ آلرژي به لاتکس، محلول‌هاي بي‌حسي موضعي، نوار چسب يا آنتي‌بيوتيک‌ها) سوال نمود. جستجوي دقيق محل پارگي به منظور تعيين شدت آسيب و نيز بررسي پارگي يا عدم پارگي عضلات، تاندون‌ها، اعصاب، عروق خوني يا آسيب ديدن استخوان بايد انجام شود. وضعيت کارکردي و عصبي‌ـ‌عروقي در اندام مبتلا بايد به دقت و پيش از اقدام به ترميم زخم ارزيابي گردد. پارگي‌هايي که با نمايان شدن بافت‌هاي زيرجلدي يا تداوم خونريزي همراه هستند، بايد ترميم شوند، هرچند برخي از زخم‌ها که از شدت آسيب کمتري برخوردار هستند (مثلا پارگيهاي ساده دست با طول کمتر از 2 سانتي‌متر) ممکن است با درمان محافظه‌کارانه التيام يابند.
توصيه‌هاي کليدي براي طبابت
توصيه باليني
رتبه‌بندي شواهد
مي‌توان از سالين يا آب شهر براي شستشوي زخم استفاده کرد اما نبايد از بتادين، محلول‌هاي پاک کننده (دترژان) يا آب اکسيژنه استفاده نمود.
B
سوزش ناشي از تزريق ماده بي‌حسي موضعي را مي‌توان با تزريق آهسته آن و نيز بافر کردن محلول مورد نظر کاهش داد.
B
بخيه زدن بهترين روش براي ترميم پارگيهاي پوست است.
C
چسب‌هاي بافتي از نظر نتايج زيباشناختي، ميزان باز شدن زخم و خطر عفونت با بخيه زدن برابري مي‌کنند.
A
ماليدن وازلين بر روي زخم استريل به اندازه استعمال پماد آنتي‌بيوتيکي روي زخم در بهبود روند التيام موثر است.
B
A: شواهد بيمار محورقطعي با کيفيت مطلوب؛ B: شواهد بيمارمحور غيرقطعي يا با کيفيت محدود؛ C: اجماع، شواهد بيماري‌محور، طبابت رايج، عقيده صاحب‌نظران يا مجموعه موارد باليني.
اهداف ترميم پارگيهاي پوست عبارت‌اند از: برقراري هموستاز، پيشگيري از ايجاد عفونت، بازگرداندن کارکرد بافت‌هاي آسيب‌ديده و دستيابي به نتايج زيبايي‌شناختي مطلوب با حداقل تشکيل بافت اسکار. درمان قطعي پارگي به مدت طي شده از زمان ايجاد آسيب، در دسترس بودن وسايل و ابزارهاي لازم براي ترميم پارگي و ميزان مهارت پزشک بستگي دارد. راهکارهاي ارجاع بيمار و مشورت با جراح در مورد ترميم پارگيهاي خاص در جدول1 ارايه شده است.
فاصله زماني مطلوب از زمان ايجاد آسيب تا ترميم پارگي به طور دقيق مشخص نشده است. محل آناتوميک زخم، ميزان سلامت بيمار، مکانيسم آسيب و آلودگي زخم همگي در تصميم‌گيري درباره زمان ترميم پارگي نقش دارند. بستن موفقيت‌آميز زخم‌هاي غير‌آلوده تا 12 ساعت پس از زمان آسيب هم مقدور است. حتي پارگيهاي تميز در نسوج پرعروق مانند پوست صورت يا سر در بيماران سالم را مي‌توان با فاصله بيشتري نسبت به زمان آسيب نيز ترميم کرد، هرچند خطر عفونت را بايد به حداقل رساند. اين دسته از پارگي‌ها را صرف‌نظر از محل آسيب، بايد با بخيه‌هاي ساده غيرممتد بست و دقت کرد که بخيه چندان سفت نباشد و تنها براي نزديک کردن لبه‌هاي زخم کفايت کند. راه حل ديگر آن است که در صورت عدم بروز عفونت، زخم به مدت 5-3 روز پانسمان فشاري (packed) شود و سپس به شکل اوليه تاخيري ترميم گردد. در صورت بروز عفونت، زخم را بايد به حال خود رها کرد تا به صورت ثانويه ترميم شود. در هر دو روش مذکور بايد مراقب عفونت زخم بود و ضمنا هر دوي اين روش‌ها قابليت رسيدن به نتايج زيباشناختي مطلوب را دارا هستند.
شستشوي زياد زخم با نرمال سالين يا آب شهر سبب مي‌شود تا اجسام خارجي از محل زخم شسته شوند و غلظت باکتري‌هاي مستقر کاهش يابد و بدين ترتيب ميزان عفونت پس از ترميم کمتر شود. استفاده از محلول‌هاي شستشوي گرم، براي بيمار راحت‌تر است. نبايد از محلول‌هاي بتادين، آب اکسيژنه و پاک‌کننده (detergent) استفاده کرد چرا که سميت اين مواد براي فيبروبلاست‌ها مانع از روند طبيعي التيام زخم مي‌شود. بهتر است زخم را با استفاده از يک سرنگ 60-30 سي‌سي و يک سوزن شماره 18 يا يک آنژيوکت شستشو داد زيرا در اين حالت پاکسازي زخم با فشار 8-5 پوند بر اينچ مربع و بدون آسيب به نسج انجام مي‌شود. هرگونه جسم خارجي را بايد به کمک پنس از داخل زخم بيرون کشيد و بافت‌هاي مرده را با دبريدمان تيز(sharp) جدا کرد تا خطر عفونت زخم کاهش پيدا کند. اجسام خارجي نزديک عروق خوني، اعصاب و مفاصل را بايد با دقت خارج کرد و در مواردي هم بايد ارجاع بيمار به جراح را در نظر داشت. موهاي موضع را بايد با ماشين اصلاح (و نه تيغ) حذف کرد تا از آلودگي زخم پيشگيري به عمل آيد؛ نبايد موهاي ابروي بيمار را اصلاح کرد چرا که رشد مجدد موهاي اين ناحيه قابل پيش‌بيني نيست و نيز ممکن است لبه‌هاي زخم پس از ترميم به طور يکدست در مجاورت هم قرار نگيرند.
جدول 1. موارد ارجاع بيمار دچار پارگي به جراح
زخم‌هاي عمقي دست يا پا
پارگيهاي تمام ضخامت در پلک، لب يا گوش
پارگي‌هايي که اعصاب، شريان‌ها، استخوان‌ها يا مفاصل را در بر مي‌گيرند
زخم‌هاي نافذي که عمق آنها معلوم نيست
آسيب‌هاي له‌شدگي (crush) شديد
آسيب‌هاي شديدا آلوده که نيازمند دبريدمان هستند
زخم‌هايي که در مورد نتيجه زيباشناختي پس از ترميم آنها نگراني وجود دارد
توجه: در اين موارد بايد ارجاع بيمار به جراح را مد نظر قرار داد؛ با اين حال، تصميم‌گيري نهايي براي ارجاع، به سطح مهارت و تجربه پزشک و نبود مشکل براي درمان اين قبيل پارگي‌ها از نظر وي بستگي دارد.
براي زخم‌هاي کوچک، در صورت نياز مي‌توان از بي‌حسي موضعي با محلول ليدوکايين 1 (زايلوکايين؛ mg/mL 10) يا بوپيواکايين 25/0 (مارکايين؛ mg/mL 5/2) استفاده نمود. در مورد زخم‌هاي وسيع که روي اندام‌ها ايجاد مي‌شود، براي بي‌حسي احتمالا بلوک منطقه‌اي مورد نياز خواهد بود زيرا به اين شيوه مي‌توان از مصرف دوزهاي سمي محلول‌هاي بي‌حسي موضعي (ليدوکايين: mg/kg 5-3 بدون اپي‌نفرين و حداکثر mg/kg7 با اپي‌نفرين؛ بوپيواکايين: mg/kg 2-1 بدون اپي‌نفرين و حداکثر mg/kg 3 با اپي‌نفرين) اجتناب نمود. در زخم‌هاي موجود در نواحي آناتوميک با شريانچه‌هاي انتهايي (مثل انگشتان دست، بيني، آلت و لاله گوش)، نبايد از اپي‌نفرين که از طريق ايجاد تنگي عروقي سبب کاهش خونريزي از زخم مي‌شود، استفاده کرد. با استفاده از سوزن‌هاي کوچک‌تر (شماره 30-25)، تزريق آهسته‌تر، گرم کردن محلول بي‌حسي يا بافر کردن آن با استفاده از بي‌کربنات سديم 4/8 (يک ميلي‌ليتر بي‌کربنات سديم در 10 ميلي‌ليتر محلول بي‌حسي موضعي) مي‌توان از سوزش ناشي از تزريق ماده بي‌حسي کاست. در افرادي که نسبت به ترکيبات آميد حساسيت دارند، مي‌توان از تزريق داخل درم‌ِ ديفن‌هيدرامين 1 (با افزودن يک ميلي‌ليتر ديفن‌هيدرامين از محلول mg/mL 50 به 4 ميلي‌ليتر سالين استريل به دست مي‌آيد) استفاده کرد زيرا اين ماده داراي اثر بي‌حس‌کننده موضعي نيز هست. از بي‌حس‌کننده‌هاي موضعي نظير کرم ليدوکايين/پريلوکايين (EMLA) نيز مي‌توان استفاده کرد (به خصوص در کودکان و نيز بيماراني که تحمل سوزن زدن را ندارند). اين کرم را بايد 4-1 ساعت قبل از ترميم زخم، به پوست سالم اطراف زخم ماليد و روي آن را با يک پانسمان بسته پوشاند. در نوزادان براي جلوگيري از خطر احتمالي مت‌هموگلوبينمي اکتسابي، توصيه مي‌شود اين کرم حداکثر به مدت يک ساعت روي پوست قرار داده شود.
تکنيک‌هاي ترميم پارگي
گزينه‌هاي ترميم پارگي در شرايط سرپايي عبارت‌اند از: بخيه زدن، استفاده از چسب‌هاي بافتي، استفاده از استاپلر و نوار چسب‌هاي مخصوص بستن پوست. پزشکان بايد از دانش عملي کار با اين روش‌ها برخوردار باشند و از جمله بدانند که کدام روش بستن زخم براي يک بيمار بخصوص مناسب است و نيز براي دستيابي به بهترين نتايج، عمل ترميم زخم چگونه بايد انجام شود. بهترين روش در زخم‌هايي که نيازمند دبريدمان وسيع و يا بستن زخم با نزديک کردن چندين لايه [عضله، زيرجلد و جلد] هستند، بخيه زدن است. در نواحي که پوست تحت کشش است (مثلا روي مفاصل) و يا ضخامت درم زياد است (مثل پوست پشت)، بايد از بخيه زدن يا بستن زخم به کمک استاپلر استفاده نمود. در نواحي که پوست تحت کشش چنداني نيست (مانند صورت، ساق و پشت دست) مي‌توان با موفقيت از چسب‌هاي بافتي استفاده کرد (به ويژه در کودکان).
صرف‌نظر از محل آسيب يا روش مورد استفاده براي ترميم پارگي، در تمام اين روش‌ها بايد از اصول مشترکي پيروي کرد. اصول استريل از جمله استريل نمودن محدوده عمل و پوشيدن دستکش و نيز مراقبت عمومي براي جلوگيري از مواجهه با مايعات بدن بايد رعايت شود. در زخم‌هاي عمقي بايد از روش بستن چند لايه با استفاده از نخ‌هاي بخيه قابل‌جذب و احياناً تعبيه يک درن موقت به منظور کاستن از احتمال تشکيل هماتوم يا عفونت آتي استفاده کرد. روش بستن چندلايه مي‌تواند با بهم رساندن لبه‌هاي متقابل زخم و نزديک هم قرار دادن آنها و نيز کاستن از کشش نسجي در محل ترميم زخم، نتايج زيباشناختي را بهبود بخشد.
بخيه زدن
بخيه زدن بهترين روش براي ترميم پارگي‌هاست. از نخ‌هاي قابل جذب مانند پلي‌گلاکتين 910 (ويکريل)، پلي‌گلي‌کوليک اسيد (دکسون) و پلي‌گلکاپرون 25 (مونوکريل) براي بستن زخم‌هاي عميقي که بايد در چند لايه ترميم شوند، استفاده مي‌گردد. اگرچه اين نخ‌ها با سرعت‌هاي متفاوتي جذب مي‌شوند، معمولا همه آنها نهايتا ظرف 8-4 هفته جذب خواهند شد. نخ نايلون و ساير نخ‌هاي غيرقابل جذب تک‌رشته‌اي (مثل پلي‌پروپيلن [پرولن]) را بايد کشيد. نقش بخيه‌هاي قابل جذب در ترميم زخم‌هاي موجود در نواحي کم‌کشش پوست همچنان در حال بررسي است. به نظر مي‌رسد ميزان باز شدن(dehiscence) زخم، نتايج زيباشناختي و خطر عفونت زخم در بخيه‌هاي قابل جذب با بخيه‌هاي غيرقابل جذب همسان باشد و از طرفي، بخيه‌هاي قابل جذب هزينه‌ـ‌اثربخش‌تر نيز هستند زيرا نيازي به کشيدن آنها نيست. در حال حاضر ديگر از نخ سيلک براي بستن پوست استفاده نمي‌شود (به دليل قدرت کششپذيري[tensile strength] ضعيف و واکنش بافتي زياد).
بهترين نتايج زيباشناختي را مي‌توان با استفاده از ظريف‌ترين نخ بخيه ممکن (بسته به ضخامت پوست موضع و ميزان کشش پوست در محل زخم) به دست آورد. به طور کلي، نخ‌هاي 0-3 و 0-4 براي دوختن زخم‌هاي روي تنه، نخ‌هاي 0-4 يا 0-5 براي دوختن زخم‌هاي روي اندام‌ها و پوست سر و نخ‌هاي 0-5 يا 0-6 براي بخيه کردن زخم‌هاي روي صورت مناسب هستند. در برخي از جمعيت‌ها (با توجه به رنگ مو) مي‌توان براي افتراق نخ بخيه از موي فرد، از نخ‌هاي بخيه آبي‌رنگ استفاده نمود.
پارگيهاي مخاطي (مثل پارگي مخاط دهان، زبان يا ناحيه تناسلي) که خونريزي يا عمق قابل‌توجهي دارند و لايه‌هاي عضلاني را درگير ساخته‌اند و يا با پيامدهاي کارکردي يا زيباشناختي مهمي همراه هستند (مثلا ايجاد شکاف در زبان)، بايد ترميم شوند. در اين موارد بايد از نخ‌هاي قابل جذب 0-3 يا 0-4 استفاده کرد.
پس از آماده‌سازي زخم، روش مناسب براي بخيه زدن را بايد انتخاب کرد. زخم عميق و چند لايه را بايد با استفاده از بخيه‌هاي غيرممتد ساده و نخ‌هاي قابل جذب ترميم نمود (شکل1،A).
http://www.salamatiran.com/Images/News/Smal_Pic/9-11-1387/1.jpg
شکل 1. رو شهاي بخيه زدن در ترميم پارگ يهاي پوست. ) A( بخيه غيرممتد ساده؛ ) )B بخيه ممتد ) «بيس بالي C( ؛)» ( بخيه ممتد ساب کوتيکولار.
اکثر زخم‌هاي ديگر را مي‌توان به خوبي با بخيه‌هاي غيرممتد ساده و نخ‌هاي بخيه غيرقابل جذب دوخت. سوزن بخيه را بايد با زاويه 90 درجه وارد پوست کرد و حرکت آن در پوست بايد از راستاي انحناي سوزن تبعيت کند که اين مهم با چرخاندن مچ دست حين ورود و خروج سوزن از پوست محقق مي‌شود. اين روش سبب مي‌شود تا لبه‌هاي زخم رو به بيرون(eversion) قرار گيرند (شکل 2) تا جاي جبراني باشد براي کشش نهايي که در جريان التيام زخم و در اثر ايجاد جوشگاه به وجود مي‌آيد. به طور مرسوم، اولين بخيه معمولا در وسط زخم زده مي‌شود و بقيه بخيه‌ها به صورت قرينه در دو سوي آن زده مي‌شوند تا زخم به طور کامل بسته شود.
http://www.salamatiran.com/Images/News/Smal_Pic/9-11-1387/2.jpg
شکل 2. روش صحيح اجراي يک بخيه غيرممتد ساده به منظور برگرداندن لب ههاي زخم به سمت بيرون. سوزن بخيه بايد با زاويه 90 درجه وارد پوست شود و جهت حرکت آن در پوست در امتداد انحنايش باشد )اين مهم با چرخاندن مچ دست به هنگام بخيه زدن محقق مي شود(.
بخيه ماترس افقي(horizontal mattress) (شکل 3) احتمالا بهترين گزينه براي بستن زخم‌هايي است که تحت کشش زياد هستند يا لبه‌هاي آنها از لحاظ عمق برابر نيستند و يا زخم‌هايي که روي پوست شکننده ايجاد شده‌اند، زيرا اين روش سبب مي‌شود کشش ناشي از بخيه در طول لبه زخم پخش شود. بخيه ماترس عمودي(vertical mattress) (شکل 4) بهترين شيوه براي رو به بيرون برگرداندنِ لبه‌هاي زخم در مناطقي است که به طور معمول لبه‌هاي زخم پس از بخيه رو به داخل(inversion)قرار مي‌گيرند (مثل پشت گردن يا قسمت‌هايي از پوست که حالت مقعر دارند).
http://www.salamatiran.com/Images/News/Smal_Pic/9-11-1387/33.jpg
شکل 3. روش بخيه ماترس افقي.
http://www.salamatiran.com/Images/News/Smal_Pic/9-11-1387/4.jpg
شکل 4. روش بخيه ماترس عمودي.
نوعي از بخيه ماترس به نام ماترس نيمه‌مدفون (دوخت گوشه) نيز وجود دارد (شکل 5) که براي بستن لبه‌هاي مثلثي‌شکل ايده‌آل است زيرا سبب اختلال در جريان خون فلاپ پوستي نمي‌شود و از لحاظ نظري به کاهش نکروز نوک زخم مي‌انجامد. بخيه ممتد (runing) (يا به اصطلاح «بيس‌بالي») براي زخم‌هاي طويل و تحت کشش کم مورد استفاده قرار مي‌گيرد (شکل1،B) و بخيه ممتد ساب‌کوتيکولار براي بستن زخم‌هاي کوچک در نواحي کم‌کشش پوست که از نظر زيبايي حايز اهميت هستند (مثلا روي صورت) به کار مي‌رود (شکل1،C). نيازي نيست که انتهاي اين نوع بخيه را با گره جراحي ببنديم بلکه مي‌توانيم از گره‌هاي معمولي يا حتي نوار چسب براي تثبيت آن در محل استفاده کنيم.
http://www.salamatiran.com/Images/News/Smal_Pic/9-11-1387/5.jpg
شکل 5. بخيه ماترس نيمه مدفون )دوخت گوشه(. توجه کنيد که در قسمت فلاپ پوستي، بخيه حالت ساب کوتيکولار پيدا م يکند تا از قطع شدن جريان خون فلاپ جلوگيري شود.
پس از آن که ترميم پارگي پايان يافت، زخم را بايد با سالين استريل تميز کرد و به طور مناسب پانسمان نمود. پارگيهاي روي مفاصل را مي‌توان به طور موقت آتل گرفت تا هم درد بيمار کمتر گردد و هم به روند التيام زخم کمک شود.
چسب‌هاي بافتي
اين چسب‌ها مثل 2-اکتيل‌سيانوآکريلات(Dermabond) از نظر نتايج زيبايي‌شناختي، ميزان از هم گسختگي زخم و احتمال عفونت با بخيه‌زدن قابل مقايسه هستند. در عين حال، چسب‌هاي بافتي را مي‌توان سريع‌تر از بخيه به کار برد، به بي‌حسي نيازي ندارند و لزوم پيگيري آتي را نيز مرتفع مي‌سازند چرا که اين مواد خود به خود و طي 10-5 روز ريزش پيدا مي‌کنند. چسب‌هاي بافتي نوعي سد محافظ ايجاد مي‌کنند که سبب پيشبرد التيام زخم مي‌شود و ممکن است اثر ضد ميکروبي هم داشته باشد. اگرچه هزينه چسب‌هاي بافتي به ازاي هر واحد بيشتر از بخيه زدن مي‌شود، به دليل کاربرد سريع و نيز عدم نياز به پيگيري آتي، اين چسب‌ها هزينه‌ـ‌اثربخش‌تر از بخيه زدن هستند. به دليل پايين بودن قدرت کششپذيري اين چسب‌ها، استفاده از آنها براي نواحي تحت کشش پوست (مانند پوست روي مفاصل) مناسب نيست (مگر در صورت بي‌حرکت کردن عضو).
چسب‌هاي بافتي براي ترميم پارگيهاي ساده در زير گچ يا آتل مي‌توانند ايده‌آل باشند. در بيماراني که در معرض خطر بالاي التيام نامطلوب (مثل افراد ديابتي يا مبتلايان به نقص ايمني) هستند، استفاده از چسب‌هاي بافتي کنترانديکه است و همچنين نبايد از اين چسب‌ها در مورد پارگيهاي دچار آلودگي، پارگيهاي پيچيده يا داراي لبه‌هاي بريده‌بريده استفاده نمود. در سطوح مخاطي و نيز نواحي که به طور طبيعي مرطوب هستند (مثل نواحي زيربغل يا کشاله ران) هم نبايد از اين چسب‌ها استفاده کرد.
http://www.salamatiran.com/Images/News/Smal_Pic/9-11-1387/6.jpg
شکل 6. روش صحيح ماليدن چسب بافتي براي ترميم پارگي پوست. توجه کنيد که لبه هاي زخم کاملا در کنار يکديگر نگه داشته شوند و از لايه هاي نازک چسب استفاده شود.
استفاده صحيح از چسب‌هاي بافتي، مهارتي است که در مقايسه با بخيه زدن خيلي سريع‌تر ياد گرفته مي‌شود. شکل 6 تکنيک صحيح اين کار را نشان مي‌دهد. پس از شستشوي زخم، بايد آن را با کمک گاز استريل خشک کرد و موقعيت بدن بيمار را طوري تنظيم کرد که امتداد زخم به حالت افقي درآيد تا از سرازير شدن چسب جلوگيري به عمل آيد (اين مساله به خصوص بايد در مورد زخم‌هاي اطراف چشم با احتياط فراوان انجام شود). لبه‌هاي زخم با استفاده از انگشتان دست (مسلما با دستکش استريل) به يکديگر نزديک مي‌شوند و سپس لايه نازکي از چسب روي زخم ماليده مي‌شود به طوري که از هر طرف طول زخم، 5 ميلي‌متر را بپوشاند. در مجموع 4-3 لايه از اين چسب بر روي هم ماليده مي‌شود (بين هر دو نوبت ماليدن چسب بايد 30 ثانيه فاصله باشد). حداکثر قدرت کششپذيري بعد از 5/2 دقيقه حاصل مي‌شود. پماد‌هاي آنتي‌بيوتيکي و وازلين مي‌توانند سبب جدا شدن اين لايه‌هاي چسبي شوند؛ بنابراين بايد به بيماران آموزش داد که از مصرف اين مواد بر روي زخم ترميم شده با چسب بافتي اجتناب ورزند.
جدول2. زمان کشيدن بخيه يا منگنههاي استاپلر
محل زخم
زمان کشيدن (روز)
صورت
5-3
پوست سر
10-7
اندام‌هاي فوقاني
10-7
تنه
14-10
اندام‌هاي تحتاني
14-10
دست يا پا
14-10
کف دست يا کف پا
21-14
جدول3. راهکارهاي پروفيلاکسي کزاز در بزرگسالاني که درمان روتين ترميم زخم را دريافت کرده‌اند
زخم‌هاي کوچک و تميز
تمام زخم‌هاي ديگر*
سابقه دريافت توکسوييد کزاز
Tdap يا Td
TIG
Tdap يا Td
TIG
نامشخص يا کمتر از 3 دوز
بلي
خير
بلي
بلي
بيش از 3 دوز
خير†
خير
خير#
خير
توجه: اين راهکارها براي بزرگسالان 64-19 ساله کاربرد دارد.
Td: واکسن توکسوييد کزاز و ديفتري؛ Tdap: واکسن ديفتري، توکسوييد ضعيف شده کزاز و سياه‌سرفه بدون سلول؛ TIG: ايمونوگلوبولين کزاز.
* زخم‌هايي نظير (فقط محدود به اين موارد نمي‌شود) زخم‌هاي آلوده به کثافت، مدفوع، خاک يا بزاق؛ زخم‌هاي سوراخ شده؛ زخم‌هاي دچار کندگي؛ و زخم‌هاي ناشي از گلوله، له‌شدگي، سوختگي يا سرمازدگي.
† بلي، اگر از آخرين دوز واکسن بيش از 10 سال گذشته باشد.
# بلي، اگر از آخرين دوز واکسن بيش از 5 سال گذشته باشد.
از تکنيک بافتن موهاي متقابل (شکل 7) مي‌توان براي بستن زخم‌هاي پوست سر استفاده کرد. اين تکنيک بهترين روش براي ترميم زخم‌هاي فاقد خونريزي فعال در پوست سر است که طولي کمتر از 10 سانتي‌متر داشته باشند و ضمنا موي سر نيز از 3 سانتي‌متر بلند‌تر باشد. در اين روش، رشته‌هاي مويي مقابل هم به صورت ساده به دور هم تابانده مي‌شوند و با قرار دادن يک قطره از چسب بافتي در محل خود تثبيت مي‌گردند. حتي افراد غيرپزشک هم مي‌توانند از اين روش استفاده کنند. ميزان ايجاد اسکار و بروز عوارض در اين روش کمتر از بخيه زدن در پوست سر است و در عين حال هزينه‌ـ‌اثربخش‌تر نيز هست.
http://www.salamatiran.com/Images/News/Smal_Pic/9-11-1387/7.jpg
شکل 7. تکنيک بافتن موهاي متقابل براي بستن زخم.
ساير روش‌ها
از سوزن‌هاي منگنه قابل جذب يا از جنس فولاد ضدزنگ و نيز نوارچسب‌هاي مخصوص بستن پوست (مثل Steri-strips) نيز به طور شايع براي ترميم پارگي‌ها استفاده مي‌شود. استاپلرهاي خودکار که معمولا در ترميم زخم‌هاي جراحي به کار مي‌روند، براي بستن پوست‌هاي ضخيم روي اندام‌ها، تنه و پوست سر توصيه مي‌شوند اما در پوست صورت، گردن، دست يا پا از آنها استفاده نمي‌گردد. در صورتي که قرار است بيمار [به دليل ضربه سر] تحت سي‌تي اسکن يا MRI مغز قرار بگيرد، نبايد از منگنههاي با جنس فولاد ضدزنگ براي ترميم زخم‌هاي پوست سر استفاده کرد. کاربرد سريع استاپلر سبب شده است تا اين ابزار انتخاب مطلوبي براي ترميم زخم‌هاي بيماران دچار آسيب‌هاي متعدد يا دچار مسموميت باشد.
اگرچه نوارچسب‌هاي مخصوص بستن پوست در مورد پارگيهاي کوچک و ساده با لبه‌هاي کاملا مجاور هم که در نواحي کم‌کشش پوست ايجاد شده‌اند، موثر عمل مي‌کنند، فقدان قدرت کششپذيري در اين موارد مي‌تواند به از هم گسيختگي و باز شدن زخم بينجامد. همچنين افزودن مقدار کمي ماده چسبي (مانند بنزويين) مي‌تواند سبب واکنش التهابي موضعي گردد. با اين همه، اين نوارچسب‌‌ها در ترميم پارگيهاي جلوي تيبيا نقش دارند و ضمن التيام سريع‌تر زخم، نکروز کمتري به جا مي‌گذارند.
مراقبت‌هاي پيگيري
نحوه پيگيري پارگيهاي ترميم شده صرف‌نظر از روش مورد استفاده براي ترميم آنها، مشابه است. مرسوم است که بيماران گفته شود تا 24 ساعت پس از ترميم زخم، آن را با استفاده از يک پانسمان محافظ، خشک و تميز نگه دارند. با اين حال، يک مطالعه نشان داده است که برهنه قرار دادن زخم و مرطوب نمودن آن پس از 12 ساعت از ترميم، سبب افزايش ميزان عفونت زخم نمي‌شود. به منظور پيشگيري از عفونت و نيز بهبود روند التيام زخم، مي‌توان به زخم‌هايي که به هر روشي به جز چسب‌هاي بافتي ترميم شده‌اند، روزانه کرم آنتي‌بيوتيکي يا وازلين ماليد. اين دو ماده به يک ميزان اثربخش هستند. زمان کشيدن نخ بخيه يا منگنه استاپلر بسته به محل قرارگيري زخم متفاوت است (جدول 2).
واکسيناسيون عليه کزاز را نبايد در بيماران دچار پارگي فراموش کرد. جدول 3 راهکارهاي مراکز کنترل و پيشگيري بيماري‌ها (CDC) را براي پيشگيري از کزاز در اين بيماران به طور خلاصه بيان کرده است. پس از اتمام ترميم زخم، بايد آموزش‌هايي در خصوص نشانه‌هاي عفونت زخم و نيز زمان انجام ويزيت پيگيري به بيمار ارايه کرد.
منبع (http://www.salamatiran.com/NSite/FullStory/?Id=22207&type=4): نشریه نوین پزشکی شماره ۴۳۸
رونوشت: پزشکی بالینی