Non-Existent
25th September 2008, 10:04 PM
با ظهور آندوسکوپی قابل انعطاف (Flexible)، رقابت میان شرکت‌های مختلف تجهیزات پزشکی بیشتر شد و هر روز در این کارزار شاهد بدعت‌های جدیدی در زمینه‌های درمانی و تشخیصی هستیم. در ادامه، دو نوع دیگر از این نوآوری‌ها معرفی می‌شوند.
برش و قطع مری بارت به وسیله آندوسکوپی رادیوفرکانس
این سیستم، از یک مولد رادیو فرکانس به همراه یک کاتتر برش بالونی شکل تشکیل شده است که با قطر داخلی متاپلازی مری تطابق دارد. مولد انرژی، کاتتر برش را باد می‌کند و بلافاصله مقداری از غلظت انرژی رادیو فرکانس از قبل آماده شده را به الکترود کاتتر برش منتقل می‌نماید. آنچه در این سیستم مهم است، تعیین دوز اثربخش رادیوفرکانس است.
در یک مطالعه، اثربخشی این سیستم با نام HALO۳۶۰ از شرکت تجهیزات پزشکی BARRX بررسی شده و روی ۳۲ بیمار مبتلا به مری بارت غیردیسپلاستیک با انرژی معادل۱۲-۶ ژول بر سانتی‌متر مربع آزمایش شد. هدف از انجام این مطالعه، تعیین مقدار دوزی است که حداقل عوارض جانبی و حداکثر بهبود را در میزان پاسخ بافتی داشته باشد و اثری از مری بارت نیز باقی نماند. بیشترین میزان بهبود با انرژی ۱۰ تا ۱۲ ژول دیده شد و عوارض جانبی اندک در پنج بیمار مشاهده گردید که شامل درد قفسه سینه، صدمات سطحی مخاط و اسکارهای موضعی مخاط بودند که خوشبختانه همه آنها برطرف شدند. از طرفی هیچ واکنش شدیدی که وابسته به دوز باشد نیز دیده نشد. بنابراین موثرترین دوز، ۱۰ ژول بر سانتی‌متر مربع تعیین گردید. در مرحله بعد، ۷۰ بیمار با عارضه مری بارت
غیر دیسپلاستیک در نظر گرفته‌شدند که همگی با این میزان انرژی تایید شده، درمان و در فواصل ۱، ۳، ۶ و ۱۲ ماهه، آندوسکوپی فوقانی و بیوپسی انجام شد. ۳۶ بیماری که در معاینات یک و سه ماهه مری بارت مقاوم داشتند، در ماه چهار دوباره تحت برش مری قرار گرفتند.
در پایان پیگیری بیماران، ۷۰ درصد بیماران در دسترس، به طور کلی مری بارت نداشتند و به درمان پاسخ کامل داده بودند و هیچ‌کدام نیز از عوارض جانبی شدید مانند ایجاد تنگی شکایتی نداشتند. میزان موفقیت این روش درمانی، همانند دیگر روش‌ها مانند کوآگولاسیون پلاسما با آرگون است، هرچند عوارض جانبی آن کمتر است و هیچ‌یک از مشکلات مشخصه آرگون را ندارد.
باید در نظر داشت که موارد دیگر مانند اندازه بالون و هماهنگی آن با محل اتصال مری و معده، در مطالعات دیگر بررسی شده و اندازه‌های مناسب به دست آید. از طرفی، توجه به عوامل پیش‌بینی‌کننده در درمان که چه بیمارانی بیشترین سود را از این روش نو می‌بردند نیز ضروری است، مانند طول بارت و یا وجود ناهنجاری‌های ساختمانی، اما سوال مهمی که بدون جواب مانده، این است که آیا واقعا عارضه مری بارت غیردیسپلاستیک با هرگونه درمان برشی، قابل رفع‌شدن است یا خیر؟
آنچه تا به امروز به آن رسیده‌ایم، این است که برش را نباید درمان روتین درنظر گرفت و مطالعات بیشتری لازم است در این زمینه انجام شوند، خصوصا با تکیه بر این موضوع که این روش درمانی تا چه حد روند رو به پیشرفت مری بارت را به سمت سرطان مری طی ۵ تا ۱۰ سال کند می‌کند و اینکه هزینه – اثربخشی آن تا چه اندازه است. بنابراین به کار بردن این روش درمانی در بیمارانی که در معرض خطر بالاتری هستند مانند مری بارت با درجه بالای دیسپلازی یا دیسپلازی باقی‌مانده و قابل رویت پس از برش، منطقی‌تر به نظر می‌رسد.
برش زیرمخاطی بدخیمی‌های کولورکتال با آندوسکوپ
برش و برداشت مخاط با آندوسکوپ (Endoscopic Mucosal Resection-EMR)، اولین روش تعریف شده برای درمان سرطان‌های دستگاه گوارش در مراحل اولیه است. هرچند این عمل به طور گسترده استفاده می‌شود و تا به امروز کامل بوده، اما سایز ضایعات یکی از محدودیت‌های آن است، به طوری که اندازه‌های بزرگ‌تر از ۲۰ میلی‌متر، با دشواری برش همراهند و اغلب به تدریج و تکه‌تکه برداشته می‌شوند. متاسفانه این روش بررسی بافت‌شناسی کناره‌های ضایعات برداشت شده را تقریبا غیرممکن می‌سازد و برداشت با کناره‌های آزاد از ضایعه نیز مشکل است. همچنین میزان عود موضعی ضایعات در موارد زیادی دیده می‌شود.
روش Endoscopic Submucosal Dissection، یا همان ESD روشی است که می‌تواند ضایعات بدخیم اپی‌تلیال معده را به صورت یک‌جا بردارد. ESD شامل چاقوهای مختلف و تزریق زیر مخاطی است که با آنها می‌توان ضایعات را با کناره‌های عاری از بافت بدخیم برداشت. کاربردهای بیشتر این تکنیک برای بدخیمی‌های مسطح و بزرگ روده بزرگ، اثربخش هستند. در یک مطالعه آینده‌نگر در ژاپن، ۱۸۶ بیمار با مجموع ۲۰۰ ضایعه اپی‌تلیال کولورکتال تحت ESD قرار گرفتند. ESD نسبت به EMR در موارد زیر ارجح درنظر گرفته شد: ۱) بدخیمی‌های بزرگ‌تر از دو سانتی‌متر یا وجود ضایعه در چین‌های کولورکتال که نیاز به رزکسیون چند تکه‌ای داشت، ۲) بدخیمی‌های همراه با فیبروز زیر مخاطی و بدون علایم پیشرونده که در درمان‌های آندوسکوپیک قبلی ایجاد شده بود و ۳) بدخیمی‌های پیشرونده با سوراخ‌شدگی اندک زیرمخاطی. در همه بیماران، ایمنی و اثربخشی درمان، بررسی شد.
میزان برداشت یک‌دست، ۵/۹۱ درصد گزارش شد که ۵/۷۰ درصد آنها، با کناره‌های عاری از بدخیمی بودند. عارضه سوراخ‌شدن طی ESD در ۱۱ ضایعه رخ داد که همگی بدون مداخله جراحی و تنها با اقدامات طبی محافظه‌کارانه بهبود یافتند و تنها یک ضایعه، نیاز به اقدام جراحی پیدا کرد. در ۱۱۱ ضایعه، امکان پیگیری بیماران وجود داشت که میانگین زمان میان ESD و کولونوسکوپی نهایی، ۱۸ ماه طول کشید. عود موضعی در ۸/۱ درصد ضایعات دیده شد.
نتایج این مطالعه، ESD را به عنوان روشی در دسترس و امکان‌پذیر برای برداشت بدخیمی‌های اپی‌تلیال کولورکتال معرفی می‌کند که با میزان بالای برش یک‌دست انجام می‌شود و عود آن نیز کم است. این روش می‌تواند به عنوان یک تکنیک جایگزین و درمان محافظت‌کننده ارگان برای بدخیمی‌های بزرگ و مسطح کولورکتال در آینده به کار رود. با این حال، میزان عوارض قابل انتظار، کمی بالاست که نیاز است این روش با به کار بردن چاقوهای متفاوت، تصحیح و استاندارد شود تا بتواند به عنوان روش ایده‌آل معرفی شود. به‌علاوه ESD در کولون بیشتر استفاده می‌شود تا معده. بنابراین به نظر می‌رسد هنوز زمان لازم است تا این روش در مراکز درمانی اروپا و آمریکا به کار گرفته شود و به طور کامل اجرا شود.
منبع: Endoscopy, ۲۰۰۸; ۴۰: ۱۵۲-۱۵۵
دکتر شادی کلاهدوزان
هفته نامه سپید
برش و قطع مری بارت به وسیله آندوسکوپی رادیوفرکانس
این سیستم، از یک مولد رادیو فرکانس به همراه یک کاتتر برش بالونی شکل تشکیل شده است که با قطر داخلی متاپلازی مری تطابق دارد. مولد انرژی، کاتتر برش را باد می‌کند و بلافاصله مقداری از غلظت انرژی رادیو فرکانس از قبل آماده شده را به الکترود کاتتر برش منتقل می‌نماید. آنچه در این سیستم مهم است، تعیین دوز اثربخش رادیوفرکانس است.
در یک مطالعه، اثربخشی این سیستم با نام HALO۳۶۰ از شرکت تجهیزات پزشکی BARRX بررسی شده و روی ۳۲ بیمار مبتلا به مری بارت غیردیسپلاستیک با انرژی معادل۱۲-۶ ژول بر سانتی‌متر مربع آزمایش شد. هدف از انجام این مطالعه، تعیین مقدار دوزی است که حداقل عوارض جانبی و حداکثر بهبود را در میزان پاسخ بافتی داشته باشد و اثری از مری بارت نیز باقی نماند. بیشترین میزان بهبود با انرژی ۱۰ تا ۱۲ ژول دیده شد و عوارض جانبی اندک در پنج بیمار مشاهده گردید که شامل درد قفسه سینه، صدمات سطحی مخاط و اسکارهای موضعی مخاط بودند که خوشبختانه همه آنها برطرف شدند. از طرفی هیچ واکنش شدیدی که وابسته به دوز باشد نیز دیده نشد. بنابراین موثرترین دوز، ۱۰ ژول بر سانتی‌متر مربع تعیین گردید. در مرحله بعد، ۷۰ بیمار با عارضه مری بارت
غیر دیسپلاستیک در نظر گرفته‌شدند که همگی با این میزان انرژی تایید شده، درمان و در فواصل ۱، ۳، ۶ و ۱۲ ماهه، آندوسکوپی فوقانی و بیوپسی انجام شد. ۳۶ بیماری که در معاینات یک و سه ماهه مری بارت مقاوم داشتند، در ماه چهار دوباره تحت برش مری قرار گرفتند.
در پایان پیگیری بیماران، ۷۰ درصد بیماران در دسترس، به طور کلی مری بارت نداشتند و به درمان پاسخ کامل داده بودند و هیچ‌کدام نیز از عوارض جانبی شدید مانند ایجاد تنگی شکایتی نداشتند. میزان موفقیت این روش درمانی، همانند دیگر روش‌ها مانند کوآگولاسیون پلاسما با آرگون است، هرچند عوارض جانبی آن کمتر است و هیچ‌یک از مشکلات مشخصه آرگون را ندارد.
باید در نظر داشت که موارد دیگر مانند اندازه بالون و هماهنگی آن با محل اتصال مری و معده، در مطالعات دیگر بررسی شده و اندازه‌های مناسب به دست آید. از طرفی، توجه به عوامل پیش‌بینی‌کننده در درمان که چه بیمارانی بیشترین سود را از این روش نو می‌بردند نیز ضروری است، مانند طول بارت و یا وجود ناهنجاری‌های ساختمانی، اما سوال مهمی که بدون جواب مانده، این است که آیا واقعا عارضه مری بارت غیردیسپلاستیک با هرگونه درمان برشی، قابل رفع‌شدن است یا خیر؟
آنچه تا به امروز به آن رسیده‌ایم، این است که برش را نباید درمان روتین درنظر گرفت و مطالعات بیشتری لازم است در این زمینه انجام شوند، خصوصا با تکیه بر این موضوع که این روش درمانی تا چه حد روند رو به پیشرفت مری بارت را به سمت سرطان مری طی ۵ تا ۱۰ سال کند می‌کند و اینکه هزینه – اثربخشی آن تا چه اندازه است. بنابراین به کار بردن این روش درمانی در بیمارانی که در معرض خطر بالاتری هستند مانند مری بارت با درجه بالای دیسپلازی یا دیسپلازی باقی‌مانده و قابل رویت پس از برش، منطقی‌تر به نظر می‌رسد.
برش زیرمخاطی بدخیمی‌های کولورکتال با آندوسکوپ
برش و برداشت مخاط با آندوسکوپ (Endoscopic Mucosal Resection-EMR)، اولین روش تعریف شده برای درمان سرطان‌های دستگاه گوارش در مراحل اولیه است. هرچند این عمل به طور گسترده استفاده می‌شود و تا به امروز کامل بوده، اما سایز ضایعات یکی از محدودیت‌های آن است، به طوری که اندازه‌های بزرگ‌تر از ۲۰ میلی‌متر، با دشواری برش همراهند و اغلب به تدریج و تکه‌تکه برداشته می‌شوند. متاسفانه این روش بررسی بافت‌شناسی کناره‌های ضایعات برداشت شده را تقریبا غیرممکن می‌سازد و برداشت با کناره‌های آزاد از ضایعه نیز مشکل است. همچنین میزان عود موضعی ضایعات در موارد زیادی دیده می‌شود.
روش Endoscopic Submucosal Dissection، یا همان ESD روشی است که می‌تواند ضایعات بدخیم اپی‌تلیال معده را به صورت یک‌جا بردارد. ESD شامل چاقوهای مختلف و تزریق زیر مخاطی است که با آنها می‌توان ضایعات را با کناره‌های عاری از بافت بدخیم برداشت. کاربردهای بیشتر این تکنیک برای بدخیمی‌های مسطح و بزرگ روده بزرگ، اثربخش هستند. در یک مطالعه آینده‌نگر در ژاپن، ۱۸۶ بیمار با مجموع ۲۰۰ ضایعه اپی‌تلیال کولورکتال تحت ESD قرار گرفتند. ESD نسبت به EMR در موارد زیر ارجح درنظر گرفته شد: ۱) بدخیمی‌های بزرگ‌تر از دو سانتی‌متر یا وجود ضایعه در چین‌های کولورکتال که نیاز به رزکسیون چند تکه‌ای داشت، ۲) بدخیمی‌های همراه با فیبروز زیر مخاطی و بدون علایم پیشرونده که در درمان‌های آندوسکوپیک قبلی ایجاد شده بود و ۳) بدخیمی‌های پیشرونده با سوراخ‌شدگی اندک زیرمخاطی. در همه بیماران، ایمنی و اثربخشی درمان، بررسی شد.
میزان برداشت یک‌دست، ۵/۹۱ درصد گزارش شد که ۵/۷۰ درصد آنها، با کناره‌های عاری از بدخیمی بودند. عارضه سوراخ‌شدن طی ESD در ۱۱ ضایعه رخ داد که همگی بدون مداخله جراحی و تنها با اقدامات طبی محافظه‌کارانه بهبود یافتند و تنها یک ضایعه، نیاز به اقدام جراحی پیدا کرد. در ۱۱۱ ضایعه، امکان پیگیری بیماران وجود داشت که میانگین زمان میان ESD و کولونوسکوپی نهایی، ۱۸ ماه طول کشید. عود موضعی در ۸/۱ درصد ضایعات دیده شد.
نتایج این مطالعه، ESD را به عنوان روشی در دسترس و امکان‌پذیر برای برداشت بدخیمی‌های اپی‌تلیال کولورکتال معرفی می‌کند که با میزان بالای برش یک‌دست انجام می‌شود و عود آن نیز کم است. این روش می‌تواند به عنوان یک تکنیک جایگزین و درمان محافظت‌کننده ارگان برای بدخیمی‌های بزرگ و مسطح کولورکتال در آینده به کار رود. با این حال، میزان عوارض قابل انتظار، کمی بالاست که نیاز است این روش با به کار بردن چاقوهای متفاوت، تصحیح و استاندارد شود تا بتواند به عنوان روش ایده‌آل معرفی شود. به‌علاوه ESD در کولون بیشتر استفاده می‌شود تا معده. بنابراین به نظر می‌رسد هنوز زمان لازم است تا این روش در مراکز درمانی اروپا و آمریکا به کار گرفته شود و به طور کامل اجرا شود.
منبع: Endoscopy, ۲۰۰۸; ۴۰: ۱۵۲-۱۵۵
دکتر شادی کلاهدوزان
هفته نامه سپید